Anda di halaman 1dari 40

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)


2. Pola Nafas tidak efektif (2)
3. Gangguan Pertukaran gas (3)
4. Kurang Pengetahuan (4)
5. Risiko Aspirasi (4)
6. Hipertermia (5)
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (6)
8. Defisit Volume Cairan (7)
9. Kelebihan Volume Cairan (8)
10.Risiko infeksi (8)
11.Intoleransi aktivitas (9)
12.Kerusakan integritas kulit (10)
13.Kecemasan (11)
14.Takut 12
15.Penurunan curah jantung 12
16.Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 13
17.Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 14
18.Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 15
19.Perfusi jaringan renal tidak efektif 16
20.Defisit perawatan diri 17
21.Risiko gangguan integritas kulit 17
22.Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 18
23.Nyeri akut 19
24.Nyeri Kronis 20
25. Gangguan mobilitas fisik 21
26.Risiko trauma 22
27.Risiko Injury 23
28.Mual 24
29.Diare 24
30.Konstipasi 25
31.Gangguan pola tidur 26
32.Retensi urin 27
33.Kerusakan integritas jaringan 27
34.Gangguan body image 28
35.Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 29
36.Kelelahan 29
Created By Sam.Ns

Diagnosa Rencana keperawatan


Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Intervensi
Masalah Hasil
Kolaborasi
Bersihan Jalan NOC: Pastikan kebutuhan oral / tracheal
Nafas tidak efektif Respiratory suctioning.
berhubungan status : Ventilation Berikan O2 ……l/mnt, metode………
dengan: Respiratory Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
- Infeksi, disfungsi status : Airway dalam
neuromuskular, patency Aspiration • Posisikan pasien untuk memaksimalkan
hiperplasia Control Setelah ventilasi
dinding bronkus, dilakukan tindakan • Lakukan fisioterapi dada jika perlu
alergi jalan keperawatan selama • Keluarkan sekret dengan batuk atau
nafas, asma, …………..pasien suction
trauma - menunjukkan • Auskultasi suara nafas, catat adanya
Obstruksi jalan keefektifan jalan suara tambahan
nafas : spasme nafas dibuktikan • Berikan bronkodilator :
jalan nafas, dengan kriteria hasil : - ……………
sekresi tertahan, Mendemonstrasi ………… -
banyaknya ka n batuk efektif dan …………………
mukus, adanya suara nafas yang …….
jalan nafas bersih, tidak ada - ……………
buatan, sekresi sianosis dan dyspneu …………
bronkus, adanya (mampu • Monitor status hemodinamik
eksudat di mengeluarkan • Berikan pelembab udara Kassa basah
alveolus, adanya sputum, bernafas NaCl Lembab
benda asing di dengan mudah, tidak • Berikan antibiotik :
jalan nafas. DS: ada pursed …………………….
- Dispneu DO: lips) …………………….
- Penurunan suara Menunjukkan • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
nafas jalan nafas yang keseimbangan.
- Orthopneu paten (klien tidak • Monitor respirasi dan status O2
- Cyanosis merasa tercekik, • Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
- Kelainan suara irama nafas, mengencerkan sekret
nafas (rales, frekuensi pernafasan • Jelaskan pada pasien dan keluarga
wheezing) dalam rentang tentang penggunaan peralatan : O2,
- Kesulitan normal, tidak ada Suction,
berbicara suara nafas Inhalasi.
- Batuk, tidak abnormal)
efekotif atau Mampu
tidak ada mengidentifikasikan
- Produksi sputum dan mencegah faktor
- Gelisah yang penyebab.
- Perubahan Saturasi O2
frekuensi dan dalam batas normal
irama nafas Foto thorak
dalam batas normal
Rencana keperawatan

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 2


Created By Sam.Ns

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi


Keperawatan/ Hasil
Masalah
Kolaborasi
Pola Nafas tidak NOC: NIC:
efektif Respiratory status : • Posisikan pasien untuk memaksimalkan
berhubungan Ventilation ventilasi
dengan : Respiratory status : • Pasang mayo bila perlu
- Hiperventilasi Airway patency • Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Penurunan Vital sign Status • Keluarkan sekret dengan batuk atau
energi/kelelahan suction
- Perusakan/pelem Setelah dilakukan • Auskultasi suara nafas, catat adanya
ahan muskulo- tindakan keperawatan suara tambahan
skeletal selama ………..pasien • Berikan bronkodilator :
- Kelelahan otot menunjukkan -…………………..
pernafasan keefektifan pola nafas, …………………….
- Hipoventilasi dibuktikan dengan • Berikan pelembab udara Kassa basah
sindrom kriteria hasil: NaCl Lembab
- Nyeri Mendemonstrasikan • Atur intake untuk cairan
- Kecemasan batuk efektif dan mengoptimalkan keseimbangan.
- Disfungsi suara nafas yang • Monitor respirasi dan status O2
Neuromuskuler bersih, tidak ada Bersihkan mulut, hidung dan secret
- Obesitas
sianosis dan dyspneu trakea
- Injuri tulang
(mampu
belakang
mengeluarkan
DS: sputum,
- Dyspnea - Nafas
pendek DO:
- Penurunan
tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan mampu bernafas dg Pertahankan jalan nafas yang paten
pertukaran udara mudah, tidakada Observasi adanya tanda
per menit pursed lips) tanda hipoventilasi
- Menggunakan Menunjukkan jalan Monitor adanya kecemasan pasien
otot pernafasan nafas yang paten terhadap oksigenasi
tambahan (klien tidak merasa Monitor vital sign
- Orthopnea tercekik, irama nafas, Informasikan pada pasien dan keluarga
- Pernafasan frekuensi pernafasan tentang tehnik relaksasi untuk
pursed-lip dalam rentang normal, memperbaiki pola nafas.
- Tahap ekspirasi tidak ada suara nafas Ajarkan bagaimana batuk efektif
berlangsung abnormal) Monitor pola nafas
sangat lama Tanda Tanda vital
- Penurunan
dalam rentang normal
kapasitas vital
(tekanan darah, nadi,
- Respirasi: < 11 –
pernafasan)
24 x /mnt

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 3


Created By Sam.Ns

Diagnosa Rencana keperawatan


Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi
/ Masalah Hasil
Kolaborasi
Gangguan NOC: NIC :
Pertukaran gas Respiratory • Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Berhubungan Status : Gas ventilasi
dengan : exchange • Pasang mayo bila perlu
è Keseimbangan • Lakukan fisioterapi dada jika perlu
ketidakseimbanga asam • Keluarkan sekret dengan batuk atau
n perfusi ventilasi Basa, Elektrolit suction
è perubahan Respiratory • Auskultasi suara nafas, catat adanya
membran Status : ventilation suara tambahan
kapiler- Vital Sign Status • Berikan bronkodilator ;
alveolar DS: Setelah dilakukan -………………….
è sakit kepala tindakan keperawatan -………………….
ketika bangun è selama …. Gangguan • Barikan pelembab udara
Dyspnoe • Atur intake untuk cairan
è Gangguan pertukaran mengoptimalkan keseimbangan.
penglihatan pasien teratasi dengan • Monitor respirasi dan status O2
DO: è kriteria hasi: • Catat pergerakan
Penurunan Mendemo dada,amati kesimetrisan,
nstrasikan penggunaan otot tambahan, retraksi otot
CO2 è
peningkatan supraclavicular dan intercostal
Takikardi è
ventilasi dan • Monitor suara nafas, seperti dengkur
Hiperkapnia oksigenasi yang • Monitor pola nafas : bradipena,
è Keletihan adekuat takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
è Memeliha cheyne stokes, biot
Iritabilitas ra kebersihan paru • Auskultasi suara nafas, catat area
è Hypoxia paru dan bebas dari penurunan / tidak adanya ventilasi dan
è tanda tanda distress suara tambahan
kebingung pernafasan • Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus
an è Mendemonstrasi mental
sianosis kan batuk efektif • Observasi sianosis khususnya membran
è warna kulit dan suara nafas yang mukosa
abnormal bersih, tidak ada • Jelaskan pada pasien dan keluarga
(pucat, sianosis dan tentang persiapan tindakan dan tujuan
dyspneu (mampu penggunaan alat tambahan (O2, Suction,
kehitaman) è
mengeluarkan Inhalasi)
Hipoksemia è sputum, mampu • Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama
hiperkarbia è bernafas dengan
dan denyut jantung
AGD abnormal mudah, tidak ada
è pH arteri pursed lips)
abnormal Tanda tanda
vital dalam rentang
èfrekuensi dan
normal
kedalaman AGD dalam
nafas abnormal batas
normal

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 4


Created By Sam.Ns

Status
neurologis dalam
batas normal

Rencana keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Keperawatan/ Hasil
Masalah
Kolaborasi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 5


Created By Sam.Ns

Kurang NOC: NIC :


Pengetahuan Kowlwdge : disease • Kaji tingkat pengetahuan pasien dan
Berhubungan process keluarga
dengan : Kowledge : health • Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
keterbatasan Behavior bagaimana hal ini berhubungan dengan
kognitif, Setelah dilakukan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
interpretasi tindakan keperawatan tepat.
terhadap informasi selama …. pasien • Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
yang salah, menunjukkan muncul pada penyakit, dengan cara yang
kurangnya pengetahuan tentang tepat
keinginan untuk proses penyakit dengan • Gambarkan proses penyakit, dengan cara
mencari informasi, kriteria hasil: yang tepat
tidak mengetahui Pasien dan keluarga • Identifikasi kemungkinan penyebab,
sumber-sumber menyatakan dengan cara yang tepat
informasi. pemahaman tentang • Sediakan informasi pada pasien tentang
penyakit, kondisi, kondisi, dengan cara yang tepat
DS: Menyatakan prognosis dan • Sediakan bagi keluarga informasi
secara verbal program pengobatan tentang kemajuan pasien dengan cara
adanya masalah Pasien dan keluarga yang tepat
DO: mampu • Diskusikan pilihan terapi
melaksanakan atau penanganan
ketidakakuratan prosedur yang • Dukung pasien untuk mengeksplorasi
mengikuti dijelaskan secara atau mendapatkan second opinion
instruksi, benar dengan cara yang tepat atau
perilaku tidak Pasien dan keluarga diindikasikan
sesuai mampu menjelaskan • Eksplorasi kemungkinan sumber atau
kembali apa yang dukungan, dengan cara yang tepat
dijelaskan
perawat/tim
kesehatan lainnya
Diagnosa Rencana keperawatan
Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Intervensi
Masalah Hasil
Kolaborasi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 6


Created By Sam.Ns

Risiko NOC : NIC:


Aspirasi Respir Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk
DO: atory dan kemampuan menelan
- Peningkatan Status Monitor status paru Pelihara jalan
tekanan dalam : nafas
lambung Ventil Lakukan suction jika diperlukan
- elevasi tubuh ation Cek nasogastrik sebelum makan
bagian atas Aspira Hindari makan kalau residu masih
- penurunan tion banyak
tingkat control Potong makanan kecil kecil
kesadaran Haluskan obat sebelumpemberian
- peningkatan Swallo Naikkan kepala 30-45 derajat setelah
residu lambung
wing makan
- menurunnya
fungsi sfingter Status
esofagus Setelah dilakukan
- gangguan tindakan keperawatan
menelan selama…. pasien tidak
- NGT mengalami aspirasi
- Penekanan dengan kriteria:
reflek batuk Klien
dan gangguan dapat bernafas
reflek dengan mudah, tidak
- Penurunan irama, frekuensi
motilitas pernafasan normal
gastrointestinal Pasien
mampu menelan,
mengunyah tanpa
terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan
oral hygiene
Jalan
nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal

Diagnosa Rencana keperawatan


Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Intervensi
Masalah Hasil
Kolaborasi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 7


Created By Sam.Ns

Hipertermia NOC: NIC :


Berhubungan Thermoregulasi Monitor suhu sesering mungkin
dengan : Monitor warna dan suhu kulit
- penyakit/ Setelah dilakukan Monitor tekanan darah, nadi dan
trauma tindakan keperawatan RR
- peningkatan selama………..pasien Monitor penurunan tingkat
metabolisme menunjukkan : kesadaran
- aktivitas Suhu tubuh dalam batas
Monitor WBC, Hb, dan Hct
yang normal dengan kreiteria
Monitor intake dan output
berlebih hasil:
Suhu 36 Berikan anti piretik:
- dehidrasi Kelola
– 37C
DO/DS: Nadi dan Antibiotik:………………………..
• kenaikan RR dalam rentang Selimuti pasien
suhu normal Berikan cairan intravena
tubuh diatas Tidak ada Kompres pasien pada lipat paha dan
rentang normal perubahan warna aksila
• serangan kulit Tingkatkan sirkulasi udara
atau dan tidak ada Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
konvulsi pusing, merasa Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
(kejang) Catat adanya fluktuasi tekanan darah
nyaman
• kulit Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
kemerah kelembaban membran mukosa)
an
• pertamb
ahan RR
• takikardi
• Kulit
teraba
panas/ hangat
Diagnosa Rencana keperawatan
Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Intervensi
Masalah Hasil
Kolaborasi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 8


Created By Sam.Ns

Ketidakseimbang NOC: Kaji adanya alergi makanan


an nutrisi kurang a. Nutritional status: Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
dari kebutuhan Adequacy of nutrient menentukan jumlah kalori dan nutrisi
tubuh b. Nutritional Status : yang dibutuhkan pasien
Berhubungan food and Fluid Yakinkan diet yang dimakan mengandung
dengan : Intake tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Ketidakmampuan c. Weight Control Ajarkan pasien bagaimana membuat
untuk Setelah dilakukan catatan makanan harian.
memasukkan atau tindakan keperawatan Monitor adanya penurunan BB dan gula
mencerna nutrisi selama….nutrisi darah
oleh karena faktor kurang teratasi dengan Monitor lingkungan selama makan
biologis, indikator: Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
psikologis atau Albumin serum selama jam makan
ekonomi. Pre albumin serum Monitor turgor kulit
DS: Hematokrit Monitor kekeringan, rambut kusam, total
- Nyeri abdomen Hemoglobin protein, Hb dan kadar Ht
- Muntah Total Monitor mual dan muntah
- Kejang perut iron Monitor pucat, kemerahan, dan
- Rasa penuh binding capacity kekeringan jaringan konjungtiva
tiba-tiba setelah Jumlah limfosit Monitor intake nuntrisi
makan DO: Informasikan pada klien dan keluarga
- Diare tentang manfaat nutrisi
- Rontok rambut Kolaborasi dengan dokter tentang
yang berlebih kebutuhan suplemen makanan seperti
- Kurang nafsu NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
makan adekuat dapat dipertahankan.
- Bising usus Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi
berlebih selama makan
- Konjungtiva Kelola pemberan anti emetik:.....
pucat Anjurkan banyak minum
- Denyut nadi
Pertahankan terapi IV line
lemah Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oval
Diagnosa Rencana keperawatan
Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Intervensi
Masalah Hasil
Kolaborasi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 9


Created By Sam.Ns

Defisit Volume NOC: NIC :


Cairan Fluid balance • Pertahankan catatan intake dan
Berhubungan Hydration output yang akurat
dengan: Nutritional Status : • Monitor status hidrasi ( kelembaban
- Kehilangan Food and Fluid membran mukosa, nadi adekuat,
volume cairan Intake tekanan darah ortostatik ), jika
secara aktif Setelah dilakukan diperlukan
- Kegagalan tindakan keperawatan
• Monitor hasil lab yang sesuai
mekanisme selama….. defisit
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
pengaturan volume cairan teratasi
osmolalitas urin, albumin, total protein
dengan kriteria hasil:
)
DS : Mempertahankan
- Haus DO: urine output sesuai • Monitor vital sign setiap 15menit – 1
- Penurunan dengan usia dan BB, jam
turgor kulit/lidah BJ urine normal, • Kolaborasi pemberian cairan IV
- Membran Tekanan darah, nadi, • Monitor status nutrisi
mukosa/kulit suhu tubuh dalam • Berikan cairan oral
kering batas normal • Berikan penggantian nasogatrik
- Peningkatan Tidak ada tanda sesuai output (50 – 100cc/jam)
denyut nadi, tanda dehidrasi,
• Dorong keluarga untuk membantu
penurunan Elastisitas turgor
pasien makan
tekanan darah, kulit baik, membran
penurunan mukosa lembab, • Kolaborasi dokter jika tanda cairan
volume/tekanan tidak ada rasa haus berlebih muncul meburuk • Atur
nadi yang berlebihan kemungkinan tranfusi
- Pengisian vena Orientasi terhadap
menurun waktu dan tempat
- Perubahan status baik
mental Jumlah dan irama
- Konsentrasi
urine meningkat
- Temperatur
tubuh meningkat
- Kehilangan berat
badan secara
tiba-tiba
- Penurunan pernapasan • Persiapan untuk tranfusi
urine output dalam • Pasang kateter jika perlu
- HMT batas normal • Monitor intake dan urin output
meningkat Elektrolit, Hb, setiap 8 jam
- Kelemahan Hmt dalam batas
normal pH urin
dalam batas
normal
Intake oral
dan
intravena adekuat

Rencana keperawatan

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 10


Created By Sam.Ns

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi


Keperawatan/ Hasil
Masalah
Kolaborasi
Kelebihan NOC : NIC :
Volume Cairan Electrolit • Pertahankan catatan intake dan
Berhubungan and acid base output yang akurat
dengan : - balance • Pasang urin kateter jika diperlukan
Mekanisme Fluid
• Monitor hasil lab yang sesuai
pengaturan balance
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
melemah - Hydratio
osmolalitas urin )
Asupan cairan n Setelah dilakukan
berlebihan tindakan • Monitor vital sign
DO/DS : keperawatan selama • Monitor indikasi retensi / kelebihan
Berat badan …. Kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi
meningkat pada volume cairan vena leher, asites)
waktu yang singkat teratasi dengan • Kaji lokasi dan luas edema
Asupan kriteria: • Monitor masukan makanan / cairan
berlebihan Terbebas • Monitor status nutrisi
dibanding output dari edema, efusi,
Distensi • Berikan diuretik sesuai interuksi
anaskara
vena Bunyi • Kolaborasi pemberian obat:
jugularis nafas ....................................
Perubahan bersih, tidak ada • Monitor berat badan
pada pola dyspneu/ortopneu • Monitor elektrolit
nafas, Terbebas • Monitor tanda dan gejala dari
dyspnoe/sesak dari distensi vena odema
nafas, orthopnoe, jugularis,
suara nafas Memelih
abnormal (Rales ara
atau crakles), tekanan vena
, pleural effusion sentral, tekanan
Oliguria, kapiler paru, output
azotemia jantung dan
Perubahan vital sign DBN
status Terbebas
mental, dari kelelahan,
kegelisahan, kecemasan atau
kecemasan bingung
Diagnosa Rencana keperawatan
Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Intervensi
Masalah Hasil
Kolaborasi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 11


Created By Sam.Ns

Risiko infeksi NOC : NIC :


Immune Status • Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko Knowledge : • Batasi pengunjung bila perlu
: Infection control
- Prosedur Infasif • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
Risk control tindakan keperawatan
- Kerusakan
Setelah dilakukan
jaringan dan tindakan keperawatan • Gunakan baju, sarung tangan sebagai
peningkatan selama…… pasien tidak alat pelindung
paparan mengalami infeksi • Ganti letak IV perifer dan dressing
lingkungan dengan kriteria hasil: sesuai dengan petunjuk umum
- Malnutrisi
Klien bebas dari • Gunakan kateter intermiten untuk
- Peningkatan
tanda dan gejala menurunkan infeksi kandung kencing
paparan infeksi • Tingkatkan intake nutrisi
lingkungan
Menunjukkan • Berikan terapi
patogen
kemampuan untuk antibiotik:.................................
- Imonusupresi
mencegah timbulnya • Monitor tanda dan gejala infeksi
- Tidak adekuat
infeksi sistemik dan lokal
pertahanan
Jumlah leukosit • Pertahankan teknik isolasi k/p
sekunder
dalam batas normal • Inspeksi kulit dan membran mukosa
(penurunan Hb,
Menunjukkan terhadap kemerahan, panas, drainase
Leukopenia,
perilaku hidup sehat • Monitor adanya luka
penekanan respon
Status • Dorong masukan cairan
inflamasi)
imun, • Dorong istirahat
- Penyakit kronik
gastrointestinal, • Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
- Imunosupresi
genitourinaria dalam gejala infeksi
- Malnutrisi
- Pertahan primer batas normal • Kaji suhu badan pada pasien neutropenia
tidak adekuat setiap 4 jam
(kerusakan kulit,
trauma jaringan,
gangguan
peristaltik)
Diagnosa Rencana keperawatan
Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Intervensi
Masalah Hasil
Kolaborasi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 12


Created By Sam.Ns

Intoleransi NOC : NIC :


aktivitas Self Care Observasi adanya pembatasan
Berhubungan : klien dalam melakukan aktivitas
dengan : ADLs Kaji adanya faktor yang
• Tirah Toleransi menyebabkan kelelahan
Baring aktivitas Monitor nutrisi dan sumber
atau Konservas energi yang adekuat
imobilisasi i Monitor pasien akan adanya
• Kelemahan eneergi kelelahan fisik dan emosi secara
menyeluruh Setelah dilakukan berlebihan
• Ketidakseim tindakan keperawatan Monitor respon kardivaskuler
b selama …. Pasien terhadap aktivitas (takikardi, disritmia,
angan bertoleransi terhadap sesak nafas, diaporesis, pucat,
antara suplei aktivitas dengan Kriteria perubahan hemodinamik)
oksigen dengan Hasil : Monitor pola tidur dan lamanya
kebutuhan Berpartisi tidur/istirahat pasien
pa Kolaborasikan dengan Tenaga
Gaya hidup
si dalam aktivitas fisik Rehabilitasi Medik dalam
yang tanpa disertai merencanakan progran terapi yang
dipertahankan. peningkatan tekanan tepat.
DS: darah, nadi dan RR
• Melaporkan Mampu
secara verbal melakukan aktivitas
adanya sehari hari (ADLs)
kelelahan atau secara
kelemahan.
• Adanya
dyspneu atau
ketidaknyaman
an saat
beraktivitas.

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 13


Created By Sam.Ns

DO : mandiri Bantu klien untuk


Keseimbang mengidentifikasi aktivitas yang mampu
• Respon an aktivitas dan istirahat dilakukan
abnormal Bantu untuk memilih aktivitas
dari tekanan konsisten yang sesuai dengan
darah atau nadi kemampuan fisik, psikologi dan sosial
terhadap Bantu untuk mengidentifikasi
aktifitas dan mendapatkan sumber yang
• Perubahan ECG diperlukan untuk aktivitas yang
: diinginkan Bantu untuk mendpatkan
aritmia, iskemia alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual
Diagnosa Rencana keperawatan
Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Intervensi
Masalah Hasil
Kolaborasi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 14


Created By Sam.Ns

Kerusakan NOC : NIC : Pressure Management


integritas kulit Tissue Integrity : Skin Anjurkan pasien untuk menggunakan
berhubungan and pakaian yang longgar
dengan : Mucous Membranes Hindari kerutan pada tempat tidur
Eksternal : Wound Healing : primer Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
- Hipertermia dan sekunder dan kering
atau hipotermia Setelah dilakukan Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
- Substansi kimia tindakan keperawatan setiap dua jam sekali
- Kelembaban selama….. kerusakan Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Faktor mekanik integritas kulit pasien Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
(misalnya : teratasi dengan kriteria derah yang tertekan
alat yang dapat hasil: Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
menimbulkan Integritas Monitor status nutrisi pasien
luka, tekanan, kulit yang baik bisa Memandikan pasien dengan sabun dan
restraint) dipertahankan air hangat
- Immobilitas (sensasi, elastisitas, Kaji lingkungan dan peralatan yang
fisik temperatur, hidrasi, menyebabkan tekanan
- Radiasi pigmentasi) Observasi luka : lokasi, dimensi,
- Usia yang Tidak ada kedalaman luka, karakteristik,warna
ekstrim luka/lesi pada kulit cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
- Kelembaban Perfusi jaringan tandatanda infeksi lokal, formasi traktus
kulit baik Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
- Obat-obatan Menunjukka perawatan luka
Internal : n pemahaman Kolaburasi ahli gizi pemberian diae
- Perubahan dalam proses TKTP, vitamin
status metabolik perbaikan kulit dan Cegah kontaminasi feses dan urin
- Tonjolan tulang mencegah Lakukan tehnik perawatan luka dengan
- Defisit terjadinya sedera steril
imunologi berulang Berikan posisi yang mengurangi tekanan
- Berhubungan Mampu pada luka
dengan dengan melindungi kulit
perkembangan dan
- Perubahan mempertahankan
sensasi kelembaban kulit
- Perubahan dan perawatan
status nutrisi alami
(obesitas, Menunju
kekurusan) kka
- Perubahan n terjadinya proses
status cairan
- Perubahan
pigmentasi
- Perubahan
sirkulasi
- Perubahan
turgor
(elastisitas kulit)
DO:

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 15


Created By Sam.Ns

- Gangguan pada
bagian

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 16


Created By Sam.Ns

- tubuh penyembuhan luka


Kerusakan lapisa kulit
- (dermis)
Gangguan permukaan
kulit
(epidermis)
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kecemasan berhubungan NOC : NIC :
dengan - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan
Faktor keturunan, Krisis - Koping kecemasan)
situasional, Stress, perubahan
Setelah dilakukan asuhan selama • Gunakan
status kesehatan, ancaman ……………klien pendekatan yang
kematian, perubahan konsep kecemasan teratasi dgn kriteria menenangkan
diri, kurang pengetahuan dan hasil: • Nyatakan dengan jelas
hospitalisasi Klien mampu harapan terhadap pelaku pasien
mengidentifikasi dan • Jelaskan semua prosedur dan
DO/DS: mengungkapkan gejala apa yang dirasakan selama
- Insomnia
cemas prosedur
- Kontak mata kurang
Mengidentifikasi, • Temani pasien untuk
- Kurang istirahat
mengungkapkan dan memberikan keamanan dan
- Berfokus pada diri sendiri
menunjukkan tehnik untuk mengurangi takut
- Iritabilitas
mengontol cemas • Berikan informasi faktual
- Takut
Vital sign dalam batas mengenai diagnosis, tindakan
- Nyeri perut
normal prognosis
- Penurunan TD dan denyut
Postur tubuh, ekspresi wajah, • Libatkan
nadi keluarga untuk
- Diare, mual, kelelahan
bahasa tubuh dan tingkat
aktivitas menunjukkan mendampingi klien
- Gangguan tidur
• Instruksikan pada pasien
- Gemetar berkurangnya kecemasan
untuk menggunakan tehnik
- Anoreksia, mulut kering
relaksasi • Dengarkan dengan
- Peningkatan TD, denyut
penuh perhatian
nadi, RR
• Identifikasi tingkat kecemasan
- Kesulitan bernafas
• Bantu pasien mengenal situasi
- Bingung
- Bloking dalam pembicaraan
yang menimbulkan kecemasan
• Dorong pasien
- Sulit berkonsentrasi
untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
• Kelola pemberian obat anti
cemas:........
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 17


Created By Sam.Ns

Takut berhubungan dengan efek NOC :Anxiety control NIC:


terhadap gaya hidup, kebutuhan Fear control Coping Enhancement
injeksi secara mandiri, Setelah dilakukan Jelaskan pada pasien tentang proses
komplikasi DM, ditandai dengan tindakan penyakit
DS : Peningkatan keperawatan Jelaskan semua tes dan pengobatan
ketegangan,panik, penurunan selama......takut pada pasien dan keluarga
kepercayaan diri, cemas DO : klien teratasi dengan Sediakan reninforcement positif
Penurunan produktivitas, kriteria hasil : ketika pasien melakukan perilaku
kemampuan belajar, kemampuan - Memiliki informasi untuk
menyelesaikan masalah, untuk mengurangi mengurangi takut
takut Sediakan perawatan
mengidentifikasi obyek
- Menggunakan yang
ketakutan, peningkatan tehnik relaksasi berkesinambungan
kewaspadaan, anoreksia, mulut - Mempertahankan Kurangi stimulasi lingkungan yang
kering, diare, mual, pucat, hubungan sosial dan dapat menyebabkan misinterprestasi
fungsi peran - Dorong mengungkapkan secara
verbal
Mengontrol
perasaan, persepsi dan rasa takutnya
Perkenalkan dengan orang yang
mengalami
muntah, perubahan tanda-tanda respon takut penyakit yang sama
vital Dorong klien untuk mempraktekan
tehnik relaksasi

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 18


Created By Sam.Ns

Penurunan curah jantung NOC : NIC :


b/d gangguan irama jantung, • Cardiac Pump effectiveness Evaluasi adanya nyeri dada
stroke volume, pre load dan • Circulation Status Catat adanya disritmia jantung
afterload, kontraktilitas • Vital Sign Status Catat adanya tanda dan gejala
jantung. • Tissue perfusion: perifer penurunan cardiac putput
Setelah dilakukan asuhan Monitor status pernafasan yang
DO/DS: selama………penurunan menandakan gagal jantung
- Aritmia, takikardia,
kardiak output Monitor balance cairan
bradikardia klien teratasi dengan Monitor respon pasien terhadap
- Palpitasi, oedem
kriteria hasil: efek pengobatan antiaritmia
- Kelelahan
Tanda Vital dalam rentang Atur periode latihan dan istirahat
- Peningkatan/penurunan JVP
normal (Tekanan darah, untuk menghindari kelelahan
- Distensi vena jugularis
Nadi, respirasi) Monitor toleransi aktivitas pasien
- Kulit dingin dan lembab
Dapat mentoleransi aktivitas, Monitor adanya dyspneu, fatigue,
- Penurunan denyut nadi
tidak ada kelelahan tekipneu dan ortopneu
perifer Tidak ada edema paru, Anjurkan untuk menurunkan
- Oliguria, kaplari refill lambat
perifer, dan tidak ada asites stress
- Nafas pendek/ sesak nafas
Tidak ada penurunan Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Perubahan warna kulit
kesadaran Monitor VS saat pasien berbaring,
- Batuk, bunyi jantung S3/S4
AGD dalam batas normal duduk, atau berdiri
- Kecemasan
Tidak ada distensi vena leher Auskultasi TD pada kedua lengan
Warna kulit normal dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
Monitor jumlah, bunyi dan irama
jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen
Sediakan informasi untuk
mengurangi stress
Kelola pemberian obat anti
aritmia, inotropik, nitrogliserin
dan vasodilator untuk
mempertahankan kontraktilitas

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 19


Created By Sam.Ns

jantung
Kelola pemberian antikoagulan
untuk mencegah trombus perifer
Minimalkan stress lingkungan

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Perfusi jaringan NOC : NIC :
kardiopulmonal tidak efektif Cardiac pump Monitor nyeri dada (durasi,
b/d gangguan afinitas Hb Effectiveness intensitas dan faktor-faktor
oksigen, penurunan konsentrasi Circulation status presipitasi)
Hb, Hipervolemia, Tissue Prefusion : Observasi perubahan ECG
Hipoventilasi, gangguan cardiac, periferal Auskultasi suara jantung dan
transport O2, gangguan aliran Vital Sign Statusl paru
arteri dan vena Setelah dilakukan asuhan Monitor irama dan jumlah
selama……… denyut jantung
DS: Monitor angka PT, PTT dan
ketidakefektifan perfusi jaringan
- Nyeri dada
kardiopulmonal teratasi dengan AT
- Sesak nafas
kriteria hasil: Monitor elektrolit (potassium
DO dan magnesium)
Tekana n systole dan
- AGD abnormal
diastole dalam rentang yang Monitor status cairan
- Aritmia
diharapkan Evaluasi oedem perifer dan
- Bronko spasme
CVP denyut nadi
- Kapilare refill > 3 dtk
dalam batas normal Monitor peningkatan
- Retraksi dada
Nadi kelelahan dan kecemasan
- Penggunaan otot-otot
perifer kuat dan simetris Instruksikan pada pasien
tambahan Tidak untuk tidak mengejan selama
ada oedem perifer dan BAB
asites Jelaskan pembatasan intake
Denyut kafein, sodium, kolesterol dan
jantung, AGD, ejeksi fraksi lemak Kelola pemberian obat-
dalam batas normal obat:
Bunyi analgesik, anti koagulan,
jantung abnormal tidak ada nitrogliserin, vasodilator dan
Nyeri dada tidak ada diuretik. Tingkatkan istirahat
Kelelah an yang ekstrim
(batasi pengunjung, kontrol
tidak ada
Tidak stimulasi lingkungan)
ada
ortostatikhipertensi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 20


Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Perfusi jaringan cerebral NOC : NIC :
tidak efektif b/d gangguan Circulation status Monitor TTV
afinitas Hb oksigen, penurunan Neurologic status Monitor AGD, ukuran pupil,
konsentrasi Hb, Hipervolemia, Tissue Prefusion : ketajaman, kesimetrisan dan
Hipoventilasi, gangguan cerebral reaksi Monitor adanya
transport O2, Setelah dilakukan asuhan diplopia, pandangan
gangguan aliran arteri dan vena selama……… kabur, nyeri kepala
ketidakefektifan perfusi jaringan Monitor level kebingungan
DO
cerebral teratasi dengan kriteria dan orientasi
- Gangguan status mental
hasil: Monitor tonus otot pergerakan
- Perubahan perilaku
Tekana n systole dan Monitor tekanan intrkranial
- Perubahan respon motorik
diastole dalam rentang yang dan respon nerologis
- Perubahan reaksi pupil
diharapkan Catat perubahan pasien dalam
- Kesulitan menelan
Tidak merespon stimulus Monitor
- Kelemahan atau paralisis
ada ortostatikhipertensi status cairan Pertahankan
ekstrermitas
Komuni parameter hemodinamik
- Abnormalitas bicara
kasi jelas Tinggikan kepala 0-45o
Menunj
tergantung pada konsisi pasien
ukkan konsentrasi dan
orientasi dan order medis
Pupil
seimbang dan reaktif
Bebas
dari aktivitas kejang
Tidak
mengalami nyeri kepala
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 21


Created By Sam.Ns

Perfusi jaringan NOC : NIC :


gastrointestinal tidak efektif Bowl Elimination Monitor TTV
b/d gangguan afinitas Hb Circulation status Monitor elektrolit
oksigen, penurunan konsentrasi Electrolite and Acid Monitor irama jantung
Hb, Hipervolemia, Base Balance Catat intake dan output secara
Hipoventilasi, gangguan Fluid Balance akurat
transport O2, gangguan aliran Hidration Kaji tanda-tanda gangguan
arteri dan vena Tissue perfusion keseimbangan cairan dan
:abdominal organs Setelah elektrolit (membran mukosa
DS: kering, sianosis, jaundice)
dilakukan asuhan
- Nyeri
selama……… Kelola pemberian suplemen
- perut
ketidakefektifan perfusi jaringan elektrolit sesuai order
- Mual
gastrointestinal teratasi dengan Kolaborasi dengan ahli gizi
DO kriteria hasil: jumlah kalori dan jumlah zat gizi
- Distensi abdominal
Jumlah, yang dibutuhkan
- Bising usus turun/ tidak ada
warna, konsistensi dan bau Pasang NGT jika perlu
feses dalam batas normal Monitor output gaster
Tidak
ada nyeri perut
Bising usus normal
Tekana n systole dan
diastole dalam rentang normal
Distensi vena leher tidak
ada
Ganggu
an mental, orientasi pengetahuan
dan
kekuatan otot normal
Na, K, Cl, Ca, Mg dan
Biknat dalam batas normal
Tidak
ada bunyi nafas
tambahan
Intake
output seimbang
Tidak
ada oedem perifer dan asites
Tdak
ada rasa haus yang abnormal
Membra n mukosa
lembab
Hemato
krit dalam batas normal
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 22


Created By Sam.Ns

Perfusi jaringan renal tidak NOC : NIC :


efektif b/d gangguan afinitas Circulation Observasi status hidrasi
Hb oksigen, penurunan status (kelembaban membran mukosa,
konsentrasi Hb, Hipervolemia, Electrolite TD ortostatik, dan keadekuatan
Hipoventilasi, gangguan and Acid dinding nadi)
transport O2, Base Balance Monitor HMT, Ureum,
gangguan aliran arteri dan vena Fluid Balance albumin, total protein, serum
Hidration osmolalitas dan urin
DO Observasi tanda-tanda cairan
Tissue
- Penigkatan rasio ureum
Prefusion : berlebih/ retensi (CVP menigkat,
kreatinin oedem, distensi vena leher dan
renal
- Hematuria
Urinari asites)
- Oliguria/ anuria
elimination Pertahankan intake dan output
- Warna kulit pucat
Setelah dilakukan asuhan secara akurat
- Pulsasi arterial tidak teraba
selama……… Monitor TTV
ketidakefektifan perfusi jaringan Pasien Hemodialisis:
renal teratasi dengan kriteria Observasi terhadap dehidrasi,
hasil: kram otot dan aktivitas kejang
Tekana n Observasi reaksi tranfusi
systole dan Monitor TD
diastole Monitor BUN, Creat, HMT
dalam batas normal dan elektrolit
Tidak Timbang BB sebelum dan
ada gangguan mental, sesudah prosedur
orientasi kognitif dan Kaji status mental
kekuatan otot Monitor CT
Na, K, Pasien Peritoneal Dialisis:
Cl, Ca, Mg, BUN, Creat Kaji temperatur, TD, denyut
dan Biknat dalam perifer,
batas normal RR dan BB
Tidak Kaji BUN, Creat pH, HMT,
ada distensi vena leher elektrolit selama prosedur
Tidak Monitor adanya respiratory
ada bunyi paru distress
tambahan Monitor banyaknya dan
Intake
output seimbang

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 23


Created By Sam.Ns

Tidak penampakan cairan


ada oedem perifer dan asites Monitor tanda-tanda infeksi
Tdak
ada rasa haus yang abnormal
Membra n mukosa
lembab
Hemato
krit dbn
Warna
dan bau urin dalam batas normal

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Defisit perawatan diri NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Self care : Activity of Daily Self Care assistane : ADLs
penurunan atau kurangnya Living (ADLs) Setelah Monitor kemempuan klien
motivasi, hambatan dilakukan tindakan untuk perawatan diri yang
lingkungan, kerusakan keperawatan selama …. mandiri.
muskuloskeletal, kerusakan Defisit perawatan diri teratas Monitor kebutuhan klien
neuromuskular, nyeri, dengan kriteria hasil: untuk alatalat bantu untuk
kerusakan persepsi/ kognitif, Klien terbebas dari bau kebersihan diri, berpakaian,
kecemasan, kelemahan dan badan berhias, toileting dan makan.
kelelahan. Menyatakan kenyamanan Sediakan bantuan sampai
terhadap kemampuan untuk klien mampu secara utuh untuk
DO : melakukan ADLs melakukan self-care.
ketidakmampuan untuk mandi, Dapat melakukan ADLS Dorong klien untuk
ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari
dengan bantuan
berpakaian, ketidakmampuan yang normal sesuai kemampuan
untuk yang dimiliki.
makan, ketidakmampuan untuk Dorong untuk melakukan
toileting secara mandiri, tapi beri bantuan
ketika klien tidak mampu
melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
Rencana keperawatan

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 24


Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi


Masalah Kolaborasi
Risiko gangguan integritas NOC : NIC : Pressure Management
kulit - Tissue Integrity : Skin Anjurkan pasien untuk
and Mucous Membranes - Status menggunakan pakaian yang
Faktor-faktor risiko: Nutrisi longgar
Eksternal : - Tissue Perfusion:perifer Hindari kerutan padaa tempat tidur
- Hipertermia atau Dialiysis Access
- Jaga kebersihan kulit agar tetap
hipotermia - Integrity bersih dan kering
Substansi kimia Mobilisasi pasien (ubah posisi
- Kelembaban udara Setelah dilakukan tindakan pasien) setiap dua jam sekali
- Faktor mekanik keperawatan selama…. Monitor kulit akan adanya
(misalnya : alat yang dapat Gangguan integritas kulit tidak kemerahan
menimbulkan luka, terjadi dengan kriteria hasil: Oleskan lotion atau minyak/baby
tekanan, restraint) - Integritas kulit yang baik bisa oil pada derah yang tertekan
Immobilitas fisik dipertahankan Monitor aktivitas dan mobilisasi
- Radiasi Melaporkan adanya pasien
- Usia yang ekstrim gangguan sensasi atau nyeri
Monitor status nutrisi pasien
- Kelembaban kulit pada daerah kulit yang
Memandikan pasien dengan sabun
- Obat-obatan mengalami
dan air hangat
- Ekskresi dan sekresi gangguan
Gunakan pengkajian risiko untuk
Internal : Menunjukkan pemahaman
memonitor faktor risiko pasien
- Perubahan status dalam proses perbaikan kulit
(Braden Scale, Skala Norton)
metabolik dan mencegah terjadinya
Inspeksi kulit terutama pada tulang-
- Tulang menonjol sedera berulang
tulang yang menonjol dan titik-titik
- Defisit imunologi Mampu melindungi kulit dan
tekanan ketika merubah posisi
- Berhubungan dengan mempertahankan
pasien.
dengan perkembangan - kelembaban kulit dan
Jaga kebersihan alat tenun
Perubahan sensasi perawatan alami
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
- Perubahan status Status nutrisi adekuat
pemberian tinggi protein, mineral
nutrisi (obesitas, Sensasi dan warna kulit
dan vitamin
kekurusan) normal Monitor serum albumin dan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi transferin
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
- Psikogenik
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 25


Created By Sam.Ns

Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :


lebih dari kebutuhan tubuh Nutritiona Weight Management
Berhubungan dengan : Intake l Status : food and Diskusikan bersama pasien
yang berlebihan terhadap Fluid Intake mengenai hubungan antara intake
kebutuhan metabolisme Nutritiona makanan,
tubuh l Status : nutrient latihan, peningkatan BB dan
Intake penurunan BB
DS : Diskusikan bersama pasien
Weight
- Laporan adanya sedikit mengani kondisi medis yang
control
aktivitas atau tidak ada dapat mempengaruhi BB
Setelah dilakukan tindakan
aktivitas keperawatan selama …. Diskusikan bersama pasien
DO: Ketidak seimbangan nutrisi mengenai kebiasaan, gaya hidup
- Lipatan kulit tricep > 25 lebih teratasi dengan kriteria dan factor herediter yang dapat
mm untuk wanita dan > hasil: mempengaruhi BB
15 mm untuk pria Diskusikan bersama pasien
Mengerti
- BB 20 % di atas ideal mengenai risiko yang
factor yang
untuk tinggi dan berhubungan dengan BB berlebih
meningkatkan berat
kerangka tubuh ideal dan penurunan BB
badan
- Makan dengan respon Dorong pasien untuk merubah
Mengiden
eksternal (misalnya : tfifikasi tingkah laku kebiasaan makan
dibawah kontrol klien Perkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
- situasi sosial, Memodifi Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
sepanjang hari) kasi diet dalam waktu menentukan jumlah kalori dan
Dilaporkan atau yang lama untuk nutrisi yang dibutuhkan pasien.
diobservasi adanya mengontrol berat badan Anjurkan pasien untuk
disfungsi pola makan Penuruna meningkatkan intake Fe
- (misal : n berat badan 1-2 Anjurkan pasien untuk
memasangkan pounds/mgg meningkatkan protein dan vitamin
makanan dengan Menggun C
aktivitas yang lain) akan energy untuk Berikan substansi gula
Konsentrasi intake aktivitas sehari hari Yakinkan diet yang dimakan
makanan pada mengandung tinggi serat untuk
menjelang malam mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih (
sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan
kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan
nutrisi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 26


Created By Sam.Ns

Kaji kemampuan pasien untuk


mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan

Weight reduction Assistance


Fasilitasi keinginan pasien untuk
menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien
mengenai penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien
berhasil mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 27


Created By Sam.Ns

Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :


dengan: Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara
Agen injuri (biologi, kimia, pain control, komprehensif termasuk lokasi,
fisik, psikologis), kerusakan comfort level karakteristik, durasi, frekuensi,
jaringan Setelah dilakukan tinfakan kualitas dan faktor presipitasi
keperawatan selama …. Pasien Observasi reaksi
DS: tidak mengalami nyeri, dengan nonverbal dari
- Laporan secara verbal DO: ketidaknyamanan
kriteria hasil:
- Posisi untuk menahan nyeri
• Mampu mengontrol nyeri Bantu pasien dan keluarga untuk
- Tingkah laku berhati-hati mencari dan menemukan dukungan
(tahu penyebab nyeri, mampu
- Gangguan tidur (mata sayu,
menggunakan tehnik Kontrol lingkungan yang dapat
tampak capek, sulit atau nonfarmakologi untuk mempengaruhi nyeri seperti suhu
gerakan kacau, menyeringai) mengurangi nyeri, mencari ruangan, pencahayaan dan
- Terfokus pada diri sendiri
bantuan) kebisingan
- Fokus menyempit
• Melaporkan bahwa nyeri Kurangi faktor presipitasi nyeri
(penurunan persepsi waktu, berkurang dengan Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
kerusakan proses berpikir, menggunakan manajemen menentukan intervensi
penurunan interaksi dengan nyeri Ajarkan tentang teknik non
orang dan lingkungan) • Mampu mengenali nyeri farmakologi: napas dala, relaksasi,
- Tingkah laku distraksi,
(skala, intensitas, distraksi, kompres hangat/ dingin
contoh : jalan-jalan, frekuensi dan tanda nyeri) Berikan analgetik untuk mengurangi
menemui orang lain • Menyatakan rasa nyaman nyeri: ……...
dan/atau aktivitas, aktivitas setelah nyeri berkurang Tingkatkan istirahat
berulang-ulang)
• Tanda vital dalam rentang Berikan informasi tentang nyeri
- Respon autonom (seperti
normal seperti penyebab nyeri, berapa lama
diaphoresis, perubahan • Tidak nyeri akan berkurang dan antisipasi
mengalami gangguan ketidaknyamanan dari prosedur
tidur Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh
kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 28


Created By Sam.Ns

Nyeri Kronis berhubungan NOC: NIC :


dengan ketidakmampuan Comfort level Pain Manajemen
fisik-psikososial kronis Pain control - Monitor kepuasan pasien
(metastase kanker, injuri Pain level terhadap manajemen nyeri
neurologis, artritis) Setelah dilakukan tindakan - Tingkatkan istirahat dan tidur
keperawatan selama …. nyeri yang adekuat
DS: kronis pasien berkurang dengan - Kelola anti analgetik ...........
- Kelelahan Jelaskan pada pasien penyebab
kriteria hasil: -
- Takut untuk injuri ulang DO: nyeri
Tidak ada gangguan tidur
- Atropi otot Lakukan tehnik
Tidak ada gangguan -
- Gangguan aktifitas nonfarmakologis
konsentrasi
- Anoreksia (relaksasi, masase punggung)
Tidak ada gangguan
- Perubahan pola tidur
hubungan interpersonal
- Respon simpatis (suhu
Tidak ada ekspresi menahan
dingin, perubahan posisi nyeri dan ungkapan secara
tubuh , hipersensitif, verbal
perubahan berat badan) Tidak ada tegangan otot
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :


Berhubungan dengan : Joint Movement : Exercise therapy : ambulation
- Gangguan metabolisme sel Active Monitoring vital sign
- Keterlembatan Mobility Level sebelm/sesudah latihan dan lihat
perkembangan Self care : ADLs respon pasien saat latihan
- Pengobatan Transfer performance Konsultasikan dengan terapi
- Kurang support lingkungan Setelah dilakukan tindakan fisik tentang rencana ambulasi
- Keterbatasan ketahan keperawatan sesuai dengan kebutuhan
kardiovaskuler selama….gangguan Bantu klien untuk
- Kehilangan integritas mobilitas fisik teratasi dengan menggunakan tongkat saat
struktur tulang kriteria hasil: berjalan dan cegah terhadap
- Terapi pembatasan gerak Klien meningkat dalam cedera
- Kurang pengetahuan tentang aktivitas fisik Ajarkan pasien atau tenaga
kegunaan pergerakan fisik Mengerti tujuan dari kesehatan lain tentang teknik
- Indeks massa tubuh diatas ambulasi
peningkatan mobilitas
75 tahun percentil sesuai Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
Latih pasien dalam
pemenuhan

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 29


Created By Sam.Ns

dengan usia Memverbalisasikan kebutuhan ADLs secara


- Kerusakan persepsi sensori perasaan dalam mandiri sesuai kemampuan
- Tidak nyaman, nyeri meningkatkan kekuatan Dampingi dan Bantu pasien
- Kerusakan muskuloskeletal dan kemampuan saat mobilisasi dan bantu penuhi
dan neuromuskuler berpindah kebutuhan ADLs ps.
- Intoleransi Memperagakan Berikan alat Bantu jika klien
aktivitas/penurunan penggunaan alat Bantu memerlukan.
kekuatan dan stamina untuk mobilisasi Ajarkan pasien bagaimana
- Depresi mood atau cemas (walker) merubah posisi dan berikan
- Kerusakan kognitif
bantuan jika diperlukan
- Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk memulai
gerak
- Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan
memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar
dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 30


Created By Sam.Ns

Risiko trauma NOC : NIC :


• Knowledge : Personal Safety Environmental Management safety
Faktor-faktor risiko • Safety Behavior : Fall Sediakan lingkungan yang aman
Internal: Prevention untuk pasien
Kelemahan, penglihatan • Safety Behavior : Fall Identifikasi kebutuhan keamanan
menurun, penurunan sensasi occurance pasien, sesuai dengan kondisi fisik
taktil, penurunan koordinasi • Safety Behavior : Physical dan fungsi kognitif pasien dan
otot, tangan-mata, kurangnya Injury riwayat penyakit terdahulu pasien
edukasi keamanan, • Tissue Integrity: Skin and Menghindarkan lingkungan yang
keterbelakangan mental Mucous Membran Setelah berbahaya (misalnya
Eksternal: dilakukan tindakan memindahkan perabotan)
Lingkungan keperawatan selama….klien Memasang side rail tempat tidur
tidak mengalami trauma Menyediakan tempat tidur yang
dengan kriteria hasil: nyaman dan bersih
- pasien terbebas dari trauma Menempatkan saklar lampu
fisik ditempat yang mudah dijangkau
pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang
cukup
Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien
dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 31


Created By Sam.Ns

Risiko Injury NOC : NIC : Environment Management


Risk Kontrol (Manajemen lingkungan)
Faktor-faktor risiko : Immune status Sediakan lingkungan yang aman
Eksternal Safety Behavior untuk pasien
- Fisik (contoh : rancangan Setelah dilakukan tindakan Identifikasi kebutuhan keamanan
struktur dan arahan keperawatan selama…. Klien pasien, sesuai dengan kondisi fisik
masyarakat, bangunan dan tidak mengalami injury dengan dan fungsi kognitif pasien dan
atau perlengkapan; mode kriterian hasil: riwayat penyakit terdahulu pasien
transpor atau cara Klien terbebas dari cedera Menghindarkan lingkungan yang
perpindahan; Manusia atau Klien mampu berbahaya (misalnya
penyedia pelayanan) menjelaskan cara/metode memindahkan perabotan)
- Biologikal ( contoh : tingkat
untukmencegah injury/cedera Memasang side rail tempat tidur
imunisasi dalam masyarakat, Klien mampu Menyediakan tempat tidur yang
mikroorganisme) menjelaskan factor risiko dari nyaman dan bersih
- Kimia (obat-obatan:agen
lingkungan/perilaku personal Menempatkan saklar lampu
farmasi, alkohol, kafein, Mampumemodifikasi ditempat yang mudah dijangkau
nikotin, bahan pengawet, gaya hidup pasien.
kosmetik; nutrien: vitamin, untukmencegah injury Membatasi pengunjung
jenis makanan; racun;
Menggunakan fasilitas Memberikan penerangan yang
polutan) kesehatan yang ada cukup
Internal
Mampu mengenali perubahan Menganjurkan keluarga untuk
- Psikolgik (orientasi afektif)
status menemani pasien.
- Mal nutrisi
kesehatan Mengontrol lingkungan dari
- Bentuk darah abnormal,
kebisingan
contoh :
Memindahkan barang-barang yang
leukositosis/leukopenia
dapat membahayakan
- Perubahan faktor
pembekuan, Berikan penjelasan pada pasien
- Trombositopeni dan keluarga atau pengunjung
- Sickle cell adanya perubahan status kesehatan
- Thalassemia, dan penyebab penyakit.
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak
berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan mobilitas)
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 32


Created By Sam.Ns

Mual berhubungan dengan: NOC: NIC :


- Pengobatan: iritasi gaster, Comfort level Fluid Management
distensi gaster, obat Hidrasil - Pencatatan intake output secara
kemoterapi, toksin Nutritional Status Setelah akurat
- Biofisika: gangguan dilakukan tindakan - Monitor status nutrisi
biokimia (KAD, Uremia), keperawatan selama …. - Monitor status hidrasi
nyeri jantung, tumor intra mual pasien teratasi dengan (Kelembaban membran
abdominal, penyakit kriteria hasil: mukosa, vital sign adekuat)
oesofagus / pankreas. Melaporkan bebas dari mual - Anjurkan untuk makan pelan-
- Situasional: faktor Mengidentifikasi hal-hal pelan
psikologis seperti nyeri, yang mengurangi mual - Jelaskan untuk menggunakan
takut, cemas. Nutrisi adekuat napas dalam untuk menekan
Status hidrasi: hidrasi kulit reflek mual
DS:
- Hipersalivasi -
membran mukosa baik, tidak - Batasi minum 1 jam sebelum, 1
jam sesudah dan selama makan
Penigkatan reflek ada rasa haus yang
- Instruksikan untuk menghindari
menelan abnormal, panas, urin output bau makanan yang menyengat
- Menyatakan mual / normal, TD, HCT normal - Berikan terapi IV kalau perlu
sakit perut - Kelola pemberian anti
emetik........
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Diare berhubungan NOC: NIC :
- dengan Bowl Elimination Diare Management
psikologis: stress Fluid Balance - Kelola pemeriksaan kultur
- dan cemas tinggi Hidration sensitivitas feses
Situasional: efek Electrolit and Acid Base - Evaluasi pengobatan yang
dari medikasi, Balance berefek samping gastrointestinal
kontaminasi, Setelah dilakukan tindakan - Evaluasi jenis intake makanan
penyalah gunaan keperawatan selama …. - Monitor kulit sekitar perianal
laksatif, penyalah diare pasien teratasi dengan terhadap adanya iritasi dan
- gunaan alkohol, kriteria hasil: ulserasi
radiasi, Tidak ada diare - Ajarkan pada keluarga
toksin, makanan Feses tidak ada darah dan penggunaan
per mukus obat anti diare
DS: NGT Nyeri perut tidak ada - Instruksikan pada pasien dan
- Fisiologis: proses Pola BAB normal keluarga untuk mencatat warna,
- infeksi, inflamasi, Elektrolit normal volume,
- iritasi, malabsorbsi, Asam basa normal frekuensi dan konsistensi feses
DO: parasit Hidrasi baik (membran - Ajarkan pada pasien tehnik
- mukosa lembab, tidak panas, pengurangan stress jika perlu
- Nyeri perut vital sign normal, hematokrit - Kolaburasi jika tanda dan gejala
dan diare menetap
Urgensi
urin output dalam batas - Monitor hasil Lab (elektrolit dan
Kejang perut
normaL leukosit)
Lebih dari 3 x BAB - Monitor turgor kulit, mukosa
perhari oral sebagai indikator dehidrasi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 33


Created By Sam.Ns

Bising usus - Konsultasi dengan ahli gizi


hiperaktif untuk diet yang tepat

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 34


Created By Sam.Ns

Konstipasi berhubungan dengan NOC: NIC :


o Fungsi:kelemahan otot Bowl Elimination Manajemen konstipasi
abdominal, Aktivitas fisik tidak Hidration - Identifikasi faktor-faktor yang
mencukupi Setelah dilakukan tindakan menyebabkan konstipasi
o Perilaku defekasi tidak teratur o keperawatan selama …. - Monitor tanda-tanda
Perubahan lingkungan o konstipasi pasien teratasi ruptur
Toileting tidak adekuat: posisi dengan kriteria hasil: bowel/peritonitis
defekasi, privasi Pola BAB dalam batas - Jelaskan penyebab dan
o Psikologis: depresi, stress normal rasionalisasi tindakan pada
emosi, gangguan mental Feses lunak pasien
o Farmakologi: antasid, Cairan dan serat adekuat - Konsultasikan dengan dokter
antikolinergis, antikonvulsan, Aktivitas adekuat tentang peningkatan dan
antidepresan, kalsium Hidrasi adekuat penurunan bising usus
karbonat,diuretik, besi, - Kolaburasi jika ada tanda dan
overdosis laksatif, NSAID, gejala konstipasi yang menetap
opiat, sedatif. - Jelaskan pada pasien manfaat
o Mekanis: ketidakseimbangan diet
elektrolit, hemoroid, gangguan (cairan dan serat) terhadap
neurologis, obesitas, obstruksi eliminasi
pasca bedah, abses rektum, - Jelaskan pada klien konsekuensi
tumor menggunakan laxative dalam
o Fisiologis: perubahan pola waktu yang lama
makan dan jenis makanan, - Kolaburasi dengan ahli gizi diet
penurunan motilitas tinggi serat dan cairan
gastrointestnal, dehidrasi, intake - Dorong peningkatan aktivitas
serat dan cairan kurang, perilaku yang optimal
makan yang buruk DS: - Sediakan privacy dan keamanan
- Nyeri perut selama BAB
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau
rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 35


Created By Sam.Ns

Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Masalah Kolaborasi
Gangguan pola tidur berhubungan NOC: NIC :
dengan: Anxiety Control Sleep Enhancement
- Psikologis : usia tua, Comfort Level - Determinasi efek-efek medikasi
kecemasan, agen biokimia, Pain Level terhadap pola tidur
suhu tubuh, pola aktivitas, Rest : Extent and Pattern - Jelaskan pentingnya tidur yang
depresi, kelelahan, takut, Sleep : Extent ang Pattern adekuat
kesendirian. Setelah dilakukan tindakan - Fasilitasi untuk
- Lingkungan : kelembaban, keperawatan selama …. mempertahankan aktivitas
kurangnya privacy/kontrol gangguan pola tidur pasien sebelum tidur (membaca)
tidur, pencahayaan, medikasi teratasi dengan kriteria hasil: - Ciptakan lingkungan yang
(depresan, stimulan),kebisingan. Jumlah jam tidur dalam nyaman
Fisiologis : Demam, mual, posisi, batas normal - Kolaburasi pemberian obat tidur
urgensi urin. Pola tidur,kualitas dalam
DS: batas normal
- Bangun lebih awal/lebih Perasaan fresh sesudah
lambat tidur/istirahat
- Secara verbal menyatakan Mampu
tidak fresh mengidentifikasi halhal
sesudah tidur DO :
yang meningkatkan tidur
- Penurunan kemempuan
fungsi
- Penurunan proporsi tidur
REM
- Penurunan proporsi pada
tahap 3 dan 4 tidur.
- Peningkatan proporsi pada
tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 36


Created By Sam.Ns

Retensi urin berhubungan NOC: NIC :


dengan: Tekanan uretra Urinary elimination Urinary Retention Care
tinggi,blockage, hambatan Urinary Contiunence - Monitor intake dan output
reflek, spingter kuat DS: Setelah dilakukan tindakan - Monitor penggunaan
- Disuria keperawatan selama …. retensi obat
- Bladder terasa
urin antikolinergik
penuh DO : pasien teratasi dengan kriteria - Monitor derajat distensi bladder
- Distensi bladder
hasil: - Instruksikan pada pasien dan
- Terdapat urine
Kandung kemih kosong keluarga untuk mencatat output
residu - Inkontinensia secarapenuh urine
tipe luapan - UrinTidak ada residu urine - Sediakan privacy untuk
output >100-200 cc eliminasi
sedikit/tidak ada Intake cairan dalam rentang - Stimulasi reflek bladder dengan
normal kompres dingin pada abdomen.
Bebas dari ISK - Kateterisaai jika perlu
Tidak ada spasme bladder - Monitor tanda dan gejala ISK
Balance cairan seimbang (panas, hematuria, perubahan
bau dan
konsistensi urine)
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kerusakan integritas NOC: NIC :
jaringan berhubungan Tissue integrity Pressure ulcer prevention
dengan: : skin and Wound care
Gangguan sirkulasi, iritasi mucous - Anjurkan pasien untuk
kimia (ekskresi dan sekresi membranes menggunakan pakaian yang
tubuh, medikasi), defisit cairan, Wound healing longgar
kerusakan mobilitas fisik, : - Jaga kulit agar tetap bersih dan
keterbatasan pengetahuan, primary and secondary kering
faktor mekanik (tekanan, intention - Mobilisasi pasien (ubah posisi
gesekan),kurangnya nutrisi, Setelah dilakukan tindakan pasien) setiap dua jam sekali
radiasi, faktor suhu keperawatan selama …. - Monitor kulit akan adanya
(suhu yang ekstrim) kerusakan integritas jaringan kemerahan
DO : pasien teratasi dengan kriteria - Oleskan lotion atau minyak/baby
- Kerusakan jaringan hasil: oil pada daerah yang tertekan
(membran mukosa, Perfusi jaringan - Monitor aktivitas dan mobilisasi
integumen, subkutan) normal pasien
Tidak ada - Monitor status nutrisi pasien
tanda-tanda - Memandikan pasien dengan sabun
infeksi dan air hangat
Ketebalan dan - Kaji lingkungan dan peralatan
tekstur jaringan yang menyebabkan tekanan
normal - Observasi luka : lokasi, dimensi,
Menunjuk kedalaman luka,
kan pemahaman dalam proses karakteristik,warna cairan,
perbaikan kulit dan mencegah granulasi, jaringan nekrotik,
terjadinya cidera tanda-tanda infeksi lokal, formasi
berulang traktus

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 37


Created By Sam.Ns

Menunjuk - Ajarkan pada keluarga tentang


kan terjadinya proses luka dan perawatan luka
penyembuhan luka - Kolaborasi ahli gizi pemberian
diet TKTP, vitamin
- Cegah kontaminasi feses dan urin
- Lakukan tehnik perawatan luka
dengan
steril
- Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
- Hindari kerutan pada tempat tidur

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan body image NOC: NIC :


berhubungan dengan: Body image Body image enhancement
Biofisika (penyakit kronis), Self esteem - Kaji secara verbal dan nonverbal
kognitif/persepsi (nyeri kronis), Setelah dilakukan tindakan respon klien terhadap tubuhnya
kultural/spiritual, penyakit, krisis keperawatan selama …. - Monitor frekuensi mengkritik
situasional, trauma/injury, gangguan body image dirinya
pengobatan (pembedahan, pasien teratasi dengan - Jelaskan tentang pengobatan,
kemoterapi, radiasi) DS: kriteria hasil: perawatan, kemajuan dan
- Depersonalisasi bagian Body image positif prognosis penyakit
tubuh Mampu - Dorong klien
- Perasaan negatif tentang mengidentifikasi mengungkapkan perasaannya
tubuh kekuatan personal - Identifikasi arti pengurangan
- Secara verbal menyatakan Mendiskripsikan secara melalui pemakaian alat bantu
perubahan faktual perubahan fungsi - Fasilitasi kontak dengan individu
gaya hidup DO : tubuh lain dalam kelompok kecil
- Perubahan aktual Mempertahankan
struktur dan fungsi tubuh - interaksi sosial
Kehilangan bagian tubuh -
Bagian tubuh tidak
berfungsi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 38


Created By Sam.Ns

Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Masalah Kolaborasi
Manejemen regimen NOC: NIC :
terapeutik tidak efektif Complience Behavior Self Modification assistance
berhubungan dengan: Konflik Knowledge : treatment - Kaji pengetahuan pasien tentang
dalam memutuskan terapi, regimen Setelah penyakit, komplikasi dan
konflik keluarga, keterbatasan dilakukan tindakan pengobatan
pengetahuan, kehilangan keperawatan selama …. - Interview pasien dan keluarga
kekuatan, defisit manejemen regimen untuk mendeterminasi masalah
support sosial DS: terapeutik tidak efektif yang berhubungan dengan
- Pilihan tidak efektif pasien teratasi dengan regimen
terhadap tujuan kriteria hasil: pengobatan tehadap gaya hidup
pengobatan/program Mengembangkan dan - Hargai alasan pasien
pencegahan mengikuti regimen - Hargai pengetahuhan pasien
- Pernyataan keluarga dan terapeutik - Hargai lingkungan fisik dan
pasien tidak mendukung Mampu mencegah sosial pasien
regimen perilaku yang - Sediakan informasi tentang
pengobatan/perawatan, - berisiko penyakit, komplikasi dan
Pernyataan keluarga dan Menyadari dan mencatat pengobatan yang
pasien tidak mendukung/ tidak tandatanda perubahan direkomendasikan
mengurangi faktor risiko - Dukung motivasi pasien untuk
status kesehatan
perkembangan penyakit atau melanjutkan pengobatan yang
skuelle DO : berkesinambungan
- Percepatan gejala-gejala
penyakit
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kelelahan berhubungan dengan NOC: NIC :


- psikologis: kecemasan, Activity Tollerance Energy Management
gaya hidup yang Energy - Monitor respon kardiorespirasi
membosankan, depresi, Conservation terhadap aktivitas (takikardi,
stress Nutritional Status: disritmia, dispneu, diaphoresis,
- Lingkungan: kelembaban, Energy pucat, tekanan
cahaya, kebisingan, suhu Setelah dilakukan tindakan hemodinamik dan jumlah
- Situasi: Kejadian hidup keperawatan selama …. respirasi)
yang negatif, kelelahan pasien teratasi - Monitor dan catat pola dan jumlah
- Psikologis: Anemia, status dengan kriteria hasil: tidur pasien
penyakit, malnutrisi, Kemampuan aktivitas - Monitor lokasi ketidaknyamanan
kondisi fisik yang buruk, adekuat atau nyeri selama bergerak dan
gangguan tidur. Mempertahankan nutrisi aktivitas
DS: adekuat - Monitor intake nutrisi
- Gangguan konsentrasi - Keseimbangan - Monitor pemberian dan efek
Tidak tertarik pada aktivitas dan istirahat samping obat depresi
lingkungan Menggunakan tehnik
energi konservasi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 39


Created By Sam.Ns

- Meningkatnya komplain Mempertahankan - Instruksikan pada pasien untuk


fisik interaksi sosial mencatat tanda-tanda dan gejala
- Kelelahan Mengidentifikasi kelelahan
- Secara verbal - Ajarkan tehnik dan manajemen
aktivitas untuk mencegah
kelelahan
- Jelaskan pada pasien hubungan
kelelahan dengan proses penyakit
- Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan intake
makanan tinggi energi
- Dorong pasien
dan keluarga

menyatakan kurang energi DO: faktor-faktor fisik dan mengekspresikan perasaannya


- Penurunan kemampuan psikologis yang - Catat aktivitas yang dapat
- Ketidakmampuan menyebabkan meningkatkan kelelahan
mempertahankan rutinitas kelelahan - Anjurkan pasien melakukan yang
- Ketidakmampuan mendapatkan Mempertahankan meningkatkan relaksasi
energi sesudah tidur kemampuan untuk (membaca, mendengarkan musik)
- Kurang energi konsentrasi - Tingkatkan pembatasan bedrest
- Ketidakmampuan untuk dan aktivitas
mempertahankan aktivitas fisik - Batasi stimulasi lingkungan untuk
memfasilitasi relaksasi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 40