Anda di halaman 1dari 15

BAB II

LAPORAN KASUS

Pada bab ini dibahas mengenai pengkajian pasien yang dirawat (identitas
pasien, riwayat keperawatan, observasi dan pemeriksaan fisik, diagnostik test,
data analisis), diagnosis keperawatan, asuhan keperawatan (prioritas masalah,
tujuan dan hasil yang diharapkan, perencanaan), implementasi, dan evaluasi.
A. Pengkajian
Pengkajian yang dilakukan meliputi pengkajian identitas pasien, riwayat
keperawatan pemeriksaan fisik dan diagnostik test yang mendukung
pengumpulan data
1. Data Umum
a. Nama : Ny. U
b. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 26 September 1941
c. Usia : 77 Tahun
d. Pendidikan terakhir : SD
e. Agama : Islam
f. Suku, Bangsa : Jawa, Indonesia
g. Status perkawinan : Janda
h. Tinggi badan / Berat badan : 142 cm / 34 kg
i. Penampilan secara umum : Sehat dan bersih
j. Alamat : Panti Werdha Budi Pertiwi
k. Penanggung jawab : Tidak ada
l. Genogram
2. Riwayat Keperawatan
a. Alasan Masuk
klien berusia 82 thn. Klien tidak tidak ingat keluarga klien, klien
dibawa oleh tukang becak ke panti dan tidak membawa Kartu
Identitas.
b. Status Kesehatan Klien Saat Ini
Klien tidak mampu mengungkapkan status kesehatannya secara verbal,
dari segi fisik mengalami kyphosis dan saat ini klien mengalami
kepikunan atau demensia.
c. Status Kesehatan Masa Lalu Klien
Saat ditanyakan, klien menyatakan sudah lupa atau tidak tahu.
d. Riwayat Lingkungan Hidup Klien
Klien menyatakan berasal dari cicalengka (informasi didapatkan dari
pertugas panti werdha) dan sudah lupa mengenai lingkuangan tempat
hidupnya dulu.
e. Riwayat Psikososial
Klien tidak dapat menceritakan dengan jelas riwayat psikososialnya.
Dari informasi yang didapatkan oma Utik hanya di bawa oleh seorang
wanita yang menemukannya di jalan dan membawanya ke panti
werdha, pada saat itu keadaan oma Utik sudah mengalami demensia.
Keterangan : Klien terlihat bingung saat dilakukan pengkajian, dan
jawaban yang diberikan klien tidak cocok dengan pertanyaan yang
diberikan karena klien sudah pikun (demensia).
f. Sistem Pendukung Yang Digunakan Klien
Sistem pendukung yang digunakan klien hanyalah pegawai dan
teman-teman panti werdha yang selalu membantunya dalam kegiatan
sehari-hari.
g. Deskripsi Kekhususan atau Kebiasaan Ritual
Sholat 5 waktu dan mengikuti pengajian di panti setiap hari Jumat
bersama dengan teman-teman panti wedha dibantu oleh petugas panti
werdha.
h. ADL (Activity Daily Living)
Pasien masih bisa melakukan tindakan dengan mandiri misalnya:
mandi, kontinen, kekamar kecil, berpakaian dan mobilisasi. Sedangkan
makan kadang-kadang klien harus di bantu orang lain.
2. Observasi dan Pemeriksaan Fisik
Hasil observasi dan pemeriksaan yang dilakukan pada Ny. U adalah:
a. Keadaan umum : Baik
b. Tingkat kesadaran : Compos Mentis
c. Skala koma Glasgow : 15 (E=6, M=4, V=5)
d. Tanda-tanda vital :
1) Tekanan darah : 120/80mmHg
2) Nadi : 80 kali/menit
3) Suhu : 36,7°C
4) Pernapasan : 17 kali/menit
5) TB dan BB : 142 cm dan 34 kg
e. Kulit : Sawo matang, turgor, hiperpigmentasi
f. Kepala : Simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak
ada memar dan tidak ada lesi
g. Rambut dan kuku : rambut berminyak dan beruban, kuku bersih
h. Mata : Simetris, ada katarak dan konjunktiva normal.
i. Telinga : Simetris, tak tampak kotoran
j. Hidung : Simetris, tampak bersih
k. Mulut dan gigi : Jumlah gigi 2 buah, ada karies.
l. Leher : Tak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar getah
bening, dan tidak ada peningkatan tekanan vena jugularis, simetris.
m. Paru-paru :
1) Inspeksi : tidak ada lesi, pernafasan normal
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3) Perkusi : bronkovesikular
4) Auskultasi : Resonan
n. Sistem Kardiovaskuler :
1) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
2) Palpasi : ictus cordis tidak teraba, tidak nyeri tekan, tidak ada
kardiomegali
3) Perkusi : sonor
4) Auskultasi : S1 S2 reguler
o. Abdomen : Tampak tumpukan lemak yang berlipat-lipat, tak ada
nyeri tekan, bising usus 12 kali/menit, terdengar suara tympani
p. Anus dan genitalia : Ada sedikit kotoran dan sedikit bau
q. Sistem Perkemihan : Tidak nyeri saat berkemih, frekuensi berkemih
5-7 x/hari.
r. Sistem Muskuloskeletal : Bentuk tulang belakang khiposis,
terdapat kelemahan pada ekstremitas..
s. Sistem Endokrin : Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid
dan kelenjar getah bening.
t. Sistem Imun : Menurun seiring dengan pertambahan usia.

4. Data Penunjang
a. Depresi Beck
Nama : Ny. U
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : Bandung, 26 September 1941
Tanggal tes : 18 Agustus 2018
No. 0 1 2 3 NILAI
1 
2 
3  1
4 
5 
6 
7 
8 
9 
10 
11 
12 
13  2
14 
15 
16 
17 
18 
19 
20  2
21  3
JUMLAH TOTAL 8

NORMAL BECK DEPRESSION INVENTORY


Nilai Total Tingkatan Depresi
1 – 10 Naik turunnya perasaan ini tergolong wajar
11 – 16 Gangguan “mood” atau perasaan murung yang ringan
17 – 20 Garis batas murung yang ringan
21 – 30 Depresi sedang
31 – 40 Depresi parah
40 Ke atas Depresi ekstrim

b. SPMSQ (Short Poertable Mental Status Queastionaire)


1) Tanggal berapa hari ini? = Salah ( tgl 10, )
2) Apa hari minggu itu? = Tidak tahu
3) Apa nama tempat ini? = Tidak tahu
4) Apakah nomor telepon anda? = Tidak ada
5) Apa nama alamat jalan anda? = Tidak ingat
6) Berapa umur anda? = Tidak ingat
7) Kapan anda lahir? = Tidak ingat
8) Siapa Presiden Indonesia sekarang? = Tidak tahu
9) Siapa nama gadis ibu anda? = Tidak tahu
10) Kurangi 3 dari 20 dan tetap mengurangi dari setiap nomor baru, semua
jalan ke bawah = Tidak tahu
Jumlah Kesalahan = 10 Scoring : 0
c. INDEKS KATZ
1) Mandi : Mandiri
2) Berpakaian : Mandiri
3) Ke kamar mandi : Mandiri
4) Berpindah : Mandiri
5) BAK/BAB : Mandiri
6) Makan/minum : Tergantung
Indeks Katz = B ( mandiri untuk 5 aktivitas)

5. Analisa Data
Data analisis yang didapatkan setelah dilakukan pengkajian pada Ny. U
seperti yang tertulis pada tabel dibawah ini.
No Tanggal Data Problem Etiology
1 18-08-2018 Ds : Klien mengatakan tidak Kerusakan Gangguan
mengingat nama perawat yang memori Neurologis
bernama Eva. (degenerasi
Do : Klien tidak mampu mengingat neuron
nama perawat dengan terus ireversibel)
menanyakan nama perawat tiap kali
bertemu, klien mampu menjawab
pertanyaan pada saat pengkajian dan
menjawab secara berubah-ubah setiap
harinya, tidak mampu menjawab
pertanyaan yang diberikan.
2 18-08-2018 Ds : “-” Hambatan Gangguan
Do : Klien tidak bisa mendengar, klien komunikasi persepsi
tidak tahu hari dan tanggal saat ini, verbal
susah mengingat orang, hanya
mengetahui bahasa sunda dan kurang
tahu bahasa indonesia

6. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang didapatkan setelah dilakukan pengkajian adalah
a. (00131) Kerusakan memori berhubungan dengan gangguan neurologis
(NANDA, 2015 p.276).
b. (00051) Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan
persepsi (NANDA, 2015 p.278).
7. Rencana Keperawatan
Tangga No. Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
l/Jam Dx Keperawatan
18 1 Kerusakan NOC : Memori ( Hal 311, NIC : Latihan Memori
Agustu berhubungan 0908) 1. Diskusikan dengan
s 2018 dengan gangguan 1. (090801) Mengingat pasien/keluarga yang
11.00 neurologis informasi baru saja terjadi mengalami masalah
WIB (NANDA, 2015 secara akurat ingatan.
p.276). dipertahankan pada skala 2. Kenakan kembali
1 (sangat terganggu) mengenai pengalaman
ditingkatkan ke skala 5 pasien, dengan cara yang
(tidak terganggu). tepat.
2. (090802) Mengingat 3. Beri latihan orientasi,
informasi terbaru secara misalnya pasien berlatih
akurat dipertahankan pada mengenai informasi
skala 1 (sangat terganggu) pribadi dan tanggal,
ditingkatkan ke skala 5 dengan cara yang tepat.
(tidak terganggu). 4. Berikan kesempatan untuk
3. (090803) Mengingat menggunakan ingatan
informasi yang sudah kejadian yang baru saja
lama secara akurat terjadi, misalnya
dipertahankan pada skala menanyakan pada pasien
1 (sangat terganggu) mengenai tamasya yang
ditingkatkan ke skala 5 baru saja [dilakukan],
(tidak terganggu). dengan cara yang tepat.
5. Rujuk pada terapi okupasi,
dengan cara yang tepat.
6. Monitor perilaku pasien
selama terapi.
18 2 Hambatan NOC : Komunikasi (hal 229, NIC : Peningkatan
Agustu komunikasi 0902) Komunikasi : Kurang
s 2018 verbal 1. (090201) Menggunakan Pendengaran
11.15 berhubungan bahasa tertulis 1. Kaji kemampuan klien
WIB dengan gangguan dipertahankan pada skala untuk berkomunikasi.
persepsi 2 (banyak terganggu) 2. Gunakan komunikasi non-
(NANDA, 2015 ditingkatkan ke skala 5 verbal
p.278). (tidak terganggu). 3. Dapatkan perhatian pasien
2. (090204) Menggunakan sebelum berbicara (yaitu:
bahasa isyarat mendapatkan perhatian
dipertahankan pada skala melalui sentuhan)
2 (banyak terganggu) 4. Hindari lingkungan
ditingkatkan ke skala 5 berisik saat berkomunikasi
(tidak terganggu). 5. Verifikasi apa yang
3. (090205) Menggunakan dikatakan atau tuliskan
bahasa non-verbal dengan menggunakan
dipertahankan pada skala respon pasien sebelum
2 (banyak terganggu) melanjutkan (berbicara)
ditingkatkan ke skala 5 6. Fasilitasi penggunaan
(tidak terganggu). perangkat dan alat bantu
pendengaran (misalnya.,
penguat telepon,
perangkat hardwire,
modulasi frekuensi
pribadi, dan komputer)
7. Rujuk pada pemberi
perawatan primer atau
spesialis dalam rangka
mengevaluasi,
pengobatan, dan
rehabilitasi pendengaran.
8. Implementasi Keperawatan
Tanggal/jam No.Dx Implementasi Respon
18 Agustus 1 1. Mendiskusikan dengan DS : Keluarga mengatakan
2018 pasien/keluarga yang mengalami klien sudah mengalami hilang
11.30 WIB masalah ingatan. ingatan sejak ... tahun yang
lalu.
DO : -
2. Mengenalkan kembali mengenai DS : Klien mengatakan tidak
pengalaman pasien, dengan cara mengingat pengalaman-
yang tepat. pengalaman terdahulu.
DO : Klien tampak bingung
3. Memberi latihan orientasi, DS : -
misalnya pasien berlatih DO : Klien tidak tahu
mengenai informasi pribadi dan mengenai informasi pribadi
tanggal, dengan cara yang tepat. dirinya dan tanggal secara
tepat.
4. Memberikan kesempatan untuk DS : klien mengatakan sedikit
menggunakan ingatan kejadian mengingat tentang tamasya
yang baru saja terjadi, misalnya yang baru saja terjadi
menanyakan pada pasien DO : -
mengenai tamasya yang baru saja
[dilakukan], dengan cara yang
tepat.
5. Merujuk pada terapi okupasi, DS : Klien mengatakan mau
dengan cara yang tepat. diterapi okupasi.
DO : -
18 Agustus 2 1. Mengkaji kemampuan klien untuk DS : -
2018 berkomunikasi. DO : Klien terlihat masih
11.45 WIB terbata-bata dalam berbicara
dan pembicaraannya tidak
nyambung.
2. Menggunakan komunikasi non- DS : -
verbal. DO : Klien belum bisa
memahami bahasa non-verbal
yang diperagakan oleh
perawat.
3. Mendapatkan perhatian pasien DS : -
sebelum berbicara (yaitu: DO : klien memberikan respon
mendapatkan perhatian melalui terhadap sentuhan yang diberi
sentuhan)
4. Memverifikasi apa yang DS : klien menjawab atas
dikatakan atau tuliskan dengan pertanyaan tentang apa yang ia
menggunakan respon pasien tulis
sebelum melanjutkan (berbicara) DO : -
5. Memfasilitasi penggunaan DS : -
perangkat dan alat bantu DO : klien mau menggunakan
pendengaran (misalnya., penguat alat bantu yang diberikan oleh
telepon, perangkat hardwire, perawat
modulasi frekuensi pribadi, dan
komputer).
6. Merujuk pada pemberi perawatan DS : klien mengatakan mau
primer atau spesialis dalam dirujuk ke spesialis
rangka mengevaluasi, DO : -
pengobatan, dan rehabilitasi
pendengaran.
19 Agustus 1. Mengenalkan
1 kembali mengenai DS : Klien mengatakan tidak
2018 pengalaman
1 pasien, dengan cara mengingat pengalaman-
11.00 WIB yang tepat. pengalaman terdahulu.
DO : Klien tampak bingung
2. Memberi latihan orientasi, DS : klien mengatakan bahwa
misalnya pasien berlatih mengenai hari ini tanggal 19 agustus
informasi pribadi dan tanggal, DO : Klien tidak tahu
dengan cara yang tepat. mengenai informasi pribadi
dirinya

3. Memberikan kesempatan untuk DS : klien mengatakan sedikit


menggunakan ingatan kejadian mengingat tentang tamasya
yang baru saja terjadi, misalnya yang baru saja terjadi
menanyakan pada pasien DO : -
mengenai tamasya yang baru saja
[dilakukan], dengan cara yang
tepat.
4. Merujuk pada terapi okupasi, DS : Klien mengatakan mau
dengan cara yang tepat diterapi okupasi.
DO : -
19 Agustus 1. Menggunakan
2 komunikasi non- DS : -
2018 verbal. DO : Klien belum bisa
11.15 WIB memahami bahasa non-verbal
yang diperagakan oleh
perawat.
2. Mendapatkan perhatian pasien DS : -
sebelum berbicara (yaitu: DO : klien memberikan respon
mendapatkan perhatian melalui terhadap sentuhan yang diberi
sentuhan)
3. Memverifikasi apa yang dikatakan DS : klien menjawab atas
atau tuliskan dengan pertanyaan tentang apa yang ia
menggunakan respon pasien tulis
sebelum melanjutkan (berbicara) DO : -
4. Merujuk pada pemberi perawatan DS : klien mengatakan mau
primer atau spesialis dalam rangka dirujuk ke spesialis
mengevaluasi, pengobatan, dan DO : -
rehabilitasi pendengaran.

9. Evaluasi Keperawatan

Tanggal/Jam No.Dx Evaluasi

18 Agustus 1 S : klien mengatakan belum tahu perawat yang bernama “Eva”


2018 O : klien belum mampu menyebutkan nama perawat tanpa
12.00 WIB mengingatkan nya lagi.
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
1. Diskusikan dengan pasien/keluarga yang mengalami
masalah ingatan.
2. Kenakan kembali mengenai pengalaman pasien, dengan
cara yang tepat.
3. Beri latihan orientasi, misalnya pasien berlatih mengenai
informasi pribadi dan tanggal, dengan cara yang tepat.
4. Berikan kesempatan untuk menggunakan ingatan kejadian
yang baru saja terjadi, misalnya menanyakan pada pasien
mengenai tamasya yang baru saja [dilakukan], dengan cara
yang tepat.
5. Rujuk pada terapi okupasi, dengan cara yang tepat.
18 Agustus 2 S : “__”.
2018 O : klien masih belum dapat berkomunikasi dengan baik, klien
12.15 WIB tidak dapat menjawab pertanyaan-pertanyaan yang mudah dijawab.
A: Masalah hambatan kmunikasi verbal belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji kemampuan klien untuk berkomunikasi.
2. Gunakan komunikasi non-verbal
3. Dapatkan perhatian pasien sebelum berbicara (yaitu:
mendapatkan perhatian melalui sentuhan)
4. Verifikasi apa yang dikatakan atau tuliskan dengan
menggunakan respon pasien sebelum melanjutkan
(berbicara)
5. Fasilitasi penggunaan perangkat dan alat bantu pendengaran
(misalnya., penguat telepon, perangkat hardwire, modulasi
frekuensi pribadi, dan komputer)
6. Rujuk pada pemberi perawatan primer atau spesialis dalam
rangka mengevaluasi, pengobatan, dan rehabilitasi
pendengaran.
19 Agustus 1 S:-
2018 O : klien tampak bingung, klien belum mampu mengingat nama
11.30 WIB pasien se ruangan dan nama perawat.
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
1. Kenakan kembali mengenai pengalaman pasien, dengan
cara yang tepat.
2. Beri latihan orientasi, misalnya pasien berlatih mengenai
informasi pribadi dan tanggal, dengan cara yang tepat.
3. Berikan kesempatan untuk menggunakan ingatan kejadian
yang baru saja terjadi, misalnya menanyakan pada pasien
mengenai tamasya yang baru saja [dilakukan], dengan cara
yang tepat.
4. Rujuk pada terapi okupasi, dengan cara yang tepat.
19 Agustus 2 S : “__”.
2018 O : klien belum dapat memulai berkomunikasi dengan baik, klien
11.45 WIB tidak dapat menjawab pertanyaan-pertanyaan yang mudah dijawab.
A: Masalah hambatan kmunikasi verbal belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
1. Gunakan komunikasi non-verbal
2. Dapatkan perhatian pasien sebelum berbicara (yaitu:
mendapatkan perhatian melalui sentuhan)
3. Verifikasi apa yang dikatakan atau tuliskan dengan
menggunakan respon pasien sebelum melanjutkan
(berbicara).
4. Rujuk pada pemberi perawatan primer atau spesialis dalam
rangka mengevaluasi, pengobatan, dan rehabilitasi
pendengaran.