Rev 01.08-2015 RM. 27.

No. RM : __________________
RUMAH SAKIT
Nama : __________________
PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Tgl lahir : __________________

ASESMEN AWAL RAWAT INAP MEDIS

BEDAH – NON TRAUMA
Ruangan : Tanggal : Jam :

Rujukan : Ya, dari, RS ....................... Puskesmas ........................ Praktek ............................ Lainnya .........................
Diagnosis Rujukan ..........................................................................................................................................................................
Tidak Datang Sendiri Diantar …………………………………………………..….

Dokter yang Memeriksa : ......................................................... Supervisor/Koordinator jaga : .........................................................

ANAMNESA Tanggal : Jam :
1. Keluhan Utama : ....................................................................................................................................................................................
2. Riwayat Penyakit Sekarang : .................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
3. Riwayat Penyakit dahulu :

Hipertensi DM PJK Asma Stroke

Liver Ginjal TB Paru Lain-lain ………………………………………………
Pernah dirawat Tidak Ya,Kapan ………… Dimana …………………… Diagnosis ……………….
4. Riwayat Pengobatan (termasuk obat yang sedang dikonsumsi dalam 1 bulan terakhir) :
Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan Terakhir
1. ………………………………………. ………………….…………………. ………………………………………………
2. ………………………………………. …………………………………….. ……………………………………………….
3. …………………………………........ ………………….…......……….….. ………………………………………………..
4. …………………………………….… ………………………………..…… .……………………………………………….
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi DM Jantung Asma Lainnya ……………………………………………

PENGKAJIAN NYERI

Nyeri : Tidak Ya: Lokasi: …………….……. Intensitas ……

Jenis : Akut Kronis Skor : ……..… (Metode VAS/BPS/NIPS/FLACC)

TANDA VITAL
Keadaan Umum : Baik Sedang Buruk, Gizi : Baik Kurang Buruk
GCS : E….... M….... V….….
Tek. Darah : …………. mmHg
Nadi : ……….... x/mnt TB :………. cm
Suhu Axila : ……….… OC BB : ……… Kg
Respirasi :…………..x/mnt
PEMERIKSAAN FISIK
Mata : Anemis : Tidak Ada,
Ikterik : Tidak Ada,
Pupil : anisokor / Isokor, diameter ........./........mm,
Udem Palpebrae : Tidak Ada

Mulut : Tonsil : …………………, Faring : …………………, Lidah : ……………………., Bibir :…………......……...........

Leher : JVP : Meningkat

Tidak meningkat

Pembesaran Kelenjar Limfe : Tidak Ada, ....................................

Kaku kuduk : Tidak Ada……………………………….

Rekam Medis Kesehatan

 Thoraks : Simetris Asimetris: .....................................................................................................
Cor : S1/S2 …………………………… Reguler Ireguler, Murmur .............................................
Lain-lain : ...................................................................................................................................................
Pulmo : Suara Nafas : ....................................Ronchi : Tidak Ada .................................................................
Wheezing : Tidak Ada, .............................................................................................................
Abdomen : Distended : Tidak Ada,

Meteorismus : Tidak Ada

Peristaltik : Normal Meningkat menurun Tidak ada,
Asites : Tidak Ada
Nyeri Tekan : Tidak Ada, Lokasi : ................................................................................................
Hepar : .........................................................., Lien : ............................................................................

Extremitas : Hangat Dingin Udem : Tidak Ada, ........................................................

Lain-Lain : ..................................................................................................................................................

STATUS LOKALIS

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS ICD-10 :

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.

RENCANA KERJA DAN TERAPI

CATATAN PENTING

Yang Melakukan Pengkajian

Tanggal / Jam :
Verifikasi DPJP Dokter

(………….……….………….) (………….……………………)
Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap

Rekam Medis Kesehatan