Anda di halaman 1dari 16

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

TIM CMHN

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn.B (L/P) Tanggal Pengkajian: 8 Oktober 2018
Umur : 55 tahun
Informan : Ny. T (kakak perempuan)

II. ALASAN MASUK


Ny.T melihat Tn.B suka berbicara sendiri dan tersenyum sendiri. Saat ditanya Tn.B
mengatakan mendengar seseorang yang mengajak dirinya mengobrol, lalu oleh Ny.T Tn.B
dibawa ke RSJ untuk diperiksa

III. FAKTOR PREDISPOSISI


1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya V Tidak
2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil kurang berhasil tidak berhasil
V

Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

3. Aniaya fisik
4. Aniaya seksual

5. Penolakan

6. Kekerasan dalam keluarga

7. Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 :
Korban tidak pernah menjadi korban kekerasan maupun pelaku kekerasan. Keluarga korban
merupakan yang saling mendukung satu sama lain. Korban mengalami gangguan jiwa
diduga karena tekanan dari pekerjaan yang dijalani oleh beliau.
Masalah Keperawatan : -
8. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya V Tidak
a. Hubungan keluarga: hubungan Tn.B dengan keluarga maupun masyarakat. Tn.B selalu
mengikuti kegiatan yang dilaksanakan di desanya seperti kerja bakti, jalan santai dll.
b. Gejala: Tn.B mendengar suara-suara yang mengajaknya mengobrol tetapi sebenarnya
suara itu tidak ada.
c. Riwayat pengobatan/perawatan: pernah masuk rumah sakit jiwa 15 tahun yang lalu.
Setiap 1 bulan sekali klien selalu kontrol di rumah sakit jiwa dan mendapatkan obat.
Masalah Keperawatan: -
9. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien merasa sangat berduka ketika ditinggal oleh ibunya 2 tahun yang lalu. Yang
kemudian disusul kematian kakak beliau yang tinggal di Jakarta. Sampai saat ini klien
masih mengingat kejadian tersebut dan dapat menceritakan secara detail kepada perawat.
Masalah Keperawatan: -
IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 150/80 mmHg N : 88 kali/menit S : 37°C P : 22 kali/menit
2. Ukur : TB : 170cm BB : 85kg
3. Keluhan fisik : Ya V Tidak

Jelaskan : tekanan darah sedikit tinggi, IMT: 29,4


Masalah keperawatan : tidak ada keluhan fisik hanya klien kadang pusing dan batuk
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan : klien merupakan anak ke 4 dari 4 bersaudara. Klien lahir tanggal 16
September 1963. Klien memiliki 2 kakak perempuan dan 1 kakak laki-laki. Di dalam
keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit jiwa.
Masalah Keperawatan :-
2. Konsep diri
a. Gambaran diri : klien mengatakan bahwa klien senang dengan bentuk tubuhnya,
klien mensyukuri apa yang telah oleh Allah.
b. Identitas : klien seorang laki-laki yang berusia 55 tahun dan belum menikah,
pendidikan terakhir klien seeorang polisi di Sulawesi Selatan
c. Peran : anak ke 4 dari 4 bersaudara, di rumah klien tidak mengerjakan
apapun.
d. Ideal diri : klien ingin sembuh dan kembali sehat. Klien ingin bekerja
e. Harga diri : klien ingin cepat sembuh karena sudah 15 tahun tidak sembuh-
sembuh dan belum jelas sakitnya apa. Klien berharap pengobatannya berhasil.
Masalah Keperawatan :
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : keluarga terutama ibu dan kakak
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat: klien sering mengikuti kegiatan
yang diadakan di sekitar lingkungan rumahnya seperti kerja bakti, jalan santai, dll.
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : klien merupakan orang yang
pendiam dan sering merasa takut dengan orang yang baru saja dia kenal
Masalah keperawatan:
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan: klien beragama islam dan merupakan orang yang berpegang teguh
pada agamanya. Klien sering berjamaah di masjid dan mengikuti pengajian yang
dilaksanakan di masjid seminggu sekali.
b. Kegiatan ibadah : klien melaksanakan sholat 5 waktu dan sehabis maghrib mengaji
yaitu mengaji yasin
Masalah Keperawatan:
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi V Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
sesuai biasanya
Jelaskan : klien mengenakan baju sesuai, rambut klien sedikit panjang dan beruban
Masalah Keperawatan:
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis V Lambat Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan: klien berbicara dengan lambat dan pelan. klien menceritakan berbagai
pengalamannya tetapi selalu diulang-ulang. Klien berbicara dengan cepat dan sering kali tidak
mengerti apa yang dikatakan.
Masalah Keperawan:
3. Aktivitas Motorik:

Lesu V Tegang V Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan: klien tampak tegang ketika diajak bicara oleh perawat.


Masalah Keperawatan:
4. Alam perasaaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan
V V

Jelaskan: klien merasa sedih dan ketakutan saat mendengar suara-suara yang mumcul.
Masalah Keperawatan:
5. Afek
Datar V Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan: klien bereaksi hanya ketika diberi rangsangan seperti mengajaknya bericara atau
menyentuh lengannya.
Masalah Keperawatan:
6. lnteraksi selama wawancara
bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

V Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan: klien menjawab seperlunya, kontak mata kurang


Masalah Keperawatan:
7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan Pengecapan Penciuman

Jelaskan: tidak terdapat gangguan pada alat indra klien


Masalah Keperawatan:
8. Proses Pikir
sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi
V
flight of idea V blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan: klien berbicara banyak tetapi tidak sampai pada topik, klien juga kadang melakukan
blocking saat berbicara dengan perawat.
Masalah Keperawatan:
9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria depersonalisasi ide yang terkait
pikiran magis

Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
V

Jelaskan: klien merasa ada yang mengontrol pikirannya. Selain itu klien mudah curiga apalagi
dengan orang yang tidak dikenalnya.
Masalah Keperawatan:
10. Tingkat kesadaran
bingung sedasi stupor Disorientasi waktu tempat orang
V V

Jelaskan: klien terlihat bingung dan mengalami disorientasi waktu. Saat ditanya tentang nama-
nama anggota keluarganya klien masih ingat dan dapat menjawab dengan baik.
Masalah Keperawatan:
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini konfabulasi
V
Jelaskan: klien dapat mengingat kejadian di masa lalu. Tetapi saat berkenalan dengan perawat
dan saat perawat menanyakan balik namanya klien tidak mampu mengingat dan meminta
perawat untuk menyebutkan namanya lagi.
Masalah Keperawatan:
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

V mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan: klien dapat menghitung sederhana seperti (contoh : klien memiliki 12 biji jambu
dimakan 3 diberikan kepada perawat 2) dengan baik. Konsentrasi klien mudah beralih seperti
setelah selesai menghitung klien akan berfokus pada orang lain di sampingnya.
Masalah Keperawatan:
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan V gangguan bermakna

Jelaskan: halusinasi dan harga diri rendah ini merubah kehidupan klien. Klien yang dulunya
merupakan orang yang percaya diri sekarang merasa bahwa dirinya rendah dan tidak berguna
Masalah Keperawatan: perubahan persepsi sensori, harga diri rendah
14. Daya tilik diri
mengingkari penyakit yang diderita V mengakui penyakit yang diderita

Jelaskan: klien merasa dirinya sehat seperti orang biasa tidak ada penyakit yang berada di
tubuh klien
Masalah Keperawatan:
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan

V Bantuan minimal Bantuan total


2. BAB/BAK

V Bantuan minimal Bantual total


Jelaskan: klien dapat makan dan kontinen secara mandiri, hanya ketika sudah memasuki waktu
makan klien perlu diingatkan.
Masalah Keperawatan:
3. Mandi

V Bantuan minimal Bantuan total


4. Berpakaian/berhias
V Bantuan minimal Bantual total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : 1 s/d 2 jam
V

V Tidur malam lama : 6 s/d 7 jam

V Kegiatan sebelum / sesudah tidur


6. Penggunaan obat
Bantuan minimal V Bantual total
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan V Ya tidak
Perawatan pendukung Ya tidak
V
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan Ya V tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya tidak
V

Mencuci pakaian Ya V tidak

Pengaturan keuangan Ya V tidak


9. Kegiatan di luar rumah
Belanja Ya tidak
V

Transportasi Ya tidak
V

Lain-lain Ya V tidak
Jelaskan: klien selalu menyempatkan untuk jalan-jalan dipagi dan sore hari minimal seminggu
3 kali. Jika ingin bepergian klien memilih naik angkot.
Masalah Keperawatan:

VIII. Mekanisme Koping


Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
V

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

V Aktivitas konstruktif menghindar

V Olahraga mencederai diri

Lainnya lainnya

Masalah Keperawatan:
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : tidak terdapat masalah pada dukungan
kelompok
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik: tidak terdapat masalah dengan
lingkungan. Klien mempunyai hubungan yang baik dengan lingkungan

V Masalah dengan pendidikan, spesifik: klien merupakan seorang polisi yang dulu
ditugaskan di Sulawesi Selatan. Klien juga merupakan orang yang berprestasi saat di
sekolah
Masalah dengan pekerjaan, spesifik: klien tidak memiliki masalah dengan pekerjaannya
Masalah dengan perumahan, spesifik: klien tidak memiliki masalah dengan keadaan
rumah klien
Masalah ekonomi, spesifik: klien berasal dari keluarga yang berkecukupan dan tidak
terdapat masalah ekonomi dalam keluarga klien.
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik: klien tidak memiliki masalah dengan
fasilitas pelayanan kesehatan
Masalah lainnya, spesifik: -
Masalah Keperawatan:
X. Pengetahuan Kurang Tentang:
Penyakit jiwa system pendukung
V

Faktor presipitasi penyakit fisik

V Koping V obat-obatan

Lainnya: banyak yang tidak klien ketahui mengenai penyakit yang diderita. Keluarga
klien juga kurang mengetahui bagaimana perawatan dan penanganan masalah yang
dialami oleh klien.
Masalah Keperawatan:
Analisa Data

Data Masalah
Subjektif : klien mengatakan mendengar sesuatu Gangguan persepsi sensori :
berbisik pada klien pendengaran berhubungan
Objektif : klien tampak bingung, tegang, dengan halusinasi pendengaran
berbicara sendiri, saat diajak bicara kontak mara
tidak ada.

....................................................
....
XI. Aspek Medik
Diagnosa Medik : gangguan persepsi sensori/halusinasi pendengaran
Terapi Medik : haloperidol, clozapine, trihexypenidil
XII. Daftar Masalah Keperawatan : halusinasi pendengaran
XIII. Daftar Diagnosis Keperawatan : gangguan persepsi sensori/halusinasi pendengaran
berhubungan dengan mendengar suara yang tidak nyata.
XIV. Rencana Keperawatan : Strategi pertemuan pada pasien halusinasi
1. Bina hubungan saling percaya
2. Strategi pertemuan 2
a. Mengevaluasi jadwal harian
b. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang
lain.
c. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
3. Strategi pertemuan 3
a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
b. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan yang biasa
dilakukan di rumah sakit
c. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
4. Strategi pertemuan 4
a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
b. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur
c. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
XV. Implementasi Keperawatan
Implementasi hari pertama pada Rabu, 10 Oktober 2018
1. Bina hubungan saling percaya
A. Fase orientasi
Perawat : “Selamat sore Pak, bagaimana perasaan Bapak sore ini? Apa yang dirasakan
Bapak? Apakah Bapak semalam bisa tidur?”
Klien : “ Saya sudah merasa baikan. Suaranya sudah tidak muncul lagi.”
B. Fase kerja
Perawat : “ Baiklah sebelumnya perkenalkan nama saya Farida, dan ini teman-teman
saya, namanya agam, hayuna, kintan, salma, ajeng dan afi. Sebelumnya
nama bapak siapa? “
Klien : “ Nama saya Budi Prasetyo “.
Perawat : “Bapak suka dipanggil apa? Pak Budi atau Mas Budi?”
Klien : “Pak Budi”
Perawat : “Baiklah Pak Budi. Pak Budi katanya sering mendengar suara-suara gitu ya
pak? Bisa ceritakan suara itu seperti apa?”
Klien : “Iya dulu masih mendengar tetapi sekarang tidak. Suaranya ya seperti mengajak
saya mengobrol mbak.”
Perawat : “Pak Budi biasanya mendengar suara itu kapan? Berapa lama?”
Klien : “Ya kalau lagi duduk atau melamun biasanya denger. Suaranya sebentar mbak
tidak sampai 10 menit.”
C. Fase terrminasi
Perawat : “Oh seperti itu. Bapak mau tidak suaranya hilang?”
Klien : “Iya saya mau”
Perawat : “Baiklah Pak, bagaimana kalau besok kita bertemu lagi untuk membahas cara
mengusir suara-suara tersebut? Bagaimana kalau jam 16.00 dan tempatnya
disini? Mau berapa lama bagaimana kalau 60 menit?”
Klien : “Iya mbak disini saja.”
Perawat : “Baiklah Pak Budi sampai bertemu besok. Selamat sore wassalamualaikum”.
Klien : “Waalaikumsalam”.
Implementasi hari ke-2 dilaksanakan pada Kamis, 11 Oktober 2018
2. Strategi pertemuan 2
A. Fase orientasi
Perawat : “Assalamualaikum selamat sore Pak Budi, bagaimana perasaan bapak sore
ini? Apa yang bapak rasakan?”
Klien : “Waalaikumsalam mbak, saya baik tapi tadi malam tidak bisa tidur”.
B. Fase kerja
Perawat : “Baiklah seperti janji saya kemarin sekarang kita akan membicarakan
mengenai cara menghilangkan suara-suara yang sering mengganggu
bapak, yaitu dengan cara melakukan bercakap-cakap dengan orang lain.
Jadi kalau bapak mulai mendengar suara-suara langsung cari teman untuk
diajak ngobrol. Contohnya seperti ini “Tolong, saya mulai mendengar
suara itu, ayo ngobrol dengan saya” atau bapak bisa mengajak Bu Tari
untuk mengobrol. Begitu pak, sekarang coba bapak lakukan seperti tadi
yang saya lakukan.
Klien : “Tolong saya mulai mendengar suara, ayo ngobrol dengan saya.”
Perawat : “Wah bagus sekali tadi pak. Nanti kalau suara-suaranya muncul lagi bapak
lakukan seperti tadi ya pak”.
Klien : “Iya baik mbak”.
C. Fase terminasi
Perawat : “ Bagaimana perasaan bapak setelah latihan tadi?”
Klien : “Merasa lebih baik. Sudah tenang perasaannya.”
Perawat : “ Baiklah bapak jangan lupa harus sering berlatih agar terbiasa”.
Klien : “Iya mbak”.
3. Strategi pertemuan 3
A. Fase kerja
Perawat : “Tadi kan kita sudah membicarakan cara menghilangkan suara dengan
bercakap-cakap, sekarang cara selanjutnya yaitu dengan cara melakukan
aktvitas. Bapak kalau di rumah biasanya suka aktivitas apa?”
Klien : “Saya suka menyapu, mengepel, membersihkan kamar mandi, jendela.”
Perawat : “Wah banyak sekali ya Pak. Sekarang mari kita latih salah satu dari
kegiatan tersebut”.
Klien : “Saya mau menyapu mbak.”
Perawat : “Iya pak coba sekarang bapak bagaimana kalau menyapu”.
Klien : “(mempraktekan menyapu di dalam rumah)”.
Perawat : “Wah , bagus sekali bapak tadi melakukannya.
B. Fase terminasi
Perawat : “Sekarang bagaimana perasaan bapak sesudah kita menyapu tadi? Suaranya
sudah hilang kan Pak?”.
Klien : “Iya sudah mbak, suarannya sudah tidak muncul lagi.”
Perawat : “Pak Budi, bagaimana kalau sekaranag kita membicarakan cara yang
selanjutnya yaitu 5 minum obat yang baik dan benar.”
Klien : “Iya mbak.”
4. Strategi pertemuan 4
A. Fase kerja
Perawat : “Bapak adakah bedanya setelah minum obat secara teratur. Apakah suara-
suaranya hilang?.”
Klien : “Iya banyak berkurang tetapi sekarang saya sering pusing mbak”.
Perawat : “Mungkin itu karena bapak kurang istirahat. Sekarang bisa kita mulai?’
Klien : “Iya mbak.”
Perawat : “Baik Pak jadi obat yang dikonsumsi ada 3. Ini yang berwarna orange
(CPZ) diminum 3 kali sehari, pagi pukul 7 siang pukul 13.00 dan sore puul
19.00 gunanya untuk menghilangkan suara-suara. Kemudian ini yang
berwarna putih (THP) diminum 3 kali sehari pagi pukul 7 siang pukul
13.00 dan sore puul 19.00 gunanya untuk membuat tubuh rileks dan tidak
kaku. Sedangkan yang berwarna merah jambu (HLP) juga diminum
sebanyak 3 kali sehari yaitu pagi pukul 07.00 siang pukul 13.00 dan sore
puul 19.00 gunanya untuk membuat pikiran bapak tenang. Meskipun
suaranya sudah tidak muncul lagi, bapak tidak bleh berhenti minum obat.
Kalau obat bapak habis, bapak bisa pergi ke dokter untuk mendapatkan
obat lagi. Bagaimana pak mengerti? Sekarang coba ulangi tadi obatnya
namanya apa saja dan berapa kali diminum?”.
Klien : “Ini yang berwarna orange diminum 3 kali sehari, pagi pukul 7 siang pukul
13.00 dan sore puul 19.00, yang berwarna putih (THP) diminum 3 kali sehari
pagi pukul 7 siang pukul 13.00 dan sore puul 19.00, yang berwarna merah
jambu (HLP) juga diminum sebanyak 3 kali sehari yaitu pagi pukul 07.00
siang pukul 13.00 dan sore puul 19.00.”
Perawat : “Wah bagus sekali Pak Budi dapat menyebutkan semua obatnya. Nah
jangan lupa sebelum minum obatnya bapak pastikan terlebih dahulu bahwa
obat yang bapak minum itu adalah obat bapak, lihat juga tanggal
kedaluarsanya, jam obat tersebut diminum, jumlahn obat yang harus bapak
minum, dan cara minumnya.”
B. Fase terminasi
Perawat : “Karena waktunya sudah habis saya dan teman-teman saya permisi terlebih
dahulu. Terimakasih atas waktu dan kerjasamanya. Pak Budi jangan lupa
untuk minum obat. Wassalamualaikum”
Klien : “Iya mbak waalaikumsalam, hati-hati di jalan.”
XVI. Evaluasi Keperawatan
1. Evaluasi hari pertama Rabu, 9 Oktober 2018
S : klien mengatakan sudah tidak mendengar suara lagi, sudah merasa lebih baik dan
pikiran sudah tenang.
O : klien terlihat lebih rileks, tidak tegang, tidak berbicara sendiri, dapat berkonsentrasi
A : masalah gangguan persepsi sensori/halusinasi pendengaran belum teratasi
P : pertahankan intervensi dan lanjut ke strategi pertemuan selanjutnya.
2. Evaluasi hari kedua Selasa, 10 Oktober 2018
S : klien mengatakan sudah tidak mendengar suara lagi. Klien mengatakan sudah
mengerti dan memahami SP yang sudah dilatih.
O : klien terlihat dapat memahami dan melakukan SP yang sudah diajarkan. Klien tampak
kooperatif, kontak mata ada.
A : masalah gangguan persepsi sensori/halusinasi pendengaran belum teratasi
P : pertahankan intervensi dan monitor kegiatan klien
DOKUMENTASI