Anda di halaman 1dari 24

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI


DI RUANG ANGSOKA 2 RSUP SANGLAH
TANGGAL 16 JANUARI 2019 S/D 18 JANUARI 2019

A. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 16 Januari 2019 pukul 10.00 WITA di Ruang
ANGSOKA 2 RSUP SANGLAH dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan
dokumentasi (rekam medis)

1. PENGUMPULAN DATA

a. Identitas Pasien
Pasien Penanggung
(hubungan dg penanggung)
Nama : TN. S ……………………
Umur : 24 th ……………………
Jenis Kelamin : Laki-laki ……………………
Status Perkawinan : Menikah ……………………
Suku /Bangsa : WNI ……………………
Agama : Hindu ……………………
Pendidikan : SMA ……………………
Pekerjaan :- ……………………
Alamat : Karangasem ……………………
Alamat Terdekat : Karangasem ……………………
Nomor Telepon : ………………………..... ……………………
Nomor Register : 17050032 ……………………
Tanggal MRS : ……………………

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama masuk rumah sakit
Sesak nafas

2) Keluhan utama saat pengkajian


Pasien mengatakan masih merasa sesak disertai nyeri dada tengah seperti di
tusuk-tusuk

3) Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien sudah merasakan sesak nafas berulang-ulang namun saat ini sesak
dirasakan semakin memberat , tidak membaik dengan beristirahat dan
perubahan posisi baik tidur maupun duduk, sesak disertai nyeri dada tengah
seperti ditusuk-tusuk hilang timbul namun sudah terpasang durogesik patch di
daad pasien sejak 1 Januari 2019 dan harus diganti tanggal 11 Januari 2019,
demam tidak ada, batuk ada disertai dengan dahak putih kental, mual tidak
ada, muntah tidak ada, makan minum seperti biasa namun dengan porsi
sedikit-sedikit dan BAB BAK pasien normal

4) Riwayat penyakit sebelumnya


Osteosarcoma proximal left tibia (progesive disease) post kemoterapi,
doxonibican asparin V degan metastase paru + cancerpain+pneumonia. Riw
pulang dan rawat inap angsoka 2 tgl 2/01/19 dengan terapi pulang metil
prednisoslon3x10 mg

5) Riwayat penyakit keluarga


Keluarga pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada riwayat penyakit
sesak.
6) Geno gram

c. Pola Kebiasaan
1) Bernafas
Sebelum Pengkajian : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada
mengalami gangguan nafas
Saat Pengkajian : □ t.a.k (tidak ada keluhan),  sesak saat menarik nafas,
 sesak saat mengeluarkan nafas,  nyeri waktu
bernafas,
 batuk,  batuk disertai dahak□ dada berdebar
Masalah Keperawatan: Pola nafas tidak efektif

2) Makan dan minum


Sebelum Pengkajian : Keluarga pasien mengatakan pasien makan 3x sehari,
dengan nasi, lauk pauk dan sayur sayuran. Keluarga pasien mengatakan
minum pasien teratur.
Saat Pengkajian : frekuensi makan (pasien tidak bisa makan), jenis
makanan (-), makanan pantangan (-), alergi makanan (-),
porsi makan sehari (1 porsi), minuman yg biasa diminum
(air putih dan susu), alcohol (-), merokok (-), jumlah
minum sehari (4gelas/hari)
□ mual,
□ muntah (….x/hari, volume……cc, konsistensi………),
 nafsu makan menurun,
sulit mengunyah/menelan : ……………………………
□ sonde/NGT (……….x, kebutuhan…….kalori)
3) Eliminasi
Sebelum Pengkajian : Keluarga pasien mengatakan pasien BAB 1 kali sehari
dengan konsisten lembek, warna coklat dan bau khas feses.
Saat Pengkajian : BAB frekuensi (…………x/hari), □ teratur,  tidak
teratur
konsistensi (………………),Warna (………………),
Bau (………..)□ ada darah/lendir , □ konstipasi/obstipasi
BAK frekuensi (…………x/hari), warna (…………..),
Bau (……………), jumlah/volume (………..cc/kencing),
□ lancar, □ seret, □ darah, □ nyeri saat kencing,
□ terpasang dower kateter
Data lain:…………………………………………………
…………………………………………………………...
…………………………..……………………………….
Masalah Keperawatan: ………………………………………………………...

4) Gerak dan aktivitas


Sebelum Pengkajian : Keluarga pasien mengatakan pasien bergerak dan
beraktivitas seperti biasa
Saat Pengkajian : Jenis kegiatan utama = hanya berbaring, aktivitas yang
biasa dilakukan= hanya berbaring di tempat tidur,
aktivitas yang tidak bisa dilakukan= berjalan, penyebab
tidak bisa beraktivitas = karena pasien masih merasa
sesak
Data lain : RR = 28x / menit
5) Istirahat dan tidur
Sebelum Pengkajian : Keluarga pasien mengatakan pasien tidur cukup dan
teratur.
Saat Pengkajian : Jumlah jam tidur (6-8jam/hari),
 sering terjaga
 susah tidur
□ penggunaan obat tidur (obat ..………………)
□ tidur siang (…….jam/hari)
Data lain:………………………………………………..
…………………………………………………………...
…………………………..……………………………….
Masalah Keperawatan: ………………………………………………………...

6) Kebersihan diri
Sebelum Pengkajian : Keluarga pasie mengatakan pasien mandi 2 kali sehari,
rajin mengganti baju, keramas dan sikat gigi
Saat Pengkajian : Mandi, frekuensi (1x/hari hanya di lap saja)
□ memakai sabun,
Cuci rambut, frekuensi (1x/hari), □ memakai shampoo,
Pemeliharaan mulut dan gigi, frekuensi sikat gigi
(….x/hari, □ sebelum, □sesudah makan), □ memakai
pasta gigi.
Berpakaian, frekuensi ganti baju (……x/hari)
Kebersihan kuku:  bersih, □ kotor, keadaan kuku:
□ panjang, □ pendek,
Kemampuan membersihkan diri □ mandiri, dibantu
(oleh Istri)
Data lain:……………………………………………….
…………………………………………………………...
…………………………..……………………………….
Masalah Keperawatan: ………………………………………………………...
7) Pengaturan suhu tubuh
Sebelum Pengkajian : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada
mengalami demam

Saat Pengkajian : □ perasaan panas, □ berkeringat, □ kemerahan


Data lain:……………………………………………….
…………………………………………………………...
…………………………..……………………………….
Masalah Keperawatan: ………………………………………………………...

8) Rasa nyaman
Sebelum Pengkajian : Keluarg pasien mengatakan pasien tidak ada merasakan
nyeri
Saat Pengkajian : : □Merasa tidak nyaman gatal, area gatal (tangan dan
kaki)
 Merasa tidak nyaman nyeri, skala nyeri(4), intensitas
nyeri (pasien merasa nyeri ketika bernafas ), kualitas
nyeri(sakit seperti tertusuk-tusuk),
Lokasi nyeri (dada), waktu (saat menarik nafas),
penyebab nyeri (....)
Data lain:……………………………………………….
…………………………………………………………...
…………………………..……………………………….
Masalah Keperawatan: ………………………………………………………...

9) Rasa aman
Sebelum Pengkajian : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah merasa
cemas
Saat Pengkajian :  cemas, penyebab karena sesak pasien
□ takut, penyebab……………………………………..
Data lain:……………………………………………….
…………………………………………………………...
…………………………..……………………………….
Masalah Keperawatan: ………………………………………………………...

10) Data sosial


Sebelum Pengkajian : Keluarga pasien mengatakan hubungan paien dengan
keluarga dan masyarakat harmonis.
Saat Pengkajian : Jenis keluarga (keluarga besar), peran dalam keluarga
(sebagai ayah), pengambil keputusan dalam keluarga
(istri pasien)
Keharmonisan keluarga :  harmonis, □ tidak
harmonis, penyebab……………………………….
Hubungan dengan tetangga  baik, □ kurang baik,
Lingkungan rumah : kondisi lingkungan rumah baik
Kemampuan ekonomi keluarga cukup
Hubungan dengan pasien lain baik
Hubungan dengan perawat baik
Data lain:……………………………………………….
…………………………………………………………...
…………………………..……………………………….
Masalah Keperawatan: ………………………………………………………...

11) Prestasi dan produktivitas


Sebelum Pengkajian : Keluarga pasien mengatakan pasien dulu sebagai pekerja
swasta
Saat Pengkajian : Prestasi yang pernah dicapai (-)
Pengaruh pekerjaan terhadap penyakit= pasien tidak
dapat bekerja seperti biasanya
Pengaruh penyakit terhadap produktivitas (-)
Data lain:……………………………………………….
…………………………………………………………...
…………………………..……………………………….
Masalah Keperawatan: ………………………………………………………...

12) Rekreasi
Sebelum Pengkajian : Keluarga pasien mengatakan pasien sering berjalan-jalan
disekitar rumahnya maupun berkunjung ke rumah saudara
Saat Pengkajian : Hobi pasien bermain dan mendengarkan musik
Kebiasaan rekreasi jalan-jalan
Data lain:……………………………………………….
…………………………………………………………...
…………………………..……………………………….
Masalah Keperawatan: ………………………………………………………...

13) Belajar
Sebelum Pengkajian : Keluarga pasien mengatakan pasien mengetahui
penyakitnya
Saat Pengkajian : Hal-hal yang perlu dipelajari berhubungan dengan
penyakitnya cara mengatur nafas
Pemahaman pasien terhadap penyakitnya : pasien
mengetahui sedikit tentang penyakt yang dideritanya
Data lain:……………………………………………….
…………………………………………………………...
…………………………..……………………………….
Masalah Keperawatan: ………………………………………………………...

14) Ibadah
Sebelum Pengkajian : Keluarga pasien mengatakan pasien rajin sembahyang di
rumah dan di pura pada saat hari raya
Saat Pengkajian : Agama /kepercayaan yg dianut hindu
Kebiasaan beribadah tidak dijalani karena sakit yang
diderita
Data lain:……………………………………………….
…………………………………………………………...
…………………………..……………………………….
Masalah Keperawatan: ………………………………………………………...
d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
a) Kesadaran : somnolen
b) Bangun Tubuh : □ kurus, sedang, □ gemuk
Data l˚˚
c) Postur Tubuh : □ tegak, □ lordosis,  kifosis, □ skoliosis,
Data lainnya…………………………………………
d) Cara Berjalan : □ lancar terkoordinir, terganggu,
Data lainnya, pasien tidak bisa berjalan karena aputasi
pada kaki kiri pasien.
e) Gerak Motorik : □ normal,  tergangu,
Data lainnya…………………………………………
f) Keadaan Kulit
Warna : □ normal, □ ikterus, □ sianosis,  pucat/anemis
Turgor : □ elastis,  kurang elastis, □ jelek
Kebersihan:  bersih, □ kurang bersih, □ kotor
Luka :  tidak ada,
□ ada : □ terbuka, □ tertutup
Lokasi…………………………………………………
Luas luka………………………………………………
Warna…………………………………………………
Pus………………………………………………………
Hiperemi ………………………………………………
Jaringan…………………………………………………
Gambar :
Depan Belakang

g) Gejala Kardinal : TD : 100 / 60 mmhg


N : 88 x/mnt
S : 36,5 oC
RR : 24 x/mnt
h) Ukuran lain : BB : 61 kg
TB : 167 cm
LL :………….cm
2) Kepala
a) Kulit kepala  bersih, □ kotor : □ ketombe, □ kutu
b) Rambut :  rontok, □ jagung, □ merah
c) Nyeri tekan, lokasi………………………………………………………
d) Luka : Lokasi……………………………………………………………
Luas luka…………………………………………………………
Warna……………………………………………………………..
Gambar

Data lainnya…………………………………………………………………

3) Mata
a) Konjungtiva : □ merah muda,  anemis/pucat, □ ikterus/kuning
b) Sklera :  putih, □ ikterus
c) Kelopak mata : □ oedema, □ benjolan,  lingkaran hitam
d) Pupil : □ reflek pupil baik, □ pupil isokor, □ pupil midriasis
□ Bola mata menonjol
Data lainnya………………………………………………………………

4) Hidung
a) Keadaan :  Bersih, □ Secret, □ Darah, □ Polip
b) Penciuman : □ Baik, Terganggu
c) Nyeri : □ nyeri tekan, □ Sinusitis, Lokasi………………………………...
d) Luka, Tidak ada,
□ Ada : Lokasi………………………………………………………
Luas luka……………………………………………………
Warna……………………………………………………….
Data lainnya……………………………………………………………….

5) Telinga
a) Keadaan : Bersih, □ Secret, □ Darah
b) Nyeri : □ tidak nyeri, □ nyeri tekan
c) Pendengaran, □ baik/normal,  terganggu…………………………………
d) Pemeriksaan □ test rinne……………………………………………………
□ test webber………………………………………………….
□ test swabach…………………………………………………
Data lainnya………………………………………………………………
6) Mulut
a) Mukosa bibir : □ mukosa lembab, □ bibir sianosis,  pucat,  kering
b) Gusi :  tidak berdarah, □ berdarah
c) Gigi :  gigi lengkap, □ gigi bersih, □ caries/karang gigi, □ berlubang
d) Lidah : □ bersih,  kotor,
e) Tonsil : □ normal, □ hyperemia pada tonsil, □tonsil membesar, □faring
radang
Data lainnya…………………………………………………………………

7) Leher
a) Inspeksi
Keadaan :  baik/normal, □ Pembengkakan kelenjar tiroid, □ distensi
vena jugularis, □ kaku kuduk
b) Palpasi : □ kelenjar limfe membesar, □kelenjar parotis membesar,
□Pembengkakan kelenjar tiroid, □deviasi trakea, □teraba massa/tumor……
Data lainnya…………………………………………………………………

8) Thorax
a) Inspeksi
- Bentuk :  simetris, □ asimetris
- Gerakan dada: □ bebas,  terbatas, □ retraksi dada, □ palpitasi
- Payudara :  simetris, □ asimetris
 Nyeri
□ Bengkak………………………………………………………
□ Luka, Lokasi…………………………………………………
Luas……………………………………………………
Warna………………………………………………….
Pus ……………………………………………………
Lain-lain………………………………………………
b) Palpasi
- Pengembangan dada :  simetris, □ asimetris
- Vibrasi tactile premitus : □ simetris, □ asimetris
- Nyeri tekan: ………………………………………………………….
c) Perkusi
- Suara paru : □ Sonor/resonan, □ dullnes, □ hypersonor
d) Auskultasi
- Suara paru : □ vesikuler/normal, □ ronchi, □ wheezing □ rales
- Suara jantung: □ Regular, □S1-S2 tunggal, □ Murmur, □ Gallop

Data lainnya………………………………………………………………

9) Abdomen
a) Inspeksi
- Pemeriksaan : □ distensi abdomen, □ ascites
- Luka,  tidak ada, □ ada, Lokasi…………………………….………
Luas……………………………………………………
Warna………………………………………………….
Pus …………………………………………………….
Lain-lain……………………………………………….
b) Auskultasi
- Peristaltic usus:………x/mnt
c) Palpasi : □ hepatomegali, □ apendiksitis, □ distensi abdomen, □ ascites,
□massa, □ nyeri tekan, lokasi……………………………………………….
d) Perkusi : □ tympani, □ dullnes, □ hipertympani
Data lainnya……………………………………………………………….

10) Genetalia
a) Keadaan : □ Bersih, □ Keputihan, □ Darah
b) Letak Uretra : □ Normal, □ Epispadia, □ Hipospadia
c) Prosedur invasife : □ Tidak
□ Ya, Terpasang dower catheter,……………………….
Data lainnya………………………………………………………………….

11) Anus
Keadaan : □ Bersih, □ Hemoroid
Data lainnya………………………………………………………………….

12) Ekstremitas
a) Ektremitas Atas
□pergerakan bebas, □ deformitas, □ Oedema, □ Sianosis pada ujung
kuku, □Clubbing finger, □ CRT ……..detik
□ Luka, Lokasi………………………………………………………….
Luas luka………………………………………………..........
Warna………………………………………………………....
Pus…………………………………………………………….
Hiperemi ………………………………………………..........
Jaringan……………………………………………………….
 Terpasang infuse, di tangan sebelah kiri
Data lainnya…………………………………………………………….
b) Ektremitas Bawah
□pergerakan bebas, □ deformitas, □ Oedema, □ Sianosis pada ujung
kuku, □Clubbing finger, □ CRT ……..detik
□ Luka, Lokasi………………………………………………………….
Luas luka………………………………………………..........
Warna………………………………………………………....
Pus…………………………………………………………….
Hiperemi ………………………………………………..........
Jaringan……………………………………………………….
□ Terpasang infuse,
Data lainnya…………………………………………………………….

c) Kekuatan Otot
Data lainnya………………………………………………………….............

e. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
No Hari/Tanggal/ Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Jam Lab Pemeriksaan

2. Pemeriksaan Radiologi

No Hari/Tanggal/ Jenis Hasil Kesan


Jam Pemeriksaan Pemeriksaan

3. Pemeriksaan lain-lain
a) Pemeriksaan EKG
b) Pemeriksaan Diagnostik CAG
c) Dll…..
2. DATA FOKUS

Data Subjektif Data Objektif


- Pasien - Pasien tampak lemas
- Pasien terpasang masker rebreathing 15
mengatakan
lpm.
belum mampu
- Pasien terpasang infuse NaCl 20
untuk duduk dan
tpm
berjalan.
- Pemeriksaan tanda – tanda vital
- Pasien
TD : 100 / 60 mmhg
mengatakan tidak N : 88 x/mnt
S : 36,5 oC
dapat melakukan
RR : 24 x/mnt
gerak dan
aktivitas seperti
biasa.
- Pasien
mengatakan
sesak seperti di
tusuk – tusuk
pada bagian dada
tengah.

-
3. ANALISA DATA

Analisa Data Pasien Tn. S dengan gangguan oksigenasi


di Ruang Angsoka 2 RSUP SANGLAH
Tanggal 16 – 18 Januari 2019

Data Subyektif Data Obyektif Masalah


- - Pasien mengatakan - Pasien tampak sesak Pola nafas tidak
sesak - Pasien terpasang maskser efektif
- - Pasien mengatakan rebreathing 15 lpm
sesak seperti di tusuk – - Pasien tampak
tusuk pada bagian dada menggunakan otot bantu
tengah. pernapasan
- - RR = 28x/menit

- Pasien mengatakan - Pasien tampak cemas Bersihan jalan nafas


batuk disertai dahak - Pasien tampak sesak tidak efektif
- Pasien mengatakan tidak - Pasien terlihat tidak bisa
bisa mengeluarkan mengeluarkan dahak
dahaknya - Suara auskultasi nafas
- Pasien mengatakan ronkhi
sesak - RR = 28x/ menit
4. Rumusan Masalah Keperawatan
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif
b.Pola nafas tidak efektif

5. Analisa Masalah
P : Bersihan jalan nafas tidak efektif
E : Sekresi yang tertahan
S : Pasien mengatakan batuk disertai dahak, pasien mengatakan tidak bisa
mengeluarkan dahaknya, pasien mengatakan sesak, Pasien tampak cemas, pasien tampak
sesak, pasien terlihat tidak bisa mengeluarkan dahak, suara auskultasi nafas ronkhi dan
RR = 28x/ menit

a.Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

Proses Terjadinya :
Obstruksi jalan nafas merupakan kondisi pernapasan yang tidak normal akibat
ketidakmampuan batuk secara efektif, dapat disebabkan oleh sekresi yang kental atau
berlebihan akibat penyakit infeksi, imobilisasi. Statis sekresi batuk yang tidak efektif karena
penyakit persarafan seperti cerebrovaskular accident ( CVA ). Hiversekresi mukosa saluran
pernapasan yang menghasilkan lender sehingga partikel – partikel kecil yang masuk bersama
udara akan mudah menempel di dinding saluran pernapasan. Hal ini lama – lama akan
mengakibatkan terjadi sumbatan sehingga ada udara yang menjebak di bagian distal saluran
napas, maka individu akan berusaha lebih keras untuk mengeluarkan udara tersebut. Itulah
sehingga pada fase ekspirasi yang panjang akan muncul bunyi – bunyi yang abnormal seperti
mengi, dan ronchi.

Akibat jika tidak ditanggulangi :


Sesak nafas

P : Pola nafas tidak efektif


E : Hambatan upaya nafas (mis. Nyeri saat bernafas, kelemahan otot pernafasan)
S : pasien mengatakan sesak, pasien mengatakan sesak seperti di tusuk – tusuk pada
bagian dada tengah, Pasien tampak sesak, pasien terpasang maskser rebreathing 15 lpm,
pasien tampak menggunakan otot bantu pernapasan, RR = 28x/menit

Proses Terjadinya :

Ketidakefektifan pola nafas biasanya berhubungan dengan kejadian penyakit asma atau
dypnea. Asma adalah obstruksi jalan nafas difusi reversible. Selain itu otot – otot bronkial
dankelenjar mukosa membesar, sputum yang kental, banyak di hasilkan dan alveoli menjadi
hiperinflasi, dengan udara terperangkap di dalam jaringan paru. Obstruksi saluran nafas pada
asma merupakan kombinasi spasme otot bronkus, penyumbatan mukus, edema dan inflamasi
dinding bronkus obstruksi bertambah berat selama ekspirasi karena secara fisiologis saluran
nafas menyempit pada fase tersebut. Hal ini menyebabkan udara distal tempat terjadinya
obstruksi terjebak tidak bisa diekspirasi. Keadaan hiferinflasi ini bertujuan agar saluran nafas
tetap terbuka dan pertukaran gas berjalan lancer. Penyempitan saluran nafas dapat terjadi,
baik pada saluran nafas besar, sedang maupun kecil. Gejala mengi ( wheezing ) menandakan
adanya penyempitan di saluran nafas besar, sedangkan penyempitan pada saluran nafas kecil
gejala batuk dan sesak lebih dominan di banding mengi. Penyempitan saluran nafas ternyata
tidak merata di seluruh bagian baru, ada daerah – daerah yang kurang mendapat ventilasi,
sehingga darah kapiler yang melalui daerah tersebut mengalami hipoksemia penurunan Pa02
mungkin kelainan pada asma sub klinis.

Akibat jika tidak ditanggulangi :


Sesak nafas
6. Diagnosa Keperawatan
Nama Pasien : Tn. S No. RM :17050032
Umur : 24 tahun Ruang Rawat : Angsoka 2
Jenis Kelamin: laki-laki Diagnosa Medis : osteosarcoma
proximal left tibia post
kemoterapi
Tanggal
No Diagnosa Keperawatan Paraf/Nama
Ditemukan Teratasi
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif 16 Januari Belum
Berhubungan dengan Sekresi yang 2019 teratasi
tertahan ditandai dengan pasien
mengatakan batuk disertai dahak,
pasien mengatakan tidak bisa
mengeluarkan dahaknya, pasien
mengatakan sesak, Pasien tampak
cemas, pasien tampak sesak,
pasien terlihat tidak bisa
mengeluarkan dahak, suara
auskultasi nafas ronkhi dan RR =
28x/ menit

2 Pola nafas tidak efektif 16 Januari Belum


berhubungan dengan hambatan 2019 teratasi
upaya nafas (mis. Nyeri saat
bernafas, kelemahan otot
pernafasan) ditandai dengan
pasien mengatakan sesak, pasien
mengatakan sesak seperti di tusuk
– tusuk pada bagian dada tengah,
Pasien tampak sesak, pasien
terpasang maskser rebreathing 15
lpm, pasien tampak menggunakan
otot bantu pernapasan, RR =
28x/menit
B. PERENCANAAN
1. Prioritas Masalah Keperawatan (berdasarkan Virginia Handerson)
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi jalan nafas
b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas (mis. Nyeri saat bernafas, kelemahan otot pernafasan)
2. Rencana Keperawatan / Nursing Care Plan

Rencana Keperawatan Pada Pasien Tn. S Dengan Gangguan Oksigenasi


Di Ruang Angsoka 2 RSUP Sanglah Tanggal 16 s/d 18 Januari 2019

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Paraf


Keperawatan
1. Rabu, 16 Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah diberikan asuhan O: Monitor tanda-tanda
Januari 2019 berhubungan dengan sekresi jalan keperawatan 3x24 jam vital dan frekuensi nafas
14.00 WITA nafas yang ditandai dengan: diharapkan masalah pasien/ status oksigen
DS : bersihan jalan nafas tidak pasien
- - Pasien mengatakan sesak efektif dapat teratasi N: Posisikan pasien fowler
- - Pasien mengatakan sesak seperti dengan kriteria hasil : untuk memaksimalkan
di tusuk – tusuk pada bagian dada S: Dahak pasien dapat ventilasi
tengah. berkurang hingga jalan E: Latih tehnik batuk
- nafas pasien tidak efektif
DO : terganggu. C: Pemberian
- Pasien tampak sesak M: Pernafasan pasien mukolitik,bronkodilator
- Pasien terpasang maskser teratur, RR normal dewasa: bila perlu
rebreathing 15 lpm 12-20x/menit
- Pasien tampak menggunakan A: Pasien mampu
otot bantu pernapasan melakukan batuk efektif.
- RR = 28x/menit R: Pasien dapat
mengeluarkan sputum/
sputum mudah
dikeluarkan.
T: 3x24 jam
2. Kamis, 17 Pola nafas tidak efektif Setelah diberikan asuhan O: Monitor tanda-tanda
Januari 2019 berhubungan dengan hambatan keperawatan 3x24 jam vital pasien, kaji skala
14.00 WITA upaya nafas (mis. Nyeri saat diharapkan masalah pola nyeri, dana sukultasi suara
bernafas, kelemahan otot nafas tidak efektif dapat nafas.
pernafasan) yang ditandai dengan: teratasi N: Posisikan pasien fowler
DS : dengan kriteria hasil : untuk memaksimalkan
- Pasien mengatakan batuk S: Sesak nafas pasien dapat ventilasi
disertai dahak berkurang dengan E: Ajarkan dan evaluasi
- Pasien mengatakan tidak bisa menurunkan kadar oksigen tehnik batuk efektif
mengeluarkan dahaknya yang diberikan. C: Berikan oksigen sesuai
- Pasien mengatakan sesak M: Tanda-tanda vital dan indikasi dan tambahan
- frekuensi pernafasan dalam pemberian analgetika
DO : rentang normal untuk mengurangi
- Pasien tampak cemas A: Tidak ada suara nafas rangsangan nyeri.
- Pasien tampak sesak abnormal dan penggunaan
- Pasien terlihat tidak bisa otot bantu nafas.
mengeluarkan dahak R: Pasien mampu bernafas
- Suara auskultasi nafas ronkhi dengan mudah
- RR = 28x/ menit T: 3x24 jam

C. PELAKSANAAN
Pelaksanaan Keperawatan Pada Pasien Tn. S Dengan Gangguan Oksigenasi
Di Ruang Angsoka 2 RSUP Sanglah Tanggal 16 s/d 18 Januari 2019
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Respon Nama Perawat
Keperawatan / Paraf
1. Rabu, 16 1.Pola nafas tidak efektif 1.Memberikan pasien posisi fowler DO:
Januari 2019 - pasien tampak nyaman dengan posisi
yang diberikan

2.Mengobservasi TTV pasien DS:


- keluarga pasien mengatakan masih
pasien masih sesak
- keluarga pasien mengatakan pasien
masih merasa lemas

DO:
-Pasien menggunakan masker
rebreathing 14 lpm
- TTV : TD : 120/70
N : 78x/mnt
S : 36,8°c
RR : 22x/mnt

2. Kamis, 17 1.Pola nafas tidak efektif 1.Memberikan pasien posisi fowler DO:
Januari 2019 - pasien tampak nyaman dengan posisi
yang diberikan dan tidak mau
mengganti posisinya

2.Mengobservasi TTV pasien DS:


- keluarga pasien mengatakan masih
pasien masih sesak
- keluarga pasien mengatakan pasien
masih merasa lemas
DO:
-Pasien menggunakan masker
rebreathing 14 lpm
- TTV : TD : 120/70
N : 80x/mnt
S : 36,8°c
RR : 19x/mnt

3.Mengkaji asupan nutrisi DS:


-keluarga pasien mengatakan pasien
tidak makan dan minum hanya 1 gelas
sejak pagi

DO:
-pasien tampak lemas

3. Jumat, 18 1.Pola nafas tidak efektif 1.mengkaji TTV DS:


Januari 2019 - keluarga pasien mengatakan masih
pasien masih sesak
- keluarga pasien mengatakan pasien
masih merasa lemas

DO:
-Pasien menggunakan masker
rebreathing 14 lpm
- TTV : TD : 120/70
N : 80x/mnt
S : 36,6°c
RR : 22x/mnt

2.Mengecek saturasi pasien DS:


-saturasi pasien 99
D. EVALUASI
1. Evaluasi Formatif (yang dilakukan setiap hari)

Catatan Perkembangan Keperawatan Pada Pasien Tn S Dengan Gangguan Oksigenasi


Di Ruang Angsoka 2 RSUP. Sanglah Denpasar Tanggal 16 s/d 18 Januari 2019

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Respon Nama


Perawat/Paraf
Rabu, 16 1.Pola nafas tidak efektif S: keluarga pasien mengatakan pasien masih sesak dan
Januari 2019 badanya terasa lemas
O: pasien tampak nyaman dengan posisi fowler
TTV : TD : 120/70
N : 78x/mnt
S : 36,8°c
RR : 22x/mnt

A: tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi


P: lanjutkan intervensi

Kamis, 17 S: keluarga pasien mengatakan pasien masih sesak dan


Januari 2019 badanya terasa lemas
O: pasien tampak nyaman dengan posisi fowler dan
tidak ingin mengganti posisinya
TTV : TD : 120/70
N : 80x/mnt
S : 36,8°c
RR : 19x/mnt

A: tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi


P: lanjutkan intervensi
Jumat, 18 S: keluarga pasien mengatakan pasien masih sesak dan
Januari 2019 badanya terasa lemas
O: pasien tampak nyaman dengan posisi fowler dan
tidak ingin mengganti posisinya
TTV : TD : 120/70
N : 80x/mnt
S : 36,6°c
RR : 22x/mnt
Hasil saturasi 99
A: tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
2. Evaluasi Sumatif (berdasarkan tujuan dan kriteria hasil)

Evaluasi Keperawatan Pada Pasien Tn. S Dengan Gangguan Oksigenasi


Di Ruang Angsoka 2 RSUP. Sanglah Denpasar Tanggal 16 s/d 18 Januari 2019

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Respon Nama


Perawat/Paraf
Jumat, 18 1.Pola nafas tidak efektif S: keluarga pasien mengatakan pasien masih sesak dan
Januari 2019 badanya terasa lemas
O: pasien tampak nyaman dengan posisi fowler dan
tidak ingin mengganti posisinya
TTV : TD : 120/70
N : 80x/mnt
S : 36,6°c
RR : 22x/mnt
Hasil saturasi 99
A: tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi