CHECHK LIST

PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN-PERPANJANGAN IZIN

OPERASIONAL RUMAH SAKIT DI JWA TENGAH TIPE C

Nama Rumah Sakit :

Alamat : Jl
No. Telp Fax :
Email
Nama Direktur/Kepala :
Tanggal Pengajuan :
Tanggal Visitasi :

NO KELENGKAPAN KET
1. Permohonan dari Direktur RS kepada Bupati (Pemberi Izin) tentang SK Izin L TL TA
Operasional RS (materai Rp. 6000)
2. Izin Mendirikan RS (Bagi permohonan Izin Operasional untuk Pertama Kali)
3. Profil RS (Visi, Misi, Lingkup Kegiatan, Renstra, Struktur Organisasi, Kinerja
RS)
4. Isian SA (PMK No. 56 Tahun 2014)
5. Gambar Desain (Blue print) dan foto bangunan, Sarpras pendukung
6. Izin Penggunaan bangunan (IPB) dan Sertifikat Laik Fungsi
7. Dokumen Pengelolaan Lingkungan Berkelanjutan
8. Daftar SDM(Nama, STR, SIP, SIK, SIPA, dll)
- dr. Umum : 9 orang
- drg. : 2 orang
- dr. Spesialis 4 Dasar : @2 orang
- dr. Spesialis Penunjang : @1 orang (Min. Rad, An, PK)
- drg. Spesialis : @1 orang (Min. 1 dari 7 Yan Spes)
- Kefarmasian : 8 orang Apoteker + 14 orang TTK
- Tenaga Kesehatan Lain : @sesuai beban kerja
9. Daftar Peralatan Medis dan Non Medis
10. Daftar Sediaan Farmasi dan Alkes
11. BA Hasil Uji Fungsi Alkes
12. Izin Pemanfatn Alkes & Izin Pemanfaatan dari BAPETEN
13. Dokumen Administrasi & Manajemen
a. Badan Hukum atau Kepemilikan
b. HBL,MSBL, NSBL
c. SK Komite Medik
d. SK Komite Keperawatan
e. SK Satuan Pemeriksaan Internal (SPI)
f. SK Komite Etik & Hukum
 g. SIP atau SIK Nakes
h. SPO Kredensial Staf Medis & Keperawatan
i. Surat Penugasan Klinis Staf Medis & Keperawatan
j. Surat Keterangan/Sertifikat Hasil Uji/Kalibrasi Alkes
k. SK Penetapan Kelas (Menkes)
l. SK/Sertifikat Akreditasi
m. SK BLU/BLUD (bagi RS Pemerintah)
n. SK Izin Operasional RS (lama)
o. Hasil Pemeriksaan Limbah & Air (6 bulan terakhir)
p. Perjanjian Kerja Sama dengan Pihak Ketiga
q. Sertifikat Tanah
r. Master Plan
14. Pelaksanaan Program Prioritas (SK, SPO, Program Kerja & Laporan Kegiatan,
Sertifikat Pelatihan) : PONEK, VCT/CST7 TB DOTS
15. Laporan RS : SPGDT, SIRS On Line, Data Dasar RS, Laporan Tahunan (tahun
terakhir)
16. Perizinan Terkait : IPCL, TPS B3, Genset, Petir, Listrik, SIP (Air Tanah), Lift,
Penyelenggaraan Radiologi, HD, dll.