RUMAH SAKIT HATIVE AMBON

Jl. LaskdyaLeo Wattimena,Passo 97232

Telp/Fax ; 0911-362199; e–mail: hativers@ymail. Com

SURAT KEPUTUSAN
NO. : /RSHTV – DIR/SK/II/2017

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN HIV-AIDS

DI RUMAH SAKIT HATIVE AMBON

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya memberikan pelayanan yang dibutuhkan

oleh pasien yang memerlukan Pelayanan Penanggulangan HIV-
AIDS.
b. Bahwa sehubungan dengan pertimbangan sebagaimana yang
dimaksud huruf a. Perlu menetapkan Kebijakan Pelayanan
Penanggulangan HIV-AIDS di Rumah Sakit Hative ambon, yang
ditetapkan dengan keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran.
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 920/Menkes/Per/XII/1986
tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik.
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1333/Menkes/Per/11/1988 tentang Rumah Sakit.
7. Keputusan Menteri kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999
tentang Standar pelayanan Rumah Sakit.
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Kedokteran.
10. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 21 tahun 2013 tentang
Penanggulangan HIV-AIDS.
11. Peraturan Pemerintah nomor 33 tahun 2012 tentang Pemberian Air
Susu Ibu Eksklusif.
12. Keputusan Menteri kesehatan nomor 1116/Menkes/SK/VIII/2003
tentang pedoman Penyelenggaraan Sistem Surveilans Epidemiologi
Kesehatan.
13. Peraturan Menteri Koordinator Kesejahteraan Rakyat nomor
02/Per/Menko/Kesra/I/2007 tentang Kebijakan Nasional
 Penanggulangan HIV-AIDS melalui pengurangan dampak buruk
penggunaan Narkotika, psikotropika, dan zat adiktif.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HATIVE AMBON

TENTANG KEBIJAKAN PENANGGULANGAN HIV-AIDS DI
RUMAH SAKIT HATIVE AMBON

PASAL 1
PENDAHULUAN

Kesatu : Rumah Sakit Hative Ambon membentuk TIM HIV- AIDS.

Kedua : Rumah Sakit Hative Ambon melaksanakan Pelayanan
Penanggulangan HIV- AIDS.
Ketiga : Pelayanan Penanggulangan HIV- AIDS yang dimaksud adalah:
a. Pelayanan VCT (Voluntary Counseling and Testing).
b. Pelayanan PMTCT (Prevention Mother to Child Transmision).
c. Pelayanan IO (Infeksi Oportunistik).
d. Pelayanan Penunjang.
e. Pelaksanaan Rujukan.

PASAL II
PELAYANAN VCT (VOLUNTARY COUNSELING AND TESTING)
Kesatu : Rumah Sakit Hative Ambon memberikan Pelayanan VCT (Voluntary
Counseling and Testing) atau KTS (Konseling dan Tes HIV Sukarela)
dan TIPK (Tes HIV Atas Inisiatif Pemberi Pelayanan Kesehatan Dan
Konseling).
Kedua : Pelayanan VCT/KTS adalah : proses konseling sukarela dan tes HIV
atas inisiatif individu yang bersangkutan.
Ketiga : Pelayanan VCT dilakukan di Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat
Darurat dan Instalasi Rawat Inap & Intensif.
Keempat : Pelayanan VCT dilakukan oleh tenaga kesehatan atau konselor terlatih.
Pemeriksaan Diagnosis HIV-AIDS dilakukan melalui KTS /TIPK.
Kelima : Pemeriksaan Diagnosis HIV-AIDS dilakukan berdasarkan prinsip
Keenam : konfidensialitas, persetujuan, konseling, pencatatan pelaporan, dan
rujukan.
KTS hanya dilakukan pada pasien yang memberikan persetujuan
Ketujuh : secara tertulis, kecuali dalam hal :
a. Penugasan tertentu dalam kedinasan tentara atau polisi.
b. Keadaan gawat darurat medis untuk tujuan pengobatan pada
pasien yang secara klinis telah menunjukkan gejala yang
mengarah pada AIDS.
c. Pasien dalam rencana tindakan pembedahan, kebidanan, dan
hemodialisa yang sifatnya screening
KTS dilakukan dengan tatap muka atau tidak tatap muka dan dapat
Kedelapan : dilaksanakan bersama pasangan (couple counseling) atau dalam
kelompok (group counseling).
 Konselor yang terlatih harus memiliki sertifikat pelatihan konselor
Kesembilan : HIV-AIDS yang masih berlaku.
Tes HIV untuk diagnosis dilakukan oleh tenaga medis dan atau teknisi
Kesepuluh : laboratorium yang terlatih.
Setiap pasien TB (Tuberculosis) dilakukan TIPK (Tes HIV Atas
Kesebelas : Inisiatif Pemberi Pelayanan Kesehatan Dan Konseling).atas inisiatif
petugas kesehatan dan konseling.

PASAL III
PELAYANAN PMTCT (Prevention Mother To Child Transmision)
Kesatu : Pelayanan PMTCT (Prevention Mother to Child Transmision) adalah
Upaya Pencegahan penularan dari Ibu ke Anak (PPIA).
Kedua : Pencegahan penularan HIV dari ibu ke anaknya dilaksanakan melalui 4
(empat) kegiatan yang meliputi :
a. Pencegahan penularan HIV pada perempuan usia reproduktif.
b. Pencegahan kehamilan yang tidak direncanakan pada perempuan
dengan HIV.
c. Pencegahan penularan HIV dari Ibu hamil dengan HIV ke bayi
yang dikandungnya.
d. Pemberian dukungan psikologis, sosial, dan perawatan kepada ibu
dengan HIV beserta anak dan keluarganya.
Ketiga : Pada pemeriksaan kehamilan (Antenatal Care/ANC) pada kunjungan
pertama kali, klien diberikan informasi tentang pemeriksaan test HIV-
AIDS, Jika setuju, maka dipersilahkan mengisi lembar informed consent

PASAL IV
PELAYANAN IO (Infeksi Oportunistik)
Kesatu : Pelayanan IO (Infeksi Oportunistik) adalah Pelayanan Infeksi
Oportunistik yang terjadi pada pasien HIV-AIDS.
Kedua : Pasien HIV-AIDS dengan IO dirawat di ruang Isolasi, dengan sarana dan
fasilitas sesuai standar.
Ketiga : Tenaga Kesehatan yang memberikan pelayanan terhadap pasien HIV-
AIDS harus menggunakan APD (Alat Pelindung Diri).
Keempat : RS Hative Ambon tidak bisa memberikan pelayanan IO pada Ibu hamil
dengan HIV-AIDS dikarenakan memerlukan terapi ARV, sehingga
dilakukan proses rujukan.
Kelima : RS Hative Ambon tidak bisa memberikan pelayanan IO Tuberculosis
pada penderita pasien HIV-AIDS dikarenakan memerlukan terapi ARV,
sehingga dilakukan proses rujukan.

PASAL V
PELAYANAN PENUNJANG
Kesatu : Rumah Sakit Hative Ambon memberikan Pelayanan penunjang pada
pasien HIV-AIDS yang meliputi : pelayanan Gizi, Laboratorium,
 Radiologi, Pencatatan dan Pelaporan.
Kedua : Pelayanan Gizi yang diberikan bertujuan untuk meningkatkan status gizi
dengan pemberian nutrisi yang sesuai kebutuhan pasien HIV-AIDS.
Ketiga : - Pelayanan Laboratorium untuk pemeriksaan screening HIV - 1/2
dari sampel dengan metode serial dengan menggunakan kombinasi
Reagensi yang didasarkan pada instruksi Permenkes dengan
memperhatikan sensitifitas dan spesifitas reagen dan pabrikan dan
selalu didahului dengan konseling pra tes atau informasi singkat.
- Pencatatan dan pelaporan hasil pemeriksaan HIV - 1/2 dilakukan
secara khusus yaitu hasil dicatat sesuai kode pasien dan diserahkan
langsung kepada konselor
Keempat : Pelayanan Radiologi dilakukan sesuai prosedur.
Kelima : Semua kegiatan penanggulangan HIV-AIDS harus dilakukan Pencatatan
dan Pelaporan sesuai dengan pedoman yang berlaku, dilaporkan kepada
Dinas Kesehatan Kabupaten.
Keenam : Rumah Sakit Hative Ambon melakukan pencatatan perawatan, tindak
lanjut perawatan pasien HIV serta mendokumentasikannya dalam Rekam
Medik.

PASAL VI
PELAKSANAAN RUJUKAN
Kesatu : Rumah Sakit Hative Ambon akan melayani pasien sesuai kemampuan
sumberdaya yang dimiliki.
Kedua : Apabila rumah sakit tidak mampu melayani pasien dengan HIV-AIDS
maka dilakukan rujukan atau alih rawat ke rumah sakit lain yang
memiliki fasilitas/sumber daya yang diperlukan oleh pasien.
Ketiga : Pasien HIV yang dirawat di Rumah Sakit Hative Ambon dilakukan
pemeriksaan screening TB (Tuberculosis)
Keempat : Kriteria Pasien HIV-AID yang harus dirujuk adalah yang memerlukan
terapi antiretroviral (ARV), yang di indikasikan pada :
a. kasus stadium klinis 3 dan 4 atau jumlah sel limfosit T CD4 kurang
dari 350 sel/mm3.
b. Ibu hamil dengan HIV.
c. Penderita HIV dengan Tuberculosis.
Keempat : Hal-hal lainnya tentang rujukan seperti yang tertulis dalam kebijakan
Pelayanan Rujukan QM/KBJ/YANDIS/02/V/2013.

PASAL VII
KETENTUAN PENUTUP

Keputusan direktur ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dan akan di evaluasi setiap 3 (tiga)
tahun atau sewaktu-waktu jika diperlukan
 Ditetapkan di : Ambon
PadaTanggal : Februari 2017

dr. Hans Liesay, M.Kes

Direktur

Lampiran 1 :
Keputusan Direktur
Tentang : Kebijakan Asesmen Pasien

KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN

RS HATIVE PASSO AMBON

1. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya
melalui suatu proses asesmen yang baku
Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama :
- Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial dan riwayat
kesehatan pasien.
- Analisis informasi data termasuk hasil laboratorium dan “Imajing Diagnostic”
(Radiologi) mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
- Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi.
2. Rumah sakit menetapkan isi minimal asesmen berdasarkan undang-undang, peraturan dan
standar profesi. Asesmen ini dilakukan oleh dokter umum, dokter spesialis, perawat,
bagian fisioterapi, bagian gizi dan dicatat pada catatan klinisnya.
3. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat asesmen awal termasuk riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisik, psikologis, sosial dan ekonomi.
4. Setiap pasien yang emergenci juga dilakukan asesmen awal medis dan keperawatan yang
harus didasarkan atas kebutuhan dan keadaannya dan apabila dilakukan tindakan operasi
harus ada catatan ringkas dan diagnosis pra operasi sebelum tindakan dilakukan.
5. Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 1x 24 jam setelah
pasien masuk rawat inap atau lebih cepat tergantung kondisi pasien.
6. Bila asesmen awal medis dilaksanakan di ruang praktek dokter pribadi atau diluar rumah
sakit sebelum dirawat di rumah sakit maka ini harus terjadi sebelum 30 hari. Apabila
waktu 30 hari terlampaui maka riwayat kesehatan harus diperbaharui dan pemeriksaan
fisik diulangi dan harus dicatat sejak asesmen dan pada waktu pendaftaran.
7. Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan siap tersedia
bagi para penanggungjawab asuhan pasien.
8. Asesmen medis awal dan pemeriksaan diagnostic harus didokumetasikan dalam rekam
medis pasien sebelum tindakan anastesi dan bedah.
9. Semua pasien dilakukan skrining awal untuk status gizi dan kebutuhan fungsional serta
dilakukan konsul untuk asesmen lebih lanjut apabila dibutuhkan.
10. Skrining gizi dilakukan oleh dokter spesialis gizi klinis dan ahli gizi menggunakan
formulir skrining gizi.

11. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan
asesmen apabila ada rasa nyeri.
12. Rumah sakit melaksanakan asesmen individu untuk kelompok tertentu seperti :
- Anak-anak
- Kondisi terminal
- Lanjut usia yang lemah
- Pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa
- Pasien diduga ketergantungan obat atau alcohol
- Pasien dengan infeksi atau penyakit menular
- Pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi
13. Asesmen juga dilakukan kepada keluarga pasien yang akan meninggal dan asesmen ulang
sesuai kebutuhan individual mereka dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
14. Proses asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan untuk tambahan asesmen khusus
seperti gigi, pendengaran, mata dan seterusnya.
15. Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge
plan)
16. Asesmen ulang dilakukan oleh dokter setiap hari termasuk akhir minggu.
17. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada internal tertentu atas dasar kondisi dan
pengobatan untuk menetapkan respon terhadap pengobatan dan merencanakan pengobatan
atau pemulangan pasien.
18. Hasil asesmen ulang dicatat dalam rekam medis pasien, hasil yang perlu dicatat dalam
rekam medis pasien :
- Tanda-tanda vital pasien sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien oleh perawat.
- Setiap hari oleh dokter pada pasien akut sesuai kebijakan rumah sakit
- Perubahan kondisi pasien yang signifikan.
- Bila diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan perubahan
rencana.
- Untuk menetapkan apakan obat-obatan dan pengobatan lain telah berhasil dan pasien
dapat dipindahkan atau dipulangkan.
19. Staf yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang sesuai dengan lisensi,
sesuai undang-undang yang berlaku.
20. Asesmen gawat darurat dilakukan oleh dokter yang telah mendapat pelatihan gawat
darurat.
21. Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh perawat yang telah mendapat pelatihan gawat
darurat.
22. Staf medis (dokter umum, dokter spesialis dan perawat) serta staf lain (staf radiologi, staf
laboratorium, staf receptionis) yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien
bekerjasama dalam menganalis dan mengintegrasikan asesmen pasien.
23. Pasien, keluarga pasien dan orang lain yang membuat keputusan atas nama pasien
diikutsertakan dalam proses pengambilan keputusan.
24. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen.
25. Pasien dan keluarga pasien diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap
diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan.
26. Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan
diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi.

Ditetapkan di : Ambon
PadaTanggal : Februari 2017

dr. Hans Liesay, M.Kes

Direktur
Lampiran :
Keputusan Direktur
Tentang : Kebijakan Asesmen Pasien di Pelayanan Radiologi

KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN PELAYANAN RADIOLOGI

RS HATIVE PASSO AMBON

1. Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing termasuk untuk pelayanan

gawat darurat disediakan Rumah Sakit 7 jam 6 hari seminggu untuk memenuhi
kebutuhan pasien, dan semua pelayanan harus memenuhi standar nasional, perundang-
undangan dan peraturan yang berlaku.
2. Rumah sakit harus memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi
3. Rumah sakit menetapkan staf radiologi dan diagnostik imajing yang melaksanakan
pemerisaan diagnostik, melaksanakan pemeriksaan diruangan/bedside, siapa yang
kompeten menginterprestasikan hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil,
serta menyerahkan dan mensupervisi proses tersebut
4. Rumah sakit menetapkan jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi
diagnostik dan diagnostik imajing. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu
didasarkan pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan staf
klinis.
5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing
diperiksa, dirawat dan dikalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang
dipelihara dengan baik
6. Film X-Ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur
- Rumah sakit telah menetapkan film, reagensia dan perbekalan lain yang diperlukan
untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing kepada pasien secara teratur
- Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan
penting lain berlangsung efektif
- Semua perbekalan disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan
yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat
- Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan
pesisi hasil pemeriksaan.
7. Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing dipimpin oleh dokter spesialis radiologi
yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, keahlian, dan
pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku
8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Prosedur kontrol mutu termasuk :
- Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
- Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
- Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi
- Pengetesan reagensia dan larutan
- Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan
9. Rumah sakit menetapkan dan berhubungan dengan para ahli dalam bidang diagnostik
spesialistik seperti ahli fisika radiasi, spesialis radiologi onkologi atau kedokteran
nuklir, dan memelihara daftar nama ahli-ahli tersebut.