Kop RS

KK/Medis/Orthopedi/06/2012

KEWENANGAN KLINIS BEDAH ORTHOPEDI

Dokter yang mengajukan :

………………………………………………………………………………………….…………
……..
Lulusan : Tahun :
………………………………………………… ……………….………………………………
… ….

Petunjuk :

Untuk Dokter : Untuk tim kredensial :

1. Tuliskan angka pada kolom
kewenangan yang diajukan, dengan
ketentuan sebagai berikut:
 Angka 1 : diajukan karena
kompetensi penuh
 Angka 2 : diajukan dengan
supervise
 Angka 3 : tidak diajukan
karena kurang keahlian
 Angka 4 : tidak diajukan
karena keterbatasan fasilitas
2. Tulis “x” untuk kewenangan klinis
yang tidak diajukan.
3. Berkas ditandatangani
1. Lakukan telaah pada setiap kategori
kewenangan klinis yang diajukan, dan
diberikan pada tanda “√” pada kolom
rekomendasi, dengan ketentuan sebagai
berikut:
 Angka 1: disetujui karena
kompetensi penuh
 Angka 2: disetujui dengan
supervise
 Angka 3: tidak disetujui
karena kurang keahlian
 Angka 4: Tidak disetujui
karena keterbatasan fasilitas
2. Berkas ditandatangani oleh suluruh tim
kredensial.

BAGIAN 1

No Rincian Kewenangan Klinik Diajukan Rekomendasi

1 2 3 4
1 Memberikan diagnosis, evaluasi, pengobatan dan
konsultasi kepada pasien semua umur untuk
memperbaiki atau mengobati beberapa kondisi,
penyakit dan luka pada tulang, operasi dan termasuk
penggunaan alat, tidak terbatas pada kelainan
kongenital, trauma, infeksi, tumor, gangguan
metabolik dari system musculoskeletal, deformitas,
luka dan penyakit degeneratif tulang belakang,
tangan, kaki, lutut, pinggul, bahu dan siku termasuk
primary dan secondary muscular problem dan efek
 KK/Medis/Orthopedi/06/2012

dari lesi sistem syaraf baik sentral atau perifer pada

system muskuloskeletal.
2 Bersedia memberikan pelayanan kepada pasien
dalam perawatan intensif sesuai dengan
spesialisasinya.
3 Menilai, menstabilisasikan dan menentukan pasien
pada kondisi gawat sesuai dengan ketentuan / RS
tentang kegawatdaruratan.
4 Bersedia melayani konsultasi lewat telepon
5 Operasi amputasi
6 Diagnosis arthrocentesis
7 Arthrodesis, osteotomy dan rekonstruksi ligament
dari major peripheral joints, tidak termasuk total
replacement joint.
8 Arthrografi
9 Operasi arthroscopic
10 Biopsi dan exsisi tumor pada tulang dan jaringan
lunak
11 Bone graft dan allografts
12 Carpal tunnel decompression
13 Fraktur tulang tertutup dan dislokasi
14 Debrideman jaringan lunak
15 Fiksasi fraktur
16 Gangguan pertumbuhan seperti luka yang mengenai
plate pertumbuhan sehingga kemungkinan besar
menyebabkan pertumbuhan berhenti, pertumbuhan
tidak merata, epiphysiodesis, pemendekan atau
pemanjangan tulang.
17 Rekonstruksi ligamen
18 Major arthroplasty, termasuk replacemen total
sendi lutut, panggul, bahu.
19 Tindakan pada kanker meliputi amputasi proximal
(forequarter, hindquarter) atau reseksi tumor
segmental.
20 Repair muskulus dan tendon
21 Fraktur terbuka dan tertutup
22 Fraktur terbuka dengan internal/external fixasi dan
dislokasi tulang tidak termasuk tulang belakang
23 Managemen infeksi dan inflamasi pada tulang,
sendi dan tendon
 KK/Medis/Orthopedi/06/2012

24 Orthotripsi
25 Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik
26 Rekonstruksi anomali musculoskeletal kongenital
non spinal
27 Operasi ganglion
28 Total joint replacement revision
29 Total joint surgery

Tanggal Yang mengajukan : Tandatangan

….................. …............................................................ …..............................

Tanggal Tim Kredensial Tandatangan

…................... 1. …......................................................... 1. …...........................
2. …......................................................... 2. …...........................
3. …......................................................... 3. …...........................
4. ………………………............................ 4. …...........................
5. …......................................................... 5. …...........................

BAGIAN II. REKOMENDASI KOMITE MEDIK

□Disetujui sebagaimana permintaan □Disetujui dengan modifikasi □Tidak

disetujui

Keterangan / catatan

Tanggal: Ketua Subkomite Nasional: Mengetahui,

Ketua Komite Medik:

….......................... …...................................................... …..............................................

Keterangan :
jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulis yang baru.