ALUR PASIEN JKN DI POLIKLINIK

DIBUATKAN SURAT
PENGANTAR RI

RESERVASI KE TPPRI

PERSYARATAN LENGKAP, CETAK

SEP

PERSYARATAN PASIEN BPJS POLIKLINIK

A. JKN – PBI

1. Rujukan Asli + 1 fc
2. Kartu Peserta BPJS Asli + 2lbr fc
3. Kartu identitas diri KTP Asli + 2lbr fc
4. Kartu Keluarga ( KK) Asli + 2lbr fc
5. Surat keterangan “BEDA NAMA” dari pejabat Kelurahan dimana peserta tinggal (jika
ada perbedaan nama atau alamat) Asli + 1lbr fc
6. Kartu Berobat (untuk pasien lama)

B. JKN Non PBI

1. Rujukan Asli + 1 fc
2. Kartu Peserta BPJS Asli + 2lbr fc
3. Kartu identitas diri KTP Asli + 2lbr fc
4. Kartu Keluarga ( KK) Asli + 2lbr fc
5. Surat keterangan “BEDA NAMA” dari pejabat Kelurahan dimana peserta tinggal (jika
ada perbedaan nama atau alamat) Asli + 1lbr fc
6. Kartu Berobat (untuk pasien lama)

NOTE :
Pasien kronis dalam kondisi stabil dikembalikan ke FKTP dengan rujukan balik.
 ALUR PASIEN JKN PELAYANAN GAWAT DARURAT

Batas Penyelesaian Administrasi Jaminan maksimal 3×24 jam hari kerja, apabila melebihi batas
waktu tersebut, maka akan dianggap sebagai pasien UMUM/Tanpa Jaminan

MONDOK
 RESERVASI RUANGAN  Registrasi
 EDUKASI PASEIN RI  Pelayanan IGD
(KRITERIA GADAR)

CETAK SEP RI
Cetak SEP rawat
jalan
 ALUR PASIEN JKN PELAYANAN RUJUKAN

Batas Penyelesaian Administrasi Jaminan maksimal 3×24 jam hari kerja, apabila melebihi batas
waktu tersebut, maka akan dianggap sebagai pasien UMUM/Tanpa Jaminan

PASIEN RUJUKAN

 REGISTRASI TPPRI
 PELAYANAN IGD
 RUJUKAN
 EDUKASI PASIEN RI

 PENYERAHAN
PERSYARATAN RI
 PENERBITAN SEP RI

PELAYANAN RAWAT
INAP

PENGURUSAN PASIEN
PULANG

SELESAI/PULANG

PERSYARATAN ADMINISTRASI RAWAT INAP

A. JKN PBI

1. Kartu Peserta BPJS Asli + 2lbr fc

2. Kartu identitas diri KTP Asli + 2lbr fc
3. Kartu Keluarga ( KK) Asli + 2lbr fc
4. Surat keterangan “BEDA NAMA” dari pejabat Kelurahan dimana peserta tinggal (jika
ada perbedaan nama atau alamat) Asli + 1lbr fc
5. Kartu Berobat (untuk pasien lama)
6. Surat Rujukan dari RS yang merujuk atau surat perintah rawat inap dari IGD
7. Fotokopi / tembusan SEP dari rumah sakit perujuk jika pasien masuk dan dirujuk melalui
IGD.
B. JKN Non PBI

1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli

2. Surat Rujukan dari RS yang merujuk atau Surat Perintah RI dari IGD Asli
3. Surat pengantar rawat inap Asli
4. Fotokopi / tembusan SEP dari rumah sakit perujuk jika pasien masuk dan dirujuk melalui
IGD.
5. Kartu BPJS (sementara berupa kartu Askes, Jamsostek, NRP TNI POLRI) Asli + 1
fotokopi

PERSALINAN

A. Untuk Peserta JKN PBI, apabila melahirkan maka :

1. Bayi yang dilahirkan dalam kondisi sehat normal menjadi satu/masuk dalam biaya
ibunya
2. Bayi yang dilahirkan dalam kondisi sakit:

B. Untuk Peserta JKN Mandiri Klas I & II,III apabila melahirkan maka :
1. Bayi yang dilahirkan dalam kondisi sehat normal menjadi satu/masuk dalam biaya ibunya
2. Bayi yang dilahirkan dalam kondisi sakit;
 Membawa kartu JKN-KIS milik ibu
 Peserta melakukan pendaftaran ke kantor cabang dengan memperlihatkan identitas
peserta berupa surat keterangan lahir dari rumah sakit dan identitas ibu dari peserta dan
persyaratan lainnya sesuai dengan ketentuan masing – masing kepesertaannya.
 Setelah bayi mendapat nomor peserta JKN – KIS, kemudian dibuatkan SEP dalam
waktu 3x24jam hari kerja setelah masuk rawat inap atau sebelum pulang/meninggal/
dirujuk apabila dirawat kurang dari 3x24jam dan kartu dalam status aktif.

PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN

1. Tanpa melalui prosedur yang benar

2. Telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera
akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
3. Untuk tujuan estetik;
4. Untuk mengatasi infertilitas;
5. Meratakan gigi (ortodonsi);
6. Gangguan kesehatan/penyakit/kecelakaan akibat ketergantungan/pengaruh obat terlarang,
alkohol dan narkotika atau sejenisnya
7. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi
yang membahayakan diri sendiri;
8. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
9. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, shin she, chiropractic, yang belum
dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
10. Plat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
11. Perbekalan kesehatan rumah tangga;
12. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar
biasa/wabah; dan
13. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan
yang diberikan.