PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AWET MUDA NARMADA

Jl. Ahmad Yani No. 69 Narmada Kode Pos 83371

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : .............................

Berhubung dengan surat Saudara: …………………………………………,

NRP……., Nomor Polisi …./…./…./……/ Lantas, tertanggal ……….., maka kami yang
bertanda tangan dibawah ini dokter ………………………………., dokter pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Awet Muda Narmada menerangkan bahwa kami pada
tanggal ……………… pukul …….. Waktu Indonesia Bagian Tengah telah melakukan
pemeriksaan terhadap korban dengan nomor rekam medis ………. yang berdasarkan
surat tersebut--------------------------------------------------------------------------------------------
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Pada pemeriksaan ditemukan:

a. Korban datang dalam keadaan meninggal saat tiba Rumah Sakit Awet Muda
Narmada. -------------------------------------------------------------------------------------------
b. Pada korban dilakukan pemeriksaan:
 Pemeriksaan Fisik: tekanan darah tidak terukur, denyut nadi tidak teraba,
pernapasan tidak terukur ---------------------------------------------------------------------
 Pemeriksaan Kepala: bentuk kepala bulat asimetris, kepala bagian belakang
menonjol ke sebelah kanan, teraba derik tulang pada kepala bagian belakang
kanan. Tidak terdapat luka terbuka pada kepala.-----------------------------------------
  Pemeriksaan mata: kedua mata terbuka, pupil mata kanan dan mata kiri melebar
dengan ukuran kurang lebih satu sentimeter. Pada mata kanan dan mata kiri tidak
terdapat reflek pupil terhadap cahaya.-----------------------------------------------------
 Pemeriksaan telinga : dari telinga kanan dan telinga kiri keluar darah.---------------
 Pemeriksaan hidung: dari lubang hidung kanan dan kiri keluar darah.----------------
 Pemeriksaan mulut : mulut dalam keadaan terbuka, tidak keluar apa-apa dari
dalam mulut.-----------------------------------------------------------------------------------
 Pemeriksaan dada : tidak tampak gerakan nafas, tidak terdengar suara paru- paru
kanan dan kiri, tidak terdengar suara jantung.--------------------------------------------
 Pemeriksaan lengan kiri dan kanan tidak teraba derik tulang, tidak tampak
kelainan bentuk.-------------------------------------------------------------------------------
 Pemeriksaan tungkai kiri dan kanan tidak teraba derik tulang, tidak tampak
kelainan bentuk.-------------------------------------------------------------------------------
c. Pada korban dilakukan tindakan:
 Perawatan jenazah ----------------------------------------------------------------------------
d. Korban dibawa pulang setelah dilakukan pemeriksaan dan tindakan perawatan
jenazah ----------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN
Derik tulang pada pemeriksaan diatas disebabkan oleh kekerasan tumpul. Tidak
dilakukan pemeriksaan kadar alkohol pada korban tersebut. Sebab kematian
korban tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam.----------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu
menerima jabatan --------------------------------------------------------------------------------------

Narmada, 28 April 2017

Yang membuat Visum et Repertum

dr. …………………………