Negleted Closed Fracture ( R ) Tibia Plateau

Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Ilmu Bedah Orthopaedic RS Royal Prima Medan

Disusun Oleh :
David
133307010017

Pembimbing :
Dr. dr. Adrian Khu, Sp.OT, FICS

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU BEDAH ORTHOPAEDIC

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PRIMA INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM ROYAL PRIMA

MEDAN

2018
 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan
rahmat-Nya saya dapat menyelesaikan tugas ini dengan tepat pada waktunya. Saya
mengucapkan terima kasih kepada dokter pembimbing saya Dr. dr. Adrian Khu, Sp.OT,
FICS yang telah memberikan tugas kepada saya sebagai upaya untuk menjadikan saya
manusia yang berilmu dan berpengetahuan.
Keberhasilan saya dalam menyelesaikan makalah ini tentunya tidak lepas dari bantuan
berbagai pihak. Untuk itu, saya menyampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah
membantu saya dalam menyelesaikan makalah ini.
Saya menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan
dan masih banyak kekurangan yang perlu diperbaiki. Untuk itu, saya mengharapkan saran
yang membangun demi kesempurnaan makalah ini sehingga dapat bermanfaat bagi siapapun
yang membacanya.

Medan, November 2018

Penulis

i
 LAPORAN KASUS BEDAH ORTHOPAEDIC

STATUS PASIEN
Nomor Ruangan : 905 B
Hari/Tanggal Masuk Ruangan : 29 November 2018
Dokter penanggung jawab : Dr. dr. Adrian Khu, Sp.OT, FICS

IDENTITAS PASIEN:
Nama : Ridho Iskar Satria Nasution
Tanggal Lahir : 01 Oktober 1989
Nomor RM : 08.25.60
Umur : 29 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam

ANAMNESA PENYAKIT
Keluhan utama : Nyeri pada lutut sebelah kanan.
Telaah : Pasien laki-laki berusia 29 tahun datang dibawa oleh
keluarganya ke Poli RS Royal Prima Medan pada tanggal 29
November 2018 untuk berobat dengan keluhan lutut kanan
sakit. Hal ini dirasakan pasien sejak ± 3 bulan yang lalu.
Keluhan ini terjadi pada saat pasien jatuh 3 bulan yang lalu, dan
telah berobat ke dukun patah. Kaki juga telihat panjang pendek
pada kaki sebelah kanan.

Riwayat Penyakit Terdahulu : -

Riwayat Pemakaian Obat :-

TANDA VITAL
1
Keadaan Umum : Baik
Sensorium / GCS : Compos Mentis / 15
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/i
Pernafasan : 24 x/i
Temperatur : 36,2 oC

Primary Survey
A : Airway clear, tidak ada sumbatan jalan nafas
B : RR: 24 x/i, nafas adekuat
C : TD: 120/80 mmHg, HR: 84 x/i, regular
D : GCS: 15 (E4V5M6)
E : T: 36,2 oC

Secondary Survey
“status lokalis regio knee joint dextra”

STATUS GENERALISATA
1. Kepala : Normocephali
2. Mata : Pupil : Isokor (+/+) Sklera : Ikterik (-/-)
Konjungtiva : Anemis (-/-) Refleks cahaya : (+/+)
3. Telinga : Bentuk normal, sekret (-)
4. Hidung : Bentuk normal, konka hiperemis (-), deviasi septum (-)
5. Mulut : Bentuk normal, sianosis (-)
6. Leher : Pembesaran KGB (-)
7. Thorax (Paru)
Inspeksi : bentuk dada simetris fusiform, retraksi sela iga (-)
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : SP: vesikuler, ST: (-)

8. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : redup, batas jantung kanan dan kiri tidak dapat dinilai
Auskultasi : S1S2 normal, Gallop (-), Murmur (-)

9. Abdomen
Inspeksi : simetris
Palpasi : soepel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
2
 Perkusi : timpani
Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal

10. Ekstremitas
Superior : akral hangat +/+, nyeri -/-, edema -/-
Inferior : akral hangat +/+, nyeri -/+, edema -/+

11. Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaaan Orthopaedic
Look
Oedem (+), Raut muka kesakitan (-), terlihat panjang pendek 2cm.
Feel
Nyeri tekan setempat (+), krepitasi (-), suhu rabaan hangat (-)
Move
Sakit bila digerakkan, tampak gerakan terbatas (+)

Diagnosis Sementara:
Negleted Closed Fracture ( R ) Tibia Plateau

Anjuran:
Pemeriksaan laboratorium (DL, Pembekuan darah, Liver Function, Renal Function)
Foto Knee Joint ( R )

Hasil Pemeriksaan:
Pemeriksaan darah lengkap (29 November 2018)
HEMATOLOGI
No Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
1 Hemoglobin 14,9 g/dl 12.5 - 14.5
2 Leukosit 12,0 /mm3 5.000 - 11.000
3 Laju Endap Darah - mm/jam 0 - 20
4 Trombosit 377 /mm3 150000 - 450000
5 Hematocrit 45,1 % 30.5 - 45.0
6 Eritrosit 5,07 10^6/mm3 3.50 - 5.50
7 MCV 88,9 fL 75.0 - 95.0
8 MCH 29,4 pg 27.0 - 31.0
9 MCHC 33,1 g/dl 33.0 - 37.0
10 RDW 19,4 % 11.50 - 14.50
11 PDW 42,1 fL 12.0 - 53.0
12 MPV 8,3 fL 6.50 - 9.50
13 PCT 0,31 % 0.100 - 0.500
14 Hitung Eosinofil 4,9 % 1–3 3
Jenis Basofil 0.4 % 0-1
Lekosit Monosit 5,7 % 2–8
Neutrofil 57,7 % 50 – 70
Limfosit 29,8 % 20-40
LUC 1,5 % 0 –4
Pemeriksaan Pembekuan Darah (29 November 2018)
COAGULATION
No Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
1 Waktu Pendarahan 3’ Menit 1-5
2 Waktu Pembekuan 7’ Menit 5-15

Pemeriksaan Renal Function (29 November 2018)

DIABETIC
No Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
1 Glukosa ad Random 84 mg/dl <200

Foto X-ray (29 November 2018) Foto Knee Joint ( R )

Diagnosa Kerja: Negleted Closed Fracture ( R ) Tibia Plateau

4
Planning:
- Pemberian cairan IVFD RL 20 gtt/i makro
- Pasien diminta untuk puasa sebelum melakukan operasi
- Injeksi ceftriaxone 1 gr/ 12 jam IV
- Injeksi ranitidine 1 amp/ 8 jam IV

Tindakan:
1. Posisi supine dibawah spinal anastesi
2. Disinfectant dan drapping procedure
3. Insisi dan identifikasi fraktur
4. Re-fracture dan reduksi dibawah C-arm
5. Pemakaian bone graft
6. Reduksi dan pemasangan T plate dan screw dipasang
7. Cuci luka lalu tutup luka

5
Post Operasi

DR-Cruris Dextra :
Foto Cruris Dextra :
Tampak plate and screw pada bekas fraktur komunitif proksimal tibia
6
Posisi segmen fraktur relative sudah segaris
Sela sendi baik

Concl:
Fraktur os tibia plateau, terpasang ORIF

Tindakan lanjut:
- Injeksi ceftriaxone 1 gr/ 12 jam IV
- Injeksi ranitidine 1 amp/ 8 jam IV
- Inj Ketorolac 1 amp / 8 jam

Penilaian pasca operasi :

- Keadaan umum : memuaskan
- Tingkat kesadaran : terjaga
- Jalan nafas : bebas
- Pernafasan : spontan

Edukasi:
- Tidak melakukan manuver yang dapat menghambat penyembuhan pasien.
- Untuk selalu menggerakan lutut kanan pasien dan jangan menginjak dulu pada kaki yang
sakit.
- Menjadwalkan konsul ulang untuk pemantauan hasil tindakan.