Hewan Formulir Pengajuan Etik Penelitian
Hewan Formulir Pengajuan Etik Penelitian
A. Informasi Umum
1 Ketua :
Pelaksana/peneliti utama
(gelar dan nama)
No. HP. :
2 Institusi Nama :
Penyelenggara Alamat :
Penelitian
Telp. :
Fax :
Email :
3 Judul Proposal
6 Tempat Penelitian
B. Narasi Penelitian
Mohon dijelaskan secara singkat, tetapi spesifik berdasarkan pernyataan berikut ini :
1. Peneliti Utama
Nama Peneliti Utama :……………………………………………………………………………………
Multisenter : ya tidak
Penelitian dilaksanakan di :……………………………………………………………………………………
2. Judul :……………………………………………………………………………………
.……………………………………………………………………………………
3. Tujuan Prosedur :
Research Pelatihan/training
Antibody Production Breeding
Animal of Veterinary Care, or Health Surveilance
Lainnya (sebutkan) ……………………………………………………………………………………………….
4. Hewan Percobaan
Spesies :……………………………………………………………………………………
Breed/Strain/Stock (jika ada) :……………………………………………………………………………………
Umur :……………………………………………………………………………………
Sex :……………………………………………………………………………………
Berat :……………………………………………………………………………………
Jumlah :……………………………………………………………………………………
5. Animal Justification
Mohon dijelaskan alasan jumlah hewan yang digunakan/jumlah hewan ditentukan,
metoda statistik yang digunakan
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
8. Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin akan
dihadapi)
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
10. Prosedur eksperimen (frekuensi, interval dan jumlah total segala tindakan invasive
yang akan dilakukan, dosis dan cara pemberian imunostimulan atau tindakan lain) :
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
11. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung segera atau kemudian dan cara-
cara untuk mencegah atau mengatasi kejadian (termasuk ras nyeri dan keluhan lain)
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
12. Pengalaman yang terdahulu (sendiri atau orang lain) dari tindakan yang hendak
diterapkan :
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
13. Apakah dengan menggunakan hewan coba dapat memberikan manfaat untuk subyek
yang bersangkutan, uraikan manfaat ini :
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
15. Jika menggunakan hewan sakit jelaskan diagnose dan siapa yang bertanggung jawab
merawatnya. Bila menggunakan hewan sehat jelaskan cara pemeriksaan
kesehatannya.
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
16. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan komplikasi
bila ada
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
20. Bagaimana cara mengamankan hewan agar tidak mengganggu lingkungan sekitar
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nama :……………………………………………………………………………………………….
Jabatan :……………………………………………………………………………………………….
Bertindak sebagai : Ketua Pelaksana
Judul Penelitian :……………………………………………………………………………………………….
:……………………………………………………………………………………………….
:……………………………………………………………………………………………….
Telah membaca, mengisi dan mengerti tentang isi formulir ini dan bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan penelitian tersebut diatas sesuai dengan protokol yang diajukan.
Semua pernyataan dalam formulir ini tercantum lengkap dalam protokol.
Tanda tangan
Ketua Pelaksana/Peneliti Utama
Nama jelas
NIM/NIP.