Anda di halaman 1dari 6

No Diagnosa keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Rasionalisasi

1. Infeksi berhubungan dengan Tujuan : Berikan tindakan isolasi sebagai Untuk menurunkan resiko
adanya kuman patogen pada Pasien bebas dari infeksi tindakan pencegahan penyebaran terhadap orang lain.dan
cairan serebrospinal dan sekret Komplikasi dapat dicegah isolasi diperlukan sampai
saluran pernafasan. dengan terapi dini dan efektif. organismenya diketahui dan dosis
Ditandai : Kriteria : antibiotik yang cocok sudah
Data subyektif  Laboratorium CSS: diberikan.
- Riwayat infeksi saluran < 30 sel/ mm³, glukosa dan
nafas,rinitis. protein normal, tekanan Pertahankan tehnik septik dan Menurunkan risiko pasien terkena
- Riwayat infeksi virus normal, kaku kuduk tehnik cuci tangan yang tepat infeksi sekunder. Mengontrol
sistemik negative, reflek-reflek baik pasien, pengunjung, penyebaran sumber infeksi.
- Riwayat memakai obat- abnormal negative. maupun staf. Pantau dan batasi
obatan imunosupresif  Kesadaran penuh, orientasi pengunjung sesuai kebutuhan
Data obyektif baik, dan memori baik.
Laboratorium positif kuman  Infeksi tidak menular Pantau suhu secara teratur . Timbulnya tanda klinis yang terus
penyebab. keorang yang pernah Catat munculnya tanda-tanda menerus mengindikasikan
kontak dengan pasien. klinis dari proses infeksi. perkembangan dari meningokosemia
akut yang dapat bertahan sampai
berminggu-minggu/berbulan-bulan
atau terjadi penyebaran patogen
secara hematogen/sepsis.

Observasi adanya keluhan nyeri Infeksi sekunder seperti


dada,nadi tidak teratur,/disritmia miokarditis/perikarditis dapat
atau demam yang terus menerus. berkembang dan memerlukan
intervensi lanjut.
Auskultasi suara nafas, pantau Adanya ronkhi ,Wheezing, takhipnea
kecepatan pernafasan dan usaha dan peningkatan kerja pernafasan
pernafasan mencerminkan adanya akumulasi
sekret dengan resiko terjadinya
infeksi pernafasan.

Ubah posisi pasien dengan Memobilisasi sekret dan


teratur dan anjurkan untuk melancarkan sekret untuk
melakukan nafas dalam. menurunkan resiko terjadinya
komplikasi pernafasan

Catat karakteristik urine , seperti Urine statis , dehidrasi dan


warna, kejernihan dan bau. kelemahan umum meningkatkan
risiko terhadap infeksi kandung
kemih.

Identifikasi kontak yang berisiko Orang dengan kontak pernafasan


Dan anjurkan untuk meminta memerlukan terapi profilaksis untuk
pengobatan. mencegah penyebaran penyakit.

Kolaborasi
Berikan terapi antibiotika IV Obat untuk membunuh mikro
sesuai indikasi organismenya sesuai dengan tipe
infeksi dan sensitivitas individu.
2. Gangguan perfusi jaringan Tujuan : Monitor pasien dengan ketat Untuk mencegah nyeri kepala yang
berhubugan adanya edema Perfusi jaringan dan oksigenasi terutama setelah fungsi lumbal. menyertai perubahan tekanan
serebral baik. Anjurkan pasien berbaring intrakranial.
Ditandai dengan : Kriteria : minimal 4-6 jam setelah pungsi
Data subyektif :  Tanda-tanda vital dalam lumbal.
Malaise, pusing, nausea, batas normal
bingung , nyeri kepala  Syok dapat dihindari Monitor tanda-tanda Untuk mendeteksi tanda-tanda syok,
hebat.iritabilitas.  Purfura negatif, ptekie peningkatan tekanan intrakranial yang harus dilaporkan kedokter
Data Obyektif : negatif selama perjalanan penyakit untuk intervensi dini.
Muntah, kejang, kesadaran  Pasien sadar, disorientasi ( nadi lambat,TD meningkat,
menurun, delirium, koma. negatif, konsentrasi baik. Kesadaran menurun, Nafas
Perubahan reflek-reflek, tanda-  Afek sesuai dengan aritmik, refleks pupil menurun,
tanda neurologik fokal, tanda- rangsanga lingkungan. kelemahan).
tanda peningkatan
TIK( bradikardi, tekanan darah Monitor tanda-tanda vital dan Perubahan-perubahan ini
meningkat). neurologik tiap 5-30 menit. menandakan ada perubahan tekanan
Mengenai tekanan intrakranial intrkranial dan penting untuk
catat dan laporkan segera intervensi dini.
perubahannya.

Hindari posisi tungkai ditekuk Untuk mencegah peningkatan


atau gerakan-gerakan pasien, tekanan intrakranial.
anjurkan untuk bedrest.

Tinggikan kepala 15- 30 derajat, Untuk mengurangi tekanan


cegah gerakan dengan tiba-tiba itrakranial.
dan tidak perlu, hindari fleksi
leher.
Bantu seluruh aktivitas leher dan Untuk mencegah peregangan otot
gerakan-gerakan pasien. Beri yang dapat menimbulkan
pelunak untuk BAB (jangan peningkatan tekanan intrakranial.
enema). Anjurkan pasien untuk
mengembuskan napas dalan bila
miring dan bergerak ditempat
tidur. Cegah posisi fleksi paha
dan lutut.

Waktu prosedur-prosedur Untuk mencegah eksitasi yang


perawatan disesuaikan/diatur merangsang otak yang sudah iritasi
tepat waktu dengna peride dan dapat menimbulkan kejang.
relaksasi/sedasi; hindari
rangsangan lingkungan yang
tidak perlu.

Beri penjelasan kepada pasien Untuk mengurangi disorientasi dan


yang bingung; artikan/jelaskan untuk klarifikasi persepsi sensoris
lingkungan kepasien dan yang terganggu.
reorientasikan pasien yang
bingung.

Evaluasi selama masa Untuk merujuk ke rehabilitasi.


penyembuhan terhadap
gangguan motorik, sensorik dan
intelektual.

Beri zat hipertonik/steroid sesuai Untuk menurunkan tekanan


dengan instruksi. intrakranial.
3. Nyeri (akut) berhubungan Tujuan : Berikan lingkungan yang tenang, Menurunkan reaksi terhadapa
dengan peradangan pada rasa nyeri berkurang atau ruangan agak gelap sesuai stimulasi dari luar atau sensitifitas
selaput otak dan jaringan otak, terkontrol. indikasi. pada cahaya dan meningkatakan
ditandai dengan : istirahat/relaksasi.
Data subjektif : nyeri pada Kriteria :
sendi lutut dan pergelangan  menunjukkan postur rilek Tingkatkan tirah baring, bantu Menurunkan gerakan yang dapat
tangan, sakit kepala berat,  istirahat dengan tenang kebutuhan perawatan diri. meningkatkan nyeri.
nyeri otot, nyeri punggung.
Konpres dingin dikepala. Meningkatkan vasokonstriksi,
Data objektif : bengkak pada pemukukan resepsi sensori akan
daerah sendi, lutut dan menurunkan nyeri.
pergelangan tangan, kaku
kuduk. Atur posisi yang nyaman, Menurunkan iritasi menimea dan
dengan posisi kepala ditinggikan menurunkan TIK.
15-30 derajat.

Berikan latihan gerak aktif/pasif Membantu relaksasi ketegangan otot


secara tepat dan masase otot yang meningkatkan rasa nyeri dan
daerah leher-bahu. rasa tidak nyaman.

Kompres tangan pada daerah Meningkatkan relaksasi otot dan


yang nyeri. menurunkan rasa sakit atau rasa
tidak nyaman.
Kolaborasi :
Berikan analgetik, asitaminofen, Untuk menghilangkan rasa nyeri
kodein. yang berat.