Nama : ………………………………………………….…………………………………………………………….
NIM : ………………………………………………….…………………………………………………………….
………………………………………………….…………………………………………………………….
Menyatakan bahwa telah mengisi alamat di amplop pengiriman KHS (Kartu hasil Studi) Jurusan Teknik
Sipil FTUB Semester Genap 2016/2017 sesuai dengan alamat orang tua saya tersebut di atas. Apabila
KHS tidak sampai ke tujuan, dikarenakan kesalahan alamat atau pindah maka saya bersedia untuk
bertanggungjawab.
Malang, ……………………………………
Ttd.
( Nama terang )