STP Application Packet
STP Application Packet
Copyright © 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved.
IBLCE® atau International Board of Lactation Consultant Examiners® adalah badan sertifikasi
internasional mandiri yang memberikan kredensial International Board Certified Lactation
Consultant® (IBCLC®).
Informasi Kontak
International Board of Lactation Consultant Examiners (IBLCE)
6402 Arlington Blvd, Suite 350
Falls Church, Virginia 22042
USA
www.iblce.org
IBLCE mempunyai kantor di Austria, Australia dan Amerika Setrikat. Untuk menghubungi kantor
IBCLE yang melayani di negara anda, gunakan alamat email berikut ini.
Eropa, Timur Tengah (kecuali Israel) atau Negara-negara Afrika Utara: recert@iblce-europe.org
Negara Afrika dan Asia Pasifik (tidak dilayani oleh kantor Eropa): cerps@iblce.edu.au
Pendahuluan
Individu, pendidik mandiri, rumah sakit, institut akademik dan asosiasi professional adalah
diantara jenis dari badan/kesatuan yang bisa menjadi Short-Term Providers (STP) (Penyedia
Jangka Pendek) kegiatan kependidikan yang diakui untuk CERP IBLCE . STP harus
melaporkan kegiatan kepada IBLCE sebagai bahan pertimbangan dan mungkin juga IBLCE
tidak mengakui kegiatan kependidikan mereka tersebut berkenaan dengan CERP IBLCE.
Copyright © 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved.
Pilih salah satu pilihan yang paling menggambarkan format pembelajaran program
pendididikan anda..
Lansung, tatap muka Berbasis situs Hanya audio
Rekaman Lainnya (mohon cantumkan) ___________________________
Pilih salah satu pilihan yang paling menggambarkan jumlah CERP yang anda ajukan.
Sampai dan termasuk 4 CERP Sampai dan termasuk 8 CERP
Sampai dan termasuk 16 CERP Sampai dan termasuk 24 CERP
lebih dari 24 CERP Kelompok Pendidikan Profesional
Pilih salah satu pilihan yang paling menggambarkan peserta utama anda, ingat bahwa CERP
diperuntukan bagi individu yang telah bersertifikat sebagai seorang IBCLC.
IBCLC Gabungan IBCLC dan lainnya.
Apakah program ini telah diakui untuk CERP dalam 12 bulan terakhir? Ya Tidak
Apabila “Iya” ingat bahwa pengakuan STP untuk CERP belaku selama 12 bulan. Jadi tidak perlu
mengajukan kembali apabila anda sedang mengulang program yang sudah diakui untuk CERP
dalam waktu 12 bulan terlahir.
Pilih salah satu pilihan yang paling menggambarkan pengungkapan pembicara mengenai
adanya atau kemungkinan persaingan kepentingan atau afiliasi pembicara program.
Tidak ada pembicara yang terindikasi adanya atau kemungkinan persaingan kepentingan atau
afiliasi yang berhubungan dengan segala persentasi dalam program ini.
Copyright © 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved.
STP harus melengapi aplikasi STP dan menyerahkannya kepada IBLCE beserta
dengan biaya yang berlaku.
Mematuhi IBLCE Minimising Commercial Influence on Education Policy (Meminimalisir
Pengaruh Komersial pada Kebijakan Pendidikan).
STP tidak boleh sebuah perusahaan atau adanya kepentingan komersial yang
didefinisikan oleh IBLCE Minimising Commercial Influence on Education Policy
(Meminimalisir Pengaruh Komersial pada Kebijakan Pendidikan).
Kegiatan kependidikan harus ditujukan sebagai pendidikan professional untuk IBCLC.
o STP disarankan untuk berhati-hati bahwa program yang sedang mencari
pengakuan adalah relevan dengan kebutuhan belajar berkelanjutan IBCLC.
Pengembalian uang tidak akan diberikan jika program yang diajukan oleh STP
tidak memenuhi kebutuhan belajar berkelanjutan untuk IBCLC.
Untuk kepentingan IBCLC penyedia pendidikan diwajibkan untuk mendistribusikan
sertifikat penyelesaian program yang menunjukan jumlah CERP IBCLE yang diakui.
o Untuk kepentingan peserta yang bukan IBCLC, penyedia pendidikan wajib untuk
mendistribusikan sertifikat penyelesaian program dengan menunjukan jumlah
jam pembelajaran dalam materi yang tercantum pada IBLCE Detailed Content
Outline (Kerangka Isi Terperinci).
Semua pembicara/pembawa acara program harus melengkapi Formulir Konflik
Kepentingan dan Pengungkapan Pembicara dan menyatakan segala afiliasi atau konflik
kepentingan yang mungkin mengganggu objektifitas informasi yang mereka
presentasikan. Semua afiliasi atau konflik kepentingan seperti itu harus diberitahukan
kepada peserta sebagaimana diuraikan dalam IBLCE Minimising Commercial Influence
on Education Policy (Meminimalisir Pengaruh Komersial pada Kebijakan Pendidikan).
Copyright © 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved.
Mohon dicatat: Wajib menggunakan tandatangan asli anda. Tandatangan yang diketik tidak
diterima.
Tandatangan:____________________________________________Tanggal:______________
Jabatan/Gelar: _____________________________________________________________
Copyright © 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved.
Judul Sesi Jam Mulai Pembicara Nomor Isi Abstrak IBLCE Detailed Content
dan Jenis **Untuk memastikan Outline (Kerangka Isi
Jam
pengakuan CERP yang Terperinci)
Selesai CERP Mencakup Disiplin
layak, jelaskan spesifik
Panjang sebisa mungkin
[Hanya Untuk Keperluan
Durasi Kantor)
Untuk setiap sesi dalam program tersebut, termasuk waktu istirahat, menyediakan informasi berikut.
Apabila memerlukan halaman tambahan, silangkan untuk membuat salinan formulir ini.
Copyright © 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved.
Penyedia: Ini adalah tanggung jawab dari Penyedia Program untuk mendistribusikan, mengumpulkan
dan menyimpan Formulir Pernyataan Konflik Kepentingan dan Pengungkapan Pembicara dari masing-
masing pembicara pada jadwal program penyedia. Selanjutnya, tanggung jawab Penyedia Program
untuk mencetak pengungkapan yang dibuat oleh pembicara dalam materi program dan memberikan
kepada IBCLE, berdasarkan permintaan, dengan salinan formulir penggungkapan yang lengkap.
Ini adalah kebijakan IBCLE melakukan upaya terbaik untuk memastikan keseimbangan, kemandirian,
obyektivitas, dan ketegasan teknis dalam kegiatan pendidikan yang diakui untuk Continuing Education
Recognition Points (CERPs). Semua pembicara/pembawa acara yang berpartisipasi dalam program yang
diakui untuk IBLCE CERPs diharapkan untuk mengungkapkan kepada peserta program apapun afiliasi
yang mungkin memiliki kaitan pada subyek presentasi mereka. afiliasi tersebut meliputi, namun tidak
terbatas pada:
Maksud dari kebijakan ini bukan untuk mencegah pembicara membuat presentasi. Hal ini semata-mata
bertujuan agar setiap potensi kepentingan bersaing harus diidentifikasi secara terbuka sehingga peserta
dapat membentuk penilaian sendiri tentang presentasi dengan pengungkapan fakta sepenuhnya yang
bersangkutan. Para peserta akan menentukan apakah kepentingan bersaing pembicara mungkin
mencerminkan kemungkinan prasangka baik dalam uraian atau kesimpulan yang disajikan.
Nama: ______________________________________________________________________
Saya tidak mempunyai pernyataan adanya atau kemungkinan yang berhubungan dengan program ini.
Saya mempunyai keinginan untuk bersaing atau berafiliasi yang bisa dianggap memiliki kaitan dengan
presentasi saya. Saya telah membuat daftar semua persaingan kepentingan atau afliasi saat ini, seperti
di bawah ini.
Copyright © 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved.
* Kemungkinan jenis afiliasi meliputi: hibah/dukungan penelitian; penerimaan honorarium, perjalanan, dan tunjangan lainnya;
bertindak sebagai konsultan/kontraktor mandiri, karyawan, petugas atau direktur, atau memiliki kepentingan keuangan; partisipasi
sebagai bagian dari biro pembicara menjadi kontributor tetap untuk sebuah publikasi; memiliki teman dekat atau anggota keluarga
yang adalah seorang perwira, direktur, karyawan, atau yang memiliki kepentingan keuangan; dan dukungan keuangan atau batuan
materi lainnya.
Copyright © 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved.
Semua jenis kegiatan kependidikan diharuskan menyerahkan informasi dimuat dibawah ini
Formulir Aplikasi STP lengkap ditandatangani dan diberi tanggal
Formulir Isi Program STP lengkap atau informasi yang sama sesuai informasi yang menunjukkan setiap
abstrak isi sesi program.
Mohon dicatat: STP boleh menyerahkan aplikasi mereka untuk CERP IBLCE sebelum materi promosi
berbasis situs atau brosur terakhir tersedia. Tapi, dalam waktu 30 hari dari tanggal pendidikan yang
ditawarkan, STP harus mengirim salinan materi promosi terakhir ke kantor regional IBLCE.
Sebagai tambahan informasi di atas, program berbasis situs diwajibkan untuk menyerahkan:
Salinan ujian atau kuis y
ang diberikan atau bukti sistem untuk akses melacak kehadiran dan bukti menggunakan informasi ini untuk
memberikan sertifikat penyelesaian program
STP harus mengirim email atau fax aplikasi yang sudah lengkap beserta pembayaran ke kantor regional yang
melayani di Negara STP berada. Informasi kontak kantor regional dapat ditemukan pada website IBLCE
http://iblce.org/about-iblce/worldwide-offices/.
Mohon dicatat: Semua dokumen-Formulir Aplikasi STP, Formulir Isi Program STP dan Formulir
Pembayaran STP-dan pembayaran harus dikirim bersamaan. Aplikasi yang dikirim tidak lengkap dan
salah akan dikenakan biaya tambahan. Aplikasi boleh diserahkan melalui email atau fax; Mohon tidak
mengirim selain dengan dua cara tersebut.
Copyright © 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved.
Country Fee Tier (choose 1. See next page): Tier 1 Tier 2 Tier 3
Perhitungan Biaya: 1 CERP setara dengan 60 menit pendidikan. Untuk menghitung biaya anda, dibagi jumlah total menit
program dengan 60 menit. Contohnya 4 jam program menjadi 240 menit atau 4 CERP.
Perhituangan jadwal konferensi dengan breaksout session yang dilakukan bersamaan harus termasuk dalam semua
menit program untuk tujuan pembayaran. Dalam contoh dibawah ini, seorang peserta akan menerima 2.75 CERP; Tapi,
program tersebut akan diakui untuk 4.75 CERP dan biaya peninjauan CERP akan berdasarkan pada 4.75 CERP.
Saya/kami bermaksud untuk menyerahkan semua berkas yang diperlukan melalui fax dan akan melakukan pembayaran
menggunakan kartu kredit. Saya/kami harus mengirim formulir aplikasi STP yang sudah ditandatangani., Formulir Isi Program STP dan
Formulir Pembayaran STP, beserta semua informasi kartu kredit yang diperlukan melalui fax kepada IBLCE. Selanjutnya, saya/kami
memahani dan mengerti bahwa apabila tidak menyertakan pembayaran, persetujuan aplikasi CERP tidak akan ditinjau sampai
pembayaran diterima, saya/kami memahami bahwa pembayaran harus dilakukan dalam dollar Amerika Serikat di wilayah Amerika.
Oleh karena itu apabila kartu kredit saya/kami terasosiasi dengan mata uang lainnya, saya/kami memahami dan setuju bahwa saya
/kami dibebankan untuk biaya asosiasi terhadap transaksi pertukaran mata uang. Cek dan wesel lainnya hanya diterima di wilayah
Amerika.
Saya/kami bermaksud untuk menyerahkan semua berkas melalui email dan akan melakukan pembayaran menggunakan kartu
kredit, cek atau wesel. Saya/kami harus mencetak dan menandatangani Formulir Aplikasi STP dan mengirim melalui email beserta
Formulir Isi Program STP, Formulir Pembayaran STP dan pembayaran kepada kantor Regional IBLCE yang melayani di Negara saya.
Selanjutnya, saya/kami memahami dan menyetujui bahwa apabila pembayaran tidak disertakan, aplikasi untuk persetujuan CEPR tidak
akan ditinjau sampai pembayaran diterima. Sebagai tambahan, saya/kami memahami bahwa pembayaran harus dalam dolar Amerika
Serikat di wilayah Amerika. Oleh karena itu, apabila kartu kredit saya/kami terasosiasi dengan mata uang lainnya (yang tidak diterima
oleh kantor Regional saya), saya/kami memahami dan setuju bahwa saya/kami akan dikenakan biaya asosiasi terhadap transaksi
pertukaran mata uang. Sehubungan dengan pembayaran menggunakan cek atau wesel, saya/kami memahami dan setuju bahwa
pembayaran harus dalam dolar Amerika Serikat untuk wilayah Amerika dan apabila pembayaran dilakukan dalam mata uang lainnya,
aplikasi saya/kami tidak akan ditinjau sampai pembayaran penuh dalam dolar AS diterima.
Copyright © 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved.
Jumlah total yang akan dibebankan pada kartu kredit (mohon sebutkan mata uang): $______________ (Lihat pada
halaman berikut untuk daftar biaya)
Copyright © 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved.
Tingkat Andorra, Anguilla, Aruba, Australia, Austria, Bahrain, Belgia, Bermuda, Brunei Darussalam, Kanada,
1 Kepulauan Cayman, Siprus, Republik Ceko, Denmark, Equatorial Guinea, Estonia, Kepulauan Falkland,
Finlandia, Perancis, Jerman, Gibraltar, Yunani, Greenland , Guadeloupe, Guam, Hong Kong, Islandia,
Irlandia, Israel, Italia, Jepang, Kuwait, Liechtenstein, Lithuania, Luksemburg, Malta, Martinique, Monako,
Belanda, Kaledonia Baru, Selandia Baru, Norwegia, Oman, Portugal, Puerto Rico, Qatar , Reunion, San
Marino, Arab Saudi, Seychelles, Singapura, Slovakia, Slovenia, Korea Selatan, Spanyol, Swedia, Swiss,
Taiwan, Trinidad dan Tobago, Uni Emirat Arab, Inggris Raya, Amerika Serikat, Venezuela, Kepulauan
Virgin (Inggris)
Mata Uang Sampai dan Sampai dan Sampai dan Sampai dan Lebih dari Kelompok
termasuk 4 termasuk 8 termasuk 16 termasuk 24 24 CERP Pendidikan
CERP CERP CERP CERP Profesional
Daftar Biaya IBLCE tahun 2015 untuk Short-Term Providers (Penyedia Jangka
Pendek) yang Berlokasi di Negara Tingkat 2
Tingkat Albania, Aljazair, Samoa Amerika, Angola, Antigua dan Barbuda, Argentina, Armenia, Azerbaijan,
2 Bahama, Barbados, Belarus, Belize, Bhutan, Bosnia dan Herzegovina, Botswana, Brasil, Bulgaria, Chile,
China, Kolombia, Kepulauan Cook, Kosta Rika , Kroasia, Curacao, Dominica, Republik Dominika,
Ekuador, Mesir, El Salvador, Fiji, Polinesia Prancis, Gabon, Georgia, Grenada, Guatemala, Indonesia,
Irak, Hongaria, Jamaika, Jordan, Kazakhstan, Kosovo, Latvia, Lebanon, Libya, Macedonia, Malaysia,
Maladewa, Mauritius, Meksiko, Mongolia, Montenegro, Montserrat, Maroko, Namibia, Northern Mariana
Islands, Palau, Panama, Paraguay, Peru, Polandia, Rumania, Federasi Rusia, Serbia, Afrika Selatan, Sri
Lanka, St. Kitts dan Nevis, St. Lucia, St Maarten, St. Martin, St. Vincent dan Grenadines, Suriname,
Thailand, Tunisia, Turki, Turkmenistan, Ukraina, Uruguay, Kepulauan Virgin (AS)
Mata Uang Sampai dan Sampai dan Sampai dan Sampai dan Lebih dari Kelompok
termasuk 4 termasuk 8 termasuk 16 termasuk 24 24 CERP Pendidikan
CERP CERP CERP CERP Profesional
Copyright © 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved.
Mata Uang Sampai dan Sampai dan Sampai dan Sampai dan Lebih dari Kelompok
termasuk 4 termasuk 8 termasuk 16 termasuk 24 24 CERP Pendidikan
CERP CERP CERP CERP Profesional
Copyright © 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved.