Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….…………………………………………………………….

NIM : ………………………………………………….…………………………………………………………….

Alamat Orang tua : ………………………………………………….…………………………………………………………….

………………………………………………….…………………………………………………………….

No. HP. Mahasiswa : ………………………………………………….…………………………………………………………….

No. HP. Orang tua : ………………………………………………….…………………………………………………………….

Menyatakan bahwa telah mengisi alamat di amplop pengiriman KHS (Kartu hasil Studi) Jurusan Teknik
Sipil FTUB Semester Genap 2016/2017 sesuai dengan alamat orang tua saya tersebut di atas. Apabila
KHS tidak sampai ke tujuan, dikarenakan kesalahan alamat atau pindah maka saya bersedia untuk
bertanggungjawab.

Malang, ……………………………………

Ttd.

( Nama terang )

Anda mungkin juga menyukai