Anda di halaman 1dari 3

Data Pribadi

Nama Lengkap (*) : ELANG FAJAR PUTRA HIMAWAN


Jenis Kelamin : LAKI LAKI
Status Perkawinan : BELUM KAWIN
Kota Kelahiran : KUDUS
Tanggal Lahir : 6 APRIL 1998
Agama : ISLAM
Domisili : Ikut Orang Tua
Alamat : KOPERINDAG BLOK E-8, SUMBER JAYA, TAMBUN
SELATAN
Alamat Terakhir : KOPERINDAG BLOK E-8, SUMBER JAYA, TAMBUN
SELATAN
Kota : KABUPATEN BEKASI
Kode Pos : 17510
Negara : INDONESIA
Nomor Telepon :
Nomor HP : 0812796986
Email : elangfajarputra@gmail.com
Homepage :
Bekerja : Tidak
Jenis Pekerjaan :
Kewarganegaraan : Indonesia
Nomor ASKES :
Jumlah Saudara :1
Jumlah Tanggungan :
Jumlah Saudara : 0 Laki-Laki 1 Perempuan
Hobi : olahraga

Data Akademik
Nomor Induk Mahasiswa (NIM) (*) : 15441005
Angkatan (*) : 48
Periode Masuk (*) : 2015-1016
Program Studi (*) : T. Instrumentasi Kilang – D4-Reguler-Kurikulum 2018-
2019
Kurikulum : T. Instrumentasi Kilang – D4-Reguler-Kurikulum 2018-
2019
Nomor Tes Masuk :
Tanggal Terdaftar :
Semester Masuk : 2018-1
Status masuk PT : Baru
Jumlah SKS Pindahan :
(Diisi jika status masuk PT Pindahan)
Perguruan Tinggi Asal :
(Diisi jika status masuk PT Pindahan)
Bidang Program Studi Asal :
(Diisi jika status masuk PT Pindahan)
Nama Program Studi Asal :
NIM Asal :
(Diisi jika status masuk PT Pindahan)
Tahun Masuk PT Asal :
(Diisi jika status masuk PT Pindahan)
Status Mahasiswa (*) :
Mahasiswa Asing :
Jalur Masuk PT :
Kelas :
Sumber dana :
Beasiswa :
Persyaratan : Lengkap /Belum Lengkap

Data Pendidikan Terakhir


Jenis STTB : SMA
Tahun Tamat SMTA : 2015
Tahun Lulus SMTA : 2015
Nama SMTA : SMA NEGERI 2 TAMBUN SELATAN
Akreditasi : Negeri
Alamat SMTA : JALAN ARIES, PERUM SKU, TAMBUN SELATAN
Jurusan di SMTA : IPA
Nomor Ijasah SMTA :
Tanggal Ijasah SMTA :
Jumlah Mata Pelajaran Ujian Akhir SMTA :
Nilai Ujian Akhir SMTA :

Data Wali
Nama Wali :
Tanggal Lahir :
Status Wali : Masih Hidup/Sudah Meninggal
Tanggal Meninggal :
(jika sudah meninggal)
Alamat Wali :
Kota Wali :
Kode Pos Wali :
Nomor Telepon Wali :
Email Wali :
Pendidikan Wali :
Pendidikan Terakhir Wali :
Pekerjaan Wali :

Data Orang Tua


Nama Ayah : ACHMAD FAISAL HIMAWAN
Tanggal Lahir : 6 APRIL 1969
Status Ayah : Masih Hidup
Tanggal Meninggal :
(jika sudah meninggal)
Nama Ibu : SUSILOWATI
Tanggal Lahir : 5 OKTOBER 1966
Status Ibu : Masih Hidup
Tanggal Meninggal :
(jika sudah meninggal)
Alamat Orang Tua : KOPERINDAG BLOK E-8, SUMBER JAYA, TAMBUN
SELATAN, BEKASI
Kota Orang Tua : KABUPATEN BEKASI
Kode Pos Orang Tua : 17510
Nomor Telepon Orang Tua : 08129419923
Email Orang Tua :
Pendidikan Ayah : DIPLOMA
Pendidikan Terakhir Ayah :
Pekerjaan Ayah : WIRASWASTA
Pendidikan Ibu : SMA
Pendidikan Terakhir Ibu :
Pekerjaan Ibu : IBU RUMAH TANGGA
Penghasilan Orang Tua :
Kemampuan :
Biaya Kuliah :
Tanggal pembayaran IPP Pertama :
No Bukti Kwitansi IPP :

Keterangan:
(*) Harus diisi