Perihal : Permohonan Pencabutan Surat Izin

Kerja Apoteker (SIKA)

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sikka
di-
Maumere

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Yohanes Markus Renoldus, S.Farm., Apt
Alamat : Jl. Teka Iku, Kel. Nangameting, Kec. Alok Timur
Tempat / Tanggal Lahir : .Maumere/ 25 Mei 1986
Jenis Kelamin : Laki - Laki

Dengan ini mengajukan permohonan untuk pencabutan Surat Izin Kerja Apoteker (SIKA)
Nomor SIKA : Dinkes.PSDM/954/V/2016
Tgl SIKA : 23 Mei 2016
Tempat Kerja : PBF PT. Mahkota Anugrah Karya
Alamat : Jl. Bogarpung (Komp. Puri Kimbul Permai No. 14) Maumere

Dengan alasan pencabutan adalah : saya tidak bekerja/ praktek lagi di PBF PT. Mahkota
Anugrah Karya, dan bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy Surat Ijin Kerja Apoteker (SIKA) yang akan dicabut

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Maumere, Februari 2019

Yang memohon,

Yohanes Markus Renoldus, S.Farm., Apt