Surabaya, 2 Januari 2019

Kepada
Yth. Bapak Gubernur Jawa Timur
di-
SURABAYA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .................................................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : .................................................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Jabatan yang dilamar : .................................................................................................................................
Kualifikasi pendidikan : .................................................................................................................................
Nomor Peserta : .................................................................................................................................
Alamat sesuai KTP : .................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Nomor HP : .................................................................................................................................

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Gubernur untuk diangkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil Daerah di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur. Sebagai bahan pertimbangan,
bersama ini saya lampirkan dokumen yang terdiri dari:
1. Foto copy ijasah/STTB berikut transkrip nilai yang dilegalisir mulai SD s/d pendidikan terakhir sesuai formasi
jabatan yang dilamar;
2. Foto copy ijasah profesi berikut transkrip nilai yang dilegalisir (khusus formasi pada jabatan yang memiliki
pendidikan profesi);
3. Daftar Riwayat Hidup;
4. Pas foto terbaru hitam putih ukuran 4x6 cm sebanyak 6 lembar;
5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian;
6. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani;
7. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan Narkotika, Psikotropika, Prekursor dan Zat Adiktif;
8. Surat Penyataan sesuai dengan anak lampiran 4 Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor 14 Tahun
2018;
9. Surat Pernyataan bersedia bersedia tidak pindah kerja selama 10 tahun;
10. Foto copy KTP dan kartu peserta ujian;
11. Surat Keterangan Predikat Cumlaude dari Perguruan Tinggi;
12. Surat Keterangan Disabilitas;
13. Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai dengan keahliannya untuk tenaga kesehatan; dan
14. Sertifikat pendidik yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan untuk tenaga guru.
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai Rp. 6.000

( Nama Lengkap )

Keterangan:
Persyaratan nomor 11, 12, 13, 14 khusus bagi pelamar formasi cumlaude, formasi disabilitas, tenaga kesehatan
dan tenaga guru (yang memiliki saja) – hapus yang tidak diperlukan