Anda di halaman 1dari 44

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Beberapa penyakit yang sering diderita oleh anak diantaranya, demam, batuk,
diare, muntah, cacar air, campak dan infeksi kulit. Data dari Survei Kesehatan Nasional
tahun 2011 tentang angka kesakitan bayi dan balita menunjukkan bahwa 49.1 % bayi
umur 1 tahun, dan 54.8% balita umur 1-4 tahun (kemenkes 2010).
Demam adalah suatu tanda bahwa tubuh sedang melawan infeksi atau bakteri yang
berada di dalam tubuh. Demam juga biasanya menjadi pertanda bahwa sistem imunitas
anak berfungsi dengan baik (Nurdiansyah, 2011). Demam bukan merupakan penyakit
melainkan reaksi yang menggambarkan adanya suatu proses dalam tubuh. Saat terjadi
kenaikan suhu, tubuh bisa jadi sedang memerangi infeksi sehingga terjadi demam atau
menunjukan adanya proses inflamasi yang menimbulkan demam (Arifianto, 2012).
Demam adalah peninggian suhu tubuh dari variasi suhu normal sehari-hari yang
berhubungan dengan peningkatan titik patokan suhu di hipotalamus. Demam terjadi pada
oral temperature >37,2°C (Dinarello & Gelfand, 2005). Demam biasanya disebabkan
oleh infeksi (bakteri, virus, jamur, atau parasit), penyakit autoimun, keganasan, ataupun
obat-obatan (Kaneshiro & Zieve, 2010). Di Asia, sekitar 10-15% anak-anak mengalami
demam yang berhubungan dengan gejala-gejala atau tanda dari suatu penyakit (Graneto,
2010).
Penyebab demam menurut Valita (2008) yaitu demam yang berhubungan dengan
infeksi sekitar 29-52% sedangkan 11-20% dengan keganasan, 4% dengan penyakit
metabolik dan 11-12% dengan penyakit lain. Penyebab demam terbanyak di Indonesia
adalah penyakit infeksi, dimana penyakit infeksi menjadi penyebab demam sebesar 80%,
yaitu infeksi saluran kemih, demam tifoid, bakteremia, tuberkulosis serta otitis media.
Penyebab tersebut akan menimbulkan dampak apabila tidak diberikan penanganan yang
tepat pada demam tersebut (Pediatri, 2008). Peningkatan suhu tubuh pada anak sangat
berpengaruh terhadap fisiologis organ tubuh anak, karena luas permukaan tubuh anak
relatif kecil dibandingkan pada orang dewasa, hal ini menyebabkan ketidakseimbangan
organ tubuh pada anak.

1
Peningkatan suhu tubuh yang terlalu tinggi dapat menyebabkan dehidrasi, letargi,
penurunan nafsu makan sehingga asupan gizi berkurang termasuk kejang yang
mengancam kelangsungan hidup anak, lebih lanjut dapat mengakibatkan terganggunya
tubuh kembang anak. Banyaknya dampak negatif dari demam tersebut maka demam
harus segera ditangani (Reiga, 2010).

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu melaksanakan Manajemen Asuhan Gizi Klinik pada pasien Observasi
febris, epitaksis yang meliputi analisis tentang pengkajian, penerapan, evaluasi,
menyusun dan menyajikan laporan studi kasus.

2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu melakukan pengukuran antropometri untuk menentukan status
gizi.
b. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data biokimia dan Fisik/Klinis pasien.
c. Mahasiswa mampu melakukan penilaian asupan makan pada pasien.
d. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data rekam medic
e. Mahasiswa mampu menyusun Nutrition Care Process (NCP), meliputi :
1) Nutrition Assessment atau Penilaian Gizi
2) Nutrition Diagnosis atau Diagnosis Gizi
3) Nutrition Intervention atau Intervensi Gizi
4) Nutrition Monitoring and Evaluation atau Pemantauan dan Evaluasi Gizi
f. Mahasiswa mampu melakukan konsultasi gizi terhadap pasien/keluarga pasien.
g. Mahasiswa mampu melakukan monitoring dan evaluasi antropometri, biokimia,
fisik/klinis dan asupan makan.

2
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Telaah Pustaka
1. Observasi Febris atau Demam
a. Pengertian
Demam adalah peningkatan titik patokan (set point) suhu di hipotalamus
(Elizabeth J. Corwin, 2000). Dikatakan demam jika suhu orang menjadi lebih dari
37,5 ºC (E. Oswari, 2006). Demam terjadi karena pelepasan pirogen dari dalam
leukosit yang sebelumnya telah terangsang oleh pirogen eksogen yang dapat
berasal dari mikroorganisme atau merupakan suatu hasil reaksi imunologik yang
tidak berdasarkan suatu infeksi (Sjaifoellah Noer, 2004).
Menurut Suriadi (2001), demam adalah meningkatnya temperatur suhu tubuh
secara abnormal. Febris/demam adalah kenaikan suhu tubuh diatas variasi
sirkardian yang normal sebagai akibat dari perubahan pada pusat termoregulasi
yang terletak dalam hipotalamus anterior (Isselbacher, 1999).
Demam berarti suhu tubuh diatas batas normal biasa, dapat disebabkan oleh
kelainan dalam otak sendiri atau oleh zat toksik yang mempengaruhi pusat
pengaturan suhu, penyakit-penyakit bakteri, tumor otak atau dehidrasi (Guyton,
1990).
Demam adalah keadaan dimana terjadi kenaikan suhu hingga 38⁰C atau lebih.
Ada juga yang yang mengambil batasan lebih dari 37,8⁰C.Sedangkan bila suhu
tubuh lebih dari 40⁰C disebut demam tinggi (hiperpireksia)(Julia, 2000).
Demam adalah kenaikan suhu tubuh karena adanya perubahan pusat
termoregulasi hipotalamus (Berhman, 1999). Seseorang mengalami demam bila
suhu tubuhnya diatas 37,8ºC (suhu oral atau aksila) atau suhu rektal (Donna L.
Wong, 2003).
Tipe demam yang mungkin kita jumpai antara lain:
a. Demam septik
Suhu badan berangsur naik ketingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan
turun kembali ketingkat diatas normal pada pagi hari. Sering disertai keluhan

3
menggigil dan berkeringat. Bila demam yang tinggi tersebut turun ketingkat
yang normal dinamakan juga demam hektik.
b. Demam remiten
Suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan
normal. Penyebab suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua derajat dan
tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat demam septik.
c. Demam intermiten
Suhu badan turun ketingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu
hari. Bila demam seperti ini terjadi dalam dua hari sekali disebut tersiana dan
bila terjadi dua hari terbebas demam diantara dua serangan demam disebut
kuartana.
d. Demam kontinyu
Variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada tingkat
demam yang terus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia.
e. Demam siklik
Terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh beberapa
periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh
kenaikan suhu seperti semula.
Suatu tipe demam kadang-kadang dikaitkan dengan suatu penyakit tertentu
misalnya tipe demam intermiten untuk malaria. Seorang pasien dengan
keluhan demam mungkin dapat dihubungkan segera dengan suatu sebab yang
jelas seperti : abses, pneumonia, infeksi saluran kencing, malaria, tetapi
kadang sama sekali tidak dapat dihubungkan segera dengan suatu sebab yang
jelas. Dalam praktek 90% dari para pasien dengan demam yang baru saja
dialami, pada dasarnya merupakan suatu penyakit yang self-limiting seperti
influensa atau penyakit virus sejenis lainnya. Namun hal ini tidak berarti kita
tidak harus tetap waspada terhadap infeksi bakterial.
b. Etiologi
Demam terjadi bila pembentukan panas melebihi pengeluaran. Demam
dapat berhubungan dengan infeksi, penyakit kolagen, keganasan, penyakit
metabolik maupun penyakit lain (Julia, 2000).

4
Menurut Guyton (2000), demam dapat disebabkan karena kelainan dalam
otak sendiri atau zat toksik yang mempengaruhi pusat pengaturan suhu, penyakit-
penyakit bakteri, tumor otak atau dehidrasi.
Penyebab demam selain infeksi juga dapat disebabkan oleh keadaan
toksemia, keganasan atau reaksi terhadap pemakaian obat, juga pada gangguan
pusat regulasi suhu sentral (misalnya: perdarahan otak, koma). Pada dasarnya
untuk mencapai ketepatan diagnosis penyebab demam diperlukan antara lain:
ketelitian penggambilan riwayat penyakit pasien, pelaksanaan pemeriksaan fisik,
observasi perjalanan penyakit dan evaluasi pemeriksaan laboratorium serta
penunjang lain secara tepat dan holistik. Beberapa hal khusus perlu diperhatikan
pada demam adalah cara timbul demam, lama demam, tinggi demam serta
keluhan dan gejala yang menyertai demam.
Sedangkan menurut Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal 2000
bahwa etiologi febris,diantaranya
a. Suhu lingkungan.
b. Adanya infeksi.
c. Pneumonia.
d. Malaria.
e. Otitis media.
f. Imunisasi
c. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala terjadinya febris adalah:
a. Anak rewel (suhu lebih tinggi dari 37,8⁰C - 40⁰C)
b. Kulit kemerahan
c. Hangat pada sentuhan
d. Peningkatan frekuensi pernapasan
e. Menggigil
f. Dehidrasi
g. Kehilangan nafsu makan
Banyak gejala yang menyertai demam termasuk gejala nyeri punggung,
anoreksia dan somlolen. Batasan mayornya yaitu suhu tubuh lebih tinggi dari

5
37,5⁰C - 40⁰C, kulit hangat, takichardi, sedangkan batasan karakteristik minor
yang muncul yaitu kulit kemerahan, peningkatan kedalaman pernapasan,
menggigil/merinding perasaan hangat dan dingin, nyeri dan sakit yang spesifik
atau umum (misal: sakit kepala verigo), keletihan, kelemahan, dan berkeringat
(Isselbacher. 1999, Carpenito. 2000).
d. Patofisiologi
Demam adalah sebagai mekanisme pertahanan tubuh (respon imun) anak
terhadap infeksi atau zat asing yang masuk ke dalam tubuhnya. Bila ada infeksi
atau zat asing masuk ke tubuh akan merangsang sistem pertahanan tubuh dengan
dilepaskannya pirogen. Pirogen adalah zat penyebab demam, ada yang berasal
dari dalam tubuh (pirogen endogen) dan luar tubuh (pirogen eksogen) yang bisa
berasal dari infeksi oleh mikroorganisme atau merupakan reaksi imunologik
terhadap benda asing (non infeksi). Zat pirogen ini dapat berupa protein, pecahan
protein, dan zat lain, terutama toksin polisakarida, yang dilepas oleh bakteri toksik
yang dihasilkan dari degenerasi jaringan tubuh menyebabkan demam selama
keadaan sakit.
Mekanisme demam dimulai dengan timbulnya reaksi tubuh terhadap
pirogen. Pada mekanisme ini, bakteri atau pecahan jaringan akan difagositosis
oleh leukosit darah, makrofag jaringan, dan limfosit pembunuh bergranula besar.
Seluruh sel ini selanjutnya mencerna hasil pemecahan bakteri ke dalam cairan
tubuh, yang disebut juga zat pirogen leukosit.
Pirogen selanjutnya membawa pesan melalui alat penerima (reseptor)
yang terdapat pada tubuh untuk disampaikan ke pusat pengatur panas di
hipotalamus. Dalam hipotalamus pirogen ini akan dirangsang pelepasan asam
arakidonat serta mengakibatkan peningkatan produksi prostaglandin (PGEZ). Ini
akan menimbulkan reaksi menaikkan suhu tubuh dengan cara menyempitkan
pembuluh darah tepi dan menghambat sekresi kelenjar keringat. Pengeluaran
panas menurun, terjadilah ketidakseimbangan pembentukan dan pengeluaran
panas. Inilah yang menimbulkan demam pada anak. Suhu yang tinggi ini akan
merangsang aktivitas “tentara” tubuh (sel makrofag dan sel limfosit T) untuk
memerangi zat asing tersebut dengan meningkatkan proteolisis yang

6
menghasilkan asam amino yang berperan dalam pembentukan antibodi atau
sistem kekebalan tubuh.
e. Pemeriksaan Penunjang
Sebelum meningkat ke pemeriksaan-pemeriksaan yang mutakhir, yang
siap tersedia untuk digunakan seperti ultrasonografi, endoskopi atau scanning,
masih dapat diperiksa bebrapa uji coba darah, pembiakan kuman dari cairan
tubuh/lesi permukaan atau sinar tembus rutin.
Dalam tahap berikutnya dapat dipikiran untuk membuat diagnosis dengan
lebih pasti melalui biopsy pada tempat- tempat yang dicurigai. Juga dapat
dilakukan pemeriksaan seperti angiografi, aortografi, atau limfangiografi
f. Penatalaksanaan
a. Secara Fisik
Mengawasi kondisi klien dengan : Pengukuran suhu secara berkala setiap
4-6 jam. Perhatikan apakah anak tidur gelisah, sering terkejut, atau mengigau.
Perhatikan pula apakah mata anak cenderung melirik ke atas atau apakah anak
mengalami kejang-kejang. Demam yang disertai kejang yang terlalu lama
akan berbahaya bagi perkembangan otak, karena oksigen tidak mampu
mencapai otak. Terputusnya suplai oksigen ke otak akan berakibat rusaknya
sel-sel otak. Dalam keadaan demikian, cacat seumur hidup dapat terjadi
berupa rusaknya fungsi intelektual tertentu.
1. Bukalah pakaian dan selimut yang berlebihan
2. Memperhatikan aliran udara di dalam ruangan
3. Jalan nafas harus terbuka untuk mencegah terputusnya suplai oksigen ke
otak yang akan berakibat rusaknya sel-sel otak.
4. Berikan cairan melalui mulut, minum sebanyak-banyaknyaMinuman yang
diberikan dapat berupa air putih, susu (anak diare menyesuaikan), air buah
atau air teh. Tujuannnya adalah agar cairan tubuh yang menguap akibat
naiknya suhu tubuh memperoleh gantinya.
5. Tidur yang cukup agar metabolisme berkurang
6. Kompres dengan air biasa pada dahi, ketiak,lipat paha. Tujuannya untuk
menurunkan suhu tubuh dipermukaan tubuh anak. Turunnya suhu tubuh

7
dipermukaan tubuh ini dapat terjadi karena panas tubuh digunakan untuk
menguapkan air pada kain kompres. Jangan menggunakan air es karena
justru akan membuat pembuluh darah menyempit dan panas tidak dapat
keluar. Menggunakan alkohol dapat menyebabkan iritasi dan intoksikasi
(keracunan).
7. Saat ini yang lazim digunakan adalah dengan kompres hangat suam-suam
kuku. Kompres air hangat atau suam-suam kuku maka suhu di luar terasa
hangat dan tubuh akan menginterpretasikan bahwa suhu diluar cukup
panas. Dengan demikian tubuh akan menurunkan kontrol pengatur suhu di
otak supaya tidak meningkatkan pengatur suhu tubuh lagi. Di samping itu
lingkungan luar yang hangat akan membuat pembuluh darah tepi di kulit
melebar atau mengalami vasodilatasi, juga akan membuat pori-pori kulit
terbuka sehingga akan mempermudah pengeluaran panas dari tubuh.
b. Obat-obatan Antipiretik
Antipiretik bekerja secara sentral menurunkan suhu di pusat pengatur suhu
di hipotalamus. Antipiretik berguna untuk mencegah pembentukan
prostaglandin dengan jalan menghambat enzim cyclooxygenase sehinga set
point hipotalamus direndahkan kembali menjadi normal yang mana diperintah
memproduksi panas diatas normal dan mengurangi pengeluaran panas tidak
ada lagi. Petunjuk pemberian antipiretik:
1. Bayi 6 – 12 bulan : ½-1 sendok the sirup parasetamol
2. Anak 1 – 6 tahun : ¼-½ parasetamol 500 mg atau 1-1½ sendokteh sirup
parasetamol
3. Anak 6 – 12 tahun : ½-1 tablet parasetamol 500 mg atau 2 sendok teh
sirup parasetamol.
Tablet parasetamol dapat diberikan dengan digerus lalu dilarutkan dengan
air atau teh manis. Obat penurun panas in diberikan 3 kali sehari.Gunakan
sendok takaran obat dengan ukuran 5 ml setiap sendoknya.
Pemberian obat antipiretik merupakan pilihan pertama dalam menurunkan
demam dan sangat berguna khususnya pada pasien berisiko, yaitu anak
dengan kelainan kardiopulmonal kronis kelainan metabolik, penyakit

8
neurologis dan pada anak yang berisiko kejang demam.Obat-obat anti
inflamasi, analgetik dan antipiretik terdiri dari golongan yang bermacam-
macam dan sering berbeda dalam susunan kimianya tetapi mempunyai
kesamaan dalam efek pengobatannya. Tujuannya menurunkan set point
hipotalamus melalui pencegahan pembentukan prostaglandin dengan jalan
menghambat enzim cyclooxygenase. Asetaminofen merupakan derivat para -
aminofenol yang bekerja menekan pembentukan prostaglandin yang disintesis
dalam susunan saraf pusat. Dosis terapeutik antara 10-15 mgr/kgBB/kali tiap
4 jam maksimal 5 kali sehari. Dosis maksimal 90 mgr/kbBB/hari Pada
umumnya dosis ini dapat d itoleransi dengan baik.Dosis besar jangka lama
dapat menyebabkan intoksikasi dan kerusakkan hepar.Pemberiannya dapat
secara per oral maupun rektal.Turunan asam propionat seperti ibuprofen juga
bekerja meneka n pembentukan prostaglandin.Obat ini bersifat antipiretik,
analgetik dan antiinflamasi. Efek samping yang timbul berupa mual, perut
kembung dan perdarahan, tetapi lebih jarang dibandingkan aspirin. Efek
samping hematologis yang berat meliputi agranulositosis dan anemia aplastik.
Efek terhadap ginjal berupa gagal ginjal akut (terutama bila dikombinasikan
dengan asetaminopen).Dosis terapeutik yaitu 5-10 mgr/kgBB/kali tiap 6
sampai 8 jam.Metamizole (antalgin) bekerja menekan pembentukkan
prostaglandin.Mempunyai efek antipiretik, analgetik da n antiinflamasi. Efek
samping pemberiannya berupa agranulositosis, anemia aplast ik dan perdara
han saluran cerna. Dosis terap eutik 10 mgr/kgBB/kali tiap 6 -8 jam dan tidak
dianjurkan unt uk anak kurang dari 6 bulan.Pemberiannya secara per oral,
intramuskular atau intravena. Asam mefenamat suatu obat gol ongan
fenamat.Khasiat analgetiknya lebih kuat dibandingkan sebagai
antipiretik.Efek sampingnya berupa dispepsia dan anemia hemolitik.Dosis
pemberiannya 20 mgr/kgBB/hari dibagi 3 dosis. Pemberiannya secara per oral
dan tidak boleh diberikan anak usia kurang dari 6 bulan.
g. Komplikasi
a. Dehidrasi : demam ↑penguapan cairan tubuh

9
b. Kejang demam : jarang sekali terjadi (1 dari 30 anak demam). Sering terjadi
pada anak usia 6 bulan sampai 5 tahun. Serangan dalam 24 jam pertama
demam dan umumnya sebentar, tidak berulang. Kejang demam ini juga tidak
membahayakan otak

3. Epitaksis (Hidung Berdarah atau Mimisan)


a Pengertian
Hidung berdarah (Kedokteran: epistaksis atau Inggris: epistaxis) atau
mimisan adalah satu keadaan pendarahan dari hidung yang keluar melalui lubang
hidung.
Sering ditemukan sehari-hari, hampir sebagian besar dapat berhenti sendiri. Harus
diingat epitaksis bukan merupakan suatu penyakit tetapi merupakan gejala dari
suatu kelainan.

Ada dua tipe pendarahan pada hidung:

Tipe anterior (bagian depan). Merupakan tipe yang biasa terjadi.

Tipe posterior (bagian belakang).

Dalam kasus tertentu, darah dapat berasal dari sinus dan mata. Selain itu
pendarahan yang terjadi dapat masuk ke saluran pencernaan dan dapat
mengakibatkan muntah.
b. Etiologi
Secara Umum penyebab epistaksis dibagi dua yaitu Lokal dan Sistemik
Lokal
Penyebab lokal terutama trauma, sering karena kecelakaan lalulintas, olah
raga, (seperti karena pukulan pada hidung) yang disertai patah tulang hidung
(seperti pada gambar di halaman ini), mengorek hidung yang terlalu keras
sehingga luka pada mukosa hidung, adanya tumor di hidung, ada benda asing
(sesuatu yang masuk ke hidung) biasanya pada anak-anak, atau lintah yang masuk
ke hidung, dan infeksi atau peradangan hidung dan sinus (rinitis dan sinusitis)
Sistemik

10
Penyebab sistemik artinya penyakit yang tidak hanya terbatas pada
hidung, yang sering meyebabkan mimisan adalah hipertensi, infeksi sistemik
seperti penyakit demam berdarah dengue atau cikunguya, kelainan darah seperti
hemofili, autoimun trombositipenic purpura.
Selain itu ada juga penyebab lainnya, diantaranya:
Trauma, Perdarahan hidung dapat terjadi setelah trauma ringan, misalnya
mengeluarkan ingus secara tiba-tiba dan kuat, mengorek hidung, dan trauma yang
hebat seperti terpukul, jatuh atau kecelakaan. Selain itu juga dapat disebabkan
oleh iritasi gas yang merangsang, benda asing di hidung dan trauma pada
pembedahan.
Infeksi, Infeksi hidung dan sinus paranasal seperti rhinitis atau sinusitis juga dapat
menyebabkan perdarahan hidung.
Neoplasma, Hemangioma dan karsinoma adalah yang paling sering menimbulkan
gejala epitaksis.
Kongenital, Penyakit turunan yang dapat menyebabkan epitaksis adalah
telengiaktasis hemoragik herediter.
Penyakit kardiovaskular, Hipertensi dan kelainan pada pembuluh darah di hidung
seperti arteriosklerosis, sirosis, sifilis dan penyakit gula dapat menyebabkan
terjadinya epitaksis karena pecahnya pembuluh darah.
Kelainan Darah
Trombositopenia, hemophilia, dan leukemia
Infeksi sistemik
Demam berdarah, Demam tifoid, influenza dan sakit morbili
Perubahan tekanan atmosfer
Caisson disease (pada penyelam)
c. Patofisiologi
Semua pendarahan hidung disebabkan lepasnya lapisan mukosa hidung
yang mengandung banyak pembuluh darah kecil. Lepasnya mukosa akan disertai
luka pada pembuluh darah yang mengakibatkan pendarahan.

11
d. Manifestasi Klinis
Perdarahan dari hidung, gejala yang lain sesuai dengan etiologi yang
bersangkutan.
Epitaksis berat, walaupun jarang merupakan kegawatdaruratan yang dapat
mengancam keselamatan jiwa pasien, bahkan dapat berakibat fatal jika tidak
cepat ditolong. Sumber perdarahan dapat berasal dari depan hidung maupun
belakang hidung. Epitaksis anterior (depan) dapat berasal dari pleksus
kiesselbach atau dari a. etmoid anterior. Pleksus kieselbach ini sering menjadi
sumber epitaksis terutama pada anak-anak dan biasanya dapat sembuh sendiri.
Epitaksis posterior (belakang) dapat berasal dari a. sfenopalatina dan a. etmoid
posterior. Perdarahan biasanya hebat dan jarang berhenti sendiri. Sering
ditemukan pada pasien dengan hipertensi, arteriosklerosis atau pasien dengan
penyakit jantung. Pemeriksaan yang diperlukan adalah darah Lengkap dan
fungsi hemostasis.
e. Epidemiologi
Epistaksis jarang ditemukan pada bayi, sering pada anak, agak jarang pada
orang dewasa muda, dan lebih banyak lagi pada orang dewasa muda. Epistaksis
atau perdarahan hidung dilaporkan timbul pada 60% populasi umum. Puncak
kejadian dari epistaksis didapatkan berupa dua puncak (bimodal) yaitu pada usia
<10 tahun dan >50 tahun.
f. Komplikasi
Mencegah komplikasi, sebagai akibat dari perdarahan yang berlebihan,
dapat terjadi syok atau anemia, turunnya tekanan darah yang mendadak dapat
menimbulkan infark serebri, insufisiensi koroner, atau infark miokard, sehingga
dapat menyebabkan kematian. Dalam hal ini harus segera diberi pemasangan
infus untuk membantu cairan masuk lebih cepat. Pemberian antibiotika juga
dapat membantu mencegah timbulnya sinusitis, otitis media akibat pemasangan
tampon.

Kematian akibat pendarahan hidung adalah sesuatu yang jarang. Namun,


jika disebabkan kerusakan pada arteri maksillaris dapat mengakibatkan

12
pendarahan hebat melalui hidung dan sulit untuk disembuhkan. Tindakan
pemberian tekanan, vasokonstriktor kurang efektif. Dimungkinkan
penyembuhan struktur arteri maksillaris (yang dapat merusak saraf wajah)
adalah solusi satu-satunya.
Komplikasi yang dapat timbul:

 Sinusitis
 Septal hematom (bekuan darah pada sekat hidung)
 Deformitas (kelainan bentuk) hidung
 Aspirasi (masuknya cairan ke saluran napas bawah)
 Kerusakan jaringan hidung infeksi

g. Penatalaksanaan
Kolaborasi
Aliran darah akan berhenti setelah darah berhasil dibekukan dalam proses
pembekuan darah. Sebuah opini medis mengatakan bahwa ketika pendarahan
terjadi, lebih baik jika posisi kepala dimiringkan ke depan (posisi duduk)
untuk mengalirkan darah dan mencegahnya masuk ke kerongkongan dan
lambung.
Pertolongan pertama jika terjadi mimisan adalah dengan memencet hidung
bagian depan selama tiga menit. Selama pemencetan sebaiknya bernafas
melalui mulut. Perdarahan ringan biasanya akan berhenti dengan cara ini.
Lakukan hal yang sama jika terjadi perdarahan berulang, jika tidak berhenti
sebaiknya kunjungi dokter untuk bantuan.
Untuk pendarahan hidung yang kronis yang disebabkan keringnya mukosa
hidung, biasanya dicegah dengan menyemprotkan salin pada hidung hingga
tiga kali sehari. Jika disebabkan tekanan, dapat digunakan kompres es untuk
mengecilkan pembuluh darah (vasokonstriksi). Jika masih tidak berhasil,
dapat digunakan tampon hidung. Tampon hidung dapat menghentikan
pendarahan dan media ini dipasang 1-3 hari.
Tiga prinsip utama dalam menanggulangi epitaksis adalah:
Mencegah komplikasi yang timbul akibat perdarahan seperti syok atau infeksi

13
Mencegah berulangnya epitaksis
Jika pasien dalam keadaan gawat seperti syok atau anemia lebih baik
diperbaiki dulu keadaan umum pasien baru menanggulangi perdarahan dari
hidung itu sendiri.
Menghentikan perdarahan
Menghentikan perdarahan secara aktif dengan menggunakan kaustik atau
tampon jauh lebih efektif daripada dengan pemberian obat-obat hemostatik
dan menunggu darah berhenti dengan sendirinya. Jika pasien datang dengan
perdarahan maka pasien sebaiknya diperiksa dalam keadaan duduk, jika
terlalu lemah pasien dibaringkan dengan meletakan bantal di belakang
punggung pasien. Sumber perdarahan dicari dengan bantuan alat penghisap
untuk membersihkan hidung dari bekuan darah, kemudian dengan
menggunakan tampon kapas yang dibasahi dengan adrenalin 1/10000 atau
lidokain 2 % dimasukan ke dalam rongga hidung untuk menghentikan
perdarahan atau mengurangi nyeri, dapat dibiarkan selama 3-5 menit.
Perdarahan Anterior
Dapat menggunakan alat kaustik nitras argenti 20-30% atau asam triklorasetat
10% atau dengan elektrokauter. Bila perdarahan masih berlangsung maka
dapat digunakan tampon anterior (kapas dibentuk dan dibasahi dengan
adrenalin + vaseline) tampon ini dapat digunakan sampai 1-2 hari.
Perdarahan Posterior
Perdarahan biasanya lebih hebat dan lebih sukar dicari, dapat dilihat dengan
menggunakan pemeriksaan rhinoskopi posterior. Untuk mengurangi
perdarahan dapat digunakan tampon Beelloqk.
Mandiri
Pada epitaksis, gejala yang utama adalah perdarahan dari hidung, gejala
yang lain sesuai dengan etiologi yang bersangkutan. Oleh sebab itu pada
tindakan penanganan mandiri perawat, yang harus diperhatikan adalah
penanganan pada:

 Risiko kekurangan volume cairan,

14
 Nyeri,
 Risiko infeksi.

Tindakan mandiri perawat diantaranya adalah:

 Awasi tanda-tanda vital


 Awasi masukan/haluaran, hitung kehilangan cairan akibat perdarahan
 Evaluasi turgor kulit, pengisian kapiler dan membrane mukosa mulut
 Kaji keluhan nyeri
 Awasi tanda-tanda vital
 Berikan posisi yang nyaman
 Dorong penggunaan manajemen nyeri
 Kurangi prosedur tindakan invasive
 Awasi tanda-tanda vital Kurangi pengunjung

h. Perawatan
Aliran darah akan berhenti setelah darah berhasil dibekukan dalam proses
pembekuan darah. Sebuah opini medis mengatakan bahwa ketika pendarahan
terjadi, lebih baik jika posisi kepala dimiringkan ke depan (posisi duduk)
untuk mengalirkan darah dan mencegahnya masuk ke kerongkongan dan
lambung.
Pertolongan pertama jika terjadi mimisan adalah dengan memencet hidung
bagian depan selama tiga menit. Selama pemencetan sebaiknya bernafas
melalui mulut. Perdarahan ringan biasanya akan berhenti dengan cara ini.
Lakukan hal yang sama jika terjadi perdarahan berulang, jika tidak berhenti
sebaiknya kunjungi dokter untuk bantuan.
Untuk pendarahan hidung yang kronis yang disebabkan keringnya mukosa
hidung, biasanya dicegah dengan menyemprotkan salin pada hidung hingga
tiga kali sehari.
Jika disebabkan tekanan, dapat digunakan kompres es untuk mengecilkan
pembuluh darah (vasokonstriksi). Jika masih tidak berhasil, dapat digunakan
tampon hidung. Tampon hidung dapat menghentikan pendarahan dan media

15
ini dipasang 1-3 hari. Kematian akibat pendarahan hidung adalah sesuatu yang
jarang.

16
BAB III

GAMBARAN UMUM

A. ANEMANESA
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. AFS
Umur : 2 tahun
Jenis Kelamin : laki laki
No. RM : 58-98-73
Bangsal/Kamar : Anggrek / 5B
Pekerjaan :-
Pendidikan Terakhir :-
Alamat : Cepoko RT.03 Sumbermulyo, Bambanglipuno, Bantul
Tanggal MSRS : 09 Desember 2018
Tanggal Kajian : 10 Desember 2018
Aktivitas : Sedang
Diagnosa Medis : Obs. Febris, epitaksis
Alasan Masuk RS : Pasien datang ke IGD dengan keluhan mimisan disertai
dengan demam sejak 2 hari yang lalu

2. SKRINING GIZI (PYMS)


No Kriteria Jawaban
Status antropometri 0
1. BB/TB untuk anak < 5 tahun ≥ (-2 SD) Normal 0
BMI/U untuk anak ≥ 5 tahun <(-2 SD) Kurus 2
kehilangan atau penurunan BB akhir akhir Tidak ada 0
2. ini Ada 2 2
Asupan makanan dalam satu minggu Makan seperti biasa 0
3. terakhir Ada penurunan 1 1
Tidak ada makan
sama sekali atau 2
sangat sedikit
Anak sakit berat? Tidak 0 0
4. Ya 2
Skor ≥ 1 : Risiko tinggi, perlu asesmen lebih lanjut oleh dietesien dan / atau dokter
divisi gizi
Skor 1 : Risiko rendah, perlu dilakukan skrining kembali setelah 3 hari

Skor 0 :Tanpa resiko, perlu dilakukan skrining kembali setelah 1 minggu


Kesimpulan : Dari hasil skrining gizi : Risiko tinggi, perlu asesmen lebih lanjut oleh
dietesien dan / atau dokter divisi gizi.

17
3. RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat penyakit dahulu : DBD
Riwayat penyakit keluarga : DBD
Riwayat penyakit sekarang : Obs. Febris, epitaksis

Kesimpulan :

Terdapat riwayat penyakit dahulu yaitu DBD. Terdapat riwayat penyakit keluarga yaitu
DBD. Riwayat penyakit sekarang, yaitu Obs. Febris, epitaksis.

4. RIWAYAT GIZI
Alergi makanan :-
Masalah gastrointestinal :-
Penyakit kronik :-
Kesehatan mulut : Baik
Perubahan Berat Badan : BB sebelum masuk RS = 11 kg.
BB Sekarang = 10 kg
Riwayat Pola Makan (SMRS) :
Minum susu SGM, tergantung permintaan anak. Paling banyak 2-3 kali/ hari @ 150 ml
Makan 3x sehari. Nasi 5-6 sdm / sekali makan
Kurang suka konsumsi sayur (kol, kentang dan wortel) diolah menjadi sup. Konsumsi
sayur jarang, hanya 1-2 kali/minggu
Konsumsi telur dan ikan secara bergantian setiap hari. Konsumsi lauk hewani lebih suka
dalam bentuk olahan
Suka konsumsi tempe setiap hari, paling sering tempe tepung (mendoan). Dalam sekali
makan 1 potong kecil . Konsumsi tahu jarang hanya 1-2 kali/minggu
Suka buah semangka, jeruk, rambutan 3-4 kali/minggu
Suka konsumsi camilan seperti biscuit, choco chip

Kesimpulan :

Pasien tidak memiliki alergi makanan, tidak memiliki masalah gastrointestinal,


kesehatan mulut baik. Terjadi penurunan berat badan sebanyak 1 kg. pasien memiliki pola
makan yang baik yaitu makan yang beragam dan bervariasi, namun pasien kurang suka
konsumsi sayur.

18
B. ASSESSMENT
1. ANTROPOMETRI
Umur : 2 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
BB Lahir :-
PB Lahir : - cm
BB : 10 kg
PB : 85 cm
BBI : 11.5 kg
𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑖𝑛𝑑𝑖𝑣𝑖𝑑𝑢 𝑠𝑢𝑏𝑦𝑒𝑘−𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑎𝑛 𝑏𝑎𝑘𝑢 𝑟𝑢𝑗𝑢𝑘𝑎𝑛
Z-score =
𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖𝑠𝑖𝑚𝑝𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑏𝑎𝑘𝑢 𝑟𝑢𝑗𝑢𝑘𝑎𝑛

10−12.2
1. BB/U = 12.2−10,8 = −1.5 (𝐺𝑖𝑧𝑖 𝐵𝑎𝑖𝑘)
85−87,8
2. PB/U = = −0.93 (Normal)
87,8−84.8
10−11.5
3. BB/PB = 11.5−10.6 = −1.6 (Normal)

Kesimpulan :Berdasarkan data antropometri indeks (BB/U, PB/U, BB/PB) , status


gizi pasien berdasarkan perhitungan Z score termasuk kategori Normal.

2. BIOKIMIA
Pemeriksaan 10 Desember 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan Keterangan

Hemoglobin 11.5 9.5-14 g/dl Normal

Eritrosit 4.54 4.00-5.00 10^3/uL Normal

Leukosit 5,79 4.00-11.00 10^3/uL Normal

Trombosit 216 150-450 10^3/uL Normal

Hematokrit 32,0 36.0-46.0 Vol % Rendah

Hitung Jenis
%
Eosinofil 0 2-4 Rendah

Basofil 1 0-2 % Normal

Batang 5 2-5 % Normal

Segmen 20 40-60 % Rendah

19
Limfosit 63 45-65 % Normal

Monosit 11 2-8 % Tinggi

Urinalisa

Warna Kuning Kuning - Normal

Kekeruhan Jernih Jernih - Normal

Reduksi Negatip Negatip - Normal

Bilirubin Negatip Negatip - Normal

Keton Urine
1+ Negatip -

BJ 1.005 1.015-1.025 EU/dl Rendah

Darah Samar Negatip Negatip Normal

PH 6,00 5.00-8.50 EU/dl Normal

Protein Negatip Negatip Normal

Urobilinogen 0.20 0.20-1.00 EU/dl Normal

Nitrit Negatip Negatip - Normal

Lekosit
ekstrase Negatip Negatiip - Normal

Kesimpulan :

Berdasarkan data laboratorium pada saat skrining, hasil laboratorium bermasalah yaitu
hematokrit rendah 29,7 vol %, menandakan sedikitnya kadar sel darah merah dalam darah,
eosinofil lebih rendah 1% dari batas normal menandakan meningkatnya hormon kortisol
(hormone yang muncul apabila stress) dalam tubuh. Monosit tinggi 14 % , menandai adanya
infeksi. Segmen 20% dan BJ 1.005 EU/dl rendah.

3. FISIK / KLINIS
a. Pemeriksaan pada tanggal 10 Desember 2018
1) Keadaan umum : composmentis
2) Fisik : badan panas, lemah, nafsu makan turun

20
3) Klinis :
Parameter Hasil Nilai Normal Keterangan
38,8 0C 36 - 37 0C Tinggi
Suhu
132 x/mnt 60-100 x/mnt Tinggi
Nadi
24 x/mnt 20-30 x/mnt Normal
Respirasi

* sumber : rekam medik pasien

Kesimpulan :

Dilihat secara keadaan umum pasien composmentis. Pasien secara fisik, badan panas,
lemah dan nafsu makan turun. Pasien secara klinis,suhu tinggi (38,8 0C). denyut nadi
diatas normal (132 x/mnt) respirasi masih dalam batas normal.

4. TERAPI MEDIS (OBAT YANG Diberikan Di RS)


Tanggal 10 Desember 2018
Jenis Dosis Fungsi
1 cth Berfungsi sebagai penghilang sakit/penurun demam.
Parecetamol Diberikan dalam keadaan perut kosong karena makanan
akan memperlambat penyerapan obat.

INFUS YANG DIBERIKAN


Jenis Dosis Fungsi
RL 10 tpm Menyalurkan atau memelihara
keseimbangan air dan elektrolit pada
keadaan dimana asupan makanan tidak
cukup atau tidak dapat diberikan secara
per oral (melalui mulut).

RECALL 24 JAM
Waktu Nama masakan URT Hasil recall
(gram)
Nasi Biasa ¼ porsi 18.75
Makan Malam
Telur dadar 1 porsi 50

21
Telur rebus 1 porsi 50
Roti 1 potong 40
Makan Pagi Susu SGM 150 ml 20
Nasi Biasa ¼ porsi 18.75
Makan Siang Telur rebus 1 porsi 50

Energi (kkal) Protein (gr) Lemak (gr) KH (gr)


Indikator
570.0 29.3 21.8 60.9
Asupan
1193.7 23 33.15 200.81
Kebutuhan

% asupan 47.7% 127.3% 65.7% 30.3%

Kurang Lebih Kurang Kurang


Kriteria
*Kategori (WHO 2009)

(kurang: <80%, baik: 80%-100%, lebih: >100%)

Perbandingan asupan makanan hasil recall dengan kebutuhan pasien yaitu, asupan
energi memiliki kategori kurang (47.7%), asupan protein memiliki kategori protein lebih
(127.3%), dikarenakan pasien mengkonsumsi makanan dari luar RS yang tinggi protein
yaitu berupa susu SGM dan telur, asupan lemak memiliki kategori kurang (65.7%) dan
asupan KH memiliki kategori kurang (30.3%).

5. IDENTITIFIKASI MASALAH
Biokimia : Hematokrit, Eosinofil, Monosit, Segmen, BJ
Fisik dan klinis : Badan panas, lemah dan nafsu makan menurun. Suhu tinggi (38,8
0
C) denyut nadi diatas normal (132 x/mnt)
Dietery history : asupan masih kurang ditandai dengan asupan energi memiliki
kategori kurang (69.7%), lemak memiliki kategori kurang (65.7%)
dan asupan KH memiliki kategori kurang (46.1%)

6. DIAGNOSA GIZI
NI.1.2. Peningkatan energi dan protein ekpenditur berkaitan dengan hipertermi
ditandai dengan suhu 38,8 0C.

22
NI.2.1. Asupan oral tidak adekuat berkaitan dengan penurunan nafsu makan ditandai
dengan hasil recall dengan asupan energi memiliki kategori kurang (67.7%) dan
asupan KH memiliki kategori kurang (44%)
NC.2.2. perubahan nilai laboratorium (Monosit) berkaitan dengan infeksi dengan
hasil laboratorium monosit tinggi 14%.

C. INTERVENSI GIZI
1. Planning (Perencanaan Implementasi)
a. Terapi diet : TETP
b. Bentuk Makanan : Lunak (NT)
c. Cara pemberian : Oral
d. Tujuan Diet :
1) Membantu mempertahankan status gizi pasien
2) Membantu memenuhi kebutuhan asupan zat gizi dengan mempertimbangkan
keadaan yang dialami oleh pasien
e. Syarat diet :
1) Energi tinggi disesuaikan dengan kebutuhan sebesar 1193.7 kkal
2) Protein tinggi 2 g/ kg BB sebesar 23 gram
3) Lemak cukup 25% dari total kebutuhan sebesar 33.15 gram
4) Karbohidrat, sisa dari penjumlahan protein dan lemak sebesar 200.18 gram
5) Pemberian makanan diberikan secara oral karena tingkat kesadaran pasien
composmentis (baik)
6) Cukup serat
7) Vitamin cukup
8) Cairan cukup
f. Kebutuhan energi dan zat gizi
Kebutuhan kalori sehari
1. Kalori =86.5 / kg BBI
= 86.5 x 11.5
= 994,75 kkal X 20 % (Kenaikan suhu 20C)
= 1193,7 kkal

10% (+) = 1313,07 kkal


10% (-) = 1074,33 kkal

Setiap kenaikan suhu 1 0C, asupan energy ditambah 10 %

2. Protein = 2/ kg BBI
= 2 x 11.5

23
= 23 g x 4
= 92 kkal

10% (+) = 25,3 gr


10% (-) = 20,7 gr

3. Lemak = 25 %x total energi : 9


= 25 % x 1193,7 kkal : 9
= 298,425 kkal : 9
= 33,15 g

10% (+) = 36,465 gr


10% (-) = 29,835 gr
4. KH = total energi – (P+L)
= 1193,7 – (92 + 298,425)
= 803,275 kkal : 4
= 200,81 g

10% (+) = 220,891 gr


10% (-) = 180,729 gr

D. RENCANA KONSULTASI GIZI


a. Terapi diet : TETP
b. Bentuk Makanan : Lunak (NT)
c. Cara pemberian : oral
d. Waktu :± 15 menit
e. Tempat : bangsal anggrek/5B
f. Metode : konsultasi
g. Alat bantu : leaflet Diet TETP
h. Materi : penjelasan tentang tujuan dilakukannya Diet TETP makanan yang
dianjurkan dan tidak dianjurkan.

Bahan makanan yang diperbolehkan

1. Semua sumber karbohidrat : nasi biasa, nasi tim, bubur, roti,


gandum/putih, pasta, jagung, kentang, ubi, talas, sereal dan
havermout.

24
2. Sumber protein :
a. Hewani : daging yang gemuk, ayam, telur, ikan, cumi,udang,
kerang dan sumber laut lain
b. Nabati : tempe, tahu, oncom, dan kacang-kacangan (kacang
ijo, kacang merah, kedele), jamur
3. Semua jenis sayuran : yang berwarna hijau dan merah sebagai
sumber vitamin A dan Fe seperti kangkung, daun kacang panjang,
oyong, ketimun, terong, sawi.
4. Buah-buahan atau sari buah sumber vitamin A dan vitamin C,
seperti jeruk, apel, pepaya, melon, jambu air, salak, semangka dan
belimbing
5. Susu penuh (full cream), yoghurt, susu kacang, keju, mayonaise.

Bahan makanan yang dibatasi :

1. Makanan yang digoreng seperti kerupuk, chiki, kacang karena


lemak menyebabkan anak cepat kenyang, sehingga susah untuk
makan makanan utama.

2. Minuman dingin seperti es dan makanan/minuman yang manis


seperti dodol, coklat, permen, karena menyebabkan pilek dan gigi
cepat rusak.

Bahan makanan yang dihindari :


1. Makanan jajanan yang tidak bersih, karena akan menyebabkan
sakit perut.
2. Minuman yang mengandung alkohol atau soda seperti brem, soft
drink, karena akan menyebabkan anak cepat kenyang dan tidak
mau makan makanan utama.

E. KAJIAN STANDAR DIET RS


Energi (kkal) Protein (g) Lemak (g) KH (g)
Diet RS 1191,6 51,3 40 162.4
Kebutuhan/Planning 1193.7 23 33.15 200.18

25
% 99% 223% 120% 81%

Berdasarkan kajian diet rumah sakit untuk anak usia 1-3 tahun jika dibandingkan dengan
kebutuhan zat gizi pasien didapatkan bahwa energi dan KH dalam kategori baik,
sedangkan protein dan lemak melebihi kebutuhan pasien.

F. PERENCANAAN MENU

10 Desember 2018 11 Desember 2018 12 Desember 2018


Waktu (malam) – 11 Desember (malam) - 12 Desember (malam) – 13 Desember
2018 (siang)
2018 (siang) 2018 (siang)
Malam Nasi biasa 150 g Nasi tim 150 g Nasi tim 150 g
Loaf ayam 45 g Bola bola ayam 40 g Bola-bola daging bb
Tahu bb kuning 20 g Tempe bb kuning 25 g bistik 50 g
Bening gambas + wortel Sayur asem kacang panjang Tahu cetak 50 g
40 g + terong + daun so 50 g Buncis wortel bb gurih
4o g
Pagi Nasi biasa 150 g Nasi tim 150 g Nasi tim 150 g
Rolade ikan kukus 40 g Ikan bb kuning 40 g Telur puyuh semur 40 g
Tempe bacem 25 g Tahu terik 25 g Tempe bb bali 25 g
Sop kacang merah + Sop kapri + kembang kol + Sup kankung + wortel 40
macaroni 20 g wortel 50 g g
Susu entrakid 45 g Susu entrakid 45 g Susu entrakid 45 g

Selingan Bolu potong 20 g Putu ayu 20 g Marmer oven 20 g


Siang Nasi tim 150 g Nasi tim 150 g Nasi tim 150 g
Hati ayam bb sate 30 g Bola-bola ayam garang Rolade ikan kukus 45 g
Tahu bacem 20 g asem 50 g Pepes tahu kemangi 35 g
Soto 30 g Tempe bacem 25 g Sop jamur kuping +
Pisang 100 g Sayur bening bayam + wortel 30 g
wortel 40 g Pisang 100 g
Pisang 100 g

26
Zat gizi E = 1315.4 kkal E = 1314.09 kkal E = 1313.9 kkal
P = 26.3 g P = 27.7 g P = 27.8 g
L = 36.4 g L = 37.4 g L = 38.46 g
KH = 219.8 g KH = 221.8 g KH = 220.25 g
(terlampir) (terlampir) (terlampir)

G. RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Anamnesis Yang diukur Pengukuran Target

Mempertahankan
Antropometri BB Setiap hari
status gizi normal

Hematokrit, Sesuai anjuran


Biokimia Mencapai normal
Eosinofil, Monosit dokter

Mencapai suhu,
suhu, nadi dan
Fisik dan Klinis Setiap hari respirasi serta nadi
respirasi
normal

Asupan Makan
Dietery history Setiap hari Memenuhi standar
(E,P,L,KH)

27
BAB IV

MONITORING DAN EVALUASI

A. Antopometri
Waktu
Tanggal Berat badan (kg)
Penimbangan
10 11.00
10 Desember 2018
10.2 13.30
13 Desember 2018

1. Tanggal 10 Desember 2018


Status gizi : Baik (Normal)
10−12.2
1) BB/U =12.2−10,8 = −1.5 (𝐺𝑖𝑧𝑖 𝐵𝑎𝑖𝑘)
85−87,8
2) PB/U = 87,8−84.8 = −0.93 (Normal)
10−11.5
3) BB/PB =11.5−10.6 = −1.6 (Normal)

2. Tanggal 13 Desember 2018


Status gizi : Baik (Normal)
10.2−12.2
1) BB/U =12.2−10,8 = −1.4 (𝐺𝑖𝑧𝑖 𝐵𝑎𝑖𝑘)
85−87,8
2) PB/U = 87,8−84.8 = −0.93 (Normal)
10.2−11.5
3) BB/PB =11.5−10.6 = −1.4 (Normal)

Kesimpulan : terjadi kenaikan berat badan 0.2 kg (13 Desember 2018), yaitu 10.2
kg. Perubahan berat badan ini diakibatkan karena timbangan yang digunakan berbeda.
Pada pengukuran pertama menggunakan timbangan GEA Medical dengan ketelitian
0.1 kg. sedangkan pengukuran kedua dan ketiga menggunakan timbangan Camry
dengan tingkat ketelitian 0.1 kg. Tidak terjadi perubahan status gizi dari hari pertama
hingga hari ke tiga status gizi pasien masih dalam kategori baik (normal).
Penimbangan pasien dilakukan pada pukul 11.00 WIB sebelum waktu makan siang.

28
B. Biokimia
Nilai
Tanggal Pemeriksaan Hasil normal Satuan Keterangan

11 Desember
2018 Trombosit 198 150-450 10^3/uL Normal

Hematokrit 32.0 36.0-46.0 Vol % Rendah

12 Desember
2018 Trombosit 92 150-450 10^3/uL Rendah

Hematokrit 34.3 36.0-46.0 Vol % Rendah

13 Desember
2018 Trombosit 170 150-450 10^3/uL Normal

Hematokrit 33.0 36.0-46.0 Vol % Rendah

Kesimpulan : Tanggal 11 Desember 2018, trombosit masih normal 198 10^3/uL dan
hematokrit rendah 34.3 vol%. Tanggal 12 Desember 2018, trombosit menjadi rendah
92 10^3/uL dan hematokrit juga rendah 34.3 vol%. Tanggal 13 Desember 2018
trombosit menjadi normal 170 10^3/uL sedangkan hematokrit masih rendah 33.0
vol%.

C. Fisik dan klinis


a. Klinis

Nadi Respirasi Suhu


Tanggal
(N: 60-100x/mnt) (N: 20 - 30x/mnt) (N: 36-37°C)
106 (Tinggi) 36 (Tinggi) 37.8 (Tinggi)
11 Desember 2018
148 (Tinggi) 22 (Normal) 38.2 (Tinggi)
12 Desember 2018
99 (Normal) 25 (Normal) 36 (Normal)
13 Desember 2018

Kesimpulan : Tanggal 11 Desember 2018, denyut nadi tinggi atau diatas normal.
Respirasi tinggi atau diatas normal. Suhu tubuh tinggi. Tanggal 12 Desember 2018,
denyut nadi masih tinggi, respirasi sudah normal. Suhu tubuh terjadi kenaikan 0.4 0 C
dan masih dalam kategori tinggi. Tanggal 13 Desember 2018, nadi normal, respirasi
normal, dan suhu tubuh sudah normal.

29
b. Fisik

Tanggal Kondisi Fisik


KU composmentis, demam (+), mimisan (-), muntah
11 Desember 2018 (-), nafsu makan turun (+)
KU composmentis, demam (+), mimisan (-), muntah
12 Desember 2018 (-), nafsu makan turun (-)
KU composmentis , demam (-), mimisan (-), muntah
13 Desember 2018 (-), nafsu makan turun (-)

Kesimpulan : keadaan pasien terus membaik setiap harinya, dilihat dari keadaan
umum, demam dan nafsu makan yang membaik.

D. Dietary
1. Asupan Makan
a. Tanggal 10 Desember 2018 (sore) - 11 Desember 2018 (siang)
1) Makanan dari rumah sakit

Waktu Nama masakan Perencanaan Hasil record Keterangan


(gram) (gram)
NB 75 - Tidak
Makan Malam
dimakan
Loaf ayam 45 - Tidak
dimakan
Tahu bb kuning 20 - Tidak
dimakan
Bening 40 - Tidak
gambas+wortel dimakan
NB 75 18,75 ¼ porsi
Makan Pagi
Rolade ikan kukus 40 - Tidak
dimakan
Tempe bacem 25 - Tidak
dimakan

30
Sop kacang 20 - Tidak
merah+makaroni konsumsi
Susu 45 - Tidak
konsumsi
Bolu potong 20 - Tidak
Snack Pagi
konsumsi
NT 37,5 - Tidak
Makan Siang
dikonsumsi
Hati ayam bb sate 30 - Tidak
dikonsumsi
Tahu bacem 20 - Tidak
konsumsi
Soto 30 - Tidak
dikonsumsi
Pisang 100 - Tidak
dikonsumsi

2) Makanan Pasien dari luar Rumah Sakit


Waktu Nama Makanan Hasil Record Keterangan
Susu SGM 150 1 porsi
09.00
Susu SGM 150 1 porsi
14.00
Susu SGM 150 1 porsi
17.00
Nasi 37.5 ½ porsi
21.00
Bakso 50 ½ porsi besar

b Tanggal, 11 Desember 2018 (sore) – 12 Desember 2018 (siang)


1) Makanan dari rumah sakit

Waktu Nama masakan Perencanaan Hasil record Keterangan


(gram) (gram)

31
NT 37,5 9,37 ¼ porsi
Makan
Bola-bola ayam 40 15 3 potong
Malam
Tempe bb 25 - Tidak
kuning dikonsumsi
Sayur asem 50 10 2 sdm
kacang panjang
+ terong + daun
so
NT 37,5 18,75 ½ porsi
Makan Pagi
Ikan bb kuning 40 - Tidak
dikonsumsi
Tahu terik 25 - Tidak
konsumsi
Sup kapri + 50 - Tidak
kembang kol + dikonsumsi
wortel
Susu 45 - Tidak
konsumsi
Putu ayu 20 20 1 porsi
Snack pagi
NT 37,5 18,75 ½ porsi
Makan Siang
Bola-bola ayam 50 10 2 potong
garang asem
Tempe bacem 25 - Tidak
konsumsi
Sayur bening 40 - Tidak
bayam + wortel dikonsumsi
Pisang 100 100

32
2. Makanan dari luar rumah sakit
Waktu Makanan Hasil record Keterangan
Susu SGM 150 1 porsi
13.00
Susu SGM 150
21.00 1 porsi

c Tanggal, 12 Desember 2018 (sore) – 13 Desember 2018 (siang)


1) Makanan dari rumah sakit

Waktu Nama masakan Perencanaan Hasil Keterangan


(gram) record
(gram)
NT 37,5 - Tidak
Makan Malam
dikonsumsi
Bola-bola daging 50 - Tidak
bistik dikonsumsi
Tahu cetak 50 - Tidak
dikonsumsi
Buncis wortel bb 40 - Tidak
gurih dikonsumsi
NT 37,5 - Tidak
Makan Pagi
dikonsumsi
Telur puyuh 40 - 1 porsi
semur
Tempe bb bali 25 - Tidak
konsumsi
Sup kankung + 40 - Tidak
wortel dikonsumsi
Susu 45 23 ½ porsi
Marmer oven 20 - Tidak
Snack pagi
dikonsumsi
NT 37,5 18,75 ½ porsi
Makan Siang
Rolade ikan 45 23 ½ porsi

33
kukus
Pepes ikan 35 - Tidak
kemangi konsumsi
Sup jamur kuping 30 - Tidak
+ wortel dikonsumsi
Pisang 100 100

3. Makanan dari luar rumah sakit


Waktu Makanan Hasil record Keterangan
Sate 40 2 tusuk
16.00
Susu SGM 150
19.00 1 porsi

i. Perbandingan Asupan Makanan Dengan Kebutuhan Pasien (9 x makan)


1. Asupan hari 1

Indikator Energi (kkal) Protein (gr) Lemak (gr) KH (gr)

Asupan 614.8 23.1 16.1 91.5

1315.4 26.3 36.4 219.8


Kebutuhan

% asupan 46.7% 87.8% 44.2% 41.6%


Kurang Baik Kurang Kurang
Kriteria

Perbandingan asupan makanan hasil record dengan kebutuhan pasien yaitu, asupan
energi memiliki kategori kurang (46.7%), asupan protein memiliki kategori baik
(87.8%), asupan lemak memiliki kategori kurang (44.2%) dan asupan KH memiliki
kategori kurang (41.6%).

2. Asupan hari 2
Indikator Energi (kkal) Protein (gr) Lemak (gr) KH (gr)

34
Asupan 640.7 21.2 15.7 104.3

1314.09 27.7 37.4 221.8


Kebutuhan

% asupan 48.7% 76.5% 41.9% 47%


Kurang Kurang Kurang Kurang
Kriteria

Perbandingan asupan makanan hasil record dengan kebutuhan pasien yaitu, asupan
energi memiliki kategori kurang (48.7%) asupan protein memiliki kategori protein
kurang (76.5%), asupan lemak memiliki kategori kurang (41.9%) dan asupan KH
memiliki kategori kurang (47%).

3. Asupan hari 3
Indikator Energi (kkal) Protein (gr) Lemak (gr) KH (gr)

Asupan 433.5 21.2 17.4 60.0

1313.9 27.8 38.46 220.25


Kebutuhan

% asupan 32.9% 76.2% 45.2% 27.2%


Kurang Kurang Kurang Kurang
Kriteria

Perbandingan asupan makanan hasil record dengan kebutuhan pasien yaitu, asupan
energi memiliki kategori kurang (32.9%), asupan protein memiliki kategori protein
kurang (76.2%), asupan lemak memiliki kategori kurang (45.2%) dan asupan KH
memiliki kategori kurang (27.2%).
j. Perbandingan Rata-rata Asupan Makanan Dengan Kebutuhan Pasien (9 x
makan)

Indikator Energi (kkal) Protein (gr) Lemak (gr) KH (gr)

Rata – rata 563 21.83 16.4 85.26


hasil recall

Rata-rata 1314.4 27.26 37.4 220.6


Kebutuhan

% asupan 42.8% 80% 43.8% 38.6%


Kurang Baik Kurang Kurang
Kriteria

35
Perbandingan asupan makanan hasil record dengan kebutuhan pasien yaitu, asupan
energi memiliki kategori kurang (42.8%), asupan protein memiliki kategori protein
baik (80%), asupan lemak memiliki kategori kurang (43.8%) dan asupan KH
memiliki kategori kurang (38.6%).

*Kategori (WHO 2009)

(kurang: <80%, baik: 80%-100%, lebih: >100%)

36
BAB V

PEMBAHASAN

A. Gambaran umum pasien

Pasien yang bernama AFS dengan diagnosa observasi febris, epitaksis.

Alasan masuk rumah sakit pasien datang ke IGD dengan keluhan mimisan disertai

dengan demam sejak 2 hari yang lalu. Berdasarkan hasil skrining dengan metode

PYMS, pasien memiliki risiko malnutrisi. Disebabkan karena adanya penurunan

BB akhir akhir ini dan penurunan asupan makanan dalam satu minggu terakhir.

Hasil assessment data antropometri, biokimia, fisik dan klinis, dietary

history menunjukkan bahwa pasien memerlukan terapi gizi khusus untuk

membantu proses penyembuhan pasien. Untuk mengetahui status gizi pasien,

dilakukan pengukuran menggunakan metode anthropometri yaitu pengukuran

berat badan dan tinggi badan yang diukur secara langsung. Status gizi pasien

ditentukan berdasarkan indeks (BB/U, PB/U, BB/PB) , status termasuk kategori

Normal. Dari hasil biokimia hematokrit pasien rendah 29,7 vol% yang

menandakan sedikitnya kadar sel darah merah dalam darah dan monosit yang

tinggi 14% menandakan adanya infeksi. Keadaan fisik pasien, yaitu badan panas

dan penurunan nafsu makan. keadaan fisik pasien, yaitu suhu tinggi (38,8 0C).

denyut nadi diatas normal (132 x/mnt) respirasi masih dalam batas normal 24

x/menit. Hal ini menandakan pasien masih dalam keadaan kurang baik.

Berdasarkan hasil assessment, didapat diagnosa gizi, yaitu NI.1.2.

Peningkatan energi dan protein ekpenditur, NI.2.1. Asupan oral tidak adekuat,

NC.2.2. perubahan nilai laboratorium (Monosit). Kemudian diberikan intervensi

37
gizi dengan tujuan mempertahankan status gizi pasien .dengan memberikan terapi

diet TETP. Dengan bentuk makanan biasa (nasi tim) dikarenakan pasien kurang

nafsu makan jika diberikan nasi biasa.

B. Hasil monitoring dan evaluasi


1. Antopometri
Pengukuran antropometri adalah pengukuran tentang ukuran, berat
badan, dan proporsi tubuh manusia dengan tujuan untuk mengkaji status
nutrisi dan ketersediaan energi pada tubuh serta mendeteksi adanya masalah-
masalah nutrisi pada seseorang. (Nurachmah, 2001). Pengukuran antropometri
lebih praktis untuk menilai status gizi. Ukuran tubuh yang biasanya dipakai
untuk melihat pertumbuhan fisik adalah berat badan (BB), tinggi badan (TB),
lingkar lengan atas (LILA), lingkar kepala (LK), tebal lemak bawah kulit (TL)
dan pengukuran tinggi lutut. Penilaian status gizi antropometri disajikan
dalam bentuk indeks misalnya BB/U, TB/U, PB/U, BB/TB, IMT/U
(Aritonang, 2013).
Berat badan harus selalu dimonitor agar memberikan informasi yang
memungkinkan intervensi gizi yang preventif sedini mungkin guna mengatasi
kecenderungan penurunan atau penambahan berat badan yang tidak
dikehendaki (Anggraeni, 2012).
Di hari pertama berat badan pasien tetap 10 kg. Di hari ketiga berat badan
pasien mengalami kenaikan sebesar 0,2 kg, yaitu menjadi 10.2 kg. perubahan
berat badan ini bisa terjadi karena timbangan yang digunakan berbed.
Sehingga dapat terjadinya bias. Pada pengukuran pertama menggunakan
timbangan GEA Medical dengan ketelitian 0.1 kg. sedangkan pengukuran di
hari ketiga menggunakan timbangan Camry dengan tingkat ketelitian 0.1 kg.
Tidak terjadi perubahan berat badan disebabkan kurangnya nafsu makan pada
anak, sehingga asupan makan juga menjadi kurang. Menurut Kresno (2001),
penurunan nafsu makan dapat terjadi pada tingkat pusat pada otak atau
tingkat perifer/reseptor indera rasa pengecap pada taste buds. Perubahan
predominan rasa pahit dapat menurunkan nafsu makan, sehingga dapat juga

38
menurunkan ketahanan tubuh. Penurunan ketahanan tubuh mengakibatkan
pula penurunan ketahanan tubuh imunologis. Penurunan ketahanan tubuh
imunologis ini akan memperberat kondisi infeksi. Oleh karena itu keadaan
demam mengakibatkan penurunan ketahanan tubuh dan produktivitas kerja
penderita.(Mandel et al., 1995).
2. Biokimia
Pemeriksaan biokimia hematokrit dan trombosit dilakukan sebanyak
empat kali, sedangkan untuk monosit dan hematokrit hanya satu kali
pemeriksaan saat pasien pertama kali masuk rumah sakit. Dari hasil
pemeriksaaan biokimia pertama. Nilai monosit tinggi 14%, peningkatan ini
bisa menujukan adanya reaksi tubuh terhadap infeksi dan peradangan.
Menurut Vincent K (2014), monosit merupakan sel leukosit yang jumlahnya2-
8% dari jumlah leukosit normal, diameter 9-10 µm tapi pada sediaan darah
kering diameter mencapai 20µm, atau lebih. Monosit diproduksi dalam
mengalami pematangan menjadi sel
makrofag yang akan berfungsi untuk sistem kekebalan berikutnya. Fungsi dari
monosit adalah untuk sistem kekebalan pada tubuh manusia. Permukaan sel
monosit yang tidak mulus dikarenakan memiliki protein spesifik di atasnya
yang memungkinkan untuk mengikat benda – benda asing seperti bakteri atau
sel virus. Semakin tinggi jumlah leukosit, maka semakin berat juga
infeksinya.
Di hari pertama dilakukan pengkajian kadar hematokrit pasien rendah 29,7
vol% menandakan sedikitnya kadar sel darah merah dalam darah. Kadar
hematokrit yang rendah sering ditemukan pada kasus anemia dan leukimia,
dan peningkatan kadar ditemukan pada dehidrasi dan pada polisetemia vera
(Kee JL, 2008). Peningkatan kadar hematokrit dapat mengindikasikan
hemokonsentrasi, akibat penurunan volume cairan dan peningkatan sel darah
merah (Purwanto, 2002).
Pada hari kedua kadar hematokrit pasien masih rendah yaitu 32,0 vol%
dan trombosit pasien normal. Pada hari ketiga kadar hematokrit masih rendah
yaitu sebesar 34,3 vol% dan kadar trombosit menjadi rendah yaitu sebesar 92

39
10^3/uL. Menurut Rena dkk (2009), Penurunan jumlah trombosit <150.000/µl
dikategorikan sebagai trombositopenia. Trombositopenia pada infeksi dengue
terjadi melalui mekanisme supresi sumsum tulang, destruksi dan pemendekan
masa hidup trombosit.
Di hari terakhir pengkajian, kadar trombosit pasien kembali normal 170
10^3/uL, tetapi kadar hematokrit pasien masih rendah yaitu 33,0 vol%.
3. Fisik dan klinis
Keadaan fisik pasien pada hari pertama pengkajian, keadaan umum
composmentis, demam dan kurang nafsu makan, tetapi sudah tidak mimisan.
Pada hari kedua keadaan umum composmentis, demam dan masih kurang
nafsu makan. Pada hari ketiga keadaan umum composmentis, masih demam
dan nafsu makan sudah mulai membaik. Pada hari keempat atau hari terakhir
keadaan umum composmentis, sudah tidak demam dan nafsu makan sudah
membaik.
Keadaan Klinis pasien pada hari pertama pengkajian, denyut nadi di atas
batas normal, respirasi masih dalam keadaan normal dan suhu tubuh masih
tinggi. Pada hari kedua, denyut nadi masih di atas batas normal, respirasi dan
suhu tubuh tinggi. Pada hari ketiga, denyut nadi masih tinggi, respirasi dalam
keadaan normal dan suhu tubuh masih tinggi. Pada hari keempat denyut nadi
pasien sudah normal, respirasi dan suhu tubuh pasien sudah normal. Kenaikan
suhu tubuh merupakan respon tubuh terhadap infeksi di dalam tubuh (kukus,
dkk 2009).
4. Asupan makan

Asupan makan merupakan banyaknya zat gizi yang masuk ke


dalam tubuh manusia. Pada kajian kasus ini asupan makan diketahui dengan
membandingkan banyaknya asupan makan yang masuk dengan kebutuhan
pasien. Asupan makan yang dihitung yaitu asupan dari makanan rumah sakit
dan makanan luar rumah sakit yang dikonsumsi oleh pasien. Asupan makan
pasien diketahui melalui wawancara recall 24 jam yang didukung oleh
pengukuran sisa makanan menggunakan metode Comstock.

40
Asupan makan pasien dilihat pada sisa makanan pasien. pengamatan
dilakukan selama 9 kali makan. asupan makanan pasien tidak hanya dari
rumah sakit. Namun terdapat asupan makan dari luar rumah sakit. Pada hari
pertama, asupan energi memiliki kategori kurang (46.7%), asupan protein
memiliki kategori baik (87.8%) hal ini dikarenakan pasien menkonsumsi
makanan dari luar yang memiliki protein tinggi seperti susu SGM, asupan
lemak memiliki kategori kurang (44.2%) dan asupan KH memiliki kategori
kurang (41.6%). Pada hari kedua, Perbandingan asupan energi memiliki
kategori kurang (48.7%), asupan protein memiliki kategori protein kurang
(76.5%), asupan lemak memiliki kategori kurang (41.9%) dan asupan KH
memiliki kategori kurang (47%). Pada hari ketiga, Perbandingan asupan
energi memiliki kategori kurang (32.9%), asupan protein memiliki kategori
protein kurang (76.2%), asupan lemak memiliki kategori kurang (45.2%) dan
asupan KH memiliki kategori kurang (27.2%). Asupan makanan pasien di hari
pertama, kedua dan ketiga yang kurang dikarenakan penurunan nafsu makan
pada pasien. Kresno (2001), menyebutkan bahwa penurunan nafsu makan
dapat terjadi pada tingkat pusat pada otak atau tingkat perifer/reseptor indera
rasa pengecap pada taste buds. Perubahan predominan rasa pahit dapat
menurunkan nafsu makan, sehingga dapat juga menurunkan ketahanan tubuh.
Sedangkan pada hari kedua asupan protein pasien baik (87.8%) karena
pasien banyak mengkonsumsi makanan yang tinggi protein seperti susu SGM.
5. Interaksi Obat dengan Makanan
Pada hari pertama sampai hari terakhir dilakukannya studi kasus yaitu dari
tanggal 10-13 Desember 2018 pasien diberi paracetamol dikarenakan pasien
mengalami demam tinggi, saat pemberian paracetamol pasien tidak
disarankan mengkonsumsi teh/susu formula disebabkan kandungan zat tannin
pada teh dan kalsium pada susu yang dapat menghambat senyawa aktif obat
sehingga sukar untuk diabsorpsi dan diserap tubuh.

41
BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

1. Pasien AFS merupakan pasien anak dengan diagnosa Observasi Febris, epitaksis.
2. Berdasarkan data antropometri indeks (BB/U, PB/U, BB/PB) , status gizi pasien
berdasarkan perhitungan Z score termasuk kategori baik (normal).
3. Diagnosa gizi antara lain :
a. Peningkatan energi dan protein ekpenditur
b. Asupan oral tidak adekuat
c. Perubahan nilai laboratorium (Monosit)
4. Intervensi Gizi
Jenis diet yang diberikan yaitu TETP
5. Monitoringdan Evaluasi
a. Antropometri : terjadi peningkatan berat badan sebesar 0.2 kg. karena
menggunakan timbangan yang berbeda saat pengukuran.
b. Fisik : badan tidak panas dan nafsu makan membaik.
c. Klinis : nadi, respirasi dan suhu sudah mencapai normal
d. Dietary : hasil perbandingan rata rata asupan makanan hasil recall dengan
kebutuhan pasien di hari pertama dan kedua dalam kategori lebih dan baik, tetapi
di hari ketiga masih dalam kategori kurang.
B. Saran
Sebaiknya dalam melakukan penatalaksanaan diet untuk pasien anak perlu adanya
edukasi secara berangsur-angsur kepada keluarga agar keluarga bisa mencegah dan
menangani dengan baik .

42
DAFTAR PUSTAKA

Almatsier, S. (2010). Penuntun Diet, Jakarta : Gramedia Pustaka Utama

Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Edisi Revisi 3. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC.

Doenges, M.E, Marry F. MandAlice, C.G. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman
Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.

Guyton, Arthur C. (1990). Fisiologi manusia dan mekanisme penyakit. Ed. 3. Jakarta, EGC.

Guyton, Arthur C. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed. 9. Jakarta, EGC.

Imam Thobaroni. 2015. Asuhan Keperawatan Pada Anak Dengan Febris/Demam. Dalam
http://imamthobaroni.blogspot.com/ diakses pada Rabu, 19 Desember 2018, pukul : 10.00
WITA

Julia Klaartje Kadang, SpA (2000). Metode Tepat Mengatasi Demam. Dalam
http://rentalhikari.wordpress.com/2010/03/22/lp-febris-demam.html diakses pada Rabu,
19 Desember 2018, pukul : 10.00 WITA

Kee JL. Pedoman Pemeriksaan Laboratorium & Diagnostik (Edisi 6). Kapoh RP, editor. Jakarta:
EGC, 2008; p. 232.

Kemenkes RI. 2010. Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) 2010. Jakarta : Kemenkes RI

Kukus, Y., Weny, S & Fransiska, L. 2009. Jurnal biomedik. Homeostatis dan efek terhadap
kinerja tubuh. Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulagi Manado.

NANDA NIC-NOC. 2012. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan NANDA. Yogyakarta:


Media Hardy

Purwanto. Pemeriksaan Laboratorium Pada Penderita Demam Berdarah Dengue. Media Litbang
Kesehatan. 2002;XII:14.

Rena N M, Utama S, Parwati T. Kelainan Hematologi pada Demam Berdarah Dengue. Jurnal
Penyakit Dalam. 2009;10:218-23.

43
Sanco Irianto A, S.Kep.Ns. 2010. Epitaksis atau Hidung Berdarah. Dalam
http://keperawatanku.blogspot.com/2010/10/epistaksis-hidung-berdarah.html diakses pada
Rabu, 19 Desember 2018, pukul : 10.00 WITA
Vincent K. Monosit. 17 Maret 2014 [19 Desember 2018]. Tersedia di:
http://www.kerjanya.net/faq/4809-monosit.html

Wong, Dona L, dkk,. 2003. Maternal child nursing care 2nd edition. Santa Luis: Mosby Inc.

44