LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. Z

DENGAN DIAGNOSA MEDIS SYOK KARDIOGENIK

Tanggal Pengkajian : 27 Januari 2018 Jam : 14.00 WIB

Ruang/RS : ICU RSUD Ungaran

I. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. Y
Umur : 64 tahun
Alamat : Bandarejo Ungaran
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Kristen
Tanggal masuk : 27 Januari 2018
Diagnosa medis : STEMI
No. register : 491574
Cara masuk : Pasien datang ke RS diantar oleh keluarga
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. E
Umur : 35 tahun
Agama : Kristen
Alamat : Bandarejo Ungaran
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan klien : Anak
3. Catatan Masuk
Pasien masuk IGD pada tanggal 27 Januari 2018 pukul 11.23 WIB dengan
keluhan sesak napas sejak 1minggu yang lalu.
4. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pasien masuk ICU pada tanggal 27 Januari 2018 pukul 13.00 WIB
langsung dari IGD. Hasil dari pengkajian didapatkan hasil GCS = E4
M6 V5, TD : 156/106 mmHg, MAP : 121 mmHg, HR : 100 x/menit, RR
: 27 x/menit, SpO2 : 97 %, S : 36,50C. Saat ini pasien mengeluhkan
sesak nafas, lemas, perut membesar dan kaki juga bengkak.
b. Riwayat Keperawatan Dahulu
Pasien mempunyai riwayat penyakit jantung sejak 4 tahun yang lalu.
Pasien pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya masuk di ICU RSUD
Ungaran 2 tahun yang lalu dan rutin memeriksakan kesehatannya setiap
bulan di Puskesmas terdekat atau di poli RSUD Ungaran.
c. Riwayat Keperawatan Keluarga
Dalam keluarga klien, tidak ada yang memiliki penyakit jantung seperti
klien, maupun penyakit degeneratif lainnya seperti Diabetes Mellitus.

Keterangan :
: Laki – laki

: Perempuan

: Pasien
5. Pemeriksaan Fisik
a. Pengkajian Primer
1) Airway
Jalan napas tidak terdapat penumpukan cairan
2) Breathing
Pergerakan dada simetris, irama pernafasan ireguler (nafas dangkal
dan pendek), frekuensi nafas 27x/menit, terdapat tarikan dinding
dada, terdengar suara ronkhi. Pasien mengatakan sesak nafas.
3) Circulation
Tekanan darah klien 156/106 mmHg, HR 100x/menit, CRT <2
detik, suhu 36,50C. Pasien terpasang urine kateter dan dalam 4 jam
volume urine 300 cc.
4) Disability
Tidak terjadi paralisis, tingkat kesadaran : Composmentis, nilai
GCS = 15 (E4 M6 V5).
5) Eksposure
Tidak terdapat jejas pada tubuh pasien
b. Pengkajian Sekunder (HEAD TO TOE)
1) Kepala
a) Mata
Inspeksi : reflek terhadap cahaya baik +/+, besar pupil kiri
kanan isokor 1/1
b) Telinga
Inspeksi : simetris, bersih, tidak terdapat lesi pada daun telinga
c) Hidung
Inspeksi : bersih, tidak terdapat polip
d) Mulut
Inspeksi : gigi bersih, tidak terdapat penumpukan sekret
e) Pemeriksaan wajah
 Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi di
bagian wajah
f) Leher
Inspeksi : tidak terdapat lesi
Palpasi : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
2) Thorax
a) Paru – paru
Inspeksi : simetris, tidak terdapat jejas, pergerakan dada
asimetris, terdapat tarikan dinding dada
Palpasi : tidak terdapat benjolan
Perkusi : seluruh lapang paru sonor kecuali segmen kanan
bawah meredup mulai dari IC 8 – IC 10
Auskultasi : terdengar suara ronkhi basah pada segmen paru
kanan bawah saat ekspirasi
b) Jantung
Inspeksi : tidak terdapat jejas, ictus cordis tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada IC V bergeser kearah
kaudolateral
Perkusi : kanan atas SIC II Linea Para sternalis Dextra
Kanan bawah SIC IV Linea Para sternais Dextra
Kiri atas SIC II Linea Para sternalis sinistra
Kiri bawah SIC VI Linea medio Clavikuralis sinistra
Auskultasi : terdengar bunyi murmur
c) Abdomen
Inspeksi : simetris kanan – kiri, warna perut dengan warna kulit
yang lain sama
Auskultasi : terdapat suara bising usus 8x/menit
Perkusi : terdapat shifting dullness
 Palpasi : tidak terdapat benjolan, tidak terdapat ketegangan otot
perut
d) Ekstremitas atas dan bawah
(1) Ektremitas atas : tidak terdapat kelemahan pada kedua
anggota gerak atas, tidak terdapat bekas trauma, tidak
terdapat ekimosis, sebelah kanan terpasang infus RL
30cc/jam melalui infus pump
(2) Ekstremitas bawah : tidak terdapat kelemahan pada
kedua anggota gerak bawah, tidak terdapat bekas trauma,
tidak terdapat ekimosis, terdapat oedem pada kaki kanan
dan kiri dengan pitting oedem +- 2 mm.
Pergerakan :
Kekuatan otot :
5 5

4 4

e) Kuku
Inspeksi : tidak terdapat sianosis

6. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Rontgen Thorax
Tanggal : 27 Januari 2018
Pendapat :
Cor : apeks bergeser ke laterokaudal
Pulmo : corakan vascular meningkat, blurring vascular
Tampak bercak kesuraman kedua perihiler dan pericardial kanan
Penebalan fissure minor
Sinus kostofrenikus kanan kiri suram
 Kesan :
Kardiomegali
Cenderung gambaran udem pulmo alveolar
Localized pleural effusion kanan

b. Pemeriksaan EKG 12 Lead

Tanggal : 27 Januari 2018
Hasil
Sinus Takikardi
Possible Anteroseptal Infraction
Poor R Progression
ST – T Abnormallity
Left Atrial Enlargement

c. Pemeriksaan darah
Tanggal : 27 Januari 2018
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Darah Lengkap :
Hemoglobin 14 g/dL 11.7 – 15.5
Lekosit 9.12 10^3/uL 3.6 – 11
Trombosit 180 10^3/dL 150 – 440
Hematokrit 45.95 % 35 – 47
Eritrosit 5.20 10^6/uL 3.8 – 5.2
MCV 86 fL 80 – 100
MCH 28.9 pg 26 – 34
MCHV 32.3 g/L 32 – 36
RDW – CV 16.2 % 11.5 – 14.5
Hitung Jenis (diff)
Granulosit 80.3 % 43.6 – 73.4
Limfosit 12.5 % 25 – 40
Monosit 3.2 % 2–8
SEROLOGI
Widal Paratyphi :
S. Typhi O Negatif <1/160
S. Typhi H Negatif <1/160
S.Typhi A H 1/80 <1/160
KIMIA KLINIK
Trigliserida 131 mg/dL 70 – 140
Kolesterol Total 180 mg/dL < 200
HDL – Kolesterol 38 mg/dL 37 – 92
LDL – Kolesterol 108.8 mg/dL < 130
Ureum 39 mg/dL < 42
Creatinin 0.80 mg/dL 0.45 – 0.75
Asam Urat 7.1 mg/dL 2–7
SGOT 32 u/L 0 – 35
SGPT 34 u/L 0 – 35
Albumin 3.8 g/ dL 3.4 – 4.8

Program Terapi :
Infus RL / Asering 30cc/jam
Clopidogrel 1x1tab P.O
Aspilet 1x80mg P.O
Furosemid 1/12jam IV
Omeprazole 1/12jam IV
Arixtra 1/24jam SC
Ceftriaxon 1/12jam IM
 Oksigen Nassal kanul 3 lpm

II. ANALISIS DAN SINTESIS DATA

Tanggal,
No Data Fokus Etiologi Masalah Ttd
Jam
1. Minggu/ 1. DS : Pasien mengatakan sesak nafas Hiperventilasi Ketidakefe
27/01/18 2. DO :
ktifan pola
a. Pernafasan irreguler dangkal dan
Jam 14.00
nafas
pendek
WIB
b. Terdapat tarikan dinding dada
c. Terdengar suara ronkhi
d. RR : 27x/menit
e. HR : 100 x/menit
f. SPO2 : 97 %
2 Minggu/ 1. DS : Pasien Perubahan Penurunan
27/01/18
mengatakan lemas kontraktilitas curah
Jam 14.00
2. DO :
miokardial jantung
WIB a. TD :
156/106 mmHg
b. HR :
100x/menit
c. Terdapat
oedem pada ekstrimitas bawah
dengan pitting oedem ± 2 mm
d. Terdapat
shifting dullnes
e. Hasil
rontgen menunjukkan kesan
kardiomegali
f. Hasil
perekaman EKG 12 Lead : sinus
takikardi, possible anteroseptal
infraction, poor R progression, ST
 – T Abnormallity, Left Atrial
Enlargement

III. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola napas b.d hiperventilasi
2. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas miokardial

IV. PERENCANAAN
Hari / Kode Tujuan dan Hasil
No Diagnosa Intervensi TTD
Tgl, Jam Dx.Kep yang diharapkan

1 Minggu/ Ketidakefekti 1 Setelah dilakukan 1. Kaji pola nafas,

27/01/18
fan pola asuhan keperawatan TTV dan
Jam
napas b.d selama 2x24 jam adanya sianosis
14.10
2. Auskultasi
hiperventilasi diharapkan pola nafas
WIB
bunyi napas dan
efektif dengan kriteria
catat bunyi
hasil :
napas tambahan
1. Sesak nafas
3. Tinggikan
berkurang sampai
kepala tempat
dengan hilang
tidur, letakkan
2. Tidak terdengar
pada posisi semi
suara nafas
fowler
tambahan
4. Berikan
3. RR 14-22x/menit
tambahan
oksigen masker
atau oksigen
nasal sesuai
indikasi
5. Monitor
respirasi dan
 status O2
2 Minggu/ Penurunan 2 Setelah dilakukan 1. Auskultasi
27/01/18
curah jantung asuhan keperawatan nadi apikal, kaji
Jam
b.d selama 2x24 jam frekuensi dan
14.10
perubahan diharapkan tidak irama jantung.
WIB 2. Catat
kontraktilitas terjadi penurunan
bunyi jantung.
miokardial curah jantung dengan
3. Palpasi
kriteria hasil :
nadi perifer.
1. Tekanan 4. Pantau
darah dalam TD.
5. Kaji kulit
rentang normal
terhadap pucat
120/80 mmHg
2. Frekuensi dan sianosis.
6. Berikan
jantung stabil
3. Respiratory obat sesuai
rate dalam batas indikasi :
normal 14- diuretik,
22x/menit vasodilator,
antikoagulan.
7. Pemberian
cairan IV.
8. Pantau seri
EKG dan
perubahan foto
dada.
9. Pantau
balance cairan

V. IMPLEMENTASI
NO HARI TGL KODE JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD
 DX.KEP

1. Minggu/ 1 15.00 1. Mengkaji pola DS: pasien mengatakan

27/01/18
nafas, TTV masih sesak tapi sudah
dan adanya sedikit berkurang tidak
sianosis sesesak sebelumnya.
2. Melakukan
DO :
auskultasi
1. Tidak terdapat
bunyi napas
sianosis
dan catat bunyi
2. Terdapat tarikan
napas
dinding dada, RR : 25
tambahan
x/mnt
3. Memposisikan
3. Terdengar ronkhi
semi fowler
4. Memonitor basah pada segmen
respirasi dan paru kanan bawah
status O2 saat ekspirasi

5. Memberikan
12.15 DS : Pasien
tambahan
mengatakan lebih
oksigen
nyaman dengan
nassalkanul 4
tambahan oksigen
lpm DO : SPO2 : 99%

2. Minggu/ 2 20.00 1. Pemberian DS : Pasien

27/01/18
obat diuretik mengatakan perut
Furosemid 1/12 masih bengkak
jam melalui IV sehingga terasa tidak
 Injeksi nyaman , kaki sudah
omeprazole mulai sedikit ringan ,
1/12 jam tidak terasa berat
Injeksi Arixtra DO :
1. Nadi apikal
1/24 jam
Injeksi lemah
Ceftriaxne 1/12 TD = 158/94 mmHg
jam MAP = 128 mmHg
2. Mengausk
HR = 81 x/menit
ultasi nadi
2. Terdengar
apikal, kaji
bunyi murmur
frekuensi dan 3. Nadi perifer
irama jantung. lemah, teratur
3. Mencatat
bunyi jantung.
4. Melakuka
n palpasi nadi
perifer.
5. Memantau
TD.
6. Mengkaji
DS :-
kulit terhadap
DO :
pucat dan 1. Tidak terdapat
sianosis. reaksi penolakan
dari pasien
22.00 7. Kolaborasi
2. Klien
pemberian
diberikan infus RL
Antiplatelet :
30 cc/jam dengan
Clopidogrel 1
infus pump
tablet p.o, 3. Intake : 633 cc
Output : 800cc
Aspilet 1 tablet
Balance cairan :
 tablet p.o - 167 cc
Memberikan
cairan IV RL
Isorbid 3cc/
jammelalui
syringepump
8. Monitor
balance cairan
4 Senin , 1 05.00 1. Mengkaji dan DS : Pasien
28/01/18
pantau mengatakan sesak
pernapasan, sudah berkurang
2. Memposisikan DO :
1. RR = 24 x/menit
semi fowler
2. SpO2 = 99 %
3. Melakukan
3. Suara nafas ronkhi
auskultasi dada
untuk
mendengarkan
bunyi jalan
napas, catat
adanya suara
DS : Pasien tampak
tambahan
merasa nyaman dan
sudah tidak terlalu
4. Monitor
sesak, tidak terlihat
respirasi dan
tarikan dinding dada
10.00
status O2 DO : Masih terdengar
ronkhi basah pada
segmen paru kanan
bawah saat ekspirasi
RR : 22 x/menit
SpO2 :99 %
5. Senin, 2 05.00 1. Memantau DS : Pasien
28/01/18
seri EKG dan mengatakan dada
perubahan foto berdebar-debar
DO : Hasil EKG klien
dada.
sinus takikardi
HR : 99x/menit

2. Pemberian DS : Pasien
Isorbid 3cc/ jam mengatakan tidak
06.00
melalui syringe pusing ataupun mual.
DO : Tidak ada respon
pump
penolakan terhadap
pemberian obat
3. Mengausk
DS : Pasien
ultasi nadi
mengatakan dada
apikal, kaji
berdebar
09.15
frekuensi dan DO : Terdengar bunyi
irama jantung. murmur, nadi teraba
4. Mencatat
teratur dan lemah.
bunyi jantung.
5. Melakuka
n palpasi nadi
perifer.
DS : Pasien
6. Memantau mengatakan tidak
TD. merasa pusing, tapi
 18.00 7. Mengkaji masih merasa lemas
DO :
kulit terhadap
TD = 156/90 mmHg,
pucat dan
kulit tidak pucat, tidak
sianosis.
terdapat sianosis pada
8. Memberik
kuku klien, dan
an oksigen
memberikan nassal
tambahan
kanul 4 lpm
dengan masker
DS : Pasien
mengatakan masih
lemas
9. Memberik
DO : Tidak ada respon
an cairan IV
penolakan saat
20.00
diberikan cairan IV
Infus pump terpasang
30 cc/jam dengan jenis
cairan RL

6. Selasa, 1 05.00 1. Mengkaji DS : Pasien

29/01/2018
dan pantau mengatakan sudah
pernapasan, tidak merasa sesak
DO :
serta sekresi
1. RR = 22
2. Monitor
x/menit
respirasi dan
2. SpO2 = 99 %
status O2

DS : Pasien sudah
3. Melakuka
10.00 tidak merasa sesak
n auskultasi
nafas
dada untuk DO : Masih terdengar
mendengarkan ronkhi basah pada
bunyi jalan segmen paru kanan
 napas, catat bawah saat ekspirasi
adanya suara
tambahan

7. Selasa, 2 05.00 1. Memantau DS : Pasien

29/01/2018
seri EKG dan mengatakandada masih
perubahan foto berdebar-debar
DO : Hasil EKG klien
dada.
sinus takikardi

2. Pemberian DS : Pasien
06.00 obat Isorbid 3 mengatakan tidak
cc/jam melalui merasa pusing atau
syringe pump rasa ingin mual muntah
DO : Tidak ada respon
penolakan terhadap
pemberian obat
3. Mengausk
DS : Pasien masih
ultasi nadi
merasa lemas
apikal, kaji
DO : Terdengar bunyi
09.15
frekuensi dan
murmur, nadi teraba
irama jantung.
teratur dan lemah.

DS : Pasien masih
merasa lemas
4. Mencatat
DO :
bunyi jantung. TD = 146/78 mmHg,
18.00 5. Melakuka HR : 90x /menit ,kulit
n palpasi nadi tidak pucat dan tidak
perifer. terdapat sianosis pada
 6. Memantau kuku klien, dan
TD. memberikan Nasal
7. Mengkaji
kanul 4 lpm
kulit terhadap
pucat dan
sianosis.
8. Memberik
an oksigen
tambahan
DS : -
dengan masker DO : Tidak ada respon

9. Memberik penolakan saat

an cairan IV diberikan cairan IV

20.00 Terpasang RL 30 cc/
jam melalui infus
pump

VI. EVALUASI
Tanggal /
NO DP CATATAN PERKEMBANGAN TTD
jam

1. Selasa Ketidakefektifan S : Pasien mengatakan sudah tidak

29/01/2018 pola napas b.d merasakan sesak nafas
O:
hiperventilasi - Tidak ada tarikan dinding dada
- SpO2: 99%
- RR: 22x/menit
- Terdengar suara ronkhi basah
- Terpasang Nassal kanul 4 lpm
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi monitor
respirasi dan status O2

2. Selasa Penurunan curah S : Pasienmengatakan dada berdebar-

29/01/2018 debar , masih merasa lemas
jantung b.d
O:
perubahan - TD : 146/78 mmHg
kontraktilitas - HR : 90x/menit
- RR : 22x/menit
miokardial
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Auskultasi nadi apikal, kaji
frekuensi dan irama jantung.
- Catat bunyi jantung.
- Palpasi nadi perifer.
- Pantau TD.
- Kaji kulit terhadap pucat dan
sianosis.
- Berikan obat sesuai indikasi :
diuretik, vasodilator,
antikoagulan.
- Pemberian cairan IV.
- Pantau seri EKG dan perubahan
foto dada