Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR DATA PELANGGAN

DATA SARANA

Nomor Registrasi :

Nama Sarana :

Alamat :

RT RW

Kode Pos :

Kecamatan :

Kelurahan :

Kabupaten/Kota :

Propinsi :

Telepon : -
-

Fax : -
-

Email :

PERIZINAN

No. Izin Sarana* :

Nama Apoteker :

No. STRA* :

No. SIPA* :
FAKTUR PAJAK

No. NPWP :

Nama Wajib Pajak :

No. Izin Usaha :

*) Mohon melampirkan fotocopy berkas


+