SURAT PERNYATAAN

PRAKTIK MANDIRI BIDAN .....................

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .......................

Tempat, Tanggal lahir : ....................... ..........

Alamat : ..................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Semua dokumen foto copy yang saya serahkan dalam rangka pengajuan berkas untuk
mendapatkan rekomendasi operasional yang dikeluarkan pada tanggal (diisi petugas)
2017 adalah benar dan sesuai dengan aslinya
2. Apabila ada ketidaksesuaian antara dokumen yang diajukan dengan kenyataan yang ada
di Praktik Mandiri Bidan ............, maka secara otomatis rekomendasi operasional untuk
Praktik Mandiri Bidan .........., ...... berdasarkan berkas yang kami ajukan sesuai
permohonan dinyatakan tidak berlaku lagi
3. Kami dari Praktik Mandiri Bidan ................ bersedia sewaktu-waktu dan tanpa
pemberitahuan dilakukan monitoring evaluasi dan audit sarana dan prasarana oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi, disesuaikan dengan dokumen yang telah
diajukan saat mengurus perijinan
4. Kami dari Bidan ................... Bersedia menandatangani berita acara pemeriksaan dari
hasil monitoring & evaluasi yang dilakukan dinas kesehatan
5. Apabila dari hasil audit menunjukkan ketidaksesuaian antara fakta di lapangan dengan
dokumen yang kami ajukan saat mengurus perijinan Praktik Mandiri Bidan, maka kami
dari Praktik Mandiri Bidan ................. bersedia menerima sanksi berupa pencabutan
Rekomendasi ijin Operasional dan Penutupan kegiatan Usaha Praktik Mandiri Bidan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Dan saya siap menerima konsekwensi hukum apabila dokumen-dokumen yang
saya ajukan tidak sesuai fakta di lapangan

Banyuwangi, (diisi petugas)

Bidan Pemohon ...............

(...........................................)