PENGKAJIAN KEPERAWATAN NAMA : ………

BAYI BARU LAHIR TANGGAL LAHIR: ………

NO. RM: ……..

Tanggal :…/…./….. Pk:… Sumber data: (…)Pasien (…) Keluarga (…) lainnya

RIWAYAT PRENATAL
Anak ke : ………………… Umur kehamilan : ………………
Riwayat penyakit yang diderita ibu: ( ) PMS, ( ) Rubela, ( )
( ) hepatitis, ( ) TBC lainnya. Sebutkan:………….
Riwayat pengobatan ibu : ………………………………
Jumlah kunjungan ANC: ………………………………
Riwayat Hospitalisasi selama hamil : ( ) tidak pernah, ( ) pernah
Karena penyakit: …………………………………………………..
Golongan darah ibu: A/B/AB/O
RIWAYAT INTRANATAL
Diagnosa Ibu :
…………………………………………………………………………………………….
Tanggal lahir : …………… Pk ……………… kondisi saat lahir : ………….. ………
Cara persalinan :
( ) Spt B ( ) Bracht ( ) LM ( ) VE ( ) FE ( ) SC ( ) lainnya
Tali pusat : ( ) segar ( ) layu ( ) simpul
Plasenta : ( ) kalsifikasi ( ) kelainan : ………………………….

Faktor risiko infeksi

Mayor :
( ) ibu demam > 380 C ( ) KPD > 24 jam ( ) ketuban hijau ( ) korioamniotis ( ) fetal
distress
Minor :
( ) KPD > 12 jam ( ) asfiksia ( ) BBLR ( ) ISK ( ) UK < 37 mg ( ) gemeli ( )
keputiham ( ) ibu temp > 370 C

APGAR SKOR
KRITERIA 1’ 5’ 10’ 15’
Apperance
Pulse
Grimace
Activity
Respirasi
Total

……………………………………………………………………..
PEMERIKSAAN FISIK
1. Gerak : ………………….. Tangis : ……………………………. Kulit : ……………………
HR : …………..x/mnt Suhu : ………. C
RR : ………….x/mnt Sat O2 : %
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN NAMA : ………
BAYI BARU LAHIR TANGGAL LAHIR: ………
NO. RM: ……..

2. Ukuran antopometri
BB : gram PB : ……. Cm, LK : ……. Cm, LD: ………….cm

3. Pemeriksaan Fisik
Kepala : ( ) Simetris ( ) asimetris ( ) cephal hematoma ( ) caput
succedaneum
( ) anencephali ( ) mikrocephali ( ) hydrocephalus ( )
lainnya…………

UUB : ( ) datar ( ) cembung ( ) cekung ( ) lainnya ………………………

Mata : ( ) normal ( ) anemia ( ) ikterus ( ) secret ( ) lainnya …………..
THT : ( ) normal ( ) NCH ( ) cianosis ( ) secret ( ) lainnya………….
Mulut : ( ) normal ( ) laboishcizis ( ) labiopalatoshizis ( )
( )l abiogenatopalatoschizis
Thorax : ( ) normal ( ) retraksi ( ) bronchos ( )lainnya …………..
Abdomen : ( ) normal ( )distensi ( ) ( ) bising usus ( ) lainnya : ….
Tali pusat : ( ) segar ( ) layu ( ) lainnya ……………………………….
Punggung : ( ) normal ( spina bifida ( ) gibus
Genetalia : ( ) ♀ kelainan
: ( ) ♂ kelainan
Anus : ( ) ada ( ) tidak ada
Ekstrimitas : ( ) simetris ( ) asimetris ( ) reflek moro +/- ( ) lainnya ………………
Kulit : ( ) turgor …… ( )kutis marmorata ( ) sianosis ( ) ikterus +/-
krammer ……
( ) perdarahan ( ) hematoma ( ) sklerema ( ) lainnya

Petugas yang mengkaji

(…………………………)