RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS PARU

RS ISLAM IBNU SINA BUKITTINGGI YARSI SUMATERA BARAT

Nama Dokter : DOKTER SPESIALIS Tanda Tangan :

PARU
dr.

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai
kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan
yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

DOKTER SPESIALIS PARU Berlaku hingga tanggal :

Petunjuk
Untuk dokter : Untuk Mitra Berstari :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar “kode untuk dokter” yang Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter
tersedia. Setiap kategori yang ada dan / atau sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan
Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari
kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh kepada Komite Medik untuk pemberian Penugasan
Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan Klinis (clinical appointment) dari Direktur RSI Ibnu
dicantumkan pada akhir bagian I (Kewenangan Sina Bukittinggi. Bubuhkan tanda tangan Mitra
Klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah Bestari pada akhir bagian II (rekomendasi Mitra
daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus Bestari).
mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk dokter : Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompetensi sepenuhnya. 1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi. 2. Disetujui di bawah supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena di 3. Tidak disetujui, karena bukan
luar kompetensinya. kompetensinya.
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak
fasilitas tidak tersedia. tersedia.
Tanggal : Mengetahui Koordinator SMF : Tanda Tangan
Koordinator SMF :

dr. Hj. Nuraida, Sp.P

1
 BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan bagi Dokter Spesialis Paru dalam pengelolaan pasien di Rumah Sakit Islam Ibnu
Sina Bukittinggi berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.

Diagnosa Diminta : Rekomendasi :

Abses paru
Acute lung injuri
Acute Respiratory Distress Syndrome
Asbestosis
Asma Eksaserbasi
Asma Stabil
Asma kerja
Bisinosis
Bronkiektasis
Bronkiolitis
Bronkitis akut
Bronkitis industri
Bronkitis kronik
Community acquired pneumonia
Emfisema
Avian Influenza
Gastroesohageal Reflux Disease
Hepatopulmonary syndrome
Hernia diafragmatika
HIV-AIDS dan penyakit paru
Hospital acquired pneumonia
Influenza
Kor Pulmonale
Limfoma malignum
Meningitis Tuberkulasa
Mikobakteriosis
Mikosis paru
Pancoast tumor
Penyakit paru interstitial
Penyakit paru congenital
Pnemokoniosis
Pneumomediastinum
Pneumonia atipik
Pneumonia napza
Pneumonia virus
Pneumonitis hipersensitif
Penyakit Paru obstruktif kronik eksaserbasi
Penyakit paru obstruktif kronik stabil
Severe acute respiratory syndrome
Seminoma
Siderosis
Silikosis
Sindrom Guillam Barre

2
Sindrom obstruksi pasca tuberculosis
Tuberkulosis kelenjar
Tuberkulosis paru
Teratoma
Timoma
Tuberkuloma
Tumor oesofagus
Tumor paru metastasis
Tumor paru primer
Tumor pleura
Tumor tiroid
Ventilator associated penumonia

Prosedur/ Tindakan
Aspirasi transtorakal
Bilasan bronkus
Biopsi forceps
Biopsi jarum halus
Biopsi pleura
Bronchoalveolar Lavage (BAL)
Bronkoskopi laser
Bronkoskopi rigid
Bronkoskopi serat optik lentur
Kanulasi vena & arteri
Kateterisasi vena
Kemoterapi
Manajemen jalan napas
Pemasangan nasogastric tube
Pemasangan stent
Pemasangan Water Sealed Drainage (WSD) dan perawatannya
Pleurodesis
Prosedur bedah toraks
Punksi pleura
Punksi vena dan arteri
Sikatan bronkus
Sleep study
Spoeling rongga pleura
Terapi inhalasi
Terapi oksigen
Torakoskopi medik
Trakeostomi
Transbronchial Lung Biopsy (TBLB)
Transthoracic needle aspiration (blind)
Transthoracic needle aspiration (CT-guided)
Transthoracic needle aspiration (Fluoroskopi-guided)
Transthoracic needle aspiration (Ultrasonografi-guided)
Ultrasonografi toraks
Ventilasi mekanis infasif
Ventilasi mekanis noninvasif

3
 BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari

No : Nama : Unit Kerja / Jabatan : Tanda tangan :

1 dr. Hj. Nuraida, Sp.P Koordinator SMF Paru,

2 dr. Taufik Hidayat, Sp.P Paru

BAGIAN III : KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medik, Ketua Sub Komite Kredensial,

dr. H. Djamhari Zainudin, Sp.M, PhD dr. H. Nawazir B, Sp.B