BAB III

KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Ny. L
Umur : 54 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Alamat : Jl. Pekayon RT 03/08, Jakarta Timur
Tgl/ Jam masuk RS : 18-11-2018 / 21.20 WIB
Tgl/ Jam Pengkajian : 19-11-2018 / 11.00 WIB
Diagnosa medis : Ketoasidosis DM, hiperglikemi, AKI dd, CKD
Dokter penanggung jawab : Dr. T
b. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. M
Umur : 42 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Pekayon RT 03/08, Jakarta Timur
Hubungan dengan klien : Suami
2. Keluhan Utama
Pada tanggal 12-11-2018 saat pengkajian pasien mengatakan sesak pada dadanya.
3. Alasan Masuk Ruang Intensif
Pasien masuk RS tanggal 18-11-2018 pukul 21.20 WIB di ruang IGD. Pasien
mengatakan sesak sejak 1 hari yang lalu, dan dirasa mulai memberat. Pasien
mengatakan sebelumnya sudah ke RSU Ciracas tetapi keluhan belum berkuran.
Sehingga dirujuk ke RSUD Pasar Rebo. Saat di IGD pasien mengatakan sesak. Tanda
tanda vital TD 150/100 mmHg. RR: 22x/menit, N: 106x/menit, S: 36,4OC.
4. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien masuk ruang ICCU pada pukul 09.45 WIB tgl 19-11-2018, pada saat di IGD
pasien mengatakan sesak, terlihat gelisah, keadaan umum sakit sedang GCS 15 / E:
4, V: 5, M: 6, TD 136/90 mmHg. RR: 36x/menit, N: 115x/menit, S: 36,8OC.
Diperoleh hasil laboratorium yaitu Hemoglobin: 14,6 g/dl , Hematokrit 46%,
Leukosit 11.200 /ul, Trombosit: 185.000 ribu/ul, SGOT: 71 u/l, SGPT: 26 u/l,
Ureum: 34 mg/dl, Creatinin: 1,24 mg/dl, GDS: 411 mg/dl, Keton: (+) 1. Pada saat
pengkajian tgl 19-11-2018 kesadaran pasien compos mentis, pasien terlihat gelisah,
dengan Gcs: 15 / E: 4, V: 6, M: 5. TD: 136/90 mmHg, HR: 115x/menit, RR:
36x/menit, terpasang NRM 13 ltr, CRT < 3detik, Saturasi oksigen: 98%.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes Miletus, Hipertensi, dan riwayat
penyakit jantung sejak tahun 2014.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Dikeluarga tidak ada yang memiliki penyakit yang sama dengan pasien.
5. Pengkajian Primer
Pada pengkajian airway ditemukan adanya bunyai napas ronkhi +/+ pada pasien,
adanya retraksi dinding dada dan otot bantu napas, RR: 36x/menit, N: 116x/menit.
Sehingga didapatkan masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan napas, dan
tindakan keperawatan dan kolaborasi yang dilakukan diantaranya: monitor status
respirasi dan oksigenasi pasien, auskultasi suara napas pasien, posisikan pasien semi
fowler/fowler untuk memaksimalkan ventilasi, kolaborasi pemberian bronkodilator
dengan ventolin 2,5 mg/ 8 jam, lakukan fisioterapi dada. Pengkajian breathing
ditemukan data RR:36x/mnt, SO2: 98%, klien terlihat lemah, terdapat otot bantu
napas, diperoleh hasil AGD tgl 18-11-2018 PH: 7,293, PCO2 39,0 mmHg, PO2 153,0
mmHg, HCO3 20,5 mmol/L, TCO2 25 mmol/L, BE 4,5 mmol/L, Saturasi O2 93 %,
Laktat 1,3 mg/dl. Sehingga didapatkan masalah keperawatan gangguan pertukaran
gas, dan tindakan keperawatan dan kolaboran yang dilakukan diantaranya, berikan
oksigen dengan NRM sebanyak 13 liter dan periksa nilai analisa gas darah. Pada
pengkajian circulation diperoleh data CRT < 3 dtk N: 115x/mnt, TD: 136/90 mmhg,
akral dingin. Sehingga didapatkan msalah keperawatan penurunan curah jantung dan
diberikan tindakan keperawatan Pasang IV line 2 jalur, berikan oksigen NRM
sebanyak 13 liter. Pada pengkajian disability diperoleh data kesadaran somnolen Gcs:
11 /E: 3, V: 3, M: 5 pupil isokor, SO2: 92%. Didapatkan masalah ketidakefektifan
perfusi jaringan serebral dan diberikan tindakan periksa kesadaran, Periksa nilai GCS,
 cek pupil, Periksa saturasi oksigen. Pengkajian exposure tidak ditemukan adanya
kelainan pada otot ataupun muskulo lainnya. Pada pengkajian folleys chatether pasien
sudah terpasang DC sehingga tidak diambil masalah keperawatan. Pada pengkajian
gastric tube pasien tidak memakai NGT dan makan dengan Diit lunak TKTP,
sehinggan tidak diambil masalah keperawatan.

6. Pengkajian sekunder
a. Pemeriksaan head to toe
Kepala Kulit kepala sedikit kotor, Thorax Bunyi napas ronchi
rambut beruban, terdapat +/+, retraksi dinding
ketombe, tidak ada lesi dada dan otot bantu
napas, dan suara
sonor.
Mata Simetris, pupil isokor, Sirkulasi Bunyi jantung BJ1 &
conjungtiva anemis, reflek BJ 2, CRT < 3 dtk,
cahaya +/+ HR: 115x/menit
Hidung Hidung simetris, tidak ada Abdomen Bising usus 8x/mnt,
sekret, penciuman normal tidak ada nyeri tekan,
bunyi timpani,
inspkesi datar tidak
ada lesi pada kulit.
Mulut Mukosa bibir kering, gigi Neurologi Kesadaran compos
sedikit kotor, tidak ada caries mentis, Gcs: 15 /E: 4,
V: 6, M: 5.
Telinga Simetris, tidak ada lesi, tidak Muskuloskeletal Kekuatan otot
ada cerumen, pendengaran 5555 5555
cukup baik 5555 5555
Kulit CRT < 3 dtk, turgor kulit Genitourinaria Terpasang kateter
elastis, akral dingin

b. Vital sign
Tekanan darah : 136/90 mmHg
Nadi : 115x/menit
 Pernapasan : 36x/menit
Suhu : 36,8OC

c. SAMPLE (Sign, Alergic, Medication, Past Illness, Last Meal, Environment)

No Pengkajian sekunder Hasil
1. SIGN Kesadaran pasien compos mentis, pasien tidak
memunjukan gejala napas pasien tidak berbau
aseton, GDS: 411 mg/dl, Keton: (+) 1. PH: 7,293,
PCO2 39,0 mmHg HCO3 20,5 mmol/L (asidosis
metabolik).
2. ALERGIC Pasien tidak memiliki alergi makanan atau obat
3. MEDICATION Jenis obat yang dikonsumsi pada saat sakit DM
adalah metformin
4. PAST ILLNESS Pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes
Miletus, Hipertensi, dan riwayat penyakit jantung
sejak tahun 2014.
5. LAST MEAL Pada saat dirumah pasien makan nasi lauk dan
sayur dan hanya makan sedikit.
6. ENVIRONMENT Pada saat dirumah pasien hanya makan sedikit.

d. Pemeriksaan penunjang
No Pengkajian tersier Hasil
1. Laboratorium Tgl 18-11-2018
Gas darah+elektrolit
PH 7,293
PCO2 39,0 mmHg
PO2 153,0 mmHg
HCO3 20,5 mmol/L
TCO2 25mmol/L
BE 4,5 mmol/L
Saturasi O2 93 %
Laktat 1,3 mg/dl
 Tgl 18-11-2018 jam 06.00 WIB
Hematologi
Hemoglobin 14,6 g/dl
Hematokrit 46%
Eritrosit 5,9 juta/ul
Leukosit 11.200/ul
Trombosit 185.000/ul

Kimia klinik
SGOT 71 U/L
SGPT 26 U/L
Ureum Darah 34 mg/dl
Kreatinin darah 1,24 mg/dl
eGFR 47,9 ml/min

Urinalisa
Warna Kuning
Kejernihan keruh

Elektrolit
Na (natrium) 134 mmol/L
K (kalium) 4,0 mmol/L
Cl (klorida) 97 mmol/L
2. Rontgen Tidak ada data rontgen
3. USG Tidak ada data USG
4. CT Scan Tidak ada data CT scan
5. MRI Tidak ada data MRI
6. EKG Sinus takikardi

7. Terapi
Oral :
KSR 3x600 mg
Concord 1x25 mg
 Simvastatin 1x20 mg
Parenteral:
N.ace 3x1 amp
Cefopeazone 2x1 mg
Ranithidin 2x1 mg
Furosemide 10 mg
Humolin 1ui/jam
Bicnat 180 dalam Ns 200/6jam
Nitrogliserin 16
Ns 500 cc /24 jam
B. Analisa Data
Tabel 3.1 Analisa Data
No Hari/tgl/jam Symtomps Etiologi Problem
1 senin/19-11- DS: pasien mengatakan Ketidakseimbangan Gangguan
2018 sesak ventilasi-perfusi pertukaran
11.00 wib DO: gas
- pasien terlihat sesak
- pasien terlihat gelisah
- terdapat otot bantu
napas
- RR: 36x/menit
- hasil AGD
PH 7,293
PCO2 39,0 mmHg
PO2 153,0mmHg
HCO3 20,5mmol/L
TCO2 25mmol/L
BE 4,5 mmol/L
SO2 93 %
Laktat 1,3 mg/dl
2 senin/19-11- DS: - pasien megatakan Ketidakefektifan Mukus
2018 sesak bersihan jalan berlebih
11.00 wib DO: napas
- RR: 36x/menit
- adanya ronchi +/+
- pasien terlihat gelisah
- batuk (+)
- adanya sekret
3 senin/19-11- DS: - Penurunan curah Perubahan
2018 DO: jantung kontraktilitas
 11.00 wib - TD: 136/90 mmHg
- Nadi :115x/menit
- Suhu : 36,8OC
- akral dingin
- mukosa bibir
kering/pucat
-EKG: sinus takikardi

C. Prioritas Diagnosa Keperawatan (PES)

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d mukus berlebih
2. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
3. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas

D. Intervensi Keperawatan
No Hari/tgl/jam Tujuan/kriteria hasil Intrevensi (NIC) Ttd/nama
(NOC)
1 senin/19-11- Setelah dilakukan Pengaturan posisi
2018 tindakan keperawatan 1. atur posisi pasien
12.00 wib selama 3x24 jam semi fowler/ fowler
diharapkan bersihan Terapi oksigen
jalan napas efektif 1. berikan oksigen
dengan kriteria hasil: NRM 13 liter
Status pernapasan: Pemberian obat:
kepatenan jalan napas inhalasi
1. frekuesi pernapasan 1. Kolaborasi
saat dikaji: 2 pemberian obat
ditingkatkan: 4 bronkodilator
2. kemampuan ventolin/8jam
mengeluarkn sekret Fisioterapi dada
saat dikaji: 3 1. lakukan fisioterapi
ditingkatkan: 4 dada setelah
3. ansietas inhalasi
saat dikaji: 2 2. Monitor status
ditingkatkan: 4 respirasi dan
 4. suara napas oksigenasi
tambahan
saat dikaji: 2
ditingkatkan: 4
5. penggunaan otot
bantu napas
saat dikaji: 3
ditingkatkan: 4
6. batuk
saat dikaji: 2
ditingkatkan: 4
7. pernapasan cuping
hidung
saat dikaji: 3
ditingkatkan: 4
2 Senin/19-11- Setelah dilakukan Manajemen asam-basa
2018 tindakan keperawatan 1. Pertahankan
12.00 wib selama 3x24 jam kepatenan jalan
diharapkan gangguan napas
pertukaran gas dapat 2. Posisikan pasien
teratasi dengan kriteria untuk mendapatkan
hasil: ventilasi yang
status pernapasan: adekuat
pertukaran gas 3. Pertahankan akses
1. tekanan PO2 diarteri selang IV
saat dikaji: 2 4. Monitor
ditingkatkan: 4 kecenderungan PH,
2. tekanan PCO2 diarteri PaCO2 dan HCO3
saat dikaji: 2 5. Ambil spesiemn
ditingkatkan: 4 analisa gas darah
3. PH arteri untuk pemeriksaan
saat dikaji: 2 berkala
ditingkatkan: 3 Terapi oksigen
 4. Saturasi oksigen 1. Berikan oksigen
saat dikaji: 3 dengan NRM 13
ditingkatkan: 4 liter
4 Senin/19-11- Setelah dilakukan Manajemen cairan
2018 tindakan keperawatan 1. Timbang BB
12.00 wib selama 3x24 jam pasien dan monitor
diharapkan penurunan status pasien
curah jantung dapat 2. Jaga intake/output
teratasi dengan kriteria yang akurat
hasil: 3. Monitor status
Status sirkulasi hidrasi
1. Tekanan darah sistole Monitor hemodinamik
Saat dikaji: 2 1. Monitor tanda-
Ditingkatkan: 3 tanda vital
2. Tekanan darah 2. Monitor saturasi
diastole oksigen
Saat dikaji: 2 3. Monitor apa ada
Ditingkatkan: 3 edema perifer
3. Tekanan nadi 4. Kolaborasi
Saat dikaji: 2 pemberian obat
Ditingkatkan: 4 jantung
4. Saturasi oksigen
Saat dikaji: 2
Ditingkatkan: 4
5. Capilarry refill
Saat dikaji: 3
Ditingkatkan: 4

E. Implementasi Keperawatan
No Hari/tgl/jam Implementasi Respon (data subjektif Ttd/
dan objektif) nama
I Rabu/19-11- - mengatur posisi pasien DS: -
2018 DO: - posisi pasien
 10.00 fowler untuk
memaksimalkan
ventilasi
I 10.00  Memberikan terapi DS: -
oksigen DO: NRM 13 liter

II 13.00  Mengambil spesimen DS: -

darah arteri DO: pemeriksaan AGD
diambil dari arteri
brakhialis

III 12.00  Memberikan obat DS: -

lasix DO: terapi lasix
drip/jam

III 13.00  Mengecek GDS DS:

DO: GDS 310 g/dl

III 13.15  Memberikan terapi DS:

insulin drip 1 unit/jam DO: insulin diberikan
secara parenteral

I Selasa/20- - Mengatur posisi pasien DS: -

11-2018 DO: posisi pasien
08.00 Fowler

I 08.00  Memberikan terapi DS: -

inhalasi DO: ventolin/8jam

II 08.30  Mengambil DS: -

spesimen darah DO: pemeriksaan AGD
arteri diambil dari arteri
brakhialis
III 09.00  Mengecek gula DS: -
darah sewaktu DO: GDS=285g/dl

III 09.15  Memberikan terapi DS: -

insulin drip 1 DO: insulin diberikan
unit/jam secara parenteral

II 12.00  Menghitung balance DS: -

cairan DO:
input : 68
Output: 300
Balance (-) 232/3jam
Diuresis:
1,4cc/kgBB/3jam
I Rabu/21-12-  Memberikan terapi DS: -
2018 inhalasi DO: ventolin/8jam
20.00
I 20.15  Melakukan fisioterapi DS: -
dada DO: pasien dapat
mengeluarkan
sputumnya

III 21.00  Monitor tanda-tanda DS: -

vital DO:
TD: 135/83mmHg
RR: 28x/menit
S: 36,4OC
N: 108x/menit

III 22.00  Memberikan terapi DS: -

oksigen DO: NRM 10
liter/menit
 III 23.00  Mengecek GDS DS: -
DO: GDS: 151 g/dl

III 22.00  Menghitung balance DS: -

cairan DO:
input : 100
Output: 450
Balance (-)350 /3jam
Diuresis:
1,5cc/kgBB/3jam

III 05.00  Melakukan DS:

pemeriksaan EKG DO: sinus takikardi

F. Evaluasi
No Hari/tgl/jam Evaluasi (SOAP) Ttd/nama
1. Senin/19-11- S: pasien mengatakan masih sesak
2018 O:
14.00  RR: 33x/menit
I  Pasien masih terlihat gelisah
 Pasien masih menggunakan otot bantu napas
 Pasien dapat mengeluarkan sputum
 Ronkhi +/+
A: ketidakefektifan bersihan jalan napas belum
teratasi
P: intervensi dilanjutkan:
1. Posisikan pasien fowler
2. Berikan inhalasi ventolin/8jam
3. Lakukan fisioterapi dada
4. Monitor status respirasi dan oksigenasi

II S: -
O: hasil AGD
 PH 7,327
PCO2 26,4 mmHg
PO2 194 mmHg
HCO3 15,6 mmol/L
TCO2 14 mmol/L
BE -11,10 mmol/L
Saturasi O2 98,70 %
Laktat 1,3 mg/dl
A: gangguan pertukaran gas belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan:
1. Ambil spesiman GDA ulang
2. Pertahankan akses selang IV
3. Pertahankan kepatenan jalan napas
4. Berikan oksigen NRM 13 liter
2. Selasa/20-11- S: - pasien mengatakan sesak berkurang
2018 O:
14.00  RR: 28x/menit
 Gelisah berkurang
I  Pasien masih menggunakan otot bantu napas
 Pasien dapat mengeluarkan sputum
 Ronkhi +/+
A: ketidakefektifan bersihan jalan napas belum
teratasi
P: intervensi dilanjutkan:
1. Posisikan pasien fowler
2. Berikan inhalasi ventolin/8jam
3. Lakukan fisioterapi dada
4. Monitor status respirasi dan oksigenasi

II S:
O: hasil AGD
PH 7,415
PCO2 36,7 mmHg
 PO2 176,0 mmHg
HCO3 23,9 mmol/L
TCO2 24 mmol/L
BE -0,60 mmol/L
Saturasi O2 99,10 %
Laktat 1,6 mg/dl
A: gangguan pertukaran teratasi
P: intervensi dilanjutkan:
1. berikan oksigen nasal kanul 5 liter
III
S: -
O:
 TD: 129/82 mmHg
 HR: 127x/menit
 SO2: 98%
 S: 36OC
 EKG sinus takikardia
 CRT <3detik
A: penurunan curah jantung teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan:
 Monitor intake output
 Monitor hemodinamik
3. Rabu/21-11- S: -
2018 O:
14.00  RR: 24x/menit
I  Pasien dapat mengeluarkan sputum
 Ronkhi +/+
A: ketidakbersihan jalan napas teratasi
P: intervensi dihentikan pasien dipindahkan ke
ruang rawat inap

S: -
O:
II  TD: 127/80 mmHg
 HR: 116x/menit
 S: 36,1OC
 SO2: 98%
 Ekg sinus takikardi
 CRT <3detik

A: penurunan curah jantung teratasi

P: intervensi dihentikan pasien dipindahkan ke
ruang rawat inap