Anda di halaman 1dari 81

NO.

KRITERIA
1 2 3 4 5 6
1 Asesmen Awal Medis
a Asesmen Awal Medis
► Dokter IGD x v v x x x
► Dokter Spesialis v x v v v v
b Asesmen Awal Keperawatan
► Perawat Primer : Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat
alergi, skrining gizi, nyeri, status v v v v v v
fungsional, resiko jatuh, resiko decubitus,
kebutuhan edukasi dan budaya
2 Laboratorium
a HB, HT, WBC, TROMBOCYT, CT, BT, HbsAg
(Umur > 40 Tahun ditambah pemeriksaan v v v v v v
GDS dan EKG)
3 Radiologi/Imaging
a Umum > 40 Tahun Thorax AP x x x x x x
4 Konsultasi
a Anesthesi v v v v v v
5 Asesmen Lanjutan
a Asesmen Medis
► Dokter DPJP v v v v v x
► Dokter Non DPJP/dr. Ruangan v v v v v v
b Asesmen Keperawatan
► Perawat Penanggung Jawab v x v v v v
c Asesmen Gizi
► Tenaga Gizi (nutrisionis / Dietisan) v v v v v x
d Asesmen Farmasi
► Telaah Resep x x v x x x
► Rekonsiliasi Obat x v v v x x
6 Diagnosis
a Diagnosis Medis v x x x v v
b Diagnosis Keperawatan
► Ansietas v x v v v v
► Gangguan Rasa Nyaman Nyeri v v v v v v
► Resiko Infeksi x x x x x x
c Diagnosis Gizi
► Pediksi Subotimal asupan energi berkaitan
rencana tindakan bedah/ operasi ditandai
v v v v v x
dengan asupan energi lebih rendah dari
Kebutuhan
7 Discharge Planning
a Informasi tentang aktivitas yang dapat
v v v v v x
dilakukan sesuai dengan kondisi pasien
b Terapi yang diberikan meliputi kegunaan obat,
v x x x v v
dosis dan efek samping
c
Diet yang dapat dikonsumsi selama pemulihan
kondisi yaitu diet lunak yang tidak merangsang v v v v v x
dan tinggu karbohidrat dan protein

d Anjurkan untuk istirahat v v v v x x


8 Edukasi Terintegrasi
a Edukasi Informasi Medis
► Penjelasan Diagnosis v v v v v v
► Rencana Terapi x v v v v v
► Informed Consent Anestesi v v v v v v
► Inform consent Bedah v v v v v v
b Edukasi Konseling Gizi
Diet pra bedah dan pasca bedah makan
► cair saring, lunka/biasa TETP setelah v v v v v x
operasi
c Edukasi Keperawatan
Motivasi pasien untuk sharing dengan
► v v v v v v
perawat
► Manajemen nyeri v v v v v v
► Ajarkan teknik mencuci tangan 6 langkah x x x x x x
d Edukasi Farmasi
► Informasi Obat x x x x x x
► Konseling Obat x x x x x x
Pengisian Formullir Informasi dan Edukasi
e v v v v v v
Terintegrasi
9 Terapi /Medika Preoperasi
a Injeksi
► Ketorolac 0,01 mg/kgBB/x x x v v v v
► Ceftriaxone 1 gr IV 50 mg/kgBB/x v x v v v x
b Anastesi
► Buvipakain 0,01 mg/kgBB Intratekal x x x x x x
c Cairan Infus
► RL 3 ml/kgBB/jam v v v v v v
d Obat Oral
► Asam Mafenamat 10 mg/kgBB/x x v v v v v
► Cefadroxil 10 mg/kgBB/x x x x x x x
10 Tata Laksana Intervensi
a Tata Laksana/ Intervensi Medis x x x x x x
b Tata Laksana/ Intervensi Keperawatan
► Manajemen Cemas
- Bina hubungan saling oercaya v v v v v v
Gunakan pendekatan yang tenang dan
- v v v v v v
meyakinkan
motivasi pasien untuk sharing dengan
- v v v v v v
perawat
► Manajemen Nyeri
- Terapi relaksasi dan distraksi v v v v v v
- Anjurkan pasien istiirahat dan tidur
v v v v v v
yang adekuat
- Monitor tanda-tanda vital v v v v v v
► Manajemen Resiko Infeksi
- Cuci tangan 6 langkah x x x x x x
- Penes tentang resiko infeksi x x x x x x
- Perawatan luka x x x x x x
c Tata Laksana/ Intervensi Gizi
Diet cair/saring/lunak/biasa secara
► bertahap. Diet Tinggi Energi dan Tinggi v v v v v x
Protein (TETP) selama pemulihan
d Tata Laksana/ Intervensi Farmasi
Penggunaan anti nyeri digunakan jika
► x x x x x x
perlu
11 Monitoring & Evaluasi
a Dokter DPJP x v v v x x
b Keperawatan
► Asesmen ulang & review verifikasi Rencan
x x x x x x
Asuhan
► Monitoring penurunan skala nyeri pasien
- Melakukan bina hubungan saling
v v v x v v
percaya
- Melakukan pendekatan yang tenang
v v v v v v
dan meyakinkan
- Melakukan tindakan persiapan
operasi : edukasi, persiapan fisik,
v v v v v v
mandi, ganti pakaian, perlepasan
perhiasan, persetujuan tindakan
- Melakukan terapi relaksasi dan
v v v v v v
distraksi
- Melakukan edukasi anjurkan pasien
v v v v v v
istirahat dan tidur adekuat
- Monitoring tanda vital v v v v v v
- Melakukan edukasi teknik 6 langkah
x x x x x x
cuci tangan
- Melakukan edukasi tentang resiko
x x x x x x
infeksi
- Melakukan perawatan luka x x x x x x
c Gizi
► Monitoring asupan makan v v v v v x
► Monitoring Antropometri x v v x v x
► Monitoring fisik/klinis terkait gizi x v v x v x
d Farmasi
► Monitoring efek samping obat x x x x x x
► Pemanfaatan Obat x x x x x x
12 Mobilisasi / Rehabilitasi
a Medis
► Dibantu sebagian/mandiri x v v v v x
b Keperawatan
► Dibantu sebagian/mandiri v v v v v v
c Fisioterapi x x x x x x
13 Outcome / Hasil
a Medis
► Nyeri hilang/berkurang v v x v v x
b Keperawatan
► Kontrol cemas v v v v v v
► Kontrol nyeri v v v v v v
► Level nyeri v x x x v x
► Tanda - tanda vital v v v v v v
► Severity infeksi x x x x x x
c Gizi
► Asupan makanan ≥ 80% x x v v x x
d Farmasi
► Obat rasional x x v x x x
14 Kriteria Pulang
a Tanda vital normal v v v v v v
b Sesuai NOC v v v v v v
15 Rencana Pulang / Edukasi Pelayanan Lanjutan
a Resume Medis dan Keperawatan v v v v v v
Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan
b v v v v v v
umum pasien
c Surat Pengantar kontrol v v v v v v
JUMLAH PASIEN
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

v x v x x x x x x v x x x
v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v

x x x x x x x x v x x x x

v v v v v x v v v x v v v

v v v v v v v v v v v x v
v v v v x x x v x v x x x

v v v v v v v v v v v v v

v v v v v x v v v v x v v

x x x x x x x x x v x x x
v x x x v x x x x x x x x

v x v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v
v v v v x v v v v v v v v
x x x x x x x x x x x x x
v v x v v v v v v v x v v

v v v v v v v v v v x v v

v v x v v v v x v v x v v

x v v v v v v v v x x v x

x v x v v x v x v x x x x

x v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v x v v v v
v v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v v

x v v v v v v v v v x x v

x v x v v v v v v x v v v

x v x v v v v v v x x v v
x x x x x x x x x x x v x

x x x x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x x x x

v v v v v v v v v v v v v

x v x v v v v x x v v v v
v v x v v v v x x v x v v

x x x x x x x x x x x x x
v v v v v v v v v v v x v

x v x v v v v v v v x v v
x x x x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x x x x

v v v v v v v v v v v v v

v v x v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v x

v v v v v v v v v v x v v

v v v v v v v v v x x v v

v v v v v v v v v v x v v

x x x x x x x x x x x v x
x x x x x x x v x x x x x
x v x x x x x v x x x x v

v v v v v v v v v v x x v

x x x x x x x x x x x x x

v v x x x v x v v x x x x

x x x x x x x x x x x x x

x v v v v v v v v v v x v

x v x v v v v v v v v x v
v v x v v v v v v v x x x

v v x v v v v v v v x v v

v v v v v v v v v x x v v

v v v v v v v v v v x v v

x x x x x x x x x x x v x

x x x x x x x x x x x v x

x x x x x x x v x x x v x

v v v v v v v v v v x v v
x v x v v x v v x x x x v
x v x v v x v x x x x x v

x x x x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x x x x

x v v v v v x v x x x x x

v v v v x v v v v v v x v
x x x x x x x x x x x x x

x v x v v v v v v v v v x

v v v v v v v v v v v v v
v v x v v v v v v v v v v
x v x v x x x v v v x v x
x v v v v v v v v v v v v
x x x x x x x x x x x v x

x v v v x x v x x x x v x
x x x x x x x x x v x x x

v v v v v v v v v x v v v
x v x v v v v v v x x v v

v v v v v v v v v v v v v

v v x v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v
PENCAPAIAN

26%
95%

100%

100%

5%

89%

89%
63%

95%

84%

11%
26%

79%

95%
95%
0%
84%

89%

68%

74%

47%

95%
89%
100%
100%

79%

84%

79%
5%

0%
0%

100%

68%
68%

0%
95%

79%
0%

0%

100%

95%

95%

95%

89%

95%

5%
5%
16%

84%

0%

42%

0%

84%

84%
79%

89%

95%

95%

5%

5%

11%

89% 0.59333
47%
42%

0%
0%

53%

89%
0%

74%

100%
95%
42%
95%
5%

37%
11%

95%
79%

100%

95%

100%
Nama No. RM Tanggal Lahir Tanggal Masuk Tanggal Keluar
1 Rusyat 00043998 2-Apr-1958 12-Jan-2018 14-Jan-2018
2 Arini Nur Endahwat 00037728 17-Mar-1966 7-Feb-2018 -
3 M. Fajar Rizki 00056917 22-Sep-1992 12-Feb-2018 14-Feb-2018
4 Muhammad Rafli 00058845 16-Jan-2001 2-Mar-2018 -
5 Mahmud Efendi 00058459 19-Jan-1967 12-Mar-2018 14-Mar-2018
6 Ester 00058859 - 21-Mar-2018 -
7 Rifgi 00059013 22-Jul-2007 25-Mar-2018 28-Mar-2018
8 Akhirudin 00059138 12-May-1983 27-Mar-2018 29-Mar-2018
9 M. Anang 00049078 22-Feb-2004 27-Mar-2018 29-Mar-2018
10 Tri Rahayu Hidayatullah 00059853 8-Oct-1998 16-Apr-2018 18-Apr-2018
11 Afri Jayant 00059781 2-Apr-1987 16-Apr-2018 -
12 Omah 00064117 4-Jan-1985 25-Apr-2018 27-Apr-2018
13 Yosta Yohana 00042256 9-Apr-1977 25-Apr-2018 28-Apr-2018
14 Hendri B 00060725 9-Sep-1985 2-May-2018 4-May-2018
15 Febri Safitri 00034848 20-Feb-2001 16-May-2018 18-May-2018
16 Nuraniyah 00057288 25-Jun-1989 23-May-2018 25-May-2018
17 Nabila 00064157 17-Jan-2004 23-Jul-2018 24-Jul-2018
18 Akhmad Fauzie 00064283 26-Mar-1976 25-Jul-2018 27-Jul-2018
19 Abdul Qodir 00063664 8-Jun-1990 17-Jul-2018 18-Jul-2018
Pelaksana Verifikasi
-
Epsi Narulita
Epsi Narulita
Epsi Narulita
dr. Milda
dr. Milda
Hari
dr. Milda
Hari
dr. Milda
Epsi Narulita
-
dr. Milda
-
-
Hari
-
Tri Sumarsih
dr. Milda
JUMLAH PASIEN
NO. KRITERIA
1 2 3 4 5
1 Asesmen Awal Medis
a Asesmen Awal Medis
► Dokter IGD v v v v v
► Dokter Spesialis v v v x v
b Asesmen Awal Keperawatan
► Perawat Primer : Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat alergi,
skrining gizi, nyeri, status fungsional: bartel v v v v v
index, resiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya
2 Laboratorium
a HB, HT, WBC, TROMBOCYT v v v v v
3 Radiologi/Imaging
a Thorax AP x x x x x
4 Konsultasi x x x x x
5 Asesmen Lanjutan
a Asesmen Medis
► Dokter DPJP v v v v v
► Dokter Non DPJP/dr. Ruangan x x x v x
b Asesmen Keperawatan
► Perawat Penanggung Jawab v v v v v
c Asesmen Gizi
► Tenaga Gizi (nutrisionis / Dietisan) v v v v v
d Asesmen Farmasi
► Telaah Resep x x x x x
► Rekonsiliasi Obat x x x x x
6 Diagnosis
a Diagnosis Medis
► Demam berdarah grade 1 & 2 v v v v v
b Diagnosis Keperawatan
► Risiko ketidakseimbangan volume cairan x x v x x
► Risiko keseimbangan elektrolit x x x x x
► Hiperthemia v x v v v
► Risiko Shock x x x x x
► Risiko Pendarahan x v v x x
► Nyeri akut x x x x x
c Diagnosis Gizi
► Peningkatan kebutuhan energi expenditure
berkaitan dengan meningkatnya kebutuhan
x x x v x
untuk menjaga suhu tubuh ditandai dengan
demam (NI - 1.2)
Asupan cairan tidak adekuat berkaitan dengan
► v v x v x
suhu tubuh lebih dari normal (NI - 3.1)
7 Discharge Planning
a Identifikasi kebutuhan edukasi & latihan selama
x x x v x
perawatan
b Identifikasi kebutuhan rumah x x x x x
c Hand hygiene x x x x x
d Kebersihan lingkungan : 3M (Menimbun/menutup,
x x x x x
menguras, mengubur)
8 Edukasi Terintegrasi
a Edukasi Informasi Medis
► Penjelasan Diagnosis x v v x v
► Rencana Terapi x v v x v
► Informed Consent x x v x v
b Edukasi Konseling Gizi
Makanan lunak/makanan biasa dengan gizi
► v v x v x
seimbang
c Edukasi Keperawatan
► Peningkatan intake cairan peroral x x v v v
► Tirah baring (Bedrest) x x v x v
► Cara turunkan panas : Water rapid sponge x x v x v
d Edukasi Farmasi
► Informasi Obat x x x x x
Pengisian Formullir Informasi dan Edukasi
e v v v v x
Terintegrasi
9 Terapi /Medika Preoperasi
a Injeksi
► PCT drop 10-15 mg/kgBB x v x v x
► S > 39 % x x x x x
b Cairan Infus
► RL 5cc/kgBB/jam v v v v v
c Obat Oral
► Paracetamol 10-15 mg/kgBB/Kali/Oral v x x v x
10 Tata Laksana Intervensi
a Tata Laksana/ Intervensi Medis x x x x x
b Tata Laksana/ Intervensi Keperawatan
► Manajemen Demam v x v v x
► Manajemen Cairan v v v v v
► Manajemen Nyeri x x x x x
► Pemenuhan ADL x x x x x
► Kolaborasi Pemasangan infus x v x x x
► Kolaborasi pemberian obat oral x v x v x
► Kolaborasi pemberian obat IV x v x v x
c Tata Laksana/ Intervensi Gizi
► Diet makanan lunak atau makan biasa v v x v v
► Cukup cairan dari makanan dan minuman v v x v x
d Tata Laksana/ Intervensi Farmasi
► Rekomendari kepada DPJP x x x x x
11 Monitoring & Evaluasi
a Dokter DPJP
Asesmen ulang & review verifikasi Rencana
► v v x v v
Asuhan
b Keperawatan
► Monitoring TTV (baseline)/4 jam v x v x v
► Monitoring cairan dan pendarahan x v v v v
► Monitoring Nyeri x v x x x
c Gizi
► Monitoring asupan makan v v v x v
► Monitoring Antropometri x x x v x
► Monitoring Biokimia x x x x x
► Monitoring Fisik/klinis terkait gizi x x x x x
d Farmasi
► Monitoring Interaksi obat x x x x x
► Monitoring efek samping obat x x x x x
► Penmanfaatan Obat x x x x x
12 Mobilisasi / Rehabilitasi
a Medis x x x x x
b Keperawatan
► Dibantu sebagian x x x x x
c Fisioterapi x x x x x
13 Outcome / Hasil
a Medis
► Demam hilang v v v v x
► Shock negative v v x v x
b Keperawatan
► Suhu normal v v v v x
► Hemodinamic stabil v v v v x
► Nyeri berkurang v x x x x
► Pendarahan negatif v v x v x
c Gizi
► Asupan makanan ≥ 80% v x v x v
► Asupan cairan (minum) adekuat v x v x v
► Status gizi optimal x x x x x
d Farmasi
► Terapi obat sesuai indikasi x x x x x
► Obat rasional x x x x x
14 Kriteria Pulang
a Tanda vital normal v v x v v
b Trombosit diatas 50.000 v v v v x
c Sesuai NOC x v v v x
15 Rencana Pulang / Edukasi Pelayanan Lanjutan
a Resume Medis dan Keperawatan v v v v x
Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan
b v v v v x
umum pasien
c Surat Pengantar kontrol v v v v x
PENCAPAIAN

100%
80%

100%

100%

0%
0%

100%
20%

100%

100%

0%
0%

100%

20%
0%
80%
0%
40%
0%

20%

60%

20%

0%
0%

0%

60%
60%
40%

60%

60%
40%
40%

0%

80%

40%
0%

100%

40%
0%

60%
100%
0%
0%
20%
40%
40%

80%
60%

0%

80%

60%
80%
20%

80%
20%
0%
0%

0%
0%
0%

0%

0%
0%
80%
60%

80%
80%
20%
60%

60%
60%
0%

0%
0%

80%
80%
60%

80%

80%

80%
Nama No. RM Tanggal Lahir Tanggal Masuk Tanggal Keluar
1 Ayumi Salsabila 00029955 30-May-2006 8-Feb-2018 10-Feb-2018
2 Fakhri Aditya Putra 00059066 5-Jan-2009 25-Mar-2018 28-Mar-2018
3 Asnawi 00061950 1-Jun-2003 2-Jun-2018 6-Jun-2018
4 Rian Dwi Saputra 00062375 8-Sep-2001 16-Jun-2018 19-Jun-2018
5 Maulidya 00062524 17-Jan-2013 20-Jun-2018 24-Jun-2018
Pelaksana Verifikasi
dr. Danil
dr. Danil
-
dr. Milda
Dwi Astuty
JUMLAH PASIEN
NO. KRITERIA
1 2 3 4 5
1 Asesmen Awal Medis
a Asesmen Awal Medis
► Dokter IGD x v v v v
► Dokter Spesialis v v v v v
b Asesmen Awal Keperawatan
► Perawat Primer : Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat alergi,
skrining gizi, nyeri, status fungsional: bartel v v v v x
index, resiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya
2 Laboratorium
a HB, HT, WBC, TROMBOCYT v v v v x
b FL v v v v v
c Elektrolit x x x x x
3 Radiologi/Imaging x x x x x
4 Konsultasi x x x x x
5 Asesmen Lanjutan
a Asesmen Medis
► Dokter DPJP x v v v v
► Dokter Non DPJP/dr. Ruangan v x v x x
b Asesmen Keperawatan
► Perawat Penanggung Jawab v v v v v
c Asesmen Gizi
► Tenaga Gizi (nutrisionis / Dietisan) v v v v v
d Asesmen Farmasi
► Telaah Resep x x v v x
► Rekonsiliasi Obat x v v v v
6 Diagnosis
a Diagnosis Medis
► Diare akut dehidrasi ringan sedang v v v v v
b Diagnosis Keperawatan
► Diare x x x v x
► Resiko ketidakseimbangan volume cairan v v v v v
► Resiko ketidakseimbangan Elektrolit x x x x x
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
► x x x x x
kebutuhan tubuh
► Nyeri akut x x x x x
► Resiko kerusakan integritas x x x x x
c Diagnosis Gizi
► NI 2.1 Asupan oral tidak adekuat berkaitan
dengan kesulitan makan, tidak nafsu makan,
v x v v v
mual, sakit perut, ditandai dengan asupan
makan 50% dari kebutuhan
► N 3.1 Peningkatan kebutuhan cairan berkaitan
dengan diare ditandai dengan estimasi asupan x x v x x
cairan kurang dari kebutuhan
7 Discharge Planning
a Identifikasi kebutuhan edukasi & latihan selama
v v v x x
perawatan
b Identifikasi kebutuhan di rumah x v v v x
c Hand Hygiene x v x x x
d Kualitas hidup sehat x v x x v
8 Edukasi Terintegrasi
a Edukasi Informasi Medis
► Penjelasan Diagnosis x x x v v
► Rencana Terapi x x x x x
► Informed Consent x x x v v
b Edukasi Konseling Gizi
► Ekstra minum termasuk ASI bila masih
menyusui. Pemberian makan bertahap kembali
v x x v v
kemakanan semula, frekuensi 6 x (porsi kecil
tapi sering) sesuai kemampuan
c Edukasi Keperawatan
► Hand Hygiene x x x v x
Menjaga kebersihan makanan dan peralatan
► x x x v x
makanan
► Cara perawatan perianal x x x x x
d Edukasi Farmasi
► Informasi Obat x x x x x
► Konselng Obat x x x x x
Pengisian Formullir Informasi dan Edukasi
e v v v v v
Terintegrasi
9 Terapi /Medika Preoperasi
a Injeksi
► Paracetamol 10-15 mg/KgBB/Intravena x v x x v
Metronidazol 30-50 mg/KbBB/hari dibagi 3
► x x x v x
dosisi selama 5-10 hari
► Ceftriaxone / Cefotaxime (sesuai Indikasi) v v x x x
c Cairan Infus
► Rehidrasi RL 50-90 cc/kgBB dalam 4-6 jam
pertama, selanjutnya maintenance dengan x v v v v
cairan KAEN 3 B
d Obat Oral
Zink : Umur dibawah 6 bulan = 10 mg/hari,
► x v v v x
umur diatas 6 bulan = 20 mg/hari
► Lacto b v v v v v
► Oralit x x v x v
10 Tata Laksana Intervensi
a Tata Laksana/ Intervensi Medis v v x x x
b Tata Laksana/ Intervensi Keperawatan
► Manajemen cairan & Elektrolit v v v v v
► Manajemen Nyeri x x x x x
► Manajemen Diare v v v x x
► Pemenuhan kebutuhan nutrisi (termasuk ASI) v v x x x
► Perawatan perianal v x x x x
► Pemenuhan ADL v x v x x
► Kolaborasi pemasangan infus v v v v x
► Kolborasi pemberian obat v v v x v
c Tata Laksana/ Intervensi Gizi
► Diet makanan cair/lunak, tim saring, lunak,
biasa, secara bertahap. Anak dengan ASI tetap v v v v v
diberikan
d Tata Laksana/ Intervensi Farmasi
► Rekomendari kepada DPJP x x x x x
11 Monitoring & Evaluasi
a Dokter DPJP
► Asesmen ulang & review verifikasi Rencana
v v v v x
Asuhan
b Keperawatan
► Monitoring tanda vital v v v v v
► Monitoring intake & output cairan v v v v v
► Monitoring frekuensi karakteristik diare v v v x v
► Monitoring tanda Rehidrasi v v v x x
► Monitoring integritas kulit perianal v v v v x
c Gizi
► Monitoring asupan makan v v v v x
► Monitoring Antropometri v x x x x
► Monitoring Biokimia x x x x x
► Monitoring fisik/klinis terkait gizi x v x x x
d Farmasi
► Monitoring Interaksi obat x x x x x
► Monitoring efek samping obat x x x x x
► Pemantauan terapi obat x x x x v
12 Mobilisasi / Rehabilitasi
a Medis x x x x x
b Keperawatan
► Dibantu sebagian/mandiri x x x v x
c Fisioterapi x x x x x
13 Outcome / Hasil
a Medis
► Dehidrasi teratasi v v v v x
BAB berkurang. Bisa makan minum, berat
► badan meningat 5-10% (post dehidrasi, urin v v x v x
output > 1 cc/kgBB/jam)
b Keperawatan
► Tanda vital dalam batas normal v v v v v
► Intake output seimbang v v v v v
► Integritas kulit perianal baik v v v x x
► Frekuensi dan konsistensi BAB v v v x x
c Gizi
► Memenuhi kebutuhan zat gizi tanpa
memperberat saluran cerna. Mencegah dan
v v v v x
mengurangi resiko dehidrasi asupan makan ≥
80%
► Optimalisasi status gizi v v x x x
d Farmasi
► Terapi obat sesuai indikasi x v x v x
► Obat rasional x v x x x
14 Kriteria Pulang
a Umum x x x x x
b Khusus x x x x x
15 Rencana Pulang / Edukasi Pelayanan Lanjutan
a Resume Medis v x x x v
Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan
b v x x x x
umum pasien
c Surat Pengantar kontrol v x v v v
UMLAH PASIEN
PENCAPAIAN
6 7 8 9

v v x v 78%
v v v v 100%

v v v v 89%

v v v v 89%
v x v v 89%
x x x x 0%
x x x x 0%
x x x x 0%

v v v v 89%
v v x v 44%

v v v v 100%

v v v v 100%

v v x x 44%
v v x v 78%

x v v v 89%

v x v x 33%
v v v v 100%
x x x x 0%

x x v x 11%
x x x x 0%
x x x x 0%

v v v v 89%

v v v v 56%

v x x v 56% 0.4725

v v x v 67%
v x x v 33%
x x x v 33%

v v v x 56%
v v x x 22%
x x x x 22%

x x v v 56%

x v x v 33%

x v x v 33%

x x x v 11%

x x x x 0%
x x x x 0%

v v x x 78%

v v x v 56% 0.40667

v v x x 44%
x x x x 22%

v v v v 89%

v v v v 78%

v v v x 89%
v v x v 56%

x x x v 33%

v x v v 89%
x x x x 0%
x x v v 56%
v x v v 56%
x x x v 22%
v v v v 67%
v v v v 89%
v v v v 89%

v v v v 100%

x x x v 11%

v v v x 78%

v v v v 100%
v v v v 100%
x x v v 67%
v x v v 67%
x x x v 56%
v x v v 78%
x x x v 22%
x x x v 11%
x x x x 11%

x x x x 0%
x x x x 0%
x x x x 11%

x x x x 0%

x x x x 11%
x x x x 0%

v v v v 89%

v v v v 78%

v v v v 100%
v v v v 100%
x x x v 44%
v x x x 44%

v v v v 89%

x x x x 22%

x x x x 22%
x x x x 11%

x x x v 11%
x x x x 0%

v v v x 56%
v v v x 44%

v v v x 78%
Nama No. RM Tanggal Lahir Tanggal Masuk Tanggal Keluar
1 Muhammad Khalifi 00055585 13-Jul-2016 9-Jan-2018 12-Jan-2018
2 Shakila A. 00049248 27-Jun-2017 23-Jan-2018 25-Jan-2018
3 Faeyza Ariq Sulasmono 00019644 9-Jan-2016 6-Apr-2018 9-Apr-2018
4 Tsabita 00031790 1-Dec-2013 25-Apr-2018 26-Apr-2018
5 Rafli Additonda 00060434 12-Jan-2017 26-Apr-2018 27-Apr-2018
6 Malika Shanum 00060443 30-Apr-2017 26-Apr-2018 28-Apr-2018
7 Najwa Faradila 00007344 - 1-Jun-2018 4-Jun-2018
8 Muhammad Bilal 00062667 28-Dec-2015 23-Jun-2018 26-Jun-2018
9 Zubaidah 00062915 - 28-Jun-2018 3-Jul-2018
Pelaksana Verifikasi
Ibad
Ibad
Ibad
Hari
Hari
dr.Milda
dr.Milda
-
Ibad
JUMLAH PASIEN
NO. KRITERIA
1 2 3 4 5
1 Asesmen Awal Medis
a Asesmen Awal Medis
► Dokter IGD v v v v v
► Dokter Spesialis x v v v v
b Asesmen Awal Keperawatan
► Perawat Primer : Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat alergi,
skrining gizi, nyeri, status fungsional: bartel v v v v v
index, resiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya
2 Laboratorium
a Darah Rutin, Hitung Jenis v v v x v
b Laju Endap Darah x x v x x
c Analisa Gas Darah x x x x x
3 Radiologi/Imaging
a Thorax AP v v x x v
4 Konsultasi x x x x x
5 Asesmen Lanjutan
a Asesmen Medis
► Dokter DPJP v v v v v
► Dokter Non DPJP/dr. Ruangan x v x v x
b Asesmen Keperawatan
► Perawat Penanggung Jawab v v v v v
c Asesmen Gizi
► Tenaga Gizi (nutrisionis / Dietisan) v v v v v
d Asesmen Farmasi
► Telaah Resep x x v x v
► Rekonsiliasi Obat v v v x v
6 Diagnosis
a Diagnosis Medis
► Bronkopneumonia v v v v x
b Diagnosis Keperawatan
► Ketidakefektifan bersihan jalan nafas v v v v v
► Gangguan pertukaran gas x x x x x
► Ketidakseimbangan nutrisi < kebutuhan tubuh v v x x x
► Intoleran aktivitas v x x x x
► Risiko ketidakseimbangan cairan elektrolit v x x x x
► Hipertami v x x x v
c Diagnosis Gizi
► NI 2.1 Asupan oral tidak adekuat berkaitan
dengan kesulitan makan, tidak nafsu makan,
mual, sesak ditandai dengan asupan makan < v v v x v
kebutuhan. Diagnosa lain dapat timbul
tergantung dengan kondisi pasien
7 Discharge Planning
a Penjelasan perawatan di rumah v v x x x
b Penjelasan penyebab, tatalaksana &
v v x x x
perkembangan penyakit
c Penjelasan mencegah berulangnya penyakit v v x x x
d Surat Pengantar kontrol v x x x x
8 Edukasi Terintegrasi
a Edukasi Informasi Medis
► Penjelasan Diagnosis v v v v x
► Rencana Terapi v v v v v
► Informed Consent v v v x v
b Edukasi Konseling Gizi

Pemberian edukasi dan konseling pada pasien,
keluarga pasien dan penunggu pasien
mengenai posisi pemberian makan agar
mengurangi resiko tersedak, bentuk makanan v v v v v
baik jumlah, jadwal dan jenis makanan yang
dianjurkan diusahakan secepatnya kembali ke
makanan semula

c Edukasi Keperawatan
► Teknik Batuk Efektif x v x x v
► Fisioterapi dada v v v x v
► Perawatan hipertemia x v x x x
d Edukasi Farmasi
► Informasi Obat x x x x v
► Konselng Obat x x x x x
Pengisian Formullir Informasi dan Edukasi
e v x v v x
Terintegrasi
9 Terapi /Medika Preoperasi
a Injeksi
Antibiotik : Apisilin 50 mg/kg/6jam, Gentamisin
► x x v v x
7,5 mg/kg,24jam
Pilihan lain : Ceftriakson 50 mg/kg/24 jam atau
► v v v v v
cefotraksim 50 mg/kg/8 jam
c Cairan Infus
► IVFD (KaEN 3B/ KaEN 1 B) v v v v v
d Obat Oral
► Paracetamol 10-15 mg/kg BB/kali/oral v v v v v
e Inhalasi
► Salbutamol atau NaCI v x v v x
► Chest Fisioterapi v x v x v
10 Tata Laksana Intervensi
a Tata Laksana/ Intervensi Medis
► Terapi Oksigen x x v x x
b Tata Laksana/ Intervensi Keperawatan
► Manajemen Jalan Nafas v x v x v
► Perawatan hipertemi x x x x x
► Manajemen Nutrisi v x x x x
► Manajemen Energi x x x x x
► Kolaborasi pemasangan infus v x x x x
► Kolaborasi pemberian obat oral v x v x x
► Kolaborasi pemberian obat IV v x v x x
c Tata Laksana/ Intervensi Gizi
► Bayi 6-9 bulan : diberikan makanan dengan
x x x x x
bentuk lumat (bubur saring)
► Bayi usia 9-12 bulan : diberikan makan dalam
x x x x v
bentuk lembik (TIM)
► Pada anak diberikan makanan lunak v x v x v
d Tata Laksana/ Intervensi Farmasi
► Reevaluasi dosis dan interval pemberian x x x x x
11 Monitoring & Evaluasi
a Dokter DPJP
► Asesmen ulang & review verifikasi Rencana
v v v v v
Asuhan
b Keperawatan
► Monitoring pernafasan dan oksigenasi (SpO2) v v v v v
► Monitor TTV x x v v v
c Gizi
► Monitoring asupan makan v v v v v
► Monitoring Antropometri v x x v v
d Farmasi
► Monitoring Interaksi obat x x x x v
► Monitoring efek samping obat x x x x v
► Pemantauan terapi obat x x x x v
12 Mobilisasi / Rehabilitasi
a Medis x x x x x
b Keperawatan
► Dibantu sebagian v x x v x
c Fisioterapi
► Chest Fisioterapi v x v v v
13 Outcome / Hasil
a Medis
► Demam, batuk, dan sesak hilang v v v v v
► Hemodinamik stabil v v x v x
b Keperawatan
► Kepatenan jalan nafas dan ventilasi tidak
v x v v v
terganggu
► Toleran terhadap aktivitas v x x v v
c Gizi
► Asupan makan ≥ 80% v v v v v
► Status gizi normal berdasarkan antropometri v v v v x
d Farmasi
► Terapi obat sesuai indikasi x v x x x
► Obat rasional x x x x x
14 Kriteria Pulang
a Tanda vital normal v v x x x
b Lekosit normal v v x x x
c Sesuai NOC v x x x x
15 Rencana Pulang / Edukasi Pelayanan Lanjutan
a Resume Medis dan Keperawatan v v x x x
Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan
b v v x x x
umum pasien
c Surat Pengantar kontrol v v x x x
JUMLAH PASIEN
PENCAPAIAN
6 7 8 9 10

x x x x v 60%
v v v v v 90%

v v v v v 100%

v v v v v 90%
x x x x x 10%
x x x x x 0%

v v v v v 80%
x x x x x 0%

v v v v v 100%
v x x v x 40%

v v v v v 100%

v v v v v 100%

x x x x x 20%
x x x x v 50%

v v v v v 90%

v v v v v 100%
x x x x v 10%
x x x x v 30%
x x x x v 20%
v x x x v 30%
x v v v v 60%

v v v v v 90%

x x x x v 30%

x x x x v 30%

x x x x v 30%
x x x x v 20%

v v v v v 90%
x v v v v 90%
x x x x v 50%

v v v v v 100%

v v x v v 60%
v v v v v 80%
x v v v v 50%

x x x x v 20%
x x x x v 10%

v v v v x 70%
x x x x x 20%

v v v v v 100%

v v v v v 100%

x x x x x 50%

v v v v v 80%
v v v v v 80%

v x v v x 40%

v v v v v 80%
v v v v v 50%
x x x x v 20%
v x x v v 30%
v v v v v 60%
v v v x v 60%
v v v v v 70%

x x x v x 10%

x x x x x 10%

x v v x v 60%

x x x x x 0%

v v v v v 100%

v v v v v 100%
v v v v v 80%

v v v v v 100%
v v v v v 80%

x x x x v 20%
x x x x v 20%
x x x x x 10%

x x x x x 0%

x x v v x 40%

x v v v x 70%

v v v v v 100%
v v v v v 80%

v v v v v 90%

v v v v v 80%

x v v v v 90%
x v v v v 80%

x x x x v 20%
x x x x x 0%

x x x x v 30%
x x x x v 30%
x x x x v 20%

x x x x v 30%

x x x x v 30%

x x x x v 30%
Nama No. RM Tanggal Lahir Tanggal Masuk Tanggal Keluar
1 Oktavian Ahmad P 00041282 13-Oct-2016 23-Jan-2018 29-Jan-2018
2 Brian Lekopa Darlin 00028994 8-Aug-2016 27-Feb-2018 4-Mar-2018
3 Ahmad Fariz 00039721 22-Dec-2016 2-Mar-2018 9-Mar-2018
4 Aksel 00033315 8-Jan-2015 5-Mar-2018 -
5 Andrian 00058193 9-Sep-2017 6-Mar-2018 -
6 Faza 00058706 20-Dec-2017 17-Mar-2018 20-Mar-2018
7 Fadillah Rizky Ibrahim 00052650 27-May-2015 19-Mar-2018 22-Mar-2018
8 Rizky Alif Akbar 00059084 5-Apr-2012 28-Mar-2018 2-Apr-2018
9 Nur Ali 00059570 3-Jul-2017 6-Apr-2018 10-Apr-2018
10 Axel Samuel 00029990 10-Jan-2012 12-May-2018 15-May-2018
Pelaksana Verifikasi
Epsi Narulita
Epsi Narulita
Hari
Hari
Hari
Iis
Iis
Iis
Iis
Epsi Narulita
JUMLAH PASIEN
NO. KRITERIA
1 2
1 Asesmen Awal Medis
a Asesmen Awal Medis
► Dokter IGD v v
► Dokter Spesialis v v
b Asesmen Awal Keperawatan
► Perawat Primer : Alasan utama masuk rumah
sakit, riwayat penyakit, status psikologis,
mental, sosial, ekonomi dan budaya,
pemeriksaan fisik, tingkat kesadaran, tanda-
v v
tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri,
status fungsional: bartel index, risiko jatuh,
risiko decubitus, kebutuhan edukasi dan
discharge planning
2 Laboratorium
a DPL v v
b Fungsi hati : SGOT/SGPT v x
c Ureum/Creatinin x x
d GDS/Elektrolit x x
e Widal v v
f NS 1 Malaria Mikroskopik x x
3 Radiologi/Imaging
a USG Abdomen x x
4 Konsultasi x x
5 Asesmen Lanjutan
a Asesmen Medis
► Dokter DPJP v v
► Dokter Non DPJP/dr. Ruangan x x
b Asesmen Keperawatan
TTV dan Status nutrisi : Nafsu makan, mual,
► v v
muntah, diare, konstipasi
c Asesmen Gizi
► Tenaga Gizi (nutrisionis / Dietisan) v v
d Asesmen Farmasi
► Telaah Resep x x
► Rekonsiliasi Obat v v
6 Diagnosis
a Diagnosis Medis
► Demam Tifoid (Non Komplikata) v v
b Diagnosis Keperawatan
► Hipertemia v v
► Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari
x x
kebutuhan tubuh
c Diagnosis Gizi
► Peningkatan kebutuhan zat gizi energi
berkaitan dengan meningkatnya kebutuhan
v v
untuk menjaga suhu tubuh ditandai dengan
asupan tidak adekuat, demam (NI-1.1)
7 Discharge Planning
a Identifikasi kebutuhan edukasi & latihan selama
v x
perawatan
b Anjuran untuk istirahat x x
c Hand hygiene x x
8 Edukasi Terintegrasi
a Edukasi Informasi Medis
► Penjelasan Diagnosis v v
► Rencana Terapi v v
► Informed Consent x x
b Edukasi & Konseling Gizi
► Diet lambung bentuk saring atau lambung v v
c Edukasi Keperawatan
► Konseling nutrisi/pola makan x x
► Pola istirahat x x
► Pola hidup sehat x x
d Edukasi Farmasi
► Informasi Obat v x
► Konselng Obat v x
Pengisian Formullir Informasi dan Edukasi
e v v
Terintegrasi
9 Terapi /Medika Preoperasi
a Injeksi
► Cefalosporin generasi 3 :Ceftriaxone 1 x 3-4 gr
selama 3-5 hari atau Cefotaxime 2-3 x 1 gr x v
atau cefoperasome 2-3x1 gr
Simpomatik : antipiretik paracetamol bila
► v x
demam
b Cairan Infus
► NaCL 0,9 500cc bersama dengan antibiotik v x
c Rectal x x
10 Tata Laksana Intervensi
a Tata Laksana/ Intervensi Medis x x
b Tata Laksana/ Intervensi Keperawatan
► Fever Treatment v v
► Fluid Management v v
► Infection Control v x
► Medication Management v x
► Vital Sign Monitoring v v
► Nutrition Theraphy v x
► Nutritional Counseling x x
► Nutritional Monitoring x x
c Tata Laksana/ Intervensi Gizi
► Pemenuhan kebutuhan nutrisi/gizi x v
► Diet makanan lunak atau makanan saring
v v
secara bertahap (diet lambung)
d Tata Laksana/ Intervensi Farmasi
► Rekomendasi kepada DPJP x x
11 Monitoring & Evaluasi
a Dokter DPJP
► Asesmen ulang & review verifikasi Rencana
v v
Asuhan
b Keperawatan
► Monitoring tanda-tanda vital pasien v v
► Monitoring status hidrasi pasien meliputi
balance cairan, terapi intravena dan tanda- v v
tanda dehidrasi
► Monitoring tindakan pencegahan infeksi yang
harus dilakukan oleh pasien dan keluarga x x
selama perawatan
► Monitoring pemberian obat antipiretik v v
► Monitoring status nutrisi pasien dan nilai
v x
balance intake dan outtake
► Diet yang diberikan tepat dan tidak ada gejala
v x
kontipasi atau diare
► Monitoring tanda-tanda kurang nutrisi v x
► Monitoring hasil laboratorium yang meliputu
nilai albumin, protein total, hemoglobin, imfosit x x
dan elektrolit
c Gizi
► Monitoring asupan makan v v
► Monitoring Antropometri x x
► Monitoring Biokimia x x
► Monitoring Fisik/klinis terkait gizi x x
d Farmasi
► Monitoring Interaksi obat x x
► Monitoring efek samping obat x x
► Pemantauan terapi obat x x
12 Mobilisasi / Rehabilitasi
a Medis x x
b Keperawatan
► Mobilisasibertahap dari miring kiri dan kanan,
duduk bersandar di tempat tidur, duduk v x
berjuntai, berdiri dan berjalan
c Fisioterapi x x
13 Outcome / Hasil
a Medis
► Tegaknya diagnosis berdasarkan anamnesis
v v
dan pemeriksaan fisik
b Keperawatan
► Thermoregulation v v
► Hydration x v
► Infection Saverity x x
► Medication Responses v x
► Vital Signs v v
► Nutritional Status v x
► Nutritional status : Biochemical measure x x
► Nutritional Energy x x
c Gizi
► Asupan makan ≥ 80 % v v
► Optimalisasi status gizi x x
d Farmasi
► Terapi obat sesuai indikasi x x
► Obat rasional x x
14 Kriteria Pulang
a Umum : Hemodinamik stabil, intake baik v v
Khusus : Demam turun, kesadaran baik, tidak
b v v
komplikasi
15 Rencana Pulang / Edukasi Pelayanan Lanjutan
a Resume Medis dan Keperawatan v v
b Surat Pengantar kontrol v v
LAH PASIEN
PENCAPAIAN
3

v 100%
v 100%

v 100%

v 100%
x 33%
x 0%
x 0%
v 100%
x 0%

x 0%
x 0%

v 100%
v 33%

v 100%

v 100%

x 0%
v 100%
v 100%

v 100%

x 0%

v 100%

x 33%

x 0%
x 0%

v 100%
v 100%
x 0%

v 100%

x 0%
x 0%
x 0%

x 33%
x 33%

x 67%

v 67%

x 33%

x 33%
x 0%

x 0%

v 100%
v 100%
x 33%
v 67%
v 100%
x 33%
x 0%
x 0%

v 67%

v 100%

x 0%

v 100%

v 100%

v 100%

x 0%

v 100%

x 33%

x 33%

x 33%

v 33%
v 100%
x 0%
x 0%
x 0%

x 0%
x 0%
x 0%

x 0%

x 33%

x 0%

v 100%

x 67%
x 33%
x 0%
x 33%
x 67%
x 33%
x 0%
x 0%

v 100%
x 0%

x 0%
x 0%

v 100%

v 100%
v 100%
v 100%
Nama No. RM Tanggal Lahir Tanggal Masuk Tanggal Keluar
1 Namah 00060101 13-Nov-1957 18-Apr-2018 21-Apr-2018
2 Heri Suryanta 00060767 30-Nov-1983 3-May-2018 6-May-2018
3 Indiriana Pangest 00062040 27-Jul-1999 6-Jun-2018 8-Jun-2018
Pelaksana Verifikasi
dr. Milda
Iis
Iis
JUMLAH PASIEN
NO. KRITERIA
1 2
1 Asesmen Awal Medis
a Asesmen Awal Medis
► Dokter IGD v v
► Dokter Spesialis v v
b Asesmen Awal Keperawatan
► Perawat Primer : Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat alergi,
skrinng gizi, nyeri, status fungsional : bartel v x
index, risiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya.
2 Laboratorium
HB, HT, WBC, Trombocyt, CT, BT, HbsAg. Umur
a v v
>40 Tahun ditambah pemeriksaan GDS + EKG
3 Radiologi/Imaging
a Umur >40 th Thorax AP x x
4 Konsultasi : Anasthesi v v
5 Asesmen Lanjutan
a Asesmen Medis
► Dokter DPJP v v
► Dokter Non DPJP/dr. Ruangan v x
b Asesmen Keperawatan
► Perawat penanggung jawab v v
c Asesmen Gizi
► Tenaga Gizi (nutrisionis / Dietisan) v v
d Asesmen Farmasi
► Telaah Resep x x
► Rekonsiliasi Obat x v
6 Diagnosis
a Diagnosis Medis x v
b Diagnosis Keperawatan
► Nyeri Akut v v
► Hipertemia x x
► Mual x x
► Risiko Intoleran Aktifitas x x
Prediksi suboptimal asupan energi berkaitan
c rencana tindakan bedah/operasi ditandai dengan v v
asupan energi lebih rendah dari kebutuhan

7 Discharge Planning
a Informasi tentang aktivitas yang dapat dilakukan
v v
sesuai dengan tingkat kondisi pasien
b Terapi yang diberikan meliputi kegunaan obat, dosis
v v
dan efek samping
c Diet yang dapat dikonsumsi selama pemulihan
kondisi yaitu diet lunak yang tidak merangsang dan v v
tinggi karbohidrat dan protein
d Anjurkan untuk istirahat v v
8 Edukasi Terintegrasi
a Edukasi Informasi Medis
► Penjelasan Diagnosis v v
► Rencana Terapi v v
► Informed Consent Anastesi v v
► Informed Consent Bedah v v
b Edukasi & Konseling Gizi
► Diet pra bedah dan pasca bedah makan cair,
v v
saring. Lunak/biasa TETP setelah operasi
c Edukasi Keperawatan
► Kemampuan melakukan ADL secara mandiri x x
► Manajemen nyeri v v
► Tanda-tanda infeksi x x
► Diet selama perawatan x v
► Teknik meredakan mual x x
d Edukasi Farmasi
► Informasi Obat x x
► Konselng Obat x x
Pengisian Formullir Informasi dan Edukasi
e v v
Terintegrasi
9 Terapi /Medika Preoperasi
a Injeksi
► Ondancentron 0,05 mg/kgBB/x x x
► Ketorolac 0,01 mg/kgBB/x v v
► Ceftriaxone 1 gr IV 50 mg/kgBB/x v v
► Anastesi : Buvipakain 0,01 mg/kgBb Intratekal v v
b Cairan Infus
► RL 3ml/kgBB/jam v v
c Obat Oral
► Cefadroxil 10 mg/kgBB/x x x
► As. Mefenamat 10 mg?kgBB/x v v
10 Tata Laksana Intervensi
a Tata Laksana/ Intervensi Medis x x
b Tata Laksana/ Intervensi Keperawatan
► Manajemen nyeri v v
► Terapi relaksasi x v
► Pengobatan demam x x
► Manajemen cairan x x
► Kontrol infeksi x x
► Manajemen pengobatan x x
► Monitoring tanda-tanda vital v v
► Manajemen mual x x
► Manajemen energi x x
► Self care assistance x x
► Pemasangan infus v v
► Medikasi IV v v

Persiapan operasi : edukasi, persiapan fisik,


► mandi, penyiapan organ, enema, ganti pakaian, x v
pelepasan perhiasan, persetujuan tindakan

► Perawatan luka x x
c Tata Laksana/ Intervensi Gizi
► Diet cair/saring/lunak/biasa secara bertahap.
Diet Tinggi Energi dan Tinggi Protein (TETP) v v
selama pemulihan
d Tata Laksana/ Intervensi Farmasi
► Rekomendasi kepada DPJP x x
11 Monitoring & Evaluasi
a Dokter DPJP
► Asesmen ulang & review verifikasi Rencana
x x
Asuhan
b Keperawatan
► Monitoring penurunan skala nyeri pasien v v
► Monitoring implementasi mandiri teknik
x x
relaksasi untuk menurunkan nyeri
► Monitoring tanda-tanda vital pasien v x
Monitoring status hidrasi pasien meliputi
► balance cairan, terapi intravena dan tanda- x x
tanda dehidrasi
Monitoring tindakan pencegahan infeksi yang

harus dilakukan oleh pasien dan keluarga x x
selama perawatan
► Monitoring pemberian obat antipiretik x x
► Monitoring frekuensi mual pasien x x
► Monitoring implementasi pasien dalam
x x
mengurangi mual
► Monitoring kondisi kelemahan,
x v
ketidaknyamanan yang dialami oleh pasien
► Membantu pasien dalam melakukan ADL x x
► Monitoring pelaksanaan ADL yang dilakukan
x x
pasien dengan bantuan keluarga atau mandiri
c Gizi
► Monitoring asupan makan v v
► Monitoring Antropometri v v
► Monitoring Fisik/klinis terkait gizi v v
d Farmasi
► Monitoring Interaksi obat x x
► Monitoring efek samping obat x x
► Pemantauan terapi obat x x
12 Mobilisasi / Rehabilitasi
a Medis x x
b Keperawatan
► Dibantu sebagian/mandiri x x
c Fisioterapi x x
13 Outcome / Hasil
a Medis
► Demam hilang x x
► Nyeri abdomen hilang/berkurang x x
b Keperawatan
► Kontrol nyeri v v
► Effect distructive nyeri x x
► Level nyeri x v
► Thermoregulation x x
► Hydration x x
► Saverity infeksi x x
► Respon pengobatan x x
► Tanda-tanda vital v v
► kontrol mual dan muntah x x
► Effect distructive mual dan muntah x x
► Konservasi energi x x
► ADL x x
c Gizi
► Asupan makan ≥ 80 % v v
► Optimalisasi status gizi x x
d Farmasi
► Terapi obat sesuai indikasi x x
► Obat rasional x x
14 Kriteria Pulang
a Tanda vital normal v v
b Sesuai NOC v v
15 Rencana Pulang / Edukasi Pelayanan Lanjutan
a Resume Medis dan Keperawatan v v
Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan
b v v
umum pasien
c Surat Pengantar kontrol v v
LAH PASIEN
PENCAPAIAN
3

v 100%
v 100%

v 67%

v 100%

x 0%
v 100%

v 100%
v 67%

v 100%

v 100%

x 0%
x 0%

x 0%

v 100%
x 0%
v 33%
x 0%
v 100%

v 100%

x 67%

v 100%

v 100%

v 100%
v 100%
v 100%
v 100%

v 100%

x 0%
v 100%
x 0%
x 33%
x 0%

x 0%
x 0%

v 100%

x 0%
v 100%
v 100%
x 67%
v 100%

x 0%
v 100%

x 0%

v 100%
v 67%
x 0%
x 0%
x 0%
v 33%
v 100%
x 0%
x 0%
x 0%
v 100%
v 100%

v 67%

v 33%

v 100%

x 0%

x 0%

x 67%

x 0%

v 67%
x 0%

x 0%

x 0%
x 0%

x 0%

x 33%

x 0%

x 0%

v 100%
v 100%
v 100%

x 0%
x 0%
x 0%

x 0%

v 33%
x 0%

x 0%
v 33%

v 100%
x 0%
x 33%
x 0%
x 0%
x 0%
x 0%
x 67%
x 0%
x 0%
x 0%
x 0%

x 67%
x 0%

x 0%
x 0%

v 100%
v 100%

v 100%

v 100%

v 100%
Nama No. RM Tanggal Lahir Tanggal Masuk Tanggal Keluar
1 Najwa Andina Putri 00059339 24-Feb-2004 1-Apr-2018 4-Apr-2018
2 Achmad Suryani 00059774 18/101985 10/4/0018 11-Apr-2018
3 Sit Rauddina Razack 00012788 6-Aug-1999 18-Apr-2018 20-Apr-2018
Pelaksana Verifikasi
Iis
Iis
Iis
JUML
NO. KRITERIA
Perawat Primer : 1 2 3 4 5
1 Asesmen Awal Medis Kondisi umum,
a Asesmentingkat
Awal Medis
kesadaran,
► Dokter IGD v v v v v
tanda-tanda vital,
► Dokter
riwayat Spesialis
alergi, v v v v v
b Asesmenskrining
Awal Keperawatan
gizi,
► nyeri, status v v v v v
2 Laboratorium fungsional: bartel
a index,
Darah Rutin, risiko G
Urinalisa, v v v v v
jatuh,
Uji Serologi risiko
terhadap
b x x x x x
Sifilis, BT,decubitus,
CT
3 Radiologi/Imagingkebutuhan
a Cardiotocography
edukasi dan x x x x x
a USG budaya. v v v x v
4 Konsultasi
5 Asesmen Lanjutan
a Asesmen Medis
► Dokter DPJP v v v v v
► Dokter Non DPJP/ v v v v v
b Asesmen Keperawatan
► Perawat Penangg v v v v v
c Asesmen Gizi
► Tenaga Gi Antropom x v v x x
Biokimia x x v x x
N15.1 Klinis/Fis x x x x x
Peningkatan Riwayat v v v v v
kebutuhan Riwayat x x x x x
d energi
Asesmen Farmasi dan
protein berkaitan
► Telaah Resep x v x v x
dengan
► Rekonsiliasi
perbaikan selObat x v x x x
6 Diagnosis jaringan yang
a Diagnosisrusak
Medis dan v v v v v
b meningkatnya
Diagnosis Keperawatan
c Diagnosiskebutuhan
Gizi zat
gizi ditandai
► v v v v v
dengan telah
7 Discharge Planning melahirkan (ibu
8 Edukasi Terintegrasi
menyusui).
a Estimasi asupan
Edukasi Informasi Medis
► menjadi
Penjelasan lebih
Diagn v v v x v
► rendah dari
Rencana Terapi v v v v v
kebutuhan.
► Informed Consent v v v x x
Diagnosa gizi
► Inisiasi
lain dapatMenyusui
pula v v v v x
► Kontrasepsi
timbul Pasca v x v x v
b Makanan
tergantungGizi
Edukasi Konseling biasa
dengan TETP
kondisi pasien.
► v v v v v
(Tinggi Energi
c Edukasi Keperawatan
Tinggi Protein)
Perawatan Bayi
► v v v v v
Baru Lahir
► ASI Eksklusif v v v v v
d Edukasi Farmasi

PengisianInformasi
FormullirObat v v v x x
e Informasi dan Edukasi v v v v v
9 Terintegrasi
Terapi /Medika Preoperasi
a Injeksi
► Oksitosin 10 Unit x x x x x
► Ringer Laktat 500 v v v x v
b Obat Oral
► Asam Mefenamat v v v v v
► SF 1x1 tab v v v v v
► Cefadroxil 2x500 x x x x x
► Metronidazole 2x x x x x x
► Misoprostol 3x20 x x x x x
10 Tata Laksana Intervensi
a Tata Laksana/Intervensi Medis
b Tata Laksana/ Intervensi Keperawatan
► Manajemen Dem x x x x x
► Manajemen Caira x x x v x
► Manajemen Nyeri x v v v v
► Pemenuhan ADL x x x x x
► Kolaborasi Pemas x x x x x
► Kolaborasi Pembe x x x x x
► Kolaborasi Pembe x x x x x
c Tata Laksana/ Intervensi Gizi
Diet Makan
► v v v v v
Biasa TETP
d Tata Laksana/ Intervensi Farmasi
Rekomendasi
► v v x x x
kepada DPJP
11 Monitoring & Evaluasi
a Dokter DPJP v v x x v
b Keperawatan
Monitoring TTV
► Monitoring v v v v v
(baseline)
► Cairan dan v v x v v
► Perdarahan
Monitoring nyeri v v v v v
c Gizi
► Monitoring asupa v v v v v
► Monitoring Antrop x x x x x
► Monitoring fisik/kli x x x v v
d Farmasi
► Monitoring interak x v v v x
► Monitorinng Efek x v v x x
► Pemantauan Terap v v v v v
12 Mobilisasi / Rehabilitasi
a Medis
b Keperawatan
c Fisioterapi
13 Outcome / Hasil
a Medis
► Lahir Bayi dan Pl v v v v v
► Luka Perineum Ter v v v v v
► Mobilisasi Baik v v v v v
► Inisiasi Menyusui v v v v v
b Keperawatan
c Gizi
► Asupan makanan v v v v v
► Status Gizi Norma x v x v v
d Farmasi
► Terapi Obat Sesua v v v x v
► Obat rasional x v v x x
14 Kriteria Pulang
a Tanda vital normal v v v v v
b Sesuai NOC x v v x v
c Memenuhi Kriteria Outcom v v v v x
15 Rencana Pulang / Edukasi Pelayanan Lanjutan
a Resume Medis
Penjelasan dan Keper
diberikan v v v v v
b sesuai dengan keadaan v v v v v
c umum pasien
Surat Pengantar kontrol v v v v v
d 2 Hari Perawatan v v v x x
JUMLAH PASIEN
PENCAPAIAN
6 7 8 9 10 11 12 13 14

v v v v v v v v v 100%
v v v v x x x v v 78%

v v v v v v v v v 100%

x v v v v v v v v 92%
x x v x x x x x x 7%

x x x x x x v x x 7%
x v v x x x x x x 64%

x v v v v v v v x 85%
v v v v x v v v v 92%

v v v v v v x v v 92%

x x x v x x x v x 28%
x v x x x x x v x 21%
x x x x x x x v x 7%
x v v v v x v v x 78%
x v x x v v x v x 28%

v x x v v v v v v 64%
v x x x v x x v x 28%

v v v v v v v v v 100%

v v v v v x v v v 92%

v v v x v v v v v 85%
v v x v v v v v x 85%
v x x v v v x v x 57%
x v x v v v v x x 64%
x x v x x v v x x 42%

x v v v x x v v v 78%
x v v v x v v v v 85%
x v v v x v v v v 85%

x v x v x v v x x 50%
v v v v v v v v v 100%

v x x v v v v v x 42%
v v v v x v v x x 71%

v v v v v v v v v 100%
v v v v v v v v v 100%
v x x v x x v v v 35%
x x x x x x v v v 21%
x x x x x x v v x 14%

x x x v x x x v x 14%
x x x x x x x x x 7%
v v x v x v x x x 57%
v x x v x v x x x 21%
v v x v x x x x x 21%
v v x v x x x x x 21%
v v x v x v v x x 35%

v v v x v x v v v 85%

v x v x v x v v v 57%

v x x v v x x v v 57%

v v v v v v v x v 92%
v v v v v v v x x 78%
v v v v v v v x x 85%

v v v v v v v x x 85%
x x x x x v v v x 21%
x v x v x v v v x 50%

v v v v v x v v v 78%
x x v x x x v x v 35%
v v v x x x v x v 71%

0%
0%
0%

v v v v v v v v v 100%
v v v v v v v x v 92%
v v v v v v v x v 92%
v v v v v v v x v 92%

v v v v v v v v v 100%
v v x x v v v v v 71%

v x v v v v v v v 85%
x x x x v v v v v 50%

v v v v v v v v v 100%
v x v v x x v v x 57%
x x v v x x v v x 57%

v v v v v v v v x 92%
v v v v x v v x x 78%
v v v v x v v v v 92%
x v x x v v x v v 57%
Nama No. RM Tanggal Lahir Tanggal Masuk Tanggal Keluar
Pelaksana Verifikasi
1 Ny. Lia Pu 00054923 18-Jul-1986 14-Jan-2018 15-Jan-2018 Hary
2 Ny. Indah 00056766 13-Jul-1987 3-Feb-2018 4-Feb-2018 Hary
3 Ny. Reni A 00053610 11-Oct-1997 8-Feb-2018 9-Feb-2018 Hary
4 Ny. Sit N 00046417 31-Mar-1986 22-Feb-2018 24-Feb-2018 Hary
5 Ny. Fitrian 00005723 24-Jun-1985 28-Feb-2018 1-Mar-2018 Hary
6 Ny. Setnu 00058593 28-Sep-1992 9-Mar-2018 11-Mar-2018 Hary
7 Ny. Veny D 00058211 13-Jul-1990 10-Mar-2018 11-Mar-2018 Hary
8 Ny. Andi 00058375 20-Apr-1986 10-Mar-2018 12-Mar-2018 Hary
9 Ny. Julian 00058478 29-Jul-1992 13-Mar-2018 15-Mar-2018 Hary
10 Ny. Andi 00058736 18-Mar-1990 17-Mar-2018 18-Mar-2018 Hary
11 Ny. Zakiah 00010391 7-Aug-1976 20-Mar-2018 21-Mar-2018 Hary
12 Ny. Sant 00059142 13-Oct-1984 26-Mar-2018 28-Mar-2018 Hary
13 Ny. Oktavi 000 10-Oct-1989 18-Apr-2018 19-Apr-2018 Hary
14 Ny. Nafsia 00005959 20-Apr-1983 20-Apr-2018 21-Apr-2018 Hary