Anda di halaman 1dari 20

Format Pemantuan pengkajian awal pasien dalam 24 jam

No TANGGAL NAMA PASIEN NO. RM DIVISI DPJP RUANG TERISI Ket


. PERAWATAN (Ya/Tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Format Pemantauan angka kerusakan sampel darah dari IGD

No Tanggal Nama Pasien No. RM Jenis pemeriksaan Laboratorium Kerusakan Ket


. sampel (ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Format Pemantauan angka reaksi obat kontras

No Tanggal Nama Pasien No. RM Diagnosa Jenis pemeriksaan Reaksi obat kontras Ket
. rontgen (ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Format pemantuan angka penundaan operasi

No. TANGGAL NAMA PASIEN NO. RM DIAGNOSA MEDIS/ OPERASI Ket


TINDAKAN OPERASI (DILAKUKAN/TIDAK
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Format pemantuan Operasi bersih tanpa penggunaan antibiotic profilaksis

No. TANGGAL NAMA PASIEN NO. RM DIAGNOSA MEDIS/ PENGGUNAAN ANTIBIOTIK Ket
TINDAKAN OPERASI PROFILAKSIS
(Ya/Tidak)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Format pemantuan Ketepatan waktu pemberian injeksi antibotika pada pasien rawat inap

No. TANGGAL NAMA NO. RM NAMA OBAT JAM Ket


PASIEN ANTIBIOTIKA PEMBERIAN
(Tepat/Tidak)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Format pemantuan untuk pengkajian anastesi pada pasien yang akan dioperasi

No. TANGGAL NAMA PASIEN NO. RM DIAGNOSA MEDIS/ PENGKAJIAN ANESTESI Ket
TINDAKAN OPERASI SEBELUM OPERASI
(Ya/Tidak)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Format pemantauan angka reaksi tranfusi darah

No. TANGGAL NAMA NO. RM RUANGA JENIS TRANFUSI JENIS DARAH REAKSI TRANFUSI Ket
PASIEN N (Ya/Tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Format pemantauan Kelengkapan catatan laporan operasi

No. TANGGAL NAMA PASIEN NO. RM DIAGNOSA MEDIS/ KELENGKAPAN CATATAN Ket
TINDAKAN OPERASI LAPORAN OPERASI
(Ya/Tidak)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Format Pemantauan Infeksi Luka operasi

No. TANGGAL NAMA PASIEN NO. RM DIAGNOSA MEDIS/ INFEKSI LUKA OPERASI Ket
TINDAKAN OPERASI (Ya/Tidak)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Format Ketersediaanobat dan alkes life saving di trolley emergency kit di IGD

No Jam/Tanggal Jumlah Obat dan alat Nama Jenis obat penting Jumlah seluruh stok obat penting Ket
. kesehatan dan life bagi pasien yang bagi pasien yan dibutuhkan di rumah (alasan
saving yang dibutuhkan di rumah sakit sakit yang seharunya tersedia kosong)
dinyatakan kosong yang dinyatakan kosong (konstanta/d)
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Format Pemantauan Insiden tertusuk jarum

No. TANGGAL Nama Petugas Tempat Tugas Tempat Kejadian Kronologis Kejadian Dilaksanaka Hari
n kerja
penanganan bulan
dengan tepat ini
(ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Format pemantuan Kepuasan pelanggan

No. Tanggal Kode Responden Area Nilai Kepuasan Keterangan


(Puas/tidak puas)
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Format pemantuan Kepuasan Staf Pegawai RSUD Dr. Soedarso

No Tanggal Kode Responden Area Nilai Kepuasan Keterangan


. (Puas/tidak puas)
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Format pemantuan Edukasi hand hygiene di ruangan

No Tanggal Nama Pasien No. RM Edukasi hand hygiene Keterangan


. (Dilakukan/tidak)
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Format pemantauan ketepatan pemasangan gelang

No Tanggal Nama Pasien No. RM Pemasangan gelang pasien Keterangan


. (Tepat/Tidak)
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Format pemantauan penandaan sisi tubuh yang akan dioperasi

No. TANGGAL NAMA PASIEN NO. RM DIAGNOSA MEDIS/ Penandaan sisi tubuh yang akan dioperasi Ket
TINDAKAN OPERASI (Ya/Tidak)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Format pemantauan kepatuhan hand hygiene di rawat inap

No Tanggal Nama Petugas Ruang hand hygiene Keterangan


. (Patuh/Tidak)
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Format pemantauan Pelaporan Insiden KPRS

No. TGL Nama No. Tanggal/Jam Klasifikasi Perlukaan Tindak Lanjut PELAPORA Ket
MRS Pasien/Umu RM Insiden Pasien Jatuh N Insiden
r KPRS
(ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20