DAFTAR KEBUTUHAN AKREDITASI

A. SKP
SARANA
NO KOMPONEN JUMLAH KONDISI
YA MID NO
1 Mesin Print Label untuk pembuatan stiker identitas 1 1
pasien
2 - Gelang Identitas
- Gelang Penanda (alergi, risiko jatuh, risiko
cedera)
3 Tempat penyimpanan, pelabelan, dan
penyimpanan obat-obat kritis

SDM
NO KOMPONEN JUMLAH KONDISI
YA MID NO
1 1 1
2
3

PELATIHAN
NO KOMPONEN JUMLAH KONDISI
YA MID NO
1 Identifikasi Pasien Sebelum dan Sesudah Tindakan 1
2 Komunikasi Efektof antar PPA
- verbal maupun telepon (TulBaKon)
3 Serah terima pasien :
- Antar PPA saat shift
- Atar unit perawatan (rawat inap ke unit
perawatan intensif)
- Unit rawat inap ke unit diagnostik.
4 Sosialisasi hand hygiene (standar WHO) dan etika
batuk
- In haouse training
- Pemasangan pamflet & leaflet
5 Rapid asessment pasien risiko jatuh
B. HPK
SARANA
NO KOMPONEN JUMLAH KONDISI
YA MID NO
1 Buku permintaan pelayanan rohani. 1 1
2 Buku catatan pelayanan rohani
3 Form kebutuhan privasi khusus pasien
4 - Berita acara sumpah staf non klinis tentang
kerahasiaan informasi pasien.
5 - Fasilitas penitipan barang pasien
- Formulir penitipan barang pasien
- Kartu bukti penitipan barang pasien
6 Ada pernyataan pasien wajib menjaga barang
miliknya dan dilarang membawa barang berharga
yang tidak perlu dalam general consent.
7 ID card untuk penunggu pasien dan pengunjung di
luar jam besuk/tamu.
8 CCTV diarea-area terpencil dengan penerangan
yang cukup
9 Formulir penolakan/tidak melanjutkan pengobatan
10 Formulir tidak melanjutkan perawatan
11 Bukti pelaksanaan edukasi tentang hak menolak
atau tidak melanjutkan tindakan
12 Bukti pelaksanaan edukasi tentang konsekwensi
dari keputusan mereka
13 Daftar pengobatan /tindakan/prosedur yang
membutuhkan inform consent

SDM
NO KOMPONEN JUMLAH KONDISI
YA MID NO
1 - Tenaga bimbingan rohani umum 1 1
- MoU dengan lembaga keagamaan untuk
bimbingan khusus
2 Ners sebagai PPJA (Perawat Penanggung Jawab
Asuhan)
3
4
PELATIHAN
NO KOMPONEN JUMLAH KONDISI
YA MID NO
1 Pelatihan Hak dan Kewajiban Pasien (TOR, 1
Sertifikat, Undangan)
2 Pelatihan pengkajian idenifikasi agama,
keyakinan, dan nilai-nilai pribadi pasien.
(kehalalan obat atau makanan)
3 Pelatihan proses dukungan hak pasien dan
keluarga termasuk proses second opinion bagi
dokter dan perawat
4 Pelatihan pemberian informasi semua aspek
asuhan dan tindakan dari PPA dan DPJP.
5 Pelatihan pelaksanaan inform consent

C. MKE
SARANA
NO KOMPONEN JUMLAH KONDISI
YA MID NO
1 Website, leaflet, brosur, untuk sosialisasi layanan 1 1
bunda arif
2 Data demografi pasien RS
- Usia, etnis, agama, tingkat pendidikan, buta
huruf, bahasa yang digunakan, hambatan
dalam komunikasi
3 Media informasi terkait:
- Jenis pelayanan
- Akses
- Proses mendapatkan pelayanan
(banner/leaflet/, buletin, web site, pameran, slde
show T, call center/SMS/WA center)
4 Media informasi terkait kualitas pelayanan
Misal= zero complaint, angka kejadian infeksi
nosokomial terendah, dll
5 Daftar faskes rujukan di sertai MoU
6 Media edukasi :
Tulisan/gambar/video/demontrasi
Dalam bahasa Jawa/ngapak-Indonesia
7 Alat komunikasi Code Blue, code red, code black
8 Form pengakajian kemampuan dan kemauan
belajar pasien :
- Keyakinan dan nilai-nilai pasien dan
keluarga
 - Kemampuan membaca, tingkat pendidikan,
dan bahasa yang digunakan
9 Materi Edukasi terkait pemberian obat-obatan:
- Penggunaan obat-obatan secara efektif dan
aman
- Potensi efek samping obat
- Potensi interaksi obat antar obat
konvensional, obat bebas, serta suplemen
atau makanan
10 Materi edukasi tentang keamanan dan efektifitas
penggunaan peralatan medis.
11 Materi edukasi tentang diet dan nutrisi yang
memadai.
12 Materi edukasi tentang nyeri dan manajemen nyeri.
13 Materi edukasi tentang teknik rehabilitasi
14 Materi edukasi tentang cara cuci tangan.
15 Materi edukasi kolaboratif sesuai nilai-nilai dan
pilihan pasien dan keluarga
16 Bukti daftar faskes dan praktek mandiri yang ada
di domisili pasien.
17 Form rujukan untuk pemberian edukasi lanjutan
18
19
20
21
22

SDM
NO KOMPONEN JUMLAH KONDISI
YA MID NO
1 SIM RS 1 1
2 Tenaga penerjemah jike perlu. Bisa staf klinis
3 Tim PKRS
4

PELATIHAN
NO KOMPONEN JUMLAH KONDISI
YA MID NO
1 Saresehan y melibatkan pasien dan masyarakat 1
sekitar terkait dengan pelayanan RS
2 Pelatihan komunikasi efektif :
- Catatan terintegrasi
 - Transfer
- Rujukan
- Early warning sistem (code blue).
- Serah terima
- Tulbakon
3 Manajemen :
- Code blue
- Code red
- Code black
- Code pink (penculikan bayi ?)
4 Pelatihan pembuatan dokumentasi:
- Status kesehatan (CPPT)
- Ringkasan pulang pasien rawat jalan dan
rawat inap
- Informasi klinis saat transfer dan dirujuk
- Serah terima/operan
5

D. MIRM
SARANA
NO KOMPONEN JUMLAH KONDISI
YA MID NO
1 Integrasi data informasi klinis dan manajerial 1 1
sesuai kebutuhan.
2 Data yang, terdiri atas :
- Data mutu dan insiden keselamatan pasien
- Data surveilans infeksi
- Data kecelakaan kerja
3 Fasilitas perpustakaan
4 Referensi terkini pendukung:
- asuhan pasien
- pendidikan klinis
- manajemen
SDM
NO KOMPONEN JUMLAH KONDISI
YA MID NO
1 Tenaga rekam medis 1 1
2 Tim pemusnah rekam medik
3 Tim review rekam medik
4
PELATIHAN
NO KOMPONEN JUMLAH KONDISI
YA MID NO
1 Pelatihan pengelola SIM-RS 1
2

E. PPI
SARANA
NO KOMPONEN JUMLAH KONDISI
YA MID NO
1 Anggaran untuk PPI 1 1
- Alat perlindungan diri
- Cuci tangan
- Kultur
- Diklat
=Anggaran tidak harus tercantum dalam
anggaran PPI, bisa juga di tempatkan pada
anggaran bagian lain yang berhubungan dengan
PPI=
2 SISMADAK
3 Bukti pelaksanaan program PPI, meliputi:
- Bukti pemeriksaan berkala pegawai
- Bukti laporan pajanan/tertusuk jarum
- Bukti imunisasi
- Bukti pengobatan dan konseling pegawai
4 Ada Daftar risiko infeksi pada :
- Prosedur dan proses sterilisasi
- Pengelolaan sampah
- Penyediaan makanan
- Kamar jenazah

5 Alur/denah ruang CSSD/unit sterelisasi

6 Inventaris alat di unit sterilisasi
7 Kamar Jenazah
8 Tempat pembuangan benda tajam
9 Ada klausul dengan pihak ke-3, MoU terkait
pembuangan sampah medis (benda tajam, sampah
medis lain) untuk mematuhi ketentuan undang-
undang.
10 Ruangan isolasi
-ruangan tekanan negative
11 Perlengkapan hand hygiene :
 - Sabun
- Disinfektan
- Tissue/handuk sekali pakai
-

SDM
NO KOMPONEN JUMLAH KONDISI
YA MID NO
1 Struktur organisasi tim PPI 1
2 Perawat PPI/IPCN (Infection Prevention, and
Control Nurse) yang tidak merangkap sebagai
perawat ruangan.
3
4

PELATIHAN
NO KOMPONEN JUMLAH KONDISI
YA MID NO
1 Pelatihan sismadak 1
2 Asesment risiko infeksi
3 Pelatihan tentang kegiatan untuk menurunkan
risiko infeksi: Sosialisasi cara pencampuran obat
suntik, pemberian suntikan, terapi cairan, funksi
lumbal.
4 Pelatihan hand hygiene
5 Pelatihan penggunaan APD
6 Pelatihan PPI