PE M E R I NTAH K OTA SAMAR I N DA

Jl. Ir. H. Nusyirwan Ismail,UPT.

M. Si PUSKESMAS LOK
RT. 015 Kelurahan LokBAHU
Bahu, Kecamatan Sungai Kunjang

LEMBAR MONITOR DAN EVALUASI

NAMA KEGIATAN TAHUN 2018
BULAN :...........................................
PETUGAS :..........................................
KESESUAIAN KESESUAIAN KESESUAIAN KESESUAIAN HASIL AKSES
JADWAL SASARAN TEMPAT MASYARAKAT ANALISA RENCANA TINDAKAN
NO TANGGAL KEGIATAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SESUAI SESUAI SESUAI SESUAI SESUAI PENYEBAB LANJUT
SESUAI SESUAI SESUAI SESUAI SESUAI
KETERANGAN
TTD
 PE M E R I NTAH K OTA SAMAR I N DA
UPT. PUSKESMAS LOK BAHU
Jl. Ir. H. Nusyirwan Ismail, M. Si RT. 015 Kelurahan Lok Bahu, Kecamatan Sungai Kunjang

MONITOR DAN EVALUASI PROGRAM......

BULAN :...........................................
PETUGAS :..........................................

NO TANGGAL KEGIATAN PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT

ang

KETERANGAN
 PE M E R I NTAH K OTA SAMAR I N DA
UPT. PUSKESMAS LOK BAHU
Jl. Ir. H. Nusyirwan Ismail, M. Si RT. 015 Kelurahan Lok Bahu, Kecamatan Sungai Kunjang

LEMBAR KONSULTASI
NAMA PROGRAM
BULAN :...........................................
PETUGAS :..........................................
NO TANGGAL PERMASALAHAN TANGGAPAN SOLUSI KETERANGAN
 PE M E R I NTAH K OTA SAMAR I N DA
UPT. PUSKESMAS LOK BAHU
Jl. Ir. H. Nusyirwan Ismail, M. Si RT. 015 Kelurahan Lok Bahu, Kecamatan Sungai Kunjang

HASIL KEGIATAN PROGRAM ....

TAHUN 2018
DEFINISI
NO PROGRAM PEMBILANG PENYEBUT SASARAN TARGET SASARAN PENCAPAIAN CAKUPAN
OPERASIONAL

Meningkatan cakupan PUS yang telah menjadi Jumlah sasaran PUS di

1 Kesehatan Ibu MKJP terutama pada wilayah kerja Puskesmas
Akseptor MKJP
wanita Makroman
 MASALAH

Meningkatkan
cakupan MKJP
terutama pada
Wanita dengan usia
> 35 th
 PE M E R I N TAH K O TA SAMAR I N DA
UPT. PUSKESMAS LOK BAHU
Jl. Ir. H. Nusyirwan Ismail, M. Si RT. 015 Kelurahan Lok Bahu, Kecamatan Sungai Kunjang

PROGRAM ...
URUTAN PRIORITAS MASALAH
TAHUN 2017

NO KEGIATAN URGENSI SERIUS GROWTH

1 Meningkatkan Cakupan MKJP
JUMLAH
 PE M E R I NTAH K OTA SAMAR I N DA
UPT. PUSKESMAS LOK BAHU
Jl. Ir. H. Nusyirwan Ismail, M. Si RT. 015 Kelurahan Lok Bahu, Kecamatan Sungai Kunjang

PRIORITAS MASALAH PENYEBAB MASALAH ALTERNATIF PEMECAHAN MASALAH PEMECAHAN MASALAH TERPILIH
 PE M E R I NTAH K OTA SAMAR I N DA
UPT. PUSKESMAS LOK BAHU
Jl. Ir. H. Nusyirwan Ismail, M. Si RT. 015 Kelurahan Lok Bahu, Kecamatan Sungai Kunjang

NO TANGGAL PENGIRIM PESAN NO HP/TELP PENERIMA ISI PESAN TANGGAPAN KETERANGAN