Anda di halaman 1dari 7

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Abdul Wahab

Umur : 53 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Gp. Lambaro Seubun, Lhoknga, Aceh Besar

Pekerjaan : Pedagang

Agama : Islam

No RM : 100065

Tanggal Pemeriksaan : 19 Desember 2018

2.2 Anamnesis

2.2.1 Keluhan Utama

Sesak napas

2.2.2 Keluhan Tambahan

Batuk, mudah capek dan demam

2.2.3 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli paru RSUD Meuraxa dengan keluhan sesak napas. Sesak

napas dirasakan sejak tiga hari sebelum berobat ke poli paru. Sesak napas sudah

sering dialami pasien namun memberat dalam tiga hari terakhir. Sesak yang

4
dirasakan hilang timbul terkadang pagi, siang dan malam kemudian diserati bunyi

ngik-ngik. Sesak yang dirasakan pasien terkadang dipengaruhi oleh aktivitas dan

tidak berkurang saat istirahat. Pasien juga mengeluh batuk berdahak (+) bewarna

putih kehijauan. Batuk hilang timbul dalam 4 tahun terakhir, namun saat ini batuk

menetap selama 1 bulan, batuk berdarah (-). Pasien juga mengeluhkan mudah

capek (+) terutama saat beraktivitas diluar rumah, demam (+) yang hilang timbul

sejak 1 minggu terakhir, keringat malam (-), menggigil (-), nyeri dada (-),

penurunan berat badan (-), penurunan nafsu makan (-), mual (+) dan muntah (-),

bengkak pada tangan dan kaki disangkal.

2.2.4 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat sesak napas dan batuk kurang lebih 4 tahun terakhir.

Riwayat DM disangkal, hipertensi disangkal, penyakit jantung disangkal,

tuberkulosis paru disangkal dan penyakit ginjal disangkal.

2.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga

Disangkal

2.5.6 Riwayat Penggunaan Obat

Pasien mengkonsumsi obat yang didapat dari poliklinik paru berupa salbutamol

2 mg 3x1/2, metyl prednisolone 4 mg 2x1dan ambroxol tablet 3x1.

2.2.7 Riwayat Alergi

Disangkal

5
2.2.8 Riwayat Kebiasaan Sosial

Pasien seorang perokok aktif, sekitar 15 batang per hari sejak usia 20 tahun dan

sudah berhenti sejak 5 bulan terakhir. Pasien adalah seorang pedagang bumbu

yang sehari-hari menggiling, memasak bumbu-bumbu menggunakan kayu bakar

dan sering terpapar oleh asap. Pekerjaan ini sudah ditekuni pasien selama 10

tahun.

2. 3 Pemeriksaan Fisik

2.3.1 Keadaan Umum

Keadaan umum : Baik

TB : 171 cm

BB : 50 kg
50
IMT : (1.75)₂ = 17.09

2.3.2 Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 130/90 mmHg

Nadi : 86 kali/ menit

Pernapasan : 25 kali/ menit

Suhu : 37,5 ̊ C

2.3.3 Status Generalisata

1) Kepala : Normocephali

Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga : Normotia (+/+), nyeri tekan tragus (-/-)

Hidung : Deviasi septum (-), secret (-), konka hiperemis (-)

6
Mulut : pursed lip breathing (+), tonsil (T1/T1), uvula letak

tengah, faring hiperemis (-)

2) Leher

Trakea : Deviasi trakea (-)

TVJ : < 2 cm H2O

KGB : Pembesaran (-)

3) Toraks

Paru depan

Inspeksi : Normochest (+), pergerakan dada simetris (+/+), jejas

(-/-)

Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : Vesikuler (+/+), Wheezing pada akhir ekspirasi

(+/+), ronki basah kasar saat inspirasi pada basal paru

bilateral (+/+)

Paru Belakang

Inspeksi : Normochest (+), pergerakan dada simetris (+/+), jejas

(-/-)

Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : Vesikuler (+/+), Wheezing pada akhir ekspirasi

(+/+), ronki basah kasar saat inspirasi pada basal

paru bilateral (+/+)

7
Jantung

Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS V linea midclavicularis

sinistra

Perkusi : - Batas atas ICS III linea midclavicularis sinistra

- Batas kanan ICS IV linea midclavicularis dextra

- Batas kiri ICS V linea midclavicularis sinistra

- Batas bawah ICS V linea axilaris anterior sinistra

Auskultasi : BJ 1 > BJ 2 reguler, bising (-)

4) Abdomen

Inspeksi : Datar (+), distensi (-), jejas (-), scar (-)

Auskultasi : Peristaltik usus normal

Perkusi : Timpani (+)

Palpasi : Soepel (+), nyeri tekan (-)

5) Ektremitas

Superior

Edema : Tidak ditemukan

Clubbing finger : Tidak ditemukan

Sianosis : Tidak ditemukan

Akral : Akral hangat

Inferior

Edema : Tidak ditemukan

Clubbing finger : Tidak ditemukan

8
Sianosis : Tidak ditemukan

Akral : Akral hangat

6) Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

2.4 Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang, stetapi pasien pernah melakukan

pemeriksaan darah dan foto toraks PA namun pasien tidak membawa saat ke

poliklinik.

2.5 Diagnosis

1) Diagnosis Banding

- PPOK Eksaserbasi akut


- Asma bronkial
- Pneumonia
2) Diagnosis Kerja

PPOK Eksaserbasi Akut

2.6 Penatalaksanaan

- Salbutamol 3x2 mg

- Metyl prednisolone 2x4 mg

- Ambroxol 3x30 mg

- Eritromisin 3x250 mg

- Omeprazole 2x20 mg

9
2.7 Prognosis

Sanationam : Dubia ad malam

Fungsionam : Dubia ad malam

Vitam : Dubia ad bonam

10