KUESIONER

SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

KECAMATAN MAMPANG PRAPATAN
TAHUN 2017

Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengidentifikasi kebutuhan masyarakat
dibidang kesehatan. Informasi yang didapatkan melalui survey ini akan menjadi landasan dalam penyusunan
program puskesmas. Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya. Atas kesediaan Saudara mengikuti
survey mawas diri ini, kami ucapkan terima kasih.

FORM KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey Mawas Diri
yang dilakukan oleh Kader Kesehatan Kecamatan Mampang Prapatan

Jakarta,………………………..
Petugas Survey

(……………...…………..….) (……………...…………..….)
Nama Responden

A. IDENTITAS RESPONDEN

NAMA :
……………………………………………………………………………..
JABATAN :
Ketua RW Ketua RT Kader PKK
NIK :
……………………………………………………………………………..
JENIS KELAMIN : Perempuan Laki-Laki
USIA : …………… Tahun
PEKERJAAN : Tidak Bekerja Polisi /TNI Guru
Karyawan Swasta Pedagang/Wiraswasta PNS
Lainnya, sebutkan…………………………………………………..
NO. HANDPHONE :
……………………………………………………………………………..
KELURAHAN : 1. BANGKA
2. TEGAL PARANG
3. MAMPANG PRAPATAN RT : …………… RW : ………………
4. PELA MAMPANG
5. KUNINGAN BARAT

B. POTENSI WILAYAH

*Berilah tanda checklist (√) pada potensi yang dimiliki oleh wilayah

Ambulans Kegiatan Senam, Kapan ……………

Mobil Siaga Majelis Ta’lim,
Dana Swadaya Masyarakat Rutin 1. ……………………………………….
Karang Taruna yang aktif 2. ……………………………………….
Rumah Sekretariat RT/RW/Balai Warga 3. ……………………………………….
Lokasi : ………………………………….. Ormas/LSM/Organisasi Keagamaan/Yayasan
1. ……………………………………….
2. ……………………………………….
3. ……………………………………….

- Apakah wilayah RT anda termasuk wilayah rawan banjir ? Ya Tidak

- Apakah wilayah RT anda termasuk wilayah pemukiman padat ? Ya Tidak

Kuesioner SMD Puskesmas Kecamatan Mampang Prapatan Tahun 2017 Page 1 of 5

C. SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS

Berilah tanda checklist (√) pada pilihan jawaban yang tersedia

NO PERTANYAAN
1. Apakah anda tahu lokasi Puskesmas Kecamatan Mampang Prapatan saat ini ?
Ya, dimana ? ………………………………………………………………………………….
Tidak (jika tidak, langsung menuju pertanyaan no. 10)
2. Apakah anda pernah mengunjungi Puskesmas Kecamatan Mampang Prapatan ?
Ya Tidak (jika tidak, langsung menuju no. 10)
3. Apakah menurut anda akses menuju ke Puskesmas Kecamatan Mampang Prapatan mudah ?
Mudah Cukup mudah Susah alasannya ? ……………………………………
4. Apakah terdapat arah atau plank petunjuk menuju lokasi puskesmas kecamatan Mampang
Prapatan ? Ya Tidak
5. Menurut anda bagaimana tingkat kenyamanan Puskesmas Kecamatan Mampang Prapatan ?
Sangat tidak nyaman Tidak nyaman Cukup nyaman
Nyaman Sangat nyaman
Alasan anda:
………………………………………….…………………………………………..
………………………………………….…………………………………………..
………………………………………….…………………………………………..
6. Apakah fasilitas bagi pasien dengan kebutuhan khusus di Puskesmas Kecamatan Mampang
Prapatan sudah memadai ?
Ya Tidak
7. Menurut anda, apakah petunjuk ruangan di Puskesmas Kecamatan sudah jelas dan mudah
dipahami ?
Ya Tidak
8. Menurut anda, bagimana tingkat kebersihan di Puskesmas Kecamatan Mampang Prapatan ?
Baik Cukup Kurang
9. Menurut anda, bagimana tingkat keamanan di Puskesmas Kecamatan Mampang Prapatan ?
Baik Cukup Kurang
10. Puskesmas Kecamatan Mampang Prapatan menyediakan fasilitas sebagai berikut:
1. Ruang Tunggu
2. Ruang Periksa
3. Toilet
4. Parkir
5. Ruang ramah anak
Apakah menurut anda fasilitas tersebut sudah cukup ? Ya Tidak
Jika TIDAK, fasilitas tambahan apa yang anda butuhkan ?
………………………………………….…………………………………………..
………………………………………….…………………………………………..
………………………………………….…………………………………………..
11. Apakah anda tahu bahwa dalam waktu dekat, Puskesmas Kecamatan Mampang Prapatan akan
berpindah lokasi di Jalan Liliana Blok C 24-25 RT/RW.02/08, Pela Mampang ?
Ya Tidak

D. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

Puskesmas Kecamatan Mampang Prapatan menyediakan pelayanan kesehatan dasar diantaranya:
1. Poli Umum 9. Poli PTM (Penyakit Tidak Menular)
2. Poli Gigi 10. Layanan Gizi Klinik
3. Poli MTBS (Manajemen Terpadu Balita Sakit) 11. Layanan 24 Jam
4. Poli Kesehatan Ibu, Anak, Imunisasi, dan KB 12. Laboratorium
5. Poli Teratai (Infeksi Menular Seksual) 13. Puskesmas Keliling
6. Poli PKPR (Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja) 14. Rumah Bersalin
7. Poli Paru dan Kusta
8. Poli Jiwa

Kuesioner SMD Puskesmas Kecamatan Mampang Prapatan Tahun 2017 Page 2 of 5

Berilah tanda checklist (√) pada pilihan jawaban yang tersedia

NO PERTANYAAN
1.
Apakah menurut anda jenis layanan di atas sudah cukup? Ya Tidak
2. Jika TIDAK, pelayanan tambahan apa yang diperlukan oleh saudara ?
………………………………………….…………………………………………..
………………………………………….…………………………………………..
………………………………………….…………………………………………..
3. Apakah anda tahu informasi tentang jadwal pelayanan di Puskesmas Kecamatan ?
Ya Tidak
4 Menurut anda, manakah cara yang paling mudah dibawah ini untuk mengetahui jadwal pelayanan
di puskesmas kecamatan mampang prapatan ? (jawaban boleh lebih dari satu)
Website
Telepon
Media Sosial (Facebook, Instagram, dll)
Brosur/Leaflet
Lainnya, sebutkan……………………………………………………………………………………….

E. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

Selain menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan, Puskesmas juga wajib menyelenggarakan
upaya kesehatan masyarakat yang menitikberatkan pada pelayanan promotif dan preventif (promosi
kesehatan dan pencegahan). Adapun program UKM meliputi :
a. Promosi Kesehatan dan Peran Serta Masyarakat
b. Gizi
c. KIA, Imunisasi, KB
d. Kesehatan Lingkungan
e. Pencegahan Penyakit Menular dan Tidak Menular
f. Kesehatan Jiwa
g. Kesehatan Lanjut Usia

Berilah tanda checklist (√) pada pilihan jawaban yang tersedia

NO PERTANYAAN
1. Apakah sebelumnya anda pernah mengetahui program tersebut? Ya Tidak
2. Apakah masyarakat di wilayah Anda pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan ?
Ya Tidak
Jika YA, informasi kesehatan apa yang pernah didapatkan (beri tanda checklist)

Kesehatan Ibu dan Anak Kesehatan Jiwa

KB/Keluarga Berencana Rokok dan NAPZA
Gizi Kesehatan Lingkungan
Diare Hipertensi
ISPA Diabetes Melitus
TBC Asam Urat
Hepatitis Kanker
HIV/AIDS Kesehatan Gigi dan Mulut
Kusta Kecacingan
Demam Berdarah Pneumonia
3. Selain informasi kesehatan diatas, informasi kesehatan apa yang masyarakat anda butuhkan ?
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
4. Apakah anda tahu bahwa di Puskesmas Kecamatan Mampang Prapatan, ada pelayanan/poli
khusus kesehatan jiwa ? Ya Tidak
5. Menurut anda, apakah pasien jiwa dapat diobati sampai sembuh ? Ya Tidak
6. Jika diwilayah anda terjadi penularan penyakit tertentu dalam jumlah besar, apa yang akan anda
lakukan?
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Kuesioner SMD Puskesmas Kecamatan Mampang Prapatan Tahun 2017 Page 3 of 5
 7. Menurut anda, apakah setiap orang perlu memeriksakan HIV pada dirinya?
Ya
Tidak, alasannya : ……………………………………………………………………………..
8. Apakah diwilayah anda terdapat kelompok berisiko terkena HIV ? (jawaban boleh lebih dari satu)
LGBT(Gay/Lesbi) Waria Pengguna Narkoba Wanita Pekerja Seksual
Tidak Ada
9. Tes IVA adalah tes deteksi kanker serviks pada perempuan. Namun pada kenyataannya, belum
semua wanita usia subur di Kecamatan Mampang melakukan tes IVA.
Menurut anda, perlukah pelaksanaan Tes IVA di setiap RW secara rutin ?.
Ya
Tidak, alasannya : ……………………………………………………………………………..
10. Apakah ada POSBINDU diwilayah RW anda?
Ya Tidak
Jika TIDAK, apakah perlu dibentuk POSBINDU diwilayah RW Anda ?
Ya
Tidak, alasannya : ……………………………………………………………………………..
11. Menurut anda, apa yang menyebabkan masyarakat tidak mau datang POSBINDU?
a. Lokasi Posbindu Jauh Ya Tidak
b. Informasi tentang jadwal kurang Ya Tidak
c. Tidak ada waktu Ya Tidak
d. Tidak mau mengeluarkan uang untuk pemeriksaan Ya Tidak
e. Kegiatan kurang menarik dan beragam Ya Tidak
f. Lainnya
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
12. Apakah ada POSYANDU LANSIA diwilayah RW anda?
Ya Tidak
Jika TIDAK, apakah perlu dibentuk POSYANDU LANSIA diwilayah RW Anda ?
Ya
Tidak, alasannya : ……………………………………………………………………………..
13. Menurut anda, apa yang menyebabkan LANSIA tidak mau datang ke Posyandu?
a. Lokasi Posyandu Lansia Jauh Ya Tidak
b. Informasi tentang jadwal kurang Ya Tidak
c. Tidak ada waktu Ya Tidak
d. Tidak mau mengeluarkan uang untuk pemeriksaan Ya Tidak
e. Kegiatan kurang menarik dan beragam Ya Tidak
f. Lainnya
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
14. Apakah anda tahu bahwa semua ibu hamil diwajibkan untuk periksa hepatitis, diabetes, dan HIV ?
Tahu Tidak Tahu
15. Apakah diwilayah anda terdapat warga yang menolak program imunisasi (anti vaksin) ?
Tidak
Ada, alasannya :
………………………………………………………………………………………….
16. ASI Eksklusif adalah ?
Bayi hanya boleh minum ASI dan air putih sampai usia 6 bulan
Bayi minum ASI dan susu formula sampai usia 2 tahun
Bayi hanya boleh diberi ASi saja tanpa tambahan apapun, kecuali obat/vitamin
sampai usia 6 bulan
Bayi diberikan ASI dan makanan tambahan seperti bubur atau buat seblum usia 6 bulan

Kuesioner SMD Puskesmas Kecamatan Mampang Prapatan Tahun 2017 Page 4 of 5

 17. Menurut anda, apakah kelas ibu hamil itu penting ?
Ya
Tidak, alasannya……………………………………………………………………………….
18. Apakah anda siap berperan, jika diwilayah anda dibentuk kelas ibu hamil ?
Ya
Tidak, alasannya……………………………………………………………………………….
19. Apakah diwilayah anda, masih terdapat warga yang buang air besar ditempat-tempat berikut :
Jamban Cemplung Kali/Kalenan/Got Tidak ada
20. Apakah diwilayah anda, masih terdapat warga yang TIDAK memiliki septictank :
Ya Tidak
21. Apakah di wilayah Anda terdapat tempat-tempat berikut yang menurut anda perlu dilakukan
pengawasan makanan dan minuman :
(Berilah tanda V pada kolom yang tersedia dan sebutkan namanya)
Depot Air Minum Isi Ulang, sebutkan……………………….
Katering, sebutkan ……………………………………………
Rumah Makan/Restoran, sebutkan ………………………….
22. Apakah diwilayah anda, terdapat sumber air bersih yang tidak memenuhi kriteria (berwarna,
berbau, berasa) sehingga perlu dilakukan uji laboratorium?
Tidak
Ya, sebutkan dimana………………………………………………………………………………
Hanya diisi oleh kader kesehatan
23. Apakah masih ada anak/balita di wilayah anda yang status imunisasi dasarnya belum lengkap?
Ada Tidak
Jika ADA, apa yang membuat orang tua tidak bersedia anak/balitanya diimunisasi ?
(jawaban boleh lebih dari satu)
Keyakinan akan halal tidaknya vaksin
Takut efek samping
Jauh ke pelayanan kesehatan (posyandu/bidan/puskesmas/RS)
Malas
Kurangnya informasi tentang imunisasi
Lainnya, sebutkan ……………………………………………………………………………………
24. Apakah di wilayah anda, ada balita dengan gangguan tumbuh kembang seperti berat badan
kurus/dibawah garis merah, pendek, terlambat bicara, terlambat berjalan, dan cacat ?
Tidak
Ya,
nama anak : …………… nama orang tua : …………… jenis gangguan:…………………
nama anak : …………… nama orang tua : …………… jenis gangguan:…………………
nama anak : …………… nama orang tua : …………… jenis gangguan:…………………

FORMULIR HARAPAN MASYARAKAT

Tuliskan harapan/saran/masukan anda terkait program-program kesehatan yang anda
inginkan/butuhkan. Data ini akan menjadi pertimbangan Puskesmas Kecamatan Mampang Prapatan
dalam menyusun program kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan masyarakat kecamatan
Mampang Prapatan. Atas kesediaan anda kami ucapkan terima kasih.

Kuesioner SMD Puskesmas Kecamatan Mampang Prapatan Tahun 2017 Page 5 of 5