1). Seorang wanita, 30 tahun, berat badan 60 kg, dengan keluhan sesak dan muntah.

Tekanan darah
160/100 mmHg, frekwensi nafas 28 kali/menit. Edema kedua kaki, didapatkan rales pada kedua basal
paru. Pemeriksaan darah : kadar hemoglobin 7,3 g/dl,MCV dan MCHC normal, ureum 421 mg/dl,
kreatinin 32 mg/dl. Pemeriksaan ultrasonografi didapatkan ukuran kedua ginjal mengecil, densitas cortex
meningkat, batas medulla cortex kabur.

Diagnosis fungsional ginjal untuk pasien tersebut adalah :

A. Chronic kidney disease stage 5

B. Chronic kidney disease stage 2

C. Acute Renal Failure

D. Nephrotic Syndrome

E. Sindroma nefritik akut

PEMBAHASAN

Chronic renal disease ditandai dengan adanya

: pengurangan jumlah/massa nefron (kedua ginjal mengecil),

: penurunan fungsi ginjal ireversibel,

: dan proses tersebut berlangsung lebih dari 3 bulan.

Hal tersebut di atas tidak terdapat pada acute renal failure, sindrom nefrotik, maupun sindrom nefritik
akut.

Staging Chronic Renal Disease:

Stage 1. Kerusakan ginjal dengan GFR normal atau meningkat (GFR: 90)

Stage 2. Kerusakan ginjal dengan sedikit penurunan GFR (GFR: 60-89)

Stage 3. Kerusakan ginjal dengan penurunan moderat GFR (GFR: 30-59)

Stage 4. Kerusakan ginjal dengan GFR sangat menurun (GFR: 15-29)

Stage 5. Gagal ginjal (GFR: <15)

Penghitungan GFR pria = {(140-umur) x berat badan (Kg)} : {72 x kadar kreatinin (mg/dl)}

Penghitungan GFR wanita = 0,85 x {(140-umur) x berat badan (Kg)} : {72 x kadar kreatinin (mg/dl)}

=2,44 (Stage 5. Gagal ginjal, GFR<15)

Kunci jawaban : A

(Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed, hal.1653-1654)

2). Terapi utama yang paling diperlukan pada kasus ini adalah :

A. Transplantasi ginjal

B. Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis

C. Hemodialisis

D. Konservatif/medikamentosa

E. Transfusi sel darah merah

PEMBAHASAN

Hampir semua penyakit ginjal stadium akhir yang menerima transplantasi ginjal memiliki harapan hidup
yang lebih tinggi dibandingkan pasien yang menerima dialisis.

Kunci jawaban : A

(Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed, hal.1668)

3). Seorang laki-laki 10 tahun mengeluh air kencingnya berwarna gelap dan wajahnya sembab. Penderita
mengeluh nyeri waktu menelan, demam serta tenggorokkan terasa sakit 2 minggu yang lalu, tapi
sekarang semua gejala tersebut sudah hilang. Dari hasil pemeriksaan fisik sekarang tekanan darahnya
meningkat 150/90, oedem di wajah dan kaki. Dari hasil pemeriksaan kimia darah,terjadi peningkatan
kreatinin dan urea darah serta penurunan albumin plasma. Pada pemeriksaan urine didapatkan
proteinuria dan gross hematuria. Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik serta laboratorium
tersebut, pasien patut diduga menderita :

A. Glomerulonephritis

B. Nekrosis tubuler akut

C. Uretritis akut

D. Sistitis akut

E. Appendisitis

PEMBAHASAN

Pada glomerulonefritis akut terjadi injury pada sel-sel glomerulus yang mengakibatkan infiltrasi sel-sel
radang dan proliferasi sel-sel glomerulus. Hal tersebut menimbulkan obstruksi lumen kapiler glomerulus.
Akibatnya, aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus (GFR) menurun. Terjadi oliguria (volume urin
<=400 ml/hari).

Banyaknya cairan tubuh (plasma darah) yang tidak terfiltrasi lewat ginjal mengakibatkan cairan tersebut
menumpuk dalam tubuh mengakibatkan edema, dan hipertensi. Sebagai akibat dari injury pada dinding
kapiler glomerulus, urinalisis secara khas menunjukkan adanya sel darah merah (hematuria), leukosit,
dan protein. Seringkali hematuria dapat dilihat secara makroskopis sebagai kencing berwarna gelap.
Protein (albumin) tubuh yang keluar lewat urin mengakibatkan hipoalbuminemia.

Kunci jawaban : A
(Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed, hal.1679)

4). Patogenesis dasar dari penyakit yang diderita anak tersebut adalah

A. Autoimun

B. Aterosklerosis

C. Neuropati

D. Gangguan metabolisme

E. Keganasan

PEMBAHASAN

Glomerulonefritis poststreptokokus merupakan salah satu penyebab tersering glomeruloneritis. Penyakit

ini berkembang kurang lebih dua minggu setelah radang tenggorokan, atau infeksi kulit (impetigo) yang
disebabkan Streptococcus -hemoliticus grup A. Glomerulonefritis poststreptokokus biasanya diderita
anak-anak.

Gejala meliputi gross hematuria, nyeri kepala, dan gejala-gejala sistemik (mual, lemas, penurunan nafsu
makan). Pada penyakit ini dapat terjadi pembengkakan kapsula renal yang menyebabkan nyeri pinggang
ataupun punggung. Gejala lainnya seperti gejala glomerulonefritis secara umum.

Penyakit ini disebabkan interaksi antara antibodi terhadap antigen yang telah terperangkap di dalam
glomerulus, sehingga menyebabkan terbentuknya kompleks imun di dalam glomerulus.
Kunci jawaban : A

(Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed, hal.1680)

5). Wajah sembab atau edema pada penderita tersebut dapat dihubungkan dengan

A. Hipertensi

B. Hipoalbumin

C. Gross hematuria

D. Keluhan nyeri telan

E. Peningkatan urea darah

PEMBAHASAN

Sebagai akibat dari injury pada dinding kapiler glomerulus, urinalisis secara khas menunjukkan adanya
sel darah merah (hematuria), leukosit, dan protein. Protein (albumin) tubuh yang keluar lewat urin
mengakibatkan hipoalbuminemia. Tekanan onkotik intravaskuler yang menurun karena hipoalbuminemia
dapat menyebabkan edema.

Kunci jawaban : B

(Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed, hal.1679)

6). Seorang pria berusoa 50 tahun mengalami kolik abdomen kanan atas dan urinnya berwarna
kemerahan. Kolik yang dirasakan tidak menyebar. Pada foto polos abdomen terdapat banyak gambaran
radio-opaq berukuran 1 cm di subkostal XII kanan. Diagnosis kelainan ini adalah…

a. Kolelithiasis

b. Hepatolithiasis

c. Nefrolithiasis Kanan

d. Ureterolithiasis

e. Abses hati yang mengalami kalsifikasi

Pembahasan :

Kolik adalah sensasi nyeri yang timbul akibat kontraksi (spasme) dinding organ berongga yang meningkat
dalam rangka mengeluarkan sumber obstruksi. Oleh karena itu, pilihan jawaban hepatolithiasis dan
abses hati telah tersingkirkan. Kolik yang terjadi pada ureterolithiasis biasanya memberikan sensasi nyeri
alih (referred pain) sesuai dengan segmen ureter yang mengalami obstruksi :

- Obstruksi ureter 1/3 proksimal memberikan nyeri alih pada testis (testicular pain)

- Obstruksi ureter 1/3 media memberikan nyeri alih pada daerah setinggi Mc. Burney (kanan)/contra Mc.
Burney (kiri) (diagnosis bandingnya adalah apendisitis atau divertikulitis)

- Obstruksi ureter 1/3 distal memberikan nyeri alih pada dinding skrotum.
Pasien mengalami kolik yang tidak menyebar, sehingga pilihannya adalah kolelithiasis atau nefrolithiasis
(ingat, ginjal juga merupakan organ berongga karena terdapat struktur pelvicocalix didalamnya).

Pada foto polos abdomen, tampak gambaran radio-opaq multipel setinggi subkostal XII kanan, Secara
anatomis, posisi ginjal kanan ada pada skeletopi vertebra L1-L3 (dibawah vertebra torakz XII dan kosta
XII), sedangkan vesika felea ada pada skeletopi kartilago kosta IX. Pada kasus ini, pasie juga mengalami
hematuria (urin kemerahan), sehingga pilihan jawabannya adalah nefrolithiasis kanan.

Jawaban : c

Referensi :

1. Purnomo B, 2003. Dasar-Dasar Urologi, Edisi 2.Hal.62

2. Tanagho E et al, 2004, Smith’s General Urology, 6th ed, p 31-32

3. Moore KL, et al, 2006, Clinically Oriented Anatomy, 5th ed, p 304

7). Seorang anak perempuan berusia 6 tahun datang dengan keluhan buang air kecil kurang. Ia
mempunyai riwayat diare dan muntah-muntah sekitar 3 hari yang lalu. Ayahnya kemudian mempuasakan
anak ini dari makan dan minum. Hari ini anaknya minum air lebih dari 7 L, tetapi urinnya tetap sedikit.
Diagnosis keadaan ini adalah….

a. gagal ginjal akut

b. gagal ginjal kronik

c. gagal ginjal akut on kronik

d. glomerulonefritis akut

e. glomerulonefritis kronik

Pembahasan :

Keluhan utama pada kasus ini adalah pasien mengalami urin yang sedikit walaupun diberikan minum
yang banyak. Hal ini mengarahkan pada kegagalan ginjal dalam memproduksi urin. Karena prosesnya
hanya terjadi dalam beberapa hari, maka diagnosis mengarah pada gagal ginjal akut. Gagal ginjal akut
adalah penurunan secara signifikan dan mendadak pada laju filtrasi glomerulus (LFG) atau fungsi
tubulus. Namun, secara umum lebih diasosiasikan dengan penurunan LFG, sehingga produk-produk sisa
(ureum, fosfat, dan lain-lain) serta air tidak dapat diekskresikan. Gagal ginjal akut dibagi ke dalam 2 tipe,
yaitu :

- Tipe Oligourik; jika output urin < 1 cc/KgBB/jam pada neonatus dan bayi, serta < 0,5 cc/KgBB/jam pada
usia lainnya.

- Tipe non-oligourik; jika output urin masih dalam batas normal, namun terjadi kegagalan ekskresi
produk-produk sisa metabolisme.

Penyebab gagal ginjal akut itu sendiri dapat diklasifikasikan menjadi 3 kelompok, meliputi :

1. Prarenal : dehidrasi, syok, gagal jantung, perdarahan masif, luka bakar, peritonitis, ascites, sirosis.
2. Intrinsik : nekrosis tubular akut, nekrosis korteks akut, glomerulonefritis, nefritis interstitial, vascular
(trombosis vena renalis, tromboemboli arteri, koagulasi intravaskular diseminata, (disseminated
intravascular coagulation), skleroderma, pigmenturia (hemoglobinuria, mioglobinuria).

3. Pascarenal : obstruksi uretra (striktur, valvula uretra posterior, divertikulum) obstruksi ureter
(kalkuli/batu, gumpalan darah), ureterokel, tumor ekstrinsik yang menekan outlet vesika urinaria,
neurogenik kandung kemih (bladder neurogenik), sindrom tumor lisis.

Pada kasus ini, pasien mengalami diare dan muntah selama tiga hari serta menjalani puasa. Oleh karena
itu, sangat mungkin pasien mengalami dehidrasi berat yang menyebabkan perfusi darah ke ginjal
berkurang, sehingga terjadi gagal ginjal akut tipe pre-renal.

Referensi :

Kliegman RM et al, 2007, Nelson Essentials of Pediatrics, 5th ed. Elsevier.