4 Matrik Manual Per RT Desa Cranggang

NO BANGUNAN
No NO KK 1
A NAMA KK
BEJO PRAKOSO
1 Keluarga mengikuti program KB *) Y

2 Persalinan Ibu di fasilitas pelayanan kesehatan N
3 Bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap *) N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif N
5 Pertumbuhan Balita dipantau T
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar N
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N
8 Penderita gangguan jiwa berat, diobati dan tidak ditelantarkan N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok *) Y
10 Keluarga sudah menjadi anggota JKN T
11 Keluarga memiliki akses/menggunakan sarana air bersih Y
12 Keluarga memiliki akses/menggunakan jamban keluarga Y
∑ indikator bernilai Y / (12 - ∑ N) PRA SEHAT
Indeks Keluarga Sehat (IKS) 0.67
KELUARGA SEHAT
KELUARGA PRA SEHAT
KELUARGA TIDAK SEHAT
JUMLAH KK
NILAI Y 4
NILAI N 6
NILAI T 2
MASALAH KESEHATAN YANG LAIN sesuai SPM Kesehatan (LOKAL)

Pelayanan kesehatan ibuhamil
∑ Ibu hamil
Pelayanan kesehatan balita
∑ Balita Berkebutuhan Khusus
∑ Balita BGM
Pelayanan kesehatanpada usia pendidikan dasar
∑ Anak usia kelas 1 SD
Pelayanan kesehatan pada usia produktif
∑ WNI Usia 15 - 59 Tahun
Pelayanan kesehatan pada usia lanjut
∑ WNI Usia 60 tahun keatas
Pelayanan kesehatan penderita DiabetesMelitus
∑ Penderita DiabetesMelitus
Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV
∑ Ibu hamil dengan HIV
Waria / Transgender
∑ Pengguna Napza
∑ Pasien IMS
∑ Penderita Tb
Data remaja
► usia 10 - 14 Tahun
► 15 - <18 Tahun
2 3 4 5 6 7 8
AJI COKRO MOHAMMAD IKSAN

SUNARWAN SUSANTO UMAR ZULIYANTO SUNARI
T Y Y N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
N Y N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N T
N N N N N N N
Y Y Y Y Y Y Y
T T Y T Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y
PRA SEHAT SEHAT SEHAT PRA SEHAT SEHAT SEHAT PRA SEHAT
0.60 0.83 1.00 0.75 1.00 1.00 0.80
3 5 5 3 4 4 4
7 6 7 8 8 8 7
2 1 0 1 0 0 1
9 10 11 12 13 14 15
KASWATI PARMAN SUKAMTO SABAR STEFANUS WAHYU

SUHUD KASMINAH WIYANTO
N T Y T N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N Y N Y N
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
Y T T T Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y
SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT
1.00 0.60 0.80 0.67 1.00 1.00 1.00
4 3 4 4 4 5 4
8 7 7 6 8 7 8
0 2 1 2 0 0 0
16 17 18 19 20 21 22
YATI ZAENAL ARIFIN ZAENURI SUTARJI WAGIRAN TRI HANDOKO JAMIAH
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N Y N
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y
SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT
1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
4 4 4 4 4 5 4
8 8 8 8 8 7 8
0 0 0 0 0 0 0
23 24 25 26 27 28
SUTIN SUPAR SUNLANO SUNTARI SUNARYO KARTI
N N T N N N
N N N N N N
N N N N N N
N N N N N N
N N N N N N
N N N N N N
N N N N N T
N N N N N N
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y T
SEHAT SEHAT PRA SEHAT SEHAT SEHAT PRA SEHAT
1.00 1.00 0.80 1.00 1.00 0.60
4 4 4 4 4 3
8 8 7 8 8 7
0 0 1 0 0 2
29 30 31 32 33 34 35
KASMURI BADRI HARLAN HERI KOKO HARYONO PASMI JAMI
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y
1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
4 4 4 4 4 4 4
8 8 8 8 8 8 8
0 0 0 0 0 0 0
36 37 38 39 40 41 42
NASRUDIN NGATMI NURUL HUDA SUKIMAN SUKIS SULIATI MARSINI
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
Y N N N N N N
N N N N N N N
N N N N T N N
N N N N N N N
Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y
SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT PRA SEHAT SEHAT SEHAT
1.00 1.00 1.00 1.00 0.80 1.00 1.00
5 4 4 4 4 4 4
7 8 8 8 7 8 8
0 0 0 0 1 0 0
43 44 45 CAKUPAN Y N T
PER
INDIKATOR
SUWARTO KUSMANTO SUMIRKAN
Y Y Y 63.64 7 34 4
N N N 0.00 0 45 0
N N N #DIV/0! 0 45 0
N N N #DIV/0! 0 45 0
N N Y 85.71 6 38 1
N N N #DIV/0! 0 45 0
Y N N 25.00 1 41 3
N N N #DIV/0! 0 45 0
T T Y 88.89 40 0 5
T Y Y 88.89 40 0 5
Y Y Y 100.00 45 0 0
Y Y Y 97.78 44 0 1
PRA SEHAT PRA SEHAT SEHAT IKS RT
0.67 0.80 1.00 0.73
33
12
0
45
4 4 6
6 7 6
2 1 0
∑
SELURUH
KK
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
NO BANGUNAN
1 2
No NO KK
NAMA KK BAMBANG DWI CAHYO

RUSTINI
1 Keluarga mengikuti program KB *) T N

2 Persalinan Ibu di fasilitas pelayanan kesehatan N N
3 Bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap *) N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif N N
5 Pertumbuhan Balita dipantau N N
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar N N
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N N
8 Penderita gangguan jiwa berat, diobati dan tidak ditelantarkan N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok *) Y Y
10 Keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y
11 Keluarga memiliki akses/menggunakan sarana air bersih Y Y
12 Keluarga memiliki akses/menggunakan jamban keluarga Y Y
∑ indikator bernilai Y / (12 - ∑ N) PRA SEHAT SEHAT
Indeks Keluarga Sehat (IKS) 0.80 1.00
KELUARGA SEHAT
KELUARGA PRA SEHAT
JUMLAH KK
NILAI Y 4 4
NILAI N 7 8
NILAI T 1 0

∑ Ibu hamil
∑ Balita BGM
Waria / Transgender
∑ Pengguna Napza
∑ Pasien IMS
∑ Penderita Tb
Data remaja
► 15 - <18 Tahun
3 4 5 6 7 8 9
RUMISIH SULIATI SURIAH RESMU MUKLIS

M HARRONO KARMIN BUDI HARYONO
Y N N N N N Y
N N N N Y N N
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
T Y T Y T Y Y
Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y
PRA SEHAT SEHAT PRA SEHAT SEHAT PRA SEHAT SEHAT SEHAT
0.80 1.00 0.75 1.00 0.80 1.00 1.00
4 4 3 4 4 4 5
7 8 8 8 7 8 7
1 0 1 0 1 0 0
10 11 12 13 14 15 16
BAMBANG SAKRI
TRIAS HARAHAP
MUHAMMAD SUTOPO
KASDI AGUSTINUS SIWOYO
HARTONO HARYADI
N Y N T T N T
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
N Y N N N N N
N N N N N N N
N N N T N N T
N N N N N N N
T Y Y Y T Y T
Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y
PRA SEHAT SEHAT SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT SEHAT PRA SEHAT
0.75 1.00 1.00 0.67 0.60 1.00 0.50
3 6 4 4 3 4 3
8 6 8 6 7 8 6
1 0 0 2 2 0 3
17 18 19 20 21 22 23 24
JADI JUMADI KASTINI Y.JURI WAGIYO NUR SALEH

SUNAR SULARDI SAKIMIN
Y N N N N N N T
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N Y N N
T T N N N Y N N
N N N N N N N N
T Y Y Y Y T Y T
T Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA
PRA SEHAT PRA SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT
0.50 0.80 1.00 1.00 1.00 0.83 1.00 0.60
3 4 4 4 4 5 4 3
6 7 8 8 8 6 8 7
3 1 0 0 0 1 0 2
25 26 27 28 29 30
NURY ADI SUSANTO MUCHTADI KRISTIANUS JALILJAUHARI FACHRI DARU KASINO AGUSTINUS EDI SUHADI
N N N T N T
N N N N N N
N N N N N N
N N N N N N
Y N N Y N N
N N N N N N
N N T N N N
N N N N N N
Y Y Y T Y T
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
SEHAT SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT SEHAT PRA SEHAT
1.00 1.00 0.80 0.67 1.00 0.60
5 4 4 4 4 3
7 8 7 6 8 7
0 0 1 2 0 2
CAKUPAN PER ∑ SELURUH
Y N T
INDIKATOR KK
36.36 4 19 7 30
100.00 1 29 0 30
0.00 0 30 0 30
#DIV/0! 0 30 0 30
100.00 3 27 0 30
100.00 1 29 0 30
16.67 1 24 5 30
0.00 0 30 0 30
63.33 19 0 11 30
96.67 29 0 1 30
100.00 30 0 0 30
100.00 30 0 0 30
IKS RT
0.53
16
14
0
30
NO BANGUNAN
No NO KK 1
A NAMA KK
JAYADI

5 Pertumbuhan Balita dipantau N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok *) T
10 Keluarga sudah menjadi anggota JKN Y
KELUARGA SEHAT
KELUARGA PRA SEHAT
JUMLAH KK
NILAI Y 4
NILAI N 7
NILAI T 1

∑ Ibu hamil
∑ Balita BGM
Waria / Transgender
∑ Pengguna Napza
∑ Pasien IMS
∑ Penderita Tb
Data remaja
► 15 - <18 Tahun
2 3 4 5 6 7
MOHAMMAD BUDIONO
KARYANTO SAIRIN RUKKAH PASMIN PASLIN
T Y T Y T N
N N N N N N
N N N N N N
N N N N N N
N N N N N N
N N N N N N
N N T N T T
N N N N N N
Y Y Y T T T
Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
PRA SEHAT SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT TIDAK SEHAT PRA SEHAT
0.80 1.00 0.67 0.80 0.33 0.60
4 5 4 4 2 3
7 7 6 7 6 7
1 0 2 1 4 2
8 9 10 11 12 13 14
NOR DIYANTO ROPI'I NOR CHAMDAN NGATNO NGASIJAN MURIYANTO M. ROFI'I
T T T T T T T
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
Y N N N N N N
N N N N N N N
N T N N T N T
N N N N N N N
T Y T Y T Y T
T Y T Y Y T T
Y Y Y Y Y Y Y
Y Y T Y Y Y Y
PRA SEHAT PRA SEHAT TIDAK SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT TIDAK SEHAT
0.50 0.67 0.20 0.80 0.50 0.60 0.33
3 4 1 4 3 3 2
6 6 7 7 6 7 6
3 2 4 1 3 2 4
15 16 17 18 19 20
MUHAMMAD ASLURAN
MOH BANI MAHMUDI KATNO KANDIQ KHOIRUL MUAZIZ
T T T T T N
N N N N N N
N N N N N N
N N N N N N
N N N N N Y
N N N N N N
N T N T N N
N N N N N N
T T T T T Y
Y Y T T Y T
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
PRA SEHAT PRA SEHAT TIDAK SEHAT TIDAK SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT
0.60 0.50 0.40 0.33 0.60 0.80
3 3 2 2 3 4
7 6 7 6 7 7
2 3 3 4 2 1
21 22 23 24 25 26
ROKIB ACHMAD ARIFIN SUWARNI SUTOMO SURI SUPARYO
Y Y N T T Y
N N N N N N
Y N N N N N
Y N N N N N
Y N N N N N
N N N N N N
T N N T T T
N N N N N N
T T Y Y T T
T Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
PRA SEHAT PRA SEHAT SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT
0.67 0.80 1.00 0.67 0.50 0.67
6 4 4 4 3 4
3 7 8 6 6 6
3 1 0 2 3 2
27 28 29 30 31 32 33
SUPARDI SULIKAN SUNOTO SUMARNO BIUL WALIDAIN JUMADI HERMINTO
T Y T N T T Y
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
N Y N Y N N N
N N N N N N N
N T T N N T N
N N N N N N N
Y T Y Y T T T
Y Y Y T T T T
Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y
TIDAK
PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT TIDAK SEHAT PRA SEHAT
SEHAT
0.80 0.71 0.67 0.80 0.40 0.33 0.60
4 5 4 4 2 2 3
7 5 6 7 7 6 7
1 2 2 1 3 4 2
34 35 36 37 38 39 40
ARYANTO ANIK D ANDREAS KUSMADI

SUKIMAN SUKRO SUKERI SUJAT SULKAN
T N T N T T T
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
T N T N T N T
N N N N N N N
T Y T Y T T Y
T T Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y
TIDAK PRA SEHAT PRA SEHAT SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT
SEHAT
0.33 0.75 0.50 1.00 0.50 0.60 0.67
2 3 3 4 3 3 4
6 8 6 8 6 7 6
4 1 3 0 3 2 2
41 42 43 44 45 46 CAKUPAN PER
INDIKATOR
SUIB SUHARDI SONO HARYONOSAPUAN ABDUL WAHAB SUTIMIN
T T T T Y T 22.50
N N N N N N 0.00
N N N N N N 0.00
N N N N N N 100.00
N N N N Y N 100.00
N N N N N N #DIV/0!
N T T T N T 0.00
N N N N N N 0.00
T T T T T Y 34.78
T Y Y T Y T 60.87
Y Y Y Y Y Y 100.00
Y Y Y Y Y Y 97.83
PRA
TIDAK SEHAT PRA SEHAT TIDAK SEHAT SEHAT PRA SEHAT IKS RT
SEHAT
0.40 0.50 0.50 0.33 0.83 0.50 0.09
4
32
10
46
2 3 3 2 5 3
7 6 6 6 6 6
3 3 3 4 1 3
Y N T ∑
SELURUH
KK
9 6 31 46
0 46 0 46
1 45 0 46
1 45 0 46
6 40 0 46
0 46 0 46
0 23 23 46
0 46 0 46
16 0 30 46
28 0 18 46
46 0 0 46
45 0 1 46
NO BANGUNAN
No NO KK 1
A NAMA KK
WAWAN MUSTAWAN

5 Pertumbuhan Balita dipantau Y
∑ indikator bernilai Y / (12 - ∑ N) SEHAT
KELUARGA SEHAT
KELUARGA PRA SEHAT
JUMLAH KK
NILAI Y 5
NILAI N 6
NILAI T 1

∑ Ibu hamil
∑ Balita BGM
Waria / Transgender
∑ Pengguna Napza
∑ Pasien IMS
∑ Penderita Tb
Data remaja
► 15 - <18 Tahun
2 3 4 5 6 7 8
RIYANTO YULIANTO SUYANTO SUWARI SUSANTO SUMARNO SUHARMANTO
T N Y N N T N
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
Y Y T Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y
PRA SEHAT SEHAT PRA SEHAT SEHAT SEHAT PRA SEHAT SEHAT
0.80 1.00 0.80 1.00 1.00 0.60 1.00
4 4 4 4 4 3 4
7 8 7 8 8 7 8
1 0 1 0 0 2 0
9 10 11 12 13 14
SITI AMARI SELAMET SALIM RUSTAMAN RIYANTO HERI PANCAWATI
N N Y T N N
N N N N N N
N N N N N N
N N N N N N
N N N N N N
N N N N N N
N N N N N N
N N N N N N
Y Y T Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y T Y Y Y
SEHAT SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT SEHAT SEHAT
1.00 1.00 0.60 0.80 1.00 1.00
4 4 3 4 4 4
8 8 7 7 8 8
0 0 2 1 0 0
15 16 17 18 19 20 21
RASMIN ZULIANTO YULI PRIYANTI TRIMO SUWITO SIRU SUKAT MOHADI
N N N T N T N
N Y N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
Y Y Y Y Y Y T
Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y T
SEHAT SEHAT SEHAT PRA SEHAT SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT
1.00 1.00 1.00 0.80 1.00 0.80 0.50
4 5 4 4 4 4 2
8 7 8 7 8 7 8
0 0 0 1 0 1 2
22 23 24 25 26 27
MASTURI MUNADI KARTAMAH JUADI NUR FAIZIN NOOR ACHMAD
T Y N N N N
N N N N N N
N N N N N N
N N N N N N
N N N N N N
N N N N N N
N N N N N N
N N N N N N
T Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
PRA SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT
0.60 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
3 5 4 4 4 4
7 7 8 8 8 8
2 0 0 0 0 0
28 29 30 31 32 33
GINO NOOR ROCHIMNOOR FAAT EKO MUROZIQIN M SYAMSUDIN M SULTONO A
T N N Y N Y
N N N N N N
N N N N N N
N N N N N N
N N N N N N
N N N N N N
N N N N N N
N N N N N N
Y Y Y T Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
PRA SEHAT SEHAT SEHAT PRA SEHAT SEHAT SEHAT
0.80 1.00 1.00 0.80 1.00 1.00
4 4 4 4 4 5
7 8 8 7 8 7
1 0 0 1 0 0
34 35 36 37 38 39 40
JUNAEDI AGUS SETIAWANAFIF AMRULLAHAGUS BUDI H BADAR BASNO SIDIQ RUSNIN
Y T N N T T T
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
Y N Y Y N N N
N N N N N N N
N N T N T N N
N N N N N N N
T Y Y Y T Y Y
Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y T
PRA
SEHAT PRA SEHAT SEHAT SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT
SEHAT
0.83 0.80 0.83 1.00 0.50 0.80 0.60
5 4 5 5 3 4 3
6 7 6 7 6 7 7
1 1 1 0 3 1 2
41 42 43 44 45 46 CAKUPA
N PER
INDIKAT
OR
SAMARIN SUYARI SURAT SAKIR SURANI ABDUL

SUTRISNO
N N T N N Y 40.00
N N N N N N 100.00
N N N N N N 0.00
N N N N N N 0.00
N N N N N Y 0.00
N N N N N N 0.00
N N N N T N 0.00
N N N N N N 0.00
Y Y Y T Y T 76.09
Y Y Y Y Y T 97.83
Y Y Y Y Y T 97.83
Y Y Y Y Y Y 93.48
PRA PRA PRA
SEHAT SEHAT PRA SEHAT IKS RT
SEHAT SEHAT SEHAT
1.00 1.00 0.80 0.75 0.80 0.50 0.59
27
19
0
46
4 4 4 3 4 3
8 8 7 8 7 6
0 0 1 1 1 3
Y N T ∑
SELURUH
KK
8 26 12 46
1 45 0 46
0 46 0 46
0 46 0 46
5 41 0 46
0 46 0 46
0 43 3 46
0 46 0 46
35 0 11 46
45 0 1 46
45 0 1 46
43 0 3 46
NO BANGUNAN
No NO KK 1
A NAMA KK
SUTIYONO

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur T
10 Keluarga sudah menjadi anggota JKN T
NILAI Y 3
NILAI N 6
NILAI T 3

∑ Ibu hamil
∑ Balita BGM
Waria / Transgender
∑ Pengguna Napza
∑ Pasien IMS
∑ Penderita Tb
Data remaja
► 15 - <18 Tahun
2 3 4 5 6 7 8
LISTIANA KUSMANTO YATMI KEMIN KASRI KASINU KARTINI
N T T T T N T
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
N N T T N T T
N N N N N N N
Y T T T Y T T
Y Y Y Y Y T T
Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y
TIDAK
SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT TIDAK SEHAT
SEHAT
1.00 0.60 0.50 0.50 0.80 0.40 0.33
4 3 3 3 4 2 2
8 7 6 6 7 7 6
0 2 3 3 1 3 4
9 10 11 12 13 14 15
Y. SUNARMAN WIRATMOKO JOKO PUSPITO JAMIAN Y. FILDI ECEDANA HARYONO DWI PURNOMO
T T T T T T T
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
T N N T N N N
N N N N N N N
T T T Y Y T T
Y T Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y
PRA SEHAT TIDAK SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT
0.50 0.40 0.60 0.67 0.80 0.60 0.60
3 2 3 4 4 3 3
6 7 7 6 7 7 7
3 3 2 2 1 2 2
16 17 18 19 20 21 22
DJASWADI DIDIK N DARDI BUDIYANTO BIBIT BAINAH ANDREAS S
Y T T T N N T
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N T T T N
N N N N N N N
T T T T Y Y T
Y Y Y Y Y T T
Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y
PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT TIDAK SEHAT
0.80 0.60 0.60 0.50 0.80 0.60 0.40
4 3 3 3 4 3 2
7 7 7 6 7 7 7
1 2 2 3 1 2 3
23 24 25 26 27 28
ALI MUSTOFA ABDUL JAMAL YATMI M NUR SHIDIQ MASFUAT SUKARDI
Y T N T Y Y
N N N N N N
N N N N N N
N N N N N N
Y N N N Y N
N N N N N N
N T T N N N
N N N N N N
T T Y T T Y
T Y Y Y Y T
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT SEHAT PRA SEHAT
0.67 0.50 0.80 0.60 0.83 0.80
4 3 4 3 5 4
6 6 7 7 6 7
2 3 1 2 1 1
29 30 31 32 33 34
SUKARNO SAYENI JUMI SUTIG SUMARNO SUMARNI
T T N T N N
N N N N N N
N N N N N N
N N N N N N
N N N N N N
N N N N N N
N N N N N T
N N N N N N
T Y Y T Y Y
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
PRA SEHAT PRA SEHAT SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT
0.60 0.80 1.00 0.60 0.75 0.60
3 4 4 3 3 3
7 7 8 7 8 7
2 1 0 2 1 2
35 36 37 38 39 40 41
SARDI RUDIYANTO RUBIYANTO PURBOYONO RATMAN MARFUAH P SUTOMO
T Y Y N T N T
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
N Y Y N N N N
N N N N N N N
T N N N T T T
N N N N N N N
T T T T Y Y T
T T T Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y
TIDAK SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT
0.33 0.67 0.67 0.75 0.67 0.80 0.50
2 4 4 3 4 4 3
6 6 6 8 6 7 6
4 2 2 1 2 1 3
42 43 44 CAKUPAN Y N
PER
INDIKATOR
NOR ROIS NOR NUGROHO MURTINI
T T N 21.21 7 11
N N N 0.00 0 44
N N N 0.00 0 44
N N N 0.00 0 44
N N N 0.00 4 40
N N N #DIV/0! 0 44
T T N 0.00 0 25
N N N #DIV/0! 0 44
T T Y 34.09 15 0
Y Y Y 70.45 31 0
Y Y Y 100.00 44 0
Y Y Y 100.00 44 0
PRA SEHAT PRA SEHAT SEHAT IKS RT
0.50 0.50 1.00 0.09
4
35
5
44
3 3 4
6 6 8
3 3 0
T ∑ SELURUH
KK
26 44
0 44
0 44
0 44
0 44
0 44
19 44
0 44
29 44
13 44
0 44
0 44
NO BANGUNAN
1 2
No NO KK
NAMA KK RISTIYANTO RUSLAN
1 Keluarga mengikuti program KB *) N N

5 Pertumbuhan Balita dipantau Y N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok *) T Y
KELUARGA SEHAT
KELUARGA PRA SEHAT
JUMLAH KK
NILAI Y 4 4
NILAI N 7 8
NILAI T 1 0

∑ Ibu hamil
∑ Balita BGM
Waria / Transgender
∑ Pengguna Napza
∑ Pasien IMS
∑ Penderita Tb
Data remaja
► 15 - <18 Tahun
3 4 5 6 7 8 9
SUTOPO SUTOWO SUWARNI WAGIYO YULI GUNAWAN ZAENI ZAENAL ULUM
T T N T T T T
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
N Y N N N N N
N T T T N N N
N N N N N N N
T T Y T T T T
T Y Y Y T T Y
Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y
TIDAK
TIDAK SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT TIDAK SEHAT PRA SEHAT
SEHAT
0.40 0.57 0.80 0.50 0.40 0.40 0.60
2 4 4 3 2 2 3
7 5 7 6 7 7 7
3 3 1 3 3 3 2
10 11 12 13 14 15 16 17
ZAENURI HADI BAENDHOWIFERIANTO SUTIYONO SUSANTO SULIYONO SULHADI
T T T T T T T T
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
T N N N N N N T
N N N N N N N N
T T T Y T T Y T
Y Y T T Y T Y T
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
TIDAK PRA TIDAK
PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT TIDAK SEHAT PRA SEHAT
SEHAT SEHAT SEHAT
0.50 0.60 0.40 0.60 0.60 0.40 0.80 0.33
3 3 2 3 3 2 4 2
6 7 7 7 7 7 7 6
3 2 3 2 2 3 1 4
18 19 20 21 22 23 24 25 26
SUKENI SUKARDI SUGENG SUDARNO SUBIYANTO SHOLIKAH SELAMET HARYANTO

SARDI SUTRINI
N T T T T N T Y N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N T T N T N T N T
N N N N N N N N N
Y T T T T Y T T T
Y Y T Y Y T Y T T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA TIDAK PRA PRA PRA PRA TIDAK
SEHAT PRA SEHAT
1.00 0.50 0.33 0.60 0.50 0.75 0.50 0.60 0.40
4 3 2 3 3 3 3 3 2
8 6 6 7 6 8 6 7 7
0 3 4 2 3 1 3 2 3
27 28 29 30 31 32 33 34 35
RUSLAN RUNI RONI BUDI UTOMO

ACHMAD ARIFIN
ASIH SURYABAMBANG S BASIR HERMANTO JUWADI
T N T N N Y T Y T
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N T N N N
N N N N N N N N N
T Y Y Y Y T Y T T
Y Y Y Y Y Y Y T T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA TIDAK
SEHAT PRA SEHAT SEHAT SEHAT PRA SEHAT
SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT
0.60 1.00 0.80 1.00 1.00 0.67 0.80 0.60 0.40
3 4 4 4 4 4 4 3 2
7 8 7 8 8 6 7 7 7
2 0 1 0 0 2 1 2 3
36 37 38 39 40 41 42 43
KATNO RESMI RISTIYANTOHARYONO MASKUR MUBIR MURI MURYANTO
T T Y T T N T N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
T T N N N T N N
N N N N N N N N
T Y T T Y T Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA PRA PRA
PRA SEHAT PRA SEHAT SEHAT
SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT
0.50 0.67 0.80 0.60 0.80 0.60 0.80 1.00
3 4 4 3 4 3 4 4
6 6 7 7 7 7 7 8
3 2 1 2 1 2 1 0
44 45 46 47 48 49 50 51 52
MUYANTO NUR ROIS NUR ROZI ABDUL HAMID

PASIAH AMIR SUGIONO BUSIRI DANI KURNIAWAN
DARSO
N T Y N N T T Y T
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N T N T T N N N T
N N N N N N N N N
Y T T T Y T Y T Y
Y Y T Y T T T T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA PRA PRA PRA
SEHAT PRA SEHAT TIDAK SEHAT
SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT
1.00 0.50 0.60 0.60 0.60 0.40 0.60 0.60 0.67
4 3 3 3 3 2 3 3 4
8 6 7 7 7 7 7 7 6
0 3 2 2 2 3 2 2 2
53 54 55 56 CAKUPA
N PER ∑
Y N T SELURUH
INDIKAT KK
OR
EKO SETIADIHARTONO KARNOTO KARSINI
Y N Y N 20.00 8 16 32 56
N N N N #DIV/0! 0 56 0 56
N N N N #DIV/0! 0 56 0 56
N N N N #DIV/0! 0 56 0 56
N Y N N 100.00 2 54 0 56
N N N N 100.00 1 55 0 56
T N T T 0.00 0 35 21 56
N N N N #DIV/0! 0 56 0 56
Y Y Y Y 41.07 23 0 33 56
T Y Y Y 66.07 37 0 19 56
Y Y Y Y 100.00 56 0 0 56
Y Y Y Y 100.00 56 0 0 56
PRA PRA
SEHAT SEHAT IKS RT
SEHAT SEHAT
0.67 1.00 0.83 0.80 0.16
9
37
10
56
4 5 5 4
6 7 6 7
2 0 1 1
NO BANGUNAN
1 2
No NO KK
NAMA KK NUR SAID SISWANTO

A
1 Keluarga mengikuti program KB *) Y T
10 Keluarga sudah menjadi anggota JKN T T
∑ indikator bernilai Y / (12 - ∑ N) SEHAT PRA SEHAT
KELUARGA SEHAT
KELUARGA PRA SEHAT
JUMLAH KK
NILAI Y 5 3
NILAI N 6 7
NILAI T 1 2

∑ Ibu hamil
∑ Balita BGM
Waria / Transgender
∑ Pengguna Napza
∑ Pasien IMS
∑ Penderita Tb
Data remaja
► 15 - <18 Tahun
3 4 5 6 7 8 9 10
KASRIPAN M NOOR RIDLOSUPARNO SUPAR EDI SUPRIYANTO

SUPANGAT MARTINUS JAYADI
MASIJAN MASKURIN
Y Y T T T T T T
N N N N N N N N
Y N N N N N N N
Y N N N N N N N
Y N N N N N N N
N N N N N N N N
N N T N N N N N
N N N N N N N N
T T T T T Y Y Y
T T T T T Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
TIDAK TIDAK TIDAK

PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT
SEHAT SEHAT SEHAT
0.75 0.60 0.33 0.40 0.40 0.80 0.80 0.80
6 3 2 2 2 4 4 4
4 7 6 7 7 7 7 7
2 2 4 3 3 1 1 1
11 12 13 14 15 16 17
MATOHA LASIJAH KARTIKO KARNI KARIYAT HARNOTO FELIX EFENDI
T N N N T T T
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N T
N N N N N N N
Y Y Y Y Y Y T
T Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y
PRA SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT
0.60 1.00 1.00 1.00 0.80 0.80 0.50
3 4 4 4 4 4 3
7 8 8 8 7 7 6
2 0 0 0 1 1 3
18 19 20 21 22 23 24 25
ERI BUDIUTOMO
EDI NOORTONO
DANANG PRASETYOYATMI ALBERTUS HENDRO
ARIFGWIDYATUN
SUGITO SUBAEDI
T T T N T N T T
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
Y Y Y Y Y Y T T
Y Y Y Y Y Y T T
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA TIDAK TIDAK

PRA SEHAT SEHAT PRA SEHAT SEHAT
0.80 0.80 0.80 1.00 0.80 1.00 0.40 0.40
4 4 4 4 4 4 2 2
7 7 7 8 7 8 7 7
1 1 1 0 1 0 3 3
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
TORO TEGUH SANTOSO

SUPARWAN SARJANI RUKAN RAWAT RASMIN RAPIN PUJIANTO PAINI
T T T N Y Y N Y N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N T T N N N T T N Y
N N N N N N N N N N
T T T T Y Y Y Y Y Y
Y T Y Y T T Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA TIDAK PRA PRA PRA PRA PRA SEHAT SEHAT SEHAT
0.60 0.33 0.50 0.75 0.80 0.80 0.80 0.83 1.00 1.00
3 2 3 3 4 4 4 5 4 5
7 6 6 8 7 7 7 6 8 7
2 4 3 1 1 1 1 1 0 0
36 37 38
CAKUPA
N PER ∑
Y N T SELURUH
INDIKAT KK
OR
SUMALI NOOR EFENDI

SUNARDI
N Y Y 28.57 8 10 20 38
N N N #DIV/0! 0 38 0 38
N N N 100.00 1 37 0 38
N N N 100.00 1 37 0 38
N N N 100.00 2 36 0 38
N N N #DIV/0! 0 38 0 38
T T N 11.11 1 29 8 38
T N N 0.00 0 37 1 38
Y T T 63.16 24 0 14 38
T Y Y 63.16 24 0 14 38
T Y Y 97.37 37 0 1 38
T Y Y 97.37 37 0 1 38
TIDAK PRA PRA IKS RT

SEHAT SEHAT SEHAT
0.17 0.67 0.80 0.24
9
22
7
38
1 4 4
6 6 7
5 2 1
NO BANGUNAN
No NO KK 1
NAMA KK MUSAFAK
A
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar Y
KELUARGA SEHAT
KELUARGA PRA SEHAT
JUMLAH KK
NILAI Y 6
NILAI N 6
NILAI T 0

∑ Ibu hamil
∑ Balita BGM
Waria / Transgender
∑ Pengguna Napza
∑ Pasien IMS
∑ Penderita Tb
Data remaja
► 15 - <18 Tahun
2 3 4 5 6 7 8 9
ARIS JUPRI KASIYAN KUSNAN MOHAMMADNOOR

SUBKHI
EFENDI RAMISIH SULASIH
T T T T T T N N
N N N N N N N N
N Y N N N N N N
N Y N N N N N N
N Y N N N Y N N
N N N N N N N N
N N T N N N T N
N N N N N N N N
T T Y Y T Y Y Y
Y T Y Y Y T Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT SEHAT
0.60 0.63 0.67 0.80 0.60 0.67 0.80 1.00
3 5 4 4 3 4 4 4
7 4 6 7 7 6 7 8
2 3 2 1 2 2 1 0
10 11 12 13 14 15 16 17
SUMIATI SUPER SUTARMI WARTIN SUNARTO SUPIK RISDIYANTO NOORA BRAMANTIA
N T Y N T N T Y
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N T N
N N N N N N N N
T Y Y T T Y T T
T Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA
PRA SEHAT SEHAT PRA SEHAT SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT
SEHAT SEHAT
0.50 0.80 1.00 0.75 0.60 1.00 0.50 0.80
2 4 5 3 3 4 3 4
8 7 7 8 7 8 6 7
2 1 0 1 2 0 3 1
18 19 20 21 22 23 24 25 26
NGASIRAH KUSPAMANKUNARDI KASRIN KARSO ISMAIL MASNI RUNI DARMOJO
N T T T N T N N T
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
Y Y Y T T Y Y Y T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y

SEHAT SEHAT SEHAT
1.00 0.80 0.80 0.60 0.75 0.80 1.00 1.00 0.60
4 4 4 3 3 4 4 4 3
8 7 7 7 8 7 8 8 7
0 1 1 2 1 1 0 0 2
27 28 29 30 31 32 33 34 35
ARWANTO ASNAN MISKAN AGUS TRIYONO

SLAMET BUDIYANTO
SUTARMIN SUNARTO SUMIRAN SULIKAN
T T N N N Y T N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N Y
N N N N N N N N N
N N N N N N N T N
N N N N N N N N N
T Y Y Y Y T T Y Y
Y Y Y T Y Y Y Y T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA PRA PRA PRA PRA

SEHAT SEHAT
0.60 0.80 1.00 0.75 1.00 0.80 0.60 0.80 0.80
3 4 4 3 4 4 3 4 4
7 7 8 8 8 7 7 7 7
2 1 0 1 0 1 2 1 1
36 37 38 39 40 41 42 43 44
JAMAÀH EKO
JUMADI
LAKSONO
MOH NORKAN
NOR HASIMMUKLASIN MUNAWIR ELISHABETHNUR
MUNTIAH
HASANSAMSURI
T N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N Y N N N
N N N N N Y N N N
N N N Y N Y N Y N
N N N N N N N N N
N N N N N N T N T
N N N N N N N N N
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y T Y Y Y T T Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA PRA

0.80 0.75 1.00 1.00 1.00 0.86 0.60 1.00 0.80
4 3 4 5 4 6 3 5 4
7 8 8 7 8 5 7 7 7
1 1 0 0 0 1 2 0 1
45 46 47 48 49 50 51 52 53
DARMONO AHLIS ALI RIDLO EDI SETIAWAN

SUWARKI YOSEP ADI PURNOMO
SUTRISNO SUTARMIN SUPARWAN
N N N T N T T T Y
N N N N N N N N N
N Y N N N N N N N
N Y N N N N N N N
N Y N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N T N
N N N N N N N N N
Y Y Y T Y T T Y T
Y Y Y Y Y Y Y Y T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA PRA PRA

1.00 1.00 1.00 0.60 1.00 0.60 0.60 0.67 0.60
4 7 4 3 4 3 3 4 3
8 5 8 7 8 7 7 6 7
0 0 0 2 0 2 2 2 2
CAKUPA
N PER
54 55 56 57 58 Y N
INDIKAT
OR
KASRUN SUHARTO SARIP KUNDERIN

KUNDORI KASTI KASTIANTO
N N T T N 17.24 5 29
N N N N N #DIV/0! 0 58
N N N N N 100.00 3 55
N N N N N 100.00 3 55
N N N N N 100.00 7 51
N N N N N 100.00 1 57
N N N N N 0.00 0 51
N N N N N #DIV/0! 0 58
T Y Y T T 63.79 37 0
Y T Y Y Y 82.76 48 0
T Y Y Y Y 98.28 57 0
Y Y Y Y Y 100.00 58 0
PRA PRA PRA PRA PRA IKS RT

0.50 0.75 0.80 0.60 0.75 0.31
18
40
0
58
2 3 4 3 3
8 8 7 7 8
2 1 1 2 1
∑
T SELURUH
KK
24 58
0 58
0 58
0 58
0 58
0 58
7 58
0 58
21 58
10 58
1 58
0 58
NO BANGUNAN
No NO KK 1 2
NAMA KK SLAMET RIYANTO KARLAN

A
3 Bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap *) Y N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif Y N
8 Penderita gangguan jiwa berat, diobati dan tidak ditelantarkan N T
11 Keluarga memiliki akses/menggunakan sarana air bersih Y T
12 Keluarga memiliki akses/menggunakan jamban keluarga Y T
∑ indikator bernilai Y / (12 - ∑ N) PRA SEHAT TIDAK SEHAT
KELUARGA SEHAT
KELUARGA PRA SEHAT
JUMLAH KK
NILAI Y 5 1
NILAI N 4 7
NILAI T 3 4

∑ Ibu hamil
∑ Balita BGM
Waria / Transgender
∑ Pengguna Napza
∑ Pasien IMS
∑ Penderita Tb
Data remaja
► 15 - <18 Tahun
3 4 5 6 7 8 9 10
SUPARMAN SUMARNI SUGONDO SISWANTO SELAMET RUSLIN RUBADI SUMINI
T N T Y T T T N
N N N N N N N N
N N N Y N N N N
N N N T N N N N
N N N Y N N N N
N N N N N N N N
T N N N N N N N
N N N N N N N N
Y Y T Y T T Y Y
Y Y Y T Y T Y T
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
TIDAK
PRA SEHAT SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT
SEHAT
0.67 1.00 0.60 0.75 0.60 0.40 0.80 0.75
4 4 3 6 3 2 4 3
6 8 7 4 7 7 7 8
2 0 2 2 2 3 1 1
11 12 13 14 15 16 17 18 19
NGARJONO NGARJO MARYANTO JUNAIDI IMAM SHOFI'I HARDI CHUMAIDI SUTEJO HARMAN SUHARI
T T Y T T T Y T T
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N Y N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
T Y Y T T Y Y T T
Y Y Y T Y T Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA TIDAK PRA PRA
PRA SEHAT SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT SEHAT
0.60 0.80 1.00 0.40 0.67 0.60 1.00 0.60 0.60
3 4 5 2 4 3 5 3 3
7 7 7 7 6 7 7 7 7
2 1 0 3 2 2 0 2 2
20 21 22 23 24 25 26 27 28
DJAYADI NGATMI SHOLIHAN RUSMI SARMIDI SUYONO MASBIN SUGITO

KASLIN DARWITO
T N N N T T T N T
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
T Y Y Y T Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA PRA
PRA SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT
0.60 1.00 1.00 1.00 0.60 0.80 0.80 1.00 0.80
3 4 4 4 3 4 4 4 4
7 8 8 8 7 7 7 8 7
2 0 0 0 2 1 1 0 1
29 30 31 32 33 34 35 36 37
M BAGUS IMAM
WAHYUDI SUWADI ARDIANSYAHSUYANTI SUTINI SHOLIKAN NORHADI KARSANI
T N T T N N T T T
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N T N N N
N N N N N N N N N
Y Y T T T Y Y T T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA PRA PRA PRA PRA PRA
SEHAT
SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT
0.80 1.00 0.60 0.60 0.75 0.80 0.80 0.60 0.60
4 4 3 3 3 4 4 3 3
7 8 7 7 8 7 7 7 7
1 0 2 2 1 1 1 2 2
38 39 40 41 42 43 44 45 46
WERAH SUYOSO RUMI SUYANTO KRISTIAWANSUPARNO ZAENURI SARIP SULISTIYONO
N N N N N Y N T N
N Y N N N N N N N
N N N Y N N N N Y
N N N Y N N N N Y
N Y N Y Y N N N Y
N N N N N N N N N
N N T N N N N N N
N N N N N N N T N
Y Y Y Y Y Y Y T Y
T T T T Y T Y Y T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA PRA
0.75 0.83 0.60 0.86 1.00 0.80 1.00 0.50 0.86
3 5 3 6 5 4 4 3 6
8 6 7 5 7 7 8 6 5
1 1 2 1 0 1 0 3 1
47 48 49 50 51 52 53 54 55
ARIP MUAFAK
DENI HARIYANTO
HERMAWANJASMANI MARDI MASRUCHA NASRUN NUR CHOLIS ROFIK
N N T N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
Y Y N N N N N Y Y
N N N N N N N N N
N N T N T N N N N
N N N N N N N N N
Y Y Y T Y Y Y Y Y
T T T Y Y T Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
SEHAT SEHAT
0.80 0.80 0.50 0.75 0.80 0.75 1.00 0.80 1.00
4 4 3 3 4 3 4 4 5
7 7 6 8 7 8 8 7 7
1 1 3 1 1 1 0 1 0
CAKUPA
N PER ∑
56 57 58 Y N T SELURUH
INDIKAT KK
OR
ROZIKUN RUNJENI YATI
T N N 12.90 4 27 27 58
N N N 100.00 1 57 0 58
N N N 100.00 4 54 0 58
N N N 75.00 3 54 1 58
N N N 100.00 11 47 0 58
N N N #DIV/0! 0 58 0 58
N N N 0.00 0 53 5 58
N N N 0.00 0 56 2 58
Y Y Y 68.97 40 0 18 58
Y Y Y 68.97 40 0 18 58
Y Y Y 98.28 57 0 1 58
Y Y Y 98.28 57 0 1 58
PRA SEHAT SEHAT IKS RT
SEHAT
0.80 1.00 1.00 0.29
17
38
3
58
4 4 4
7 8 8
1 0 0
NO BANGUNAN
1 2
No NO KK
NAMA KK SUMINI RUMI

A
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N Y
∑ indikator bernilai Y / (12 - ∑ N) SEHAT SEHAT
KELUARGA SEHAT
KELUARGA PRA SEHAT
JUMLAH KK
NILAI Y 4 5
NILAI N 8 7
NILAI T 0 0

∑ Ibu hamil
∑ Balita BGM
Waria / Transgender
∑ Pengguna Napza
∑ Pasien IMS
∑ Penderita Tb
Data remaja
► 15 - <18 Tahun
3 4 5 6 7 8 9 10
RUKAMTO RUBIYANTO CAHYONO PURWANTO

EKO SUPRIYANTO
ANDI SETYAWAN
AHMAD MUSTAKIM
AGUS SETIAWAN
KAMINAH
N N Y N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N T N T
N N N N N N N N
Y Y T T Y Y Y Y
Y Y Y Y T Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
SEHAT SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT
1.00 1.00 0.80 0.75 0.75 0.80 0.75 0.80
4 4 4 3 3 4 3 4
8 8 7 8 8 7 8 7
0 0 1 1 1 1 1 1
11 12 13 14 15 16 17 18 19
JASMAN JASADI JAMIN JAMIÀN JAMARI ISWATI ANDRIYANTOANDI IMAWAN

OR YANTO
N N N T N N Y N T
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N Y N
N N N N N N N N N
T N T T N N T T T
N N N N N N N N N
Y Y Y Y Y Y T Y Y
T Y Y Y Y Y T Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA
SEHAT PRA SEHAT SEHAT SEHAT PRA SEHAT SEHAT
SEHAT SEHAT SEHAT
0.60 1.00 0.80 0.67 1.00 1.00 0.50 0.83 0.67
3 4 4 4 4 4 3 5 4
7 8 7 6 8 8 6 6 6
2 0 1 2 0 0 3 1 2
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
HARYONO CHUMAEDI RIYANTO PATMO WIJONO WIYONO YOS DANIAWAN

NOOR SIGIT RUMINI NUKHAN RUSTADI
N N N T N N N Y N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
Y Y N N N Y Y N N N
N N N N N N N N N N
T N N T N N N N N T
N N N N N N N N N N
Y Y Y Y Y Y Y Y Y T
Y Y Y T T T T Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA PRA PRA
0.83 1.00 1.00 0.50 0.75 0.80 0.80 1.00 1.00 0.60
5 5 4 3 3 4 4 5 4 3
6 7 8 6 8 7 7 7 8 7
1 0 0 3 1 1 1 0 0 2
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
NURBI NUR TUMIRAH

SHAFOI PASRI KARWOTO MASHUDI MURYANTOMURKAN MUJIONO MIHARDI M ZAINUDIN
N N N N N N T N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N Y N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
Y Y T Y Y Y T Y T Y
T T T Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA PRA PRA
0.75 0.75 0.50 1.00 1.00 1.00 0.60 1.00 0.75 1.00
3 3 2 4 4 5 3 4 3 4
8 8 8 8 8 7 7 8 8 8
1 1 2 0 0 0 2 0 1 0
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
KUSMANTOKUMAIDI NANANG KOSIM

YUDI TAUFANKASRUN KASMARI MUNADI KASMANI NOOR EDI WJUMADI
N N N N N T N T N T
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
Y N N N N N N N Y N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
Y Y Y T Y Y Y T Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA PRA
1.00 1.00 1.00 0.75 1.00 0.80 1.00 0.60 1.00 0.80
5 4 4 3 4 4 4 3 5 4
7 8 8 8 8 7 8 7 7 7
0 0 0 1 0 1 0 2 0 1
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
KAMSIR SARMANI KARWI WAGINI TRINOTO SUYONO SUWARDI SUBADI SUTIANA SUSADI
N N T T N T T N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA PRA
1.00 1.00 0.80 0.80 1.00 0.80 0.80 1.00 1.00 1.00
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
8 8 7 7 8 7 7 8 8 8
0 0 1 1 0 1 1 0 0 0
60 61 62 63 64 65 66 67 68 69
SUSARMI RIFAI SUPRIYONOSUSI ARI W SUPARDI SUNIPAH SULARJO SULARNO SIJADMIKO SIPIN
N T N T T N N N N T
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
T Y Y Y T Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA PRA PRA
0.75 0.80 1.00 0.80 0.60 1.00 1.00 1.00 1.00 0.80
3 4 4 4 3 4 4 4 4 4
8 7 8 7 7 8 8 8 8 7
1 1 0 1 2 0 0 0 0 1
70 71 72 73 CAKUPA
N PER ∑
Y N T SELURUH
INDIKAT KK
OR
SHOLIKIN SELAMET RIYADI
KURNIATUN TUMIYO
N N N T 15.79 3 54 16 73
N N N N #DIV/0! 0 73 0 73
N N N N #DIV/0! 0 73 0 73
N N N N #DIV/0! 0 73 0 73
N N Y N 100.00 9 64 0 73
N N N N #DIV/0! 0 73 0 73
N N N T 7.69 1 60 12 73
N N N N #DIV/0! 0 73 0 73
Y Y Y Y 84.93 62 0 11 73
Y Y Y T 83.56 61 0 12 73
Y Y Y Y 100.00 73 0 0 73
Y Y Y Y 100.00 73 0 0 73
PRA
SEHAT SEHAT SEHAT IKS RT
SEHAT
1.00 1.00 1.00 0.50 0.52
38
35
0
73
4 4 5 3
8 8 7 6
0 0 0 3
NO BANGUNAN
1 2
No NO KK
NAMA KK MOH IDRIS SUNAMI

A
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N T
KELUARGA SEHAT
KELUARGA PRA SEHAT
JUMLAH KK
NILAI Y 4 4
NILAI N 8 7
NILAI T 0 1

∑ Ibu hamil
∑ Balita BGM
Waria / Transgender
∑ Pengguna Napza
∑ Pasien IMS
∑ Penderita Tb
Data remaja
► 15 - <18 Tahun
3 4 5 6 7 8 9 10
MUSTOFA KUSNI KUSMANTO KUNDORI KUNARI KARJONO JUWATI JUARI
N N N N N N N T
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
Y Y Y Y Y Y Y T
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT PRA SEHAT
1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 0.60
4 4 4 4 4 4 4 3
8 8 8 8 8 8 8 7
0 0 0 0 0 0 0 2
11 12 13 14 15 16 17 18 19
JAMAL IMAM ZUHRIGUNARTO EKO SETYO DWI ANDI NAHMAD SUKAMTO

AHMAD K ABDUL MALIK
TUMINAH
N N N T N N N T T
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA
SEHAT SEHAT SEHAT PRA SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT
1.00 1.00 1.00 0.80 1.00 1.00 1.00 0.80 0.60
4 4 4 4 4 4 4 4 3
8 8 8 7 8 8 8 7 7
0 0 0 1 0 0 0 1 2
20 21 22 23 24 25 26 27 28
SYAMSU RAMADHAN
SYAIFUL ZULSUNTONO
ERFANSYAH
SUMARSONO
SULITYONO ZUNUS JAMAL MISRATUN NOOR CHAMID
Y Y N Y Y Y Y N Y
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
Y N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
Y T Y T T T Y Y Y
T T Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA PRA
0.83 0.60 1.00 0.80 0.80 0.80 1.00 1.00 1.00
5 3 4 4 4 4 5 4 5
6 7 8 7 7 7 7 8 7
1 2 0 1 1 1 0 0 0
29 30 31 32 33 34 35 36 37
NURSAN EFENDI
NURUL MUTTAQIN
SUMARKO SULISTIYANTO
SRIYANTO SITI ASFI'AHSHOLIKUL AMRI
SHOLICHIN SUGIYANTO A M
T Y N N N N N Y T
N N N N N N N N N
N Y N N N N N N N
N Y N N N N N N N
N Y N N N N Y N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N T
N N N N N N N N N
Y Y Y Y Y Y Y Y T
Y T T Y T Y T Y T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA PRA TIDAK
0.80 0.88 0.75 1.00 0.75 1.00 0.80 1.00 0.33
4 7 3 4 3 4 4 5 2
7 4 8 8 8 8 7 7 6
1 1 1 0 1 0 1 0 4
38 39 40 41 42 43 44 CAKUPA
N PER
INDIKAT
OR
SAPUAN SAHRUL ALIM
ROSI'AH RUSMI M RAHMADHANI
NAWI M FUAD
N N N N N N N 60.00
N N N N N N N #DIV/0!
N N N N N N N 100.00
N N N N N N N 100.00
N N N N N N N 100.00
N N N T N T N 0.00
Y Y Y Y T T Y 81.82
T Y Y Y Y T Y 77.27
Y Y Y Y Y T Y 97.73
Y Y Y Y Y Y Y 100.00
PRA PRA PRA TIDAK
SEHAT SEHAT SEHAT IKS RT
0.75 1.00 1.00 0.80 0.75 0.20 1.00 0.59
26
16
2
44
3 4 4 4 3 1 4
8 8 8 7 8 7 8
1 0 0 1 1 4 0
∑
Y N T SELURUH
KK
9 29 6 44
0 44 0 44
1 43 0 44
1 43 0 44
3 41 0 44
0 44 0 44
0 40 4 44
0 44 0 44
36 0 8 44
34 0 10 44
43 0 1 44
44 0 0 44
NO BANGUNAN
1 2
No NO KK
NAMA KK REZA AVIFUR ROHMAN

JOKO SUPRIYANTO
A
1 Keluarga mengikuti program KB *) Y Y
5 Pertumbuhan Balita dipantau N Y
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar N T
∑ indikator bernilai Y / (12 - ∑ N) PRA SEHAT PRA SEHAT
KELUARGA SEHAT
KELUARGA PRA SEHAT
JUMLAH KK
NILAI Y 3 5
NILAI N 7 5
NILAI T 2 2

∑ Ibu hamil
∑ Balita BGM
Waria / Transgender
∑ Pengguna Napza
∑ Pasien IMS
∑ Penderita Tb
Data remaja
► 15 - <18 Tahun
3 4 5 6 7 8 9 10
M MAHMUD SUGIANTI SUMARNI SAPON

SUKIMIN SUBIYONTO SUPINAH MASKUR KUNDERIN
T N N T Y T T T
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N T N N N N
N N N N N N N N
T Y Y Y Y T T T
Y Y Y Y Y Y T T
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
TIDAK TIDAK
PRA SEHAT SEHAT SEHAT PRA SEHAT SEHAT PRA SEHAT SEHAT SEHAT
0.60 1.00 1.00 0.67 1.00 0.60 0.40 0.40
3 4 4 4 5 3 2 2
7 8 8 6 7 7 7 7
2 0 0 2 0 2 3 3
11 12 13 14 15 16 17 18 19
SUWARDI ROFIQ NUR AHMADNOOR SIDI NOOR ALIM MUSAR'I MOHAMMADKASWARI

MAHMUDJUMARWAN
T Y Y T T T T N T
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N Y
N N N N N N N N N
N N T N N N N N N
N N N N N N N N N
T Y Y Y Y Y T Y Y
Y T Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA SEHAT SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT SEHAT SEHAT
SEHAT
0.60 0.80 0.83 0.80 0.80 0.80 0.60 1.00 0.83
3 4 5 4 4 4 3 4 5
7 7 6 7 7 7 7 8 6
2 1 1 1 1 1 2 0 1
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
YUSUF GFANDI
WAGIRAN WAQIRAN SUYUTI SUWATI SUTOPO SUPRIYONO KURYANI JASMIN ISLACHUL UMAM
T T T T N T Y T T T
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
Y N N Y N N Y N N N
N N N N N N N N N N
N T T N Y N N T N N
N N N N N N N N N N
T Y T T Y T T T T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
T Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
SEHAT SEHAT
0.50 0.67 0.50 0.67 1.00 0.60 0.83 0.50 0.60 0.80
3 4 3 4 5 3 5 3 3 4
6 6 6 6 7 7 6 6 7 7
3 2 3 2 0 2 1 3 2 1
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
SURATNO NASRIN SUKANAH SARMIJON GITA ALWI AHMAD SHALEH

AHMAD SHAFIÌ
AHMAD FUJI
AHMAD
SUYANTO
JA`FAR
T N N T N T N N T Y
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N T N T N T N N N N
N N N N N N N N N N
T Y Y Y Y Y Y Y T T
T Y Y Y T Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
TIDAK PRA PRA PRA PRA TIDAK PRA
SEHAT SEHAT SEHAT
0.40 0.80 1.00 0.67 0.75 0.67 1.00 1.00 0.40 0.80
2 4 4 4 3 4 4 4 2 4
7 7 8 6 8 6 8 8 7 7
3 1 0 2 1 2 0 0 3 1
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
ABRORI ABDUL SYAKUR

SUTIYONO SUPIK SUNGKOROSUNARTO SULIANTO SUNARDI
SHAKIB SAIFUL HADIRATMAN
Y N Y N T T Y T T N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N Y N N N N N N N
N N N Y N N N N N N
N T N N T T N T N N
N N N N N N N N N N
T T T Y T T T T T Y
T Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
SEHAT SEHAT SEHAT
0.60 0.60 0.83 1.00 0.50 0.50 0.80 0.50 0.60 1.00
3 3 5 5 3 3 4 3 3 4
7 7 6 7 6 6 7 6 7 8
2 2 1 0 3 3 1 3 2 0
50 51 52 53 54 55 CAKUPA
N PER
Y N
INDIKAT
OR
MASIRIN KARMUZI ARVA SUBARKAH SUMARNI AHMAD ULIN NUHA
T T T Y N Y 28.57 12 13
N N N N N N #DIV/0! 0 55
N N N N N N #DIV/0! 0 55
N N N N N N #DIV/0! 0 55
N N N N N N 100.00 6 49
N N N N N N 50.00 1 53
T Y N N N N 13.33 2 40
N N N N N N #DIV/0! 0 55
T T T Y T T 45.45 25 0
Y Y Y Y Y Y 83.64 46 0
Y Y Y Y Y Y 98.18 54 0
Y Y Y Y Y Y 100.00 55 0
PRA PRA PRA PRA PRA
SEHAT IKS RT
0.50 0.67 0.60 1.00 0.75 0.80 0.27
15
36
4
55
3 4 3 5 3 4
6 6 7 7 8 7
3 2 2 0 1 1
∑
T SELURUH
KK
30 55
0 55
0 55
0 55
0 55
1 55
13 55
0 55
30 55
9 55
1 55
0 55
NO BANGUNAN
1 2
No NO KK
NAMA KK NOR ROSID NOOR RIZA

A
5 Pertumbuhan Balita dipantau Y Y
10 Keluarga sudah menjadi anggota JKN Y T
KELUARGA SEHAT
KELUARGA PRA SEHAT
JUMLAH KK
NILAI Y 6 5
NILAI N 6 6
NILAI T 0 1

∑ Ibu hamil
∑ Balita BGM
Waria / Transgender
∑ Pengguna Napza
∑ Pasien IMS
∑ Penderita Tb
Data remaja
► 15 - <18 Tahun
3 4 5 6 7 8 9 10
ABDULLAH SULAM
MUHAMMADUN
HABIB MUSRON
MOHAMMADHAFID
JA'FARZULLOH AMIN
BISRI ACHSIN SYAIFUL HUDA
T Y Y T T Y T T
Y N N N N N N N
N Y N N N N N N
Y Y N N N N N N
Y Y N N Y N N N
N N N N N N N N
N N N N N N T T
N N N N N N N N
Y Y Y T T Y Y Y
T T T Y T T Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA SEHAT SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT
0.75 0.88 0.80 0.60 0.50 0.80 0.67 0.67
6 7 4 3 3 4 4 4
4 4 7 7 6 7 6 6
2 1 1 2 3 1 2 2
11 12 13 14 15 16 17 18 19
SYAFIQ SUYONO SUWARLAN SUPARNO SUPARNO SUMARNO SULIKAT SUKARNI KHOYATUN
Y Y T T T T Y T N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N T T T N N N
N N N N N N N N N
Y Y Y T Y Y Y Y Y
T Y Y Y T Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA
SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT SEHAT SEHAT
SEHAT SEHAT SEHAT
0.80 1.00 0.80 0.50 0.50 0.67 1.00 0.80 1.00
4 5 4 3 3 4 5 4 4
7 7 7 6 6 6 7 7 8
1 0 1 3 3 2 0 1 0
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
SHOLIKIN SODIKIN PARWI SUTRISNO

ROHMAT SALAMI LEGIMAN HARUN
SARWI SARTONO ABDUL AZIZFACHRUDIN
Y Y T T N Y T N N N
Y N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
Y N N N N N N N N N
Y N N N N N N N N N
N N N N N N N N T N
N N N N N N N T N N
N N N N N N N N N N
Y Y Y Y T Y T Y Y Y
T T Y T Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
SEHAT SEHAT SEHAT
0.88 0.80 0.80 0.60 0.75 1.00 0.60 0.80 0.80 1.00
7 4 4 3 3 5 3 4 4 4
4 7 7 7 8 7 7 7 7 8
1 1 1 2 1 0 2 1 1 0
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
IMAM MUBIN
CHAMDAN MASKURI MASKULIN MUTRAIS M NOR ALI MULYANTO NGASMIN NGATMIN NORCHASAN
N T N T T N N T T N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N Y N
N N N N N N N N Y N
N N N N N N Y N Y N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
Y Y Y T T Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA PRA PRA
1.00 0.80 1.00 0.60 0.60 1.00 1.00 0.80 0.75 1.00
4 4 4 3 3 4 5 4 6 4
8 7 8 7 7 8 7 7 4 8
0 1 0 2 2 0 0 1 2 0
40 41 CAKUPA
N PER ∑
Y N T SELURUH
INDIKAT KK
OR
NOR SAID AHMAD SHOLEH
T Y 38.71 12 10 19 41
N N 100.00 2 39 0 41
N N 100.00 2 39 0 41
N N 100.00 4 37 0 41
N N 100.00 8 33 0 41
N N 0.00 0 40 1 41
N N 0.00 0 35 6 41
N N #DIV/0! 0 41 0 41
Y Y 80.49 33 0 8 41
Y T 70.73 29 0 12 41
Y Y 100.00 41 0 0 41
Y Y 100.00 41 0 0 41
PRA PRA IKS RT
SEHAT SEHAT
0.80 0.80 0.34
14
27
0
41
4 4
7 7
1 1
NO BANGUNAN
1
No NO KK
NAMA KK ABDUL CHAMID

A
KELUARGA SEHAT
KELUARGA PRA SEHAT
JUMLAH KK
NILAI Y 5
NILAI N 7
NILAI T 0

∑ Ibu hamil
∑ Balita BGM
Waria / Transgender
∑ Pengguna Napza
∑ Pasien IMS
∑ Penderita Tb
Data remaja
► 15 - <18 Tahun
2 3 4 5 6 7 8 9
SHOLICHAN SATIBI RODIYAH SUTIÀH SUPRAYITNO WIDODO

SUPARLAN SUGIYANTI SRIYATUN
N Y N N T T N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N T N T T T N
N N N N N N N N
T T Y Y T T Y Y
T Y T T T Y Y T
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
TIDAK
PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT
SEHAT
0.50 0.80 0.60 0.75 0.33 0.50 0.80 0.75
2 4 3 3 2 3 4 3
8 7 7 8 6 6 7 8
2 1 2 1 4 3 1 1
10 11 12 13 14 15 16 17
KHAULA SLAMET RISWANTO NUR ALIM NOOR SYAFIÌNOR KASAN MURAGIL FITRIANA WATI
N T T T T Y Y N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N Y N
N N N N N N N N
T N N N N N N N
N N N N N N N N
Y Y Y Y T T Y Y
T T T Y T Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA TIDAK
PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT SEHAT SEHAT
SEHAT SEHAT SEHAT
0.60 0.60 0.60 0.80 0.40 0.80 1.00 1.00
3 3 3 4 2 4 6 4
7 7 7 7 7 7 6 8
2 2 2 1 3 1 0 0
18 19 20 21 22 23 24 25 26
M ARIS NOOR KHOLIS

MUALIM MUFARIKAHBAMABNG HARYANTO
ASLAN ASHADI AHMAD ADENAN
T T T N T T T Y T
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N Y N N N N N N N
N T T N T N N T T
N N N N N N N N N
Y Y Y Y Y Y T T Y
T Y Y Y Y T T T T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA PRA PRA TIDAK PRA PRA
SEHAT
0.60 0.71 0.67 1.00 0.67 0.60 0.40 0.50 0.50
3 5 4 4 4 3 2 3 3
7 5 6 8 6 7 7 6 6
2 2 2 0 2 2 3 3 3
27 28 29 30 31 32 33 34 35
ABDUL JALILABDUL AFIFABDUL HAMID

ADIB ZUBAIDI
SUNARTI NOOR SYAFIE
MASKURIN M ZUHDI KARTUBI
T N N T Y Y Y N Y
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
T N N N T N N N N
N N N N N N N N N
T Y Y Y T Y Y Y Y
T Y T Y T Y T T T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
TIDAK PRA PRA PRA PRA PRA PRA
SEHAT SEHAT
0.33 1.00 0.75 0.80 0.50 1.00 0.80 0.75 0.80
2 4 3 4 3 5 4 3 4
6 8 8 7 6 7 7 8 7
4 0 1 1 3 0 1 1 1
36 37 38 39 40 41 42 43 44
AHMAD SU'UDI
AHMAD SAHBI
ABDUL FATAH
AHMAD SUBKHAN
ROBIYAL RONDIYAH SAMIMAN SUDEWO SUNARTO
Y N N T N N N T N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N T T T N
N N N N N N N N N
Y Y Y Y Y Y Y Y T
Y T T T T Y T Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT
1.00 0.75 0.75 0.60 0.75 0.80 0.60 0.67 0.75
5 3 3 3 3 4 3 4 3
7 8 8 7 8 7 7 6 8
0 1 1 2 1 1 2 2 1
45 CAKUPA
N PER ∑
Y N T SELURUH
INDIKAT KK
OR
ASLIKAN
T 35.71 10 17 18 45
N #DIV/0! 0 45 0 45
N #DIV/0! 0 45 0 45
N #DIV/0! 0 45 0 45
N 100.00 1 44 0 45
N 100.00 1 44 0 45
N 0.00 0 30 15 45
N #DIV/0! 0 45 0 45
Y 75.56 34 0 11 45
Y 44.44 20 0 25 45
Y 100.00 45 0 0 45
Y 100.00 45 0 0 45
PRA IKS RT
SEHAT
0.80 0.16
7
34
4
45
4
7
1
NO BANGUNAN
1
No NO KK
NAMA KK JUMAIDI NOOR SYAILI

A
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok *) T T
KELUARGA SEHAT
KELUARGA PRA SEHAT
JUMLAH KK
NILAI Y 3 2
NILAI N 7 6
NILAI T 2 4

∑ Ibu hamil
∑ Balita BGM
Waria / Transgender
∑ Pengguna Napza
∑ Pasien IMS
∑ Penderita Tb
Data remaja
► 15 - <18 Tahun
AHMADI SUGENG SOKIM SUNARDI SUMARNO SUTYONO SUYONO TAAT
T T T T T T N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
T Y T T T T Y Y
T T Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
TIDAK SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT SEHAT SEHAT
0.40 0.60 0.60 0.60 0.60 0.60 1.00 1.00
2 3 3 3 3 3 4 4
7 7 7 7 7 7 8 8
3 2 2 2 2 2 0 0
TEMU TOAT KARSIDI NOR FARZIN JAMIAN KUSWATI ACHMADI AHMAD JA'FAR
AHMAD RIFA'I
T N N N N N T Y T
N N N N Y N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N Y N
N N N N N N N N N
N N N N N N T N N
N N N N N N N N N
T Y Y T Y Y T T T
Y Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA
SEHAT SEHAT PRA SEHAT SEHAT SEHAT PRA SEHAT
SEHAT SEHAT SEHAT
0.60 1.00 1.00 0.75 1.00 1.00 0.50 0.67 0.60
3 4 4 3 5 4 3 4 3
7 8 8 8 7 8 6 6 7
2 0 0 1 0 0 3 2 2
ALI AHMADI SUTIAH FATAH HASAN ASYARI
IMAM SUYATNO
IMAM ZUHRIJUMI'AN JUNAIDI AMALIA MAULIDA
MOHAMMAD YUSUF
Y N T T T T N T N T
N N N N N N N N N N
N N N N N N Y N N N
N N N N N N Y N N N
Y N N N N N Y N Y N
N N N N N N N N N N
N N T N N T N N N T
N N N N N N N N N N
T Y Y T Y Y Y T Y T
T Y Y T Y Y T T Y T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA TIDAK PRA PRA TIDAK TIDAK
SEHAT SEHAT SEHAT
0.67 1.00 0.67 0.40 0.80 0.67 0.86 0.40 1.00 0.33
4 4 4 2 4 4 6 2 5 2
6 8 6 7 7 6 5 7 7 6
2 0 2 3 1 2 1 3 0 4
NITI NOOR AHWAN
NOOR ALIM NOORSI NOR SAID NUR SYAILI PASINAH RIYATI ROFIQ MURYATI
N Y Y T T T N N T N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N Y N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N T N T T T N
N N N N N N N N N N
Y Y T T Y T Y Y T Y
T Y Y Y T T T Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA PRA PRA PRA PRA TIDAK
SEHAT SEHAT
0.75 1.00 0.80 0.60 0.50 0.50 0.60 0.80 0.33 1.00
3 5 4 3 3 3 3 4 2 4
8 7 7 7 6 6 7 7 6 8
1 0 1 2 3 3 2 1 4 0
CAKUPA
N PER
Y
INDIKAT
OR
SANUSI BUSIRI
SARIAH SARMIN SAUDAH SHOLICHIN SODIQ ABDUL GHOFUR
T N T N T T T 16.67 5
N N N N N N N 100.00 1
N N N N N N N 100.00 1
N N N N N N N 100.00 1
N N N N N N Y 100.00 6
N N N N N N N #DIV/0! 0
T N T N N N N 0.00 0
N N N N N N N #DIV/0! 0
T Y T Y T T T 45.65 21
T T Y Y Y Y T 60.87 28
Y Y Y Y Y Y Y 100.00 46
Y Y Y Y Y Y Y 100.00 46
TIDAK PRA PRA PRA PRA PRA
SEHAT IKS RT
0.33 0.75 0.50 1.00 0.60 0.60 0.50 0.26
12
27
7
46
2 3 3 4 3 3 3
6 8 6 8 7 7 6
4 1 3 0 2 2 3
∑
N T SELURUH
KK
16 25 46
45 0 46
45 0 46
45 0 46
40 0 46
46 0 46
35 11 46
46 0 46
0 25 46
0 18 46
0 0 46
0 0 46
NO BANGUNAN
1 2
No NO KK
NAMA KK HERI PRAYITNO RASINI

A
1 Keluarga mengikuti program KB *) Y N
10 Keluarga sudah menjadi anggota JKN T Y
KELUARGA SEHAT
KELUARGA PRA SEHAT
JUMLAH KK
NILAI Y 4 4
NILAI N 6 7
NILAI T 2 1

∑ Ibu hamil
∑ Balita BGM
Waria / Transgender
∑ Pengguna Napza
∑ Pasien IMS
∑ Penderita Tb
Data remaja
► 15 - <18 Tahun
3 4 5 6 7 8 9 10
SADIMAN SUIN NOOR ABIDIN

SUPARMAN SYAIFUL ROHMAN
SISWANDHI IMAM KHASIIN
EDI SUSANTO BARI
N N T Y T Y N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N Y N N
N N N N N N N N
N N N N N N N T
N N N N N N N N
Y Y Y T T Y Y Y
T Y T Y T T T T
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
TIDAK
PRA SEHAT SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT
SEHAT
0.75 1.00 0.60 0.80 0.40 0.83 0.75 0.60
3 4 3 4 2 5 3 3
8 8 7 7 7 6 8 7
1 0 2 1 3 1 1 2
11 12 13 14 15 16 17 18 19
MOH AMIR MUNDHOFAR KASMI KADAR KARMINI CHOIRY HERYANTO

ALI MUSIRI ANDIKA PRASETY0
ABDUL WAHAB
Y T N T N T T N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
Y N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N T N N T N N
N N N N N N N N N
T Y Y T Y T T Y Y
T Y T Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA
PRA SEHAT PRA SEHAT SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT SEHAT SEHAT
SEHAT SEHAT
0.67 0.80 0.75 0.50 1.00 0.60 0.50 1.00 1.00
4 4 3 3 4 3 3 4 4
6 7 8 6 8 7 6 8 8
2 1 1 3 0 2 3 0 0
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
ROBBI HANDONO SIYEM MALIKA HERI PRAYITNO

JUMIAN NGATIRAH JAMIAH M ROKHISUN
SOMAADIANTO
N T N T N T N N N N
N N N N N N N N N Y
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N Y
N N N N N N N N N N
N T N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
T T Y Y Y Y Y Y T Y
T T Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y T Y Y
PRA TIDAK PRA PRA PRA PRA
0.50 0.33 1.00 0.80 1.00 0.80 1.00 0.75 0.75 1.00
2 2 4 4 4 4 4 3 3 6
8 6 8 7 8 7 8 8 8 6
2 4 0 1 0 1 0 1 1 0
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
RUBIATI MASRUNDIMAMIK SLAMET

KUSVERI SULFIYANTO
BAMBANG SULIYONO
ALI MURDIFIN
TARWAN SULIKAT AHMAD SHOLEH
SARMI
N Y T N Y N T T N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
Y T Y Y Y Y T Y Y T
T T Y Y T Y Y Y Y T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
SEHAT SEHAT SEHAT
0.75 0.60 0.80 1.00 0.80 1.00 0.60 0.80 1.00 0.50
3 3 4 4 4 4 3 4 4 2
8 7 7 8 7 8 7 7 8 8
1 2 1 0 1 0 2 1 0 2
CAKUPA
N PER ∑
Y N T SELURUH
INDIKAT KK
OR
33.33 6 21 12 39
100.00 1 38 0 39
#DIV/0! 0 39 0 39
#DIV/0! 0 39 0 39
100.00 4 35 0 39
#DIV/0! 0 39 0 39
0.00 0 34 5 39
#DIV/0! 0 39 0 39
66.67 26 0 13 39
61.54 24 0 15 39
100.00 39 0 0 39
97.44 38 0 1 39
IKS RT
0.31
12
25
2
39
NO BANGUNAN
1 2
No NO KK
NAMA KK KASIRAH JAFAR

A
1 Keluarga mengikuti program KB *) N T
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok *) Y T
∑ indikator bernilai Y / (12 - ∑ N) SEHAT TIDAK SEHAT
KELUARGA SEHAT
KELUARGA PRA SEHAT
JUMLAH KK
NILAI Y 4 2
NILAI N 8 7
NILAI T 0 3

∑ Ibu hamil
∑ Balita BGM
Waria / Transgender
∑ Pengguna Napza
∑ Pasien IMS
∑ Penderita Tb
Data remaja
► 15 - <18 Tahun
3 4 5 6 7 8 9 10
SUNARWAN SUGIYONO SARTINAH KARMINI MISRAN ZAEDI TUMIRIN SUYIKNO
T T N N T T T T
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N Y
N N N N N N N N
N T N N N N T N
N N N N N N N N
T T T Y T Y T T
Y Y Y T Y T T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
TIDAK
PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT
SEHAT
0.60 0.50 0.75 0.75 0.60 0.60 0.33 0.67
3 3 3 3 3 3 2 4
7 6 8 8 7 7 6 6
2 3 1 1 2 2 4 2
11 12 13 14 15 16 17 18 19
SUWARDI SUTRIS SUPRIYANTO SUNTI NUR ARIFIYANTO

NUR ALI NOR HALIM M BAUDLOWI
KARSIPAN
T T T T Y T Y T N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N Y N N N N
N N N N N N N N N
N T N T N N N T N
N N N N N N N N N
T T T Y Y T Y Y T
Y T Y Y T T T T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA TIDAK PRA TIDAK PRA PRA
PRA SEHAT SEHAT PRA SEHAT
0.60 0.33 0.60 0.67 0.83 0.40 0.80 0.50 0.75
3 2 3 4 5 2 4 3 3
7 6 7 6 6 7 7 6 8
2 4 2 2 1 3 1 3 1
20 21 22 23 24 25 26 27 28
JUMIAN JAIS MUSTA'IN

ASMUI RUMINI MUHSIN KHOERUN KASRUN KARNO AHMAD BADRUN
Y T Y N T N T N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N Y N N N N N N Y
N N N N N N N N N
N N N T N N T N N
N N N N N N N N N
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
T T T T Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
SEHAT SEHAT SEHAT
0.80 0.67 0.80 0.60 0.80 1.00 0.67 1.00 1.00
4 4 4 3 4 4 4 4 5
7 6 7 7 7 8 6 8 7
1 2 1 2 1 0 2 0 0
29 30 31 32 33 34 35 36 37
SALIMAH MOH HAFI RIYANDI SUPARNO SUKARI SARUM HADIWIYONO

MUH MUSLIH
SULIKAN AHMADI BERO
N T N N N Y N N T
N N N N Y N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N T N N N T N N N
N N N N N N N N N
Y T Y Y Y Y Y Y T
Y Y Y Y T Y T T T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA PRA TIDAK
1.00 0.50 1.00 1.00 0.80 0.83 0.75 0.75 0.40
4 3 4 4 4 5 3 3 2
8 6 8 8 7 6 8 8 7
0 3 0 0 1 1 1 1 3
38 39 40 41 42 43 44 45 46
WALUYO KASDI RENDHI SARWOTO KARNADI BASIRAH ALI AS'AD ABDUL JALILSUBIYANTO
T N N N T N N T N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N Y
N N N N N N N N Y
N N N N N N Y N Y
N N N N N N N N N
N N N N T N T T N
N N N N N N N N N
T Y Y Y T Y Y T Y
T Y Y T Y Y Y Y T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
TIDAK PRA PRA PRA
0.40 1.00 1.00 0.75 0.50 1.00 0.83 0.50 0.86
2 4 4 3 3 4 5 3 6
7 8 8 8 6 8 6 6 5
3 0 0 1 3 0 1 3 1
CAKUPA
N PER ∑
Y N T SELURUH
INDIKAT KK
OR
19.23 5 20 21 46
100.00 1 45 0 46
100.00 1 45 0 46
100.00 1 45 0 46
100.00 6 40 0 46
#DIV/0! 0 46 0 46
0.00 0 34 12 46
#DIV/0! 0 46 0 46
63.04 29 0 17 46
56.52 26 0 20 46
100.00 46 0 0 46
100.00 46 0 0 46
IKS RT
0.30
14
26
6
46
NO BANGUNAN
1 2
No NO KK
NAMA KK SUQIMAN SUBADI

A
1 Keluarga mengikuti program KB *) T T
KELUARGA SEHAT
KELUARGA PRA SEHAT
JUMLAH KK
NILAI Y 3 3
NILAI N 7 6
NILAI T 2 3

∑ Ibu hamil
∑ Balita BGM
Waria / Transgender
∑ Pengguna Napza
∑ Pasien IMS
∑ Penderita Tb
Data remaja
► 15 - <18 Tahun
3 4 5 6 7 8 9 10
SARPANI AHAMAD SYAIFUL

NOORANAM
ALIM MULYONO BUSIRI BAMBANG SUPRIYADI
ASHARI AMIN
T T T T T N T T
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N Y N N N Y Y
N N N N N N N N
N N T N N T N T
N N N N N N N N
T T T T T T T Y
Y Y T Y Y T T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
TIDAK TIDAK
PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT
SEHAT SEHAT
0.60 0.60 0.43 0.60 0.60 0.40 0.50 0.71
3 3 3 3 3 2 3 5
7 7 5 7 7 7 6 5
2 2 4 2 2 3 3 2
11 12 13 14 15 16 17 18 19
ALI MURTADHO
ABDUL SA'UDACHMAD SHOLEH
ABDUL JALIL ALI RIFAN JAMIAN KARSI IPAH NARI
Y N T T T T N N T
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N Y N Y N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N T N T N
N N N N N N N N N
Y T T T T T Y Y Y
T T T T T Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA TIDAK PRA PRA
PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT SEHAT
0.80 0.50 0.50 0.40 0.50 0.50 1.00 0.60 0.80
4 2 3 2 3 3 4 3 4
7 8 6 7 6 6 8 7 7
1 2 3 3 3 3 0 2 1
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
KATINI SHOLEH SAYEM JUMAD JUNAN NOOR ROCHIM

NOOR SYAFIÌ
NUR AFANDISADERAN RUSIDI
N T N N N Y T N T N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
T N T N N T T N T N
N N N N N N N N N N
T Y Y Y Y T T Y T Y
T T Y Y T T Y Y T T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
TIDAK PRA PRA PRA PRA PRA TIDAK PRA
SEHAT SEHAT
0.40 0.60 0.80 1.00 0.75 0.50 0.50 1.00 0.33 0.75
2 3 4 4 3 3 3 4 2 3
7 7 7 8 8 6 6 8 6 8
3 2 1 0 1 3 3 0 4 1
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
SANTOSO SITI KUNAYAH

SUKAMTO SULISTIYONO
SUPARWAN TUMARI SUDARMINSHOLIKAN SLAMET RIYADI
JAMAN
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N Y
N N N N N N N N N N
N N N N T N T N N N
N N N N N N N N N N
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
T Y Y Y T Y Y T Y T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA PRA PRA
0.75 1.00 1.00 1.00 0.60 1.00 0.80 0.75 1.00 0.80
3 4 4 4 3 4 4 3 4 4
8 8 8 8 7 8 7 8 8 7
1 0 0 0 2 0 1 1 0 1
40 41 42 43 44 45 46 47 CAKUPA
N PER
INDIKAT
OR
MASÙT SUKAMTO MUHAMMAD
MUAWANAH
NOOR SAÌD
NOOR FAIS VICTOR DWIWAHYU FITRIAN
NURKAN
N N N N N T N T 9.52
N N N N N N N N #DIV/0!
N N N N Y N N N 100.00
N N N N T N N N 0.00
N N N N Y Y N N 100.00
Y T N N N T N N 6.25
Y Y T Y Y T T Y 57.45
T T T Y T Y Y Y 48.94
Y Y Y Y Y Y Y Y 100.00
Y Y Y Y Y Y Y Y 100.00
SEHAT IKS RT
0.80 0.60 0.50 1.00 0.71 0.57 0.75 0.80 0.19
9
33
5
47
4 3 2 4 5 4 3 4
7 7 8 8 5 5 8 7
1 2 2 0 2 3 1 1
∑
Y N T SELURUH
KK
2 26 19 47
0 47 0 47
1 46 0 47
0 46 1 47
8 39 0 47
0 47 0 47
1 31 15 47
0 47 0 47
27 0 20 47
23 0 24 47
47 0 0 47
47 0 0 47
NO BANGUNAN
1 2
No NO KK
NAMA KK MASTUR JUWADI

A
3 Bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap *) Y N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif Y N
KELUARGA SEHAT
KELUARGA PRA SEHAT
JUMLAH KK
NILAI Y 5 3
NILAI N 4 7
NILAI T 3 2

∑ Ibu hamil
∑ Balita BGM
Waria / Transgender
∑ Pengguna Napza
∑ Pasien IMS
∑ Penderita Tb
Data remaja
► 15 - <18 Tahun
3 4 5 6 7 8 9
JAMILIN IMAM SYAFI'I TANGGUH SAKTI GEDE

HARYANTO
P AHMAD SYAKURI
ABDUL R ZAENAL ABIDIN
T T T T T T T
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
N N N N N N N
T N T N N N N
N N N N N N N
T T Y T T T T
T T T T T T Y
Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK SEHAT PRA SEHAT TIDAK SEHAT PRA SEHAT
SEHAT SEHAT SEHAT
0.33 0.40 0.50 0.40 0.40 0.40 0.60
2 2 3 2 2 2 3
6 7 6 7 7 7 7
4 3 3 3 3 3 2
10 11 12 13 14 15 16 17 18
WAGIMIN SUTIYONO SUPARNO SUKARDI SUBHAN SHOKIB RUKIBI RAHMAT TULLOH

RAMELAN
T T Y T T T T T T
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
T N N N T N N N T
N N N N N N N N N
T T T T T T T T T
Y Y Y T T Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA TIDAK TIDAK PRA
0.50 0.60 0.80 0.40 0.33 0.60 0.60 0.60 0.50
3 3 4 2 2 3 3 3 3
6 7 7 7 6 7 7 7 6
3 2 1 3 4 2 2 2 3
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
KASMIRAH RADIMAH RIRIN S NOR ROSYIDNARISIH RUSTI'AH MUTAJI MUKHAMADJASIMIN

SAFEI GIYARNO
N N T T N T Y T N T
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N Y Y N
N N N N N N N N N N
N T N T T T N N N N
N N N N N N N N N N
Y Y Y T Y Y Y T Y T
Y Y Y T Y Y T T T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA TIDAK PRA PRA PRA PRA PRA PRA
SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT
1.00 0.80 0.80 0.33 0.80 0.67 0.80 0.50 0.80 0.60
4 4 4 2 4 4 4 3 4 3
8 7 7 6 7 6 7 6 7 7
0 1 1 4 1 2 1 3 1 2
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
DARMAJI BAENDI SUYONO SUWARNI SUTARNO SUPRIYONOSUMARLAN SHOKIBI SELAMET SAYEM
T T Y T T Y T T T N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N T T T T N T T N T
N N N N N N N N N N
Y Y Y T T T T T T Y
T T Y Y T T Y T Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA TIDAK PRA PRA TIDAK PRA PRA
SEHAT
0.60 0.50 0.83 0.50 0.33 0.60 0.50 0.33 0.60 0.80
3 3 5 3 2 3 3 2 3 4
7 6 6 6 6 7 6 6 7 7
2 3 1 3 4 2 3 4 2 1
39 40 CAKUPA
N PER ∑
Y N T SELURUH
INDIKAT KK
OR
SABARI KUSTAMI
T T 11.43 4 5 31 40
N N #DIV/0! 0 40 0 40
N N 100.00 1 39 0 40
N N 100.00 1 39 0 40
N N 100.00 3 37 0 40
N N #DIV/0! 0 40 0 40
T N 0.00 0 23 17 40
N N #DIV/0! 0 40 0 40
Y T 32.50 13 0 27 40
Y Y 55.00 22 0 18 40
Y Y 100.00 40 0 0 40
Y Y 100.00 40 0 0 40
TIDAK PRA IKS RT
SEHAT SEHAT
0.00 0.60 0.05
2
27
11
40
3
7
2
NO BANGUNAN
1 2
No NO KK
NAMA KK SOLIKATUN WITONO

A
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur T N
KELUARGA SEHAT
KELUARGA PRA SEHAT
JUMLAH KK
NILAI Y 4 4
NILAI N 7 8
NILAI T 1 0

∑ Ibu hamil
∑ Balita BGM
Waria / Transgender
∑ Pengguna Napza
∑ Pasien IMS
∑ Penderita Tb
Data remaja
► 15 - <18 Tahun
3 4 5 6 7 8 9 10
WARSO WARSAN SUTAR AHMAD THOYIB

SUNTONO SUNARTO SUMARNI M. DANANG ABDULLAH
T N T N T T N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N Y N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
Y Y Y T T T Y Y
Y T Y T Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT SEHAT SEHAT
0.80 0.80 0.80 0.50 0.60 0.60 1.00 1.00
4 4 4 2 3 3 4 4
7 7 7 8 7 7 8 8
1 1 1 2 2 2 0 0
11 12 13 14 15 16 17 18 19
SUKILAN SUBAINDI SATRI SASMITO TONOSARNI SARMADI SAKIJAN ROSINAH NOR KHOLIQ
T T T T N N N N T
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N Y N N N Y N N N
N N N N N N N N N
N N N T N N T N T
N N N N N N N N N
Y T Y T Y Y T Y T
T T Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA
PRA SEHAT PRA SEHAT SEHAT SEHAT PRA SEHAT SEHAT
SEHAT SEHAT SEHAT
0.60 0.50 0.80 0.50 1.00 1.00 0.60 1.00 0.50
3 3 4 3 4 5 3 4 3
7 6 7 6 8 7 7 8 6
2 3 1 3 0 0 2 0 3
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
NOR AHWANDI
NOOR FAÀT SARPI JOKO SUPRIYANTI
MAFTUKHIN RUDI SUMANI WARSO TONO SUKAMTO
N N N T N T T T T T
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N T N N N N N N N
N N N N N N N N N N
Y Y Y Y T Y T T T T
Y Y Y Y Y Y T T T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA PRA TIDAK TIDAK TIDAK PRA
1.00 1.00 0.80 0.80 0.75 0.80 0.40 0.40 0.40 0.60
4 4 4 4 3 4 2 2 2 3
8 8 7 7 8 7 7 7 7 7
0 0 1 1 1 1 3 3 3 2
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
THULHAH ROMENDHON
AGUNG SEDAYU
ARIF AMRULLAH
ABDULLAH MUYANTO MUSKAMIDMUSAFAK M NURINDOMOH ALI
T T T T T N T T T N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N Y Y
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
Y T Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y T Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
SEHAT SEHAT SEHAT
0.80 0.60 0.60 0.80 0.80 1.00 0.80 0.80 0.83 1.00
4 3 3 4 4 4 4 4 5 5
7 7 7 7 7 8 7 7 6 7
1 2 2 1 1 0 1 1 1 0
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
MAT ZURI MASRIKUN KASIYAT KASDIR KARSAN KAMSI HADI SUPENO

NOR INDAHABDUL
FAIZ R KARIM
ABDUL KALIM
T T T N T N T N T T
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N Y N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
Y Y T Y Y T T Y Y Y
Y Y Y Y T Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y T Y Y Y
Y Y T Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA TIDAK PRA PRA TIDAK PRA PRA
SEHAT SEHAT
0.80 0.80 0.40 1.00 0.60 0.75 0.40 1.00 0.80 0.80
4 4 2 4 3 3 2 5 4 4
7 7 7 8 7 8 7 7 7 7
1 1 3 0 2 1 3 0 1 1
50 CAKUPA
N PER ∑
Y N T SELURUH
INDIKAT KK
OR
MUHAMMAD CHOIRUL WAFA
Y 3.23 1 19 30 50
N #DIV/0! 0 50 0 50
N #DIV/0! 0 50 0 50
N #DIV/0! 0 50 0 50
Y 100.00 7 43 0 50
N #DIV/0! 0 50 0 50
N 0.00 0 45 5 50
N #DIV/0! 0 50 0 50
T 66.00 33 0 17 50
Y 82.00 41 0 9 50
Y 98.00 49 0 1 50
Y 98.00 49 0 1 50
SEHAT IKS RT
0.83 0.28
14
31
5
50
5
6
1
NO BANGUNAN
1 2
No NO KK
NAMA KK ABDUL ROHMAN SIRIN

ZUHDI
A
KELUARGA SEHAT
KELUARGA PRA SEHAT
JUMLAH KK
NILAI Y 3 3
NILAI N 7 7
NILAI T 2 2

∑ Ibu hamil
∑ Balita BGM
Waria / Transgender
∑ Pengguna Napza
∑ Pasien IMS
∑ Penderita Tb
Data remaja
► 15 - <18 Tahun
3 4 5 6 7 8 9 10
WAWAN SETIAWAN
PARISAH SUNTONO SUMIARSO SUMARLAN SUKIN SUKAR SUGIYONO
T N T T T T T T
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N T N N T T T N
N N N N N N N N
T Y T T T T Y Y
T Y Y T T Y Y T
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
TIDAK TIDAK
TIDAK SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT
SEHAT SEHAT
0.40 0.80 0.60 0.40 0.33 0.50 0.67 0.60
2 4 3 2 2 3 4 3
7 7 7 7 6 6 6 7
3 1 2 3 4 3 2 2
11 12 13 14 15 16 17 18 19
AHMAD SHOLIH
SUA'IB SHOLIKIN SHOLIKIN SHOKIB SHOFI'I SEGER SARONAH ROZIKAN
T T T N N T T N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N T N N
N N N N N N N N N
T Y T Y Y T Y Y T
Y Y Y Y Y T Y Y T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA TIDAK PRA
PRA SEHAT SEHAT SEHAT PRA SEHAT SEHAT
0.60 0.80 0.60 1.00 1.00 0.40 0.67 1.00 0.50
3 4 3 4 4 2 4 4 2
7 7 7 8 8 7 6 8 8
2 1 2 0 0 3 2 0 2
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
ROYCHAN PARJAN MUJI

NGAINAH NARDI MUJIB MISNO MIJAN KUSMINI KUSTIAH ARIF SYAROFI
T T N T N T T T N T
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N Y
N N N N N N N N N Y
N N N N N N N N N Y
N N N N N N N N N N
N N T T T T T T N N
N N N N N N N N N N
Y T Y Y Y Y T T Y T
T Y Y T T Y T T Y T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA PRA PRA PRA TIDAK TIDAK PRA
SEHAT
0.60 0.60 0.80 0.50 0.60 0.67 0.33 0.33 1.00 0.63
3 3 4 3 3 4 2 2 4 5
7 7 7 6 7 6 6 6 8 4
2 2 1 3 2 2 4 4 0 3
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
HARTO NURHERI
YASIN
SUTOPO
KARWADI KASMI KASMINAH KASMINI SUMIATI KASMURIN KHOERUL ANAM
MASRI
T T T N N N N T T N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N T T T T T T T N N
N N N N N N N N N N
Y T T T Y Y Y Y Y Y
T Y T Y Y T Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA TIDAK PRA PRA PRA PRA PRA PRA SEHAT
0.60 0.50 0.33 0.60 0.80 0.60 0.80 0.67 0.60 1.00
3 3 2 3 4 3 4 4 3 4
7 6 6 7 7 7 7 6 7 8
2 3 4 2 1 2 1 2 2 0
40 41 CAKUPA
N PER ∑
Y N T SELURUH
INDIKAT KK
OR
KHOLIDIN ALI SHOLIKIN
Y Y 7.14 2 13 26 41
N N #DIV/0! 0 41 0 41
N N 100.00 1 40 0 41
N N 100.00 1 40 0 41
N N 100.00 1 40 0 41
N N #DIV/0! 0 41 0 41
N N 0.00 0 23 18 41
N N #DIV/0! 0 41 0 41
T Y 56.10 23 0 18 41
Y Y 58.54 24 0 17 41
Y Y 100.00 41 0 0 41
Y Y 100.00 41 0 0 41
PRA SEHAT IKS RT
SEHAT
0.80 1.00 0.15
6
28
7
41
4 5
7 7
1 0
NO BANGUNAN
1 2
No NO KK
NAMA KK ZUDBAIDI JAMAI

A
KELUARGA SEHAT
KELUARGA PRA SEHAT
JUMLAH KK
NILAI Y 3 4
NILAI N 7 8
NILAI T 2 0

∑ Ibu hamil
∑ Balita BGM
Waria / Transgender
∑ Pengguna Napza
∑ Pasien IMS
∑ Penderita Tb
Data remaja
► 15 - <18 Tahun
3 4 5 6 7 8 9 10
SHOFI SHODIKIN SAMSURI SAMI'AN ZAENAL

SAKURI
M RUSDI RUKANI ROKIBI
Y T T T T T Y T
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N Y
N N N N N N N N
N N T N N T N N
N N N N N N N N
Y Y Y T Y Y Y Y
Y T T T Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
TIDAK
SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT SEHAT SEHAT
SEHAT
1.00 0.60 0.50 0.40 0.80 0.67 1.00 0.83
5 3 3 2 4 4 5 5
7 7 6 7 7 6 7 6
0 2 3 3 1 2 0 1
11 12 13 14 15 16 17 18 19
SUTOYO SUTIYONO SUKARMAN SUGENG SUAIB FAIS SISWANTO SHOLIKIN KUSNIN NUR SHOLIKIN
T T T Y N T T T N
N N N N N Y N N N
N N N N N N N N N
N N N N N T N N N
N N N N N T N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
Y Y Y Y Y T Y Y T
Y T T Y Y T T Y Y
Y Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA TIDAK PRA PRA
PRA SEHAT SEHAT SEHAT PRA SEHAT
0.80 0.60 0.60 1.00 1.00 0.38 0.60 0.60 0.75
4 3 3 5 4 3 3 3 3
7 7 7 7 8 4 7 7 8
1 2 2 0 0 5 2 2 1
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
KUSNARTI KHOIRUDIN KASRI KAMIJAN JUMADI NASILAH IMAM SHOFWAN

DARTO DARTI ARIF SUSANTO
N N T T T N N T N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N Y N N N N Y N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA PRA
1.00 1.00 0.80 0.80 0.80 1.00 1.00 0.80 1.00 1.00
4 5 4 4 4 4 5 4 4 4
8 7 7 7 7 8 7 7 8 8
0 0 1 1 1 0 0 1 0 0
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
AHMAD JAYIN
ABDULLAH ABD MUNIPULUL ILMI NOOR CAHYO
MUUHAMMAD
M ZAENAL
RIFKI ARIFIN
ROZAQ LASIH NGATMI
T N N N T N N T N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N Y N N Y N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N T
N N N N N N N N N N
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y T T T T T T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
SEHAT SEHAT SEHAT
0.80 1.00 1.00 1.00 0.60 0.80 0.75 0.60 0.75 0.60
4 4 5 4 3 4 3 3 3 3
7 8 7 8 7 7 8 7 8 7
1 0 0 0 2 1 1 2 1 2
40 41 42 43 CAKUPA
N PER ∑
Y N T SELURUH
INDIKAT KK
OR
MUHAMMAD
MUHAMMAD
YUSUF MU'ALIMAN
SHOLEH NOR EFENDI
N N N Y 16.67 4 19 20 43
N N N N 100.00 1 42 0 43
N N N N #DIV/0! 0 43 0 43
N N N N 0.00 0 42 1 43
Y N N N 85.71 6 36 1 43
N N N N #DIV/0! 0 43 0 43
N N N N 0.00 0 40 3 43
N N N N #DIV/0! 0 43 0 43
Y Y Y Y 93.02 40 0 3 43
T T T T 58.14 25 0 18 43
Y Y Y Y 97.67 42 0 1 43
Y Y Y Y 100.00 43 0 0 43
PRA PRA PRA PRA IKS RT
0.80 0.75 0.75 0.80 0.35
15
26
2
43
4 3 3 4
7 8 8 7
1 1 1 1
NO BANGUNAN
1 2
No NO KK
NAMA KK KARNI KAMSI

A
KELUARGA SEHAT
KELUARGA PRA SEHAT
JUMLAH KK
NILAI Y 4 4
NILAI N 8 8
NILAI T 0 0

∑ Ibu hamil
∑ Balita BGM
Waria / Transgender
∑ Pengguna Napza
∑ Pasien IMS
∑ Penderita Tb
Data remaja
► 15 - <18 Tahun
3 4 5 6 7 8 9 10
JARMADI MUH FADHOLIIMAM SHOFUAN

MUKMIN SANURI SUGENG NASIRUN AGUS TEGUH
N T T T N N N T
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N Y N N
N N N N N N N N
N N T T N N N T
N N N N N N N N
Y Y T T Y Y Y Y
Y T Y T Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
TIDAK
SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT SEHAT SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT
SEHAT
1.00 0.60 0.50 0.33 1.00 1.00 0.75 0.67
4 3 3 2 4 5 3 4
8 7 6 6 8 7 8 6
0 2 3 4 0 0 1 2
11 12 13 14 15 16 17 18 19
NASRIN MUALIMIN RUSDI SAHAL MAHFUD

MUSTAQIM SUGIYANTO ROMLAH ACHMAD CHOIRIN
AGUS SUTRISNO
N T N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N Y
N N N N N N N N N
N N N N N N T T N
N N N N N N N N N
T Y Y T Y Y Y Y Y
T Y T T Y Y Y Y T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA PRA
PRA SEHAT PRA SEHAT SEHAT SEHAT PRA SEHAT
0.50 0.80 0.75 0.50 1.00 1.00 0.80 0.80 0.80
2 4 3 2 4 4 4 4 4
8 7 8 8 8 8 7 7 7
2 1 1 2 0 0 1 1 1
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
TAMPI SUTIYANTO ADENIN JANAURI KARSIDI KHOERUL ANAM

RUMI SARDI SAUDI FAUZAN
N N T N N N N T N T
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N Y N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N T N N
N N N N N N N N N N
Y Y T Y T Y Y T Y T
Y T T T T Y Y T T T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA TIDAK PRA PRA TIDAK PRA TIDAK
SEHAT SEHAT SEHAT
1.00 0.75 0.40 0.75 0.50 1.00 1.00 0.33 0.75 0.40
4 3 2 3 2 5 4 2 3 2
8 8 7 8 8 7 8 6 8 7
0 1 3 1 2 0 0 4 1 3
CAKUPA
N PER ∑
Y N T SELURUH
INDIKAT KK
OR
0.00 0 21 8 29
#DIV/0! 0 29 0 29
#DIV/0! 0 29 0 29
#DIV/0! 0 29 0 29
100.00 3 26 0 29
#DIV/0! 0 29 0 29
0.00 0 23 6 29
#DIV/0! 0 29 0 29
72.41 21 0 8 29
51.72 15 0 14 29
100.00 29 0 0 29
100.00 29 0 0 29
IKS RT
0.34
10
15
4
29
NO BANGUNAN
1 2
No NO KK
NAMA KK SLAMET DZULKIFLI SINU

A
KELUARGA SEHAT
KELUARGA PRA SEHAT
JUMLAH KK
NILAI Y 5 3
NILAI N 7 6
NILAI T 0 3

∑ Ibu hamil
∑ Balita BGM
Waria / Transgender
∑ Pengguna Napza
∑ Pasien IMS
∑ Penderita Tb
Data remaja
► 15 - <18 Tahun
3 4 5 6 7 8 9 10
ROSIDI SIDIQ SAPUAN ROHMAT MASRUCHAHMUTA'ALIM NUR HASLIMNOOR ROHMAN
N T N Y Y T T T
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
Y Y Y Y Y T Y Y
Y Y Y T T T T T
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
TIDAK
SEHAT PRA SEHAT SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT
SEHAT
1.00 0.80 1.00 0.80 0.80 0.40 0.60 0.60
4 4 4 4 4 2 3 3
8 7 8 7 7 7 7 7
0 1 0 1 1 3 2 2
11 12 13 14 15 16 17 18 19
NOR SARO'I SANTAR RIYADI WINTONO WAGINI WAGIMAN SYAIFUDIN MUH BADHAWI
SUYONO
Y T N T N T N N T
N N N N N N N N N
N N N N N N N Y N
N N N N N N N T N
N N N N N N N Y N
N N N N N N N N N
T T N N T T N N T
N N N N N N N N N
Y Y Y T T T Y Y T
T Y T Y T Y T Y T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA TIDAK TIDAK
PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT SEHAT
0.67 0.67 0.75 0.60 0.40 0.50 0.75 0.86 0.33
4 4 3 3 2 3 3 6 2
6 6 8 7 7 6 8 5 6
2 2 1 2 3 3 1 1 4
20 21 22 23 24 25 26 27 28
NOOR ROHMAN
SUYONO SUTOK SUWONDO SUKMA RUKANAH M SHODIQINSUKAK AHMAD B
T T T N T N T T Y
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N Y N N N N N N
Y T T N N T N T N
N N N N N N N N N
T T T Y T Y T T Y
Y Y Y T Y Y Y Y T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA PRA PRA PRA PRA PRA PRA
0.67 0.50 0.57 0.75 0.60 0.80 0.60 0.50 0.80
4 3 4 3 3 4 3 3 4
6 6 5 8 7 7 7 6 7
2 3 3 1 2 1 2 3 1
29 30 31 32 33 34 35 36 37
ABDULLAH M ARIFIN NARDI AHMADI

MUSTHOFANOOR ALIMIN
NGATINAH M NOOR HASAN
KASNO KARSITO
Y T N T N N T N T
N N N N N N N N N
T N N N N N N N N
Y N N N N N N N N
Y N N N Y N N N N
N N N N N N N N N
N N N N T N N T T
N N N N N N N N N
T T T T Y Y T Y Y
T Y T Y T T Y Y T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
0.63 0.60 0.50 0.60 0.67 0.75 0.60 0.80 0.50
5 3 2 3 4 3 3 4 3
4 7 8 7 6 8 7 7 6
3 2 2 2 2 1 2 1 3
38 39 40 41 42 43 44 45 46
KARMIJAN JUPRI JUNAWI MUHJUMITO

FAUZI JUMADI JAED HARJO GATOT
EKO SETIYADI
ALI MAHMUDI
T T N N T N T N T
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N Y N N N Y N
N N N N N N N N N
N T N N N N T N T
N N N N N N N N N
T T Y Y T Y Y Y Y
Y Y Y Y Y T T T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
SEHAT SEHAT
0.60 0.50 1.00 1.00 0.60 0.75 0.50 0.80 0.67
3 3 4 5 3 3 3 4 4
7 6 8 7 7 8 6 7 6
2 3 0 0 2 1 3 1 2
47 48 49 50 CAKUPA
N PER
Y N T
INDIKAT
OR
AHMAD SAMI'AN
SYAHRONI SAIKUL KHANAN
ZAENAL ARIFIN
N N T N 22.58 7 19 24
N N N N #DIV/0! 0 50 0
N N N N 50.00 1 48 1
N N N N 50.00 1 48 1
N Y N Y 100.00 7 43 0
N N N N 100.00 1 49 0
N N N N 5.88 1 33 16
N N N N #DIV/0! 0 50 0
Y Y T Y 58.00 29 0 21
T T Y T 52.00 26 0 24
Y Y Y Y 100.00 50 0 0
Y Y Y Y 100.00 50 0 0
PRA PRA PRA PRA IKS RT
0.75 0.80 0.60 0.80 0.12
6
41
3
50
3 4 3 4
8 7 7 7
1 1 2 1
∑
SELURUH
KK
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
NO BANGUNAN
1 2
No NO KK
NAMA KK LOSO ZAEDI

A
KELUARGA SEHAT
KELUARGA PRA SEHAT
JUMLAH KK
NILAI Y 4 3
NILAI N 6 8
NILAI T 2 1

∑ Ibu hamil
∑ Balita BGM
Waria / Transgender
∑ Pengguna Napza
∑ Pasien IMS
∑ Penderita Tb
Data remaja
► 15 - <18 Tahun
3 4 5 6 7 8 9 10
WELAS ULIN NUHA SUYANTO ASMUL NUMADI ISMANDAR JAMIAN KAMDI
T T Y T T T T T
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N T N N N N N
N N N N N N N N
Y Y Y T T T Y T
Y Y T Y Y Y Y Y
Y Y Y Y T Y T Y
Y Y Y Y Y T Y Y
TIDAK TIDAK
SEHAT SEHAT
0.80 0.80 0.67 0.60 0.40 0.40 0.60 0.60
4 4 4 3 2 2 3 3
7 7 6 7 7 7 7 7
1 1 2 2 3 3 2 2
11 12 13 14 15 16 17 18 19
KHUSEM SYAIFUL HADIKUMARDI MARLAH MASRIFAN M NOOR FAIN

NUR YANTO PAIJAM SUMARDI
T N T N N T T T T
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N T N N N N N N
N N N N N N N N N
Y Y Y T Y T Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
T Y Y Y T Y Y Y Y
PRA PRA PRA PRA
SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT
0.60 1.00 0.67 0.75 0.75 0.60 0.80 0.60 0.80
3 4 4 3 3 3 4 3 4
7 8 6 8 8 7 7 7 7
2 0 2 1 1 2 1 2 1
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
SRIYATUN SUDI SUBANDI SUAIB SARDO ABDUL NOOR ROHMAD

NOOR HADIM ABDULLAH
MANSUR
N T T Y T N T N T T
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N Y N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
Y Y T T T Y Y Y T T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
SEHAT SEHAT SEHAT
1.00 0.80 0.60 0.80 0.60 1.00 0.80 1.00 0.67 0.60
4 4 3 4 3 4 4 4 4 3
8 7 7 7 7 8 7 8 6 7
0 1 2 1 2 0 1 7 6 7
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
SUPARNI KHAMDAN JUMADI JAMIAN ISUAL HUDAAN SAAD ABDUL WAHID

A DJAMADI RAJAB RASMIN
N T T T T N T N T N
N N N N N N N Y N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N Y N N N N
N N N N N N N N N N
N N N T N N N N T N
N N N N N N N N N N
Y T T T T Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
1.00 0.60 0.60 0.50 0.60 1.00 0.80 1.00 0.50 1.00
4 3 3 3 3 5 4 5 3 4
8 7 7 6 7 7 7 7 6 8
7 7 7 6 7 6 7 6 6 7
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
RATMI SAMIR SHOKIB SUBANDI SUDARNO SUKELAN SUPARWANSUSANTO SUWANDI SUWARNI
N N N N N T N N T T
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N Y N N
N N N N N N Y N N N
N N N N T N N T N N
N N N N N N N N N N
Y Y Y Y Y T Y Y Y Y
Y Y Y T T T T T T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA TIDAK PRA PRA PRA PRA
1.00 1.00 1.00 0.75 0.60 0.40 0.80 0.67 0.60 0.80
4 4 4 3 3 2 4 4 3 4
8 8 8 8 7 7 7 6 7 7
7 0 0 1 2 3 1 2 2 1
50 51 52 CAKUPA
N PER ∑
Y N T SELURUH
INDIKAT KK
OR
A ABDUL GHOFUR
ZULAICHAHAHMAD SUBANDI
T N Y 9.09 3 19 30 52
N N N 100.00 1 51 0 52
N N N #DIV/0! 0 52 0 52
N N N #DIV/0! 0 52 0 52
N N Y 100.00 4 48 0 52
N N N 100.00 1 51 0 52
N N N 0.00 0 45 7 52
N N N #DIV/0! 0 52 0 52
Y Y T 63.46 33 0 19 52
T T Y 80.77 42 0 10 52
Y Y Y 96.15 50 0 2 52
Y Y Y 94.23 49 0 3 52
PRA PRA SEHAT IKS RT
SEHAT SEHAT
0.60 0.75 0.83 0.23
12
37
3
52
3 3 5
7 8 6
2 1 1
NO BANGUNAN
1 2
No NO KK
NAMA KK AHYAENA BASIRUN

A
1 Keluarga mengikuti program KB *) N Y
KELUARGA SEHAT
KELUARGA PRA SEHAT
JUMLAH KK
NILAI Y 2 4
NILAI N 8 7
NILAI T 2 1

∑ Ibu hamil
∑ Balita BGM
Waria / Transgender
∑ Pengguna Napza
∑ Pasien IMS
∑ Penderita Tb
Data remaja
► 15 - <18 Tahun
3 4 5 6 7 8 9 10
MAKSUM M RIDWAN LOSO KASILAH KAWIRAH JUPRI MASHUD ABDUR
T N N N N T T T
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
T N N T T N N N
N N N N N N N N
T Y Y Y Y T T T
Y Y Y Y T T T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
TIDAK TIDAK
PRA SEHAT SEHAT SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT
SEHAT SEHAT
0.50 1.00 1.00 0.80 0.60 0.40 0.40 0.60
3 4 4 4 3 2 2 3
6 8 8 7 7 7 7 7
3 0 0 1 2 3 3 2
11 12 13 14 15 16 17 18 19
ABDUL AZDIEM
ABDUL YAZIDABDUL M ABDUL AZIS ISKANDAR M THULABI AKBAR MARZUQI
ROMENDON
SITI JUWARIYAH
T T T T T N Y T T
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
T T N N N N N N N
N N N N N N N N N
T T Y Y T Y Y Y T
T Y T T Y Y T Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
TIDAK PRA PRA PRA
PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT SEHAT PRA SEHAT
0.33 0.50 0.60 0.60 0.60 1.00 0.80 0.80 0.60
2 3 3 3 3 4 4 4 3
6 6 7 7 7 8 7 7 7
4 3 2 2 2 0 1 1 2
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
SUPRIYANTORONZIN RUKAENAH SAMI'AN SAMINI SARMINAHSHODIQQINSITI NAZAROH

SITI ZAENABSUGIANTI
Y T N T N N Y N T N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N T T N N N N
N N N N N N N N N N
T T Y T T Y T Y T Y
Y T Y Y T Y T T Y T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA TIDAK PRA TIDAK PRA PRA PRA PRA PRA
SEHAT
0.80 0.40 1.00 0.60 0.40 0.80 0.60 0.75 0.60 0.75
4 2 4 3 2 4 3 3 3 3
7 7 8 7 7 7 7 8 7 8
1 3 0 2 3 1 2 1 2 1
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
SUIB SULASIH SUMARNO TONO SYAMSURI SUWARDI SUKARNI SRI MARYUNISAUDI NUR KHOLIS
Y T Y T T Y N N T Y
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N T T T T N T N
N N N N N N N N N N
T Y T Y T Y Y Y T T
T T Y Y Y T T T Y T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA PRA PRA PRA PRA PRA PRA PRA
0.60 0.60 0.80 0.67 0.50 0.67 0.60 0.75 0.50 0.60
3 3 4 4 3 4 3 3 3 3
7 7 7 6 6 6 7 8 6 7
2 2 1 2 3 2 2 1 3 2
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
NUR ALIM NOOR KHOLIS

NGATMI MASKAH SARMINI MAHMUDI KUNDERIN SUPRIYONO SUTARKI SHOLIKATUN
Y Y N T T T N Y N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N T T T T T N N T T
N N N N N N N N N N
T T T Y Y T T T Y Y
Y T Y Y Y Y T T T T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA PRA PRA PRA PRA PRA PRA PRA
0.80 0.50 0.60 0.67 0.67 0.50 0.50 0.60 0.60 0.60
4 3 3 4 4 3 2 3 3 3
7 6 7 6 6 6 8 7 7 7
1 3 2 2 2 3 2 2 2 2
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
AGUS MARTONO
SRI SUWARNI
SYAIFUDIN ZAINAL A TAMZIS MASRUNDLIMASTUR MASUM MOH RIFANMOH MUALLIEM
Y N Y Y T T Y T T Y
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N Y Y N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N T N N T N T
N N N N N N N N N N
T Y T T T T Y T T T
Y T Y T T Y T T Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA TIDAK PRA PRA TIDAK PRA PRA
SEHAT
0.80 0.75 0.83 0.67 0.33 0.60 0.80 0.33 0.60 0.67
4 3 5 4 2 3 4 2 3 4
7 8 6 6 6 7 7 6 7 6
1 1 1 2 4 2 1 4 2 2
60 61 CAKUPA
N PER ∑
Y N T SELURUH
INDIKAT KK
OR
MUSLIMIN PINI
Y N 40.48 17 19 25 61
N N #DIV/0! 0 61 0 61
N N #DIV/0! 0 61 0 61
N N #DIV/0! 0 61 0 61
N N 100.00 2 59 0 61
N N #DIV/0! 0 61 0 61
N T 0.00 0 38 23 61
N N #DIV/0! 0 61 0 61
T Y 40.98 25 0 36 61
Y T 50.82 31 0 30 61
Y Y 100.00 61 0 0 61
Y Y 100.00 61 0 0 61
PRA PRA IKS RT
SEHAT SEHAT
0.80 0.60 0.08
5
49
7
61
4 3
7 7
1 2
NO BANGUNAN
1 2
No NO KK
NAMA KK SURATO JATI WALUYO

A
KELUARGA SEHAT
KELUARGA PRA SEHAT
JUMLAH KK
NILAI Y 4 5
NILAI N 7 7
NILAI T 1 0

∑ Ibu hamil
∑ Balita BGM
Waria / Transgender
∑ Pengguna Napza
∑ Pasien IMS
∑ Penderita Tb
Data remaja
► 15 - <18 Tahun
3 4 5 6 7 8 9 10
ILYAS HASTADI ENDANG SRIYATI

AHMAD SUYUTHI
ABDUL
ABDUL
HALIM
AZIZ
NUR HASYIM SHALEH HERRY HASTADI
RONJIKAN
T N T N N N T N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
Y N N N N N N Y
N N N N N N N N
N N N N N N T N
N N N N N N N N
T Y T Y Y Y T Y
T T T Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
TIDAK TIDAK
PRA SEHAT PRA SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT
SEHAT SEHAT
0.50 0.75 0.40 1.00 1.00 1.00 0.33 1.00
3 3 2 4 4 4 2 5
6 8 7 8 8 8 6 7
3 1 3 0 0 0 4 0
11 12 13 14 15 16 17 18 19
SISWANTO RUNDI MUHAMMAD

MOHAMMAD
SANUSI SULHADI
KHASANI SUPARLAN ARI SADEWO NURPAN RIYANTO
N N N N N T N Y N
N T N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N Y N Y N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N T N T N
N N N N N N N N N
Y Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA
SEHAT PRA SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT SEHAT SEHAT
1.00 0.80 1.00 1.00 1.00 0.67 0.75 0.67 0.75
4 4 5 4 5 4 3 4 3
8 7 7 8 7 6 8 6 8
0 1 0 0 0 2 1 2 1
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
ROHMAD SUBEKAN MARSINI SULIKHAN SUMARNI SUNAN SULKAN YUSUF MAUANA

SULIKAT SUHARDI
T T N Y N N Y T N T
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N Y N N
N N N N N N N N N N
N N T N N T N N N N
N N N N N N N N N N
T Y Y T Y Y T T Y T
T Y Y T T T Y T T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
TIDAK PRA PRA PRA PRA PRA PRA PRA PRA PRA
0.40 0.80 0.80 0.60 0.75 0.60 0.80 0.50 0.75 0.60
2 4 4 3 3 3 4 3 3 3
7 7 7 7 8 7 7 6 8 7
3 1 1 2 1 2 1 3 1 2
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
RUKOMAH PARTIMAH NOR RAHMAT

NUR RIDLO DASEON AHMAD THAHAR
AHMAD HASYIM
KADIR MAHMUDI JUMADI
T T T T T T N T N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N Y N N N N N
N N N N N N N N N N
N T N T N N N T N T
N N N N N N N N N N
T T T T T T Y Y T Y
T Y Y T T Y T Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
TIDAK PRA PRA TIDAK PRA PRA PRA PRA PRA PRA
0.40 0.50 0.60 0.33 0.50 0.60 0.75 0.67 0.50 0.80
2 3 3 2 3 3 3 4 2 4
7 6 7 6 6 7 8 6 8 7
3 3 2 4 3 2 1 2 2 1
40 41 42 43 CAKUPA
N PER ∑
Y N T SELURUH
INDIKAT KK
OR
KASMINI KASIMIN KUSDI MADASIM
N N T T 14.29 3 22 18 43
N N N N 0.00 0 42 1 43
N N N N #DIV/0! 0 43 0 43
N N N N #DIV/0! 0 43 0 43
N N N N 100.00 7 36 0 43
N N N N #DIV/0! 0 43 0 43
T T T T 0.00 0 30 13 43
N N N N #DIV/0! 0 43 0 43
Y Y T T 58.14 25 0 18 43
Y Y T T 55.81 24 0 19 43
Y Y Y Y 100.00 43 0 0 43
Y Y Y Y 100.00 43 0 0 43
PRA PRA TIDAK TIDAK IKS RT
0.80 0.80 0.33 0.33 0.21
9
27
7
43
4 4 2 2
7 7 6 6
1 1 4 4 #REF! #REF!
NO BANGUNAN
1 2
No NO KK
NAMA KK HARSONO HARDI

A
∑ indikator bernilai Y / (12 - ∑ N) TIDAK SEHAT TIDAK SEHAT
KELUARGA SEHAT
KELUARGA PRA SEHAT
JUMLAH KK
NILAI Y 2 2
NILAI N 7 7
NILAI T 3 3

∑ Ibu hamil
∑ Balita BGM
Waria / Transgender
∑ Pengguna Napza
∑ Pasien IMS
∑ Penderita Tb
Data remaja
► 15 - <18 Tahun
3 4 5 6 7 8 9 10
NGATMIN NGATIMIN NGAPAN NGADINAH MASKAH AZIZ MANAN NOR HADI NOOR CHAMID
T T T N T T T T
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
T T T N N T N N
N N N N N N N N
T Y T Y T T T Y
T T T Y T Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
TIDAK TIDAK
TIDAK SEHAT PRA SEHAT SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT
SEHAT SEHAT
0.33 0.50 0.33 1.00 0.40 0.50 0.60 0.80
2 3 2 4 2 3 3 4
6 6 6 8 7 6 7 7
4 3 4 0 3 3 2 1
11 12 13 14 15 16 17 18 19
NGATRINI MUNASIR MAULIMIN MASYHUD KUSEN KHOIRUL HUDAKHAFID JUMAIN JAZERI
N T T T T T T T T
N N N N N N N N N
N N N Y N N N N N
N N N Y N N N N N
N N N Y N N N N N
N N N N N N N N N
N T N T N N N N N
N N N N N N N N N
T T Y T Y T T T T
T Y Y T Y Y Y Y T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA TIDAK
0.50 0.50 0.80 0.56 0.80 0.60 0.60 0.60 0.40
2 3 4 5 4 3 3 3 2
8 6 7 3 7 7 7 7 7
2 3 1 4 1 2 2 2 3
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
MULYONO YADI BERO YADI SUYADI MISWATUNSUNARSIH SUKIMAN SUKARTO MUCHLAS SUGITO
T T T T N N T T T T
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N T T N T N T N N
N N N N N N N N N N
T T T Y Y Y T T Y Y
T Y T Y T Y Y Y Y T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
TIDAK PRA TIDAK PRA PRA PRA PRA PRA PRA PRA
0.40 0.60 0.33 0.67 0.75 0.80 0.60 0.50 0.80 0.60
2 3 2 4 3 4 3 3 4 3
7 7 6 6 8 7 7 6 7 7
3 2 4 2 1 1 2 3 1 2
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
KARTINI SITI SARPI SHOKIBI SAKUR PARMO NUR ROKHIM

NUR FAIZIN AMPIRI GIMAN JASMAN
T N T T T T Y T N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N Y N
N N N N N N N N N N
N T N N T N N T T T
N N N N N N N N N N
Y Y T T T T Y Y T T
Y Y Y T Y Y T T T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA TIDAK PRA PRA PRA PRA PRA PRA
0.80 0.80 0.60 0.40 0.50 0.60 0.80 0.50 0.50 0.60
4 4 3 2 3 3 4 3 3 3
7 7 7 7 6 7 7 6 6 7
1 1 2 3 3 2 1 3 3 2
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
JAMINAH MUKLISIN YUSMADI MAHMUDAHFATONI AGU S AHMAD F ARWANI EDI P SAMI'AN
N N N N T T T N T N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N Y
N N N N N N N N N Y
N N N N N N N Y N Y
N N N N N N N N N N
T N T N N T N T N T
N N N N N N N N N N
Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y Y Y Y T T Y T T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA TIDAK TIDAK PRA PRA PRA
SEHAT SEHAT SEHAT
0.80 1.00 0.80 1.00 0.40 0.33 0.60 0.67 0.60 0.88
4 4 4 4 2 2 3 4 3 7
7 8 7 8 7 6 7 6 7 4
1 0 1 0 3 4 2 2 2 1
50 51 52 53 CAKUPA
N PER ∑
Y N T SELURUH
INDIKAT KK
OR
M DANANG SELAMET
A SLAMET MURWANTO
ZULIANTO
T T T T 2.50 1 13 39 53
N N N N #DIV/0! 0 53 0 53
N N N N 100.00 2 51 0 53
N N N N 100.00 2 51 0 53
N Y N N 100.00 5 48 0 53
N N N N #DIV/0! 0 53 0 53
N N T N 0.00 0 32 21 53
N N N N #DIV/0! 0 53 0 53
Y T T Y 43.40 23 0 30 53
T T T Y 54.72 29 0 24 53
Y Y Y Y 100.00 53 0 0 53
Y Y Y Y 100.00 53 0 0 53
PRA PRA TIDAK PRA IKS RT
0.60 0.50 0.33 0.80 0.08
4
37
12
53
3 3 2 4
7 6 6 7
2 3 4 1
NO BANGUNAN
1 2
No NO KK
NAMA KK NGATMINAH NOOR SAYIFI'

A
1 Keluarga mengikuti program KB *) N T
KELUARGA SEHAT
KELUARGA PRA SEHAT
JUMLAH KK
NILAI Y 3 2
NILAI N 7 7
NILAI T 2 3

∑ Ibu hamil
∑ Balita BGM
Waria / Transgender
∑ Pengguna Napza
∑ Pasien IMS
∑ Penderita Tb
Data remaja
► 15 - <18 Tahun
3 4 5 6 7 8 9 10
NOOR SAID NOOR HASAN MUHARI MUHAMMADMUHAMMAD

TAUFIQ MASYHUDI
ZAMRONI MASHURI MALIKI
Y T T T T T T T
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N T N N T
N N N N N N N N
Y T Y Y T T T Y
T T T T T Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
TIDAK TIDAK
SEHAT SEHAT
0.80 0.40 0.60 0.60 0.33 0.60 0.60 0.67
4 2 3 3 2 3 3 4
7 7 7 7 6 7 7 6
1 3 2 2 4 2 2 2
11 12 13 14 15 16 17 18 19
MAHMUD ZUNUS
KUSNANTO KOSIM ACHMAD MUSLICH
ISRONAH ALI ROHMAN FITRIANA BARI ASKABU SURUR
T T T T T T N T T
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N Y N N N N N N N
N N N N N N N N N
N T T N N N N N N
N N N N N N N N N
T T Y Y T T Y Y Y
T T Y T Y T T T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
TIDAK TIDAK PRA TIDAK PRA PRA
PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT
0.40 0.43 0.67 0.60 0.60 0.40 0.75 0.60 0.80
2 3 4 3 3 2 3 3 4
7 5 6 7 7 7 8 7 7
3 4 2 2 2 3 1 2 1
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
SOLYATI SUNTONO SUPARDI JAMAINAH JUBAENDI JARMIN FADLAN BUKHORI NASIR SUJAN
ABDUR ROCHIM
T T T N N T N Y T N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N Y N N N
N N N N N N N N N N
T N N T N T N T T T
N N N N N N N N N N
Y Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y T Y Y Y T Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
SEHAT
0.67 0.80 0.60 0.80 1.00 0.50 0.80 0.67 0.50 0.80
4 4 3 4 4 3 4 4 3 4
6 7 7 7 8 6 7 6 6 7
2 1 2 1 0 3 1 2 3 1
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
NUR SALIM RUSIDI SHOLEH KUSMIN KUMAEDI NUR BADRINURUL IMAM

NYAMIAH SUHUD ZUNAEDI
N Y Y Y Y T Y N T N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N T N N N N N N N T
N N N N N N N N N N
Y T T T T T T Y T Y
T Y Y T T T Y T T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA PRA PRA TIDAK PRA PRA TIDAK PRA
0.75 0.67 0.80 0.60 0.60 0.40 0.80 0.75 0.40 0.80
3 4 4 3 3 2 4 3 2 4
8 6 7 7 7 7 7 8 7 7
1 2 1 2 2 3 1 1 3 1
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
ZUHRI YUHDI WAGIRAN SYUKRIN SUPRIYANTO

ZAENAL ARIFIN
TONI BADRIANTO
SUTIYONO TURIKAN TURIKAN
T N N T Y N Y T T T
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
T T N N N N N T N N
N N N N N N N N N N
Y Y Y T T Y Y T T T
Y Y T Y Y Y T T T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA PRA PRA PRA TIDAK TIDAK PRA
SEHAT
0.67 0.80 0.75 0.60 0.80 1.00 0.80 0.33 0.40 0.60
4 4 3 3 4 4 4 2 2 3
6 7 8 7 7 8 7 6 7 7
2 1 1 2 1 0 1 4 3 2
50 51 52 53 54 55 56 57 CAKUPA
N PER
INDIKAT
OR
SUWADI SUNARDI SLAMET NUR HADI KARSINI EDI PURNOMO
BONAH AHMAD SUBIÀTI
T T T N N T N Y 23.81
N N N N N N N N 100.00
T N N N N N T N 0.00
T T T Y Y T Y Y 52.63
Y T T T T T Y Y 45.61
Y Y Y Y Y Y Y Y 100.00
Y Y Y Y Y Y Y Y 100.00
PRA TIDAK TIDAK PRA PRA TIDAK PRA SEHAT IKS RT
0.50 0.40 0.40 0.75 0.75 0.40 0.80 1.00 0.05
3
41
13
57
3 2 2 3 3 2 4 5
6 7 7 8 8 7 7 7
3 3 3 1 1 3 1 0
∑
Y N T SELURUH
KK
10 15 32 57
0 57 0 57
0 57 0 57
0 57 0 57
2 55 0 57
0 57 0 57
0 39 18 57
0 57 0 57
30 0 27 57
26 0 31 57
57 0 0 57
57 0 0 57
NO BANGUNAN
1 2
No NO KK
NAMA KK ABDUL ROKIM ALI AHMADI

A
3 Bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap *) N Y
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif N Y
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur Y N
KELUARGA SEHAT
KELUARGA PRA SEHAT
JUMLAH KK
NILAI Y 5 7
NILAI N 7 5
NILAI T 0 0

∑ Ibu hamil
∑ Balita BGM
Waria / Transgender
∑ Pengguna Napza
∑ Pasien IMS
∑ Penderita Tb
Data remaja
► 15 - <18 Tahun
3 4 5 6 7 8 9 10
SUTAHIR SARMIN SADIMAN MISKAN LUTFIANA

MIATUN ASMANAH SUYADI SUPRIYANTO
T N T T N N T T
N N N N N N N Y
N N N N N N N N
N N N N N N N Y
N N N N N N N Y
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
T Y T T T Y Y T
Y T T Y Y Y T T
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
TIDAK
PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT
SEHAT
0.60 0.75 0.40 0.60 0.75 1.00 0.60 0.63
3 3 2 3 3 4 3 5
7 8 7 7 8 8 7 4
2 1 3 2 1 0 2 3
11 12 13 14 15 16 17 18 19
SUJADI SUGIYO SUGITO RUDI HARTONO

NUR ROQIB PARNO KUSNO KADAR JASRI
T T T T T T T T T
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N T N N N N N T
N N N N N N N N N
T Y T T T Y T T Y
T T Y T Y T Y Y T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
TIDAK PRA TIDAK PRA PRA
PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT
0.40 0.60 0.50 0.40 0.60 0.60 0.60 0.60 0.50
2 3 3 2 3 3 3 3 3
7 7 6 7 7 7 7 7 6
3 2 3 3 2 2 2 2 3
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
BANDI AGUS WISNU

ABDUL
SUDARSONO
JALIL KUWATI AHMAD TUKIN
SUBADI SUWANDI SUTIK SUPRIYANTOSUNARDI
T T T N N T N N T T
N N Y N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N Y N N N N N N N
N Y Y N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N T T N T T
N N N N N N N N N N
T T Y T Y T T Y T T
T T T Y Y T T Y Y T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
TIDAK PRA PRA PRA TIDAK TIDAK PRA TIDAK
SEHAT SEHAT
0.40 0.50 0.75 0.75 1.00 0.33 0.40 1.00 0.50 0.33
2 3 6 3 4 2 2 4 3 2
7 6 4 8 8 6 7 8 6 6
3 3 2 1 0 4 3 0 3 4
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
SUMAJI SULISTIYONO
SHOPIYAH SISWADI SARNO SARJI RUMISIH MARYONO ASROFI ALI MUNSIRI
T T N T N T N N T N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N T N N N
N N N N N N N N N N
T Y T T Y Y Y Y Y Y
Y T T T Y Y T Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA TIDAK PRA PRA PRA
SEHAT SEHAT SEHAT
0.60 0.60 0.50 0.40 1.00 0.80 0.60 1.00 0.60 1.00
3 3 2 2 4 4 3 4 3 4
7 7 8 7 8 7 7 8 7 8
2 2 2 3 0 1 2 0 2 0
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
AMBARWATI
AHMAD MUNAJI
AGUS JUBAIDI
ROZIKAN SUKAYAT SUKARDI RASMI RUKAENAH NISIN ALI RIDHO
N T T N Y N N T N Y
N N N N Y N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N Y N N N N Y
N N N N N N N N N N
T N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y T T Y T T Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
SEHAT SEHAT SEHAT
0.80 0.80 0.60 0.75 1.00 0.75 0.75 0.80 1.00 1.00
4 4 3 3 7 3 3 4 4 6
7 7 7 8 5 8 8 7 8 6
1 1 2 1 0 1 1 1 0 0
50 51 52 53 CAKUPA
N PER ∑
Y N T SELURUH
INDIKAT KK
OR
ABDUL ROHIM
NOOR ROKHIM
SUWARNO TUMIJAH
Y Y Y Y 17.65 6 19 28 53
N N N N 100.00 3 50 0 53
N N N N 100.00 1 52 0 53
N N N N 100.00 3 50 0 53
N Y N N 100.00 7 46 0 53
N N N N #DIV/0! 0 53 0 53
N N N N 11.11 1 44 8 53
N N N N #DIV/0! 0 53 0 53
Y Y Y Y 60.38 32 0 21 53
T T T Y 49.06 26 0 27 53
Y Y Y Y 100.00 53 0 0 53
Y Y Y Y 100.00 53 0 0 53
PRA PRA
SEHAT SEHAT IKS RT
SEHAT SEHAT
0.80 0.83 0.80 1.00 0.25
13
32
8
53
4 5 4 5
7 6 7 7
1 1 1 0
NO BANGUNAN
1 2
No NO KK
NAMA KK SUTOMO BAITUL F

A
KELUARGA SEHAT
KELUARGA PRA SEHAT
JUMLAH KK
NILAI Y 3 3
NILAI N 7 7
NILAI T 2 2

∑ Ibu hamil
∑ Balita BGM
Waria / Transgender
∑ Pengguna Napza
∑ Pasien IMS
∑ Penderita Tb
Data remaja
► 15 - <18 Tahun
3 4 5 6 7 8 9 10
MOH IDRIS WINOTO RUDIANTO SUNOTO MAHFUD EKO SUSILO YANTO TIYONO
T Y T N T Y N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N T N N N N
N N N N N N N N
Y Y Y Y T T Y Y
Y T Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y T Y Y Y Y Y Y
PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT SEHAT SEHAT
0.80 0.60 0.80 0.80 0.60 0.80 1.00 1.00
4 3 4 4 3 4 4 4
7 7 7 7 7 7 8 8
1 2 1 1 2 1 0 0
11 12 13 14 15 16 17 18 19
NOR ROSYID KUNDORI KASTOWO NURMIN RIYANTO RUDI HARTONO

MUHTAR LATIF
SUMIRIH WAKILAH
N N T N N Y N N N
N T N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N Y N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y T Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA
SEHAT PRA SEHAT SEHAT PRA SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT
SEHAT SEHAT
1.00 0.80 0.80 1.00 0.75 1.00 1.00 0.80 1.00
4 4 4 4 3 5 4 4 4
8 7 7 8 8 7 8 7 8
0 1 1 0 1 0 0 1 0
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
NGATIRAH SUTINI SUMARDI SAEKAN RUMISIH NURSIDI MOH. QODRIAJIZI

MIRAH KASIRI KARSO
N N Y Y N N N N Y T
N N N N N N N N N N
N N N N N N T N N T
N N N N N N Y N N Y
N N Y N N N Y N N Y
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N T N
N N N N N N N N N N
Y Y Y T Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y T T Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA PRA PRA
1.00 1.00 1.00 0.80 1.00 0.75 0.71 1.00 0.67 0.75
4 4 6 4 4 3 5 4 4 6
8 8 6 7 8 8 5 8 6 4
0 0 0 1 0 1 2 0 2 2
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
PAINI JUNAEDI JUMADI JUDI SURAH TEMON

SUYITNNO NGASRI ALEK PUJIONO
SELAMET NOOR KHOLIS
N N N T N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N T T
N N N N N N N N Y Y
N Y N N N N N N Y Y
N N N N N N N Y N N
T N T N N N N N N N
N N N N N N N N N N
Y Y Y T Y T Y Y Y Y
Y Y T Y Y T Y T T T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
SEHAT SEHAT SEHAT
0.80 1.00 0.60 0.60 1.00 0.50 1.00 0.80 0.71 0.71
4 5 3 3 4 2 4 4 5 5
7 7 7 7 8 8 8 7 5 5
1 0 2 2 0 2 0 1 2 2
40 41 42 CAKUPA
N PER ∑
Y N T SELURUH
INDIKAT KK
OR
MURIKAN NARDI JAMIAN
N T T 37.50 6 26 10 42
N N N 0.00 0 41 1 42
N N N 0.00 0 38 4 42
N N N 100.00 4 38 0 42
N N N 100.00 7 35 0 42
N N N 100.00 1 41 0 42
N N T 0.00 0 37 5 42
N N N #DIV/0! 0 42 0 42
Y T T 76.19 32 0 10 42
T T Y 71.43 30 0 12 42
Y Y Y 100.00 42 0 0 42
Y Y Y 97.62 41 0 1 42
PRA TIDAK PRA IKS RT
SEHAT SEHAT SEHAT
0.75 0.40 0.50 0.36
15
26
1
42
3 2 3
8 7 6
1 3 3
NO BANGUNAN
1 2
No NO KK
NAMA KK SHODIQIN SUBAEDI

A
1 Keluarga mengikuti program KB *) T Y
KELUARGA SEHAT
KELUARGA PRA SEHAT
JUMLAH KK
NILAI Y 4 4
NILAI N 6 7
NILAI T 2 1

∑ Ibu hamil
∑ Balita BGM
Waria / Transgender
∑ Pengguna Napza
∑ Pasien IMS
∑ Penderita Tb
Data remaja
► 15 - <18 Tahun
3 4 5 6 7 8 9 10
SUKRAM ABDUL AZIZ DUL JAMAL IDRIS KARSINI KISMAN AHMAD SIDIQ MIAN
T Y T Y N T T T
N N N N N N N N
N Y N N N N N N
N Y N N N N N N
N Y N N N N N N
N N N N N N N N
N N T N N T N N
N N N N N N N N
Y T Y T T T T Y
Y T T T T T T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
TIDAK TIDAK
SEHAT SEHAT
0.80 0.75 0.50 0.60 0.50 0.33 0.40 0.80
4 6 3 3 2 2 2 4
7 4 6 7 8 6 7 7
1 2 3 2 2 4 3 1
11 12 13 14 15 16 17 18 19
MURYADI MASKUR RIYANTO ALIMI MUCHTAROM

SULIKIN ABDUL FARIDAHMAD ASIFSUTARMI SUNTONO
T Y Y Y T Y Y N Y
N N N N N N N N N
N N N N N Y N N N
N N N N N Y N N N
N Y N N N Y N N N
N N N N N N N N Y
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
Y T T Y T T T T T
T T Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA
PRA SEHAT SEHAT PRA SEHAT SEHAT PRA SEHAT SEHAT
SEHAT SEHAT SEHAT
0.60 0.67 0.80 1.00 0.60 0.88 0.80 0.75 0.83
3 4 4 5 3 7 4 3 5
7 6 7 7 7 4 7 8 6
2 2 1 0 2 1 1 1 1
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
SULISNO SUMARNI SULIAH SHOLICHANAVIF SHOLEHSUNAR NASIRI JUMIAN SUTRIS SUTIRTO
Y N N T N N T T T Y
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
Y N N N Y N N N N Y
N N N N N N N N N N
N N T N N N T N N N
N N N N N N N N N N
T Y Y Y Y T T T Y T
T T T Y T Y Y T Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA PRA PRA PRA PRA TIDAK PRA SEHAT
0.67 0.75 0.60 0.80 0.80 0.75 0.50 0.40 0.80 0.83
4 3 3 4 4 3 3 2 4 5
6 8 7 7 7 8 6 7 7 6
2 1 2 1 1 1 3 3 1 1
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
SULIKHAN RUNJANG NUR SYOFI'IARI WIBOWONASURI WAINI ZAENAL IMAM NOR SOFI'I
ASROFI ACH ROMI
T T Y T T N T T N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N T N N
N T N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
T T T T T Y T T Y Y
Y Y Y T T Y T T T T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK PRA PRA
SEHAT
0.60 0.50 0.80 0.40 0.40 1.00 0.40 0.33 0.75 0.75
3 3 4 2 2 4 2 2 3 3
7 6 7 7 7 8 7 6 8 8
2 3 1 3 3 0 3 4 1 1
40 41 42 43 44 CAKUPA
N PER
Y N T
INDIKAT
OR
KUSDIYANTONGATNO SAMSURI SUTRISNO AHMAD ROZIQIN
T T N Y Y 41.18 14 10 20
N N N N N #DIV/0! 0 44 0
N N N N N 100.00 2 42 0
N N N N N 100.00 2 42 0
N N N N N 100.00 6 38 0
N N N N N 50.00 1 42 1
N N N N N 0.00 0 38 6
N N N N N #DIV/0! 0 44 0
Y T Y T Y 40.91 18 0 26
T T Y T T 45.45 20 0 24
Y Y Y Y Y 100.00 44 0 0
Y Y Y Y Y 100.00 44 0 0
PRA TIDAK PRA PRA
SEHAT IKS RT
0.60 0.40 1.00 0.60 0.80 0.14
6
30
8
44
3 2 4 3 4
7 7 8 7 7
2 3 0 2 1
∑
SELURUH
KK
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
NO BANGUNAN
1 2
No NO KK
NAMA KK ASYROPI MUSULUL NAWAEDI

A
KELUARGA SEHAT
KELUARGA PRA SEHAT
JUMLAH KK
NILAI Y 4 2
NILAI N 7 7
NILAI T 1 3

∑ Ibu hamil
∑ Balita BGM
Waria / Transgender
∑ Pengguna Napza
∑ Pasien IMS
∑ Penderita Tb
Data remaja
► 15 - <18 Tahun
3 4 5 6 7 8 9 10
KUSTIYONO KOMARI MUHAMMAD SHOLEH

KASMUIN KASIRUN JUMALI KAERUL ROHMAN
JANAWI
T T T T T Y Y Y
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
T N N T T N N N
N N N N N N N N
Y T Y Y T T T T
T Y T T Y T T T
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT
0.50 0.60 0.60 0.50 0.50 0.60 0.60 0.60
3 3 3 3 3 3 3 3
6 7 7 6 6 7 7 7
3 2 2 3 3 2 2 2
11 12 13 14 15 16 17 18 19
HARIYADI DJAMIN DINAH DERAN AL SHOHIB ARIF SETIAWAN

ALI MUSIRI ISMANTO RAMIDI
T T N T Y T Y Y T
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N T N Y N N T N T
N N N N N N N N N
T Y Y Y Y T Y T T
T T Y Y T T Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
TIDAK TIDAK PRA PRA
PRA SEHAT SEHAT SEHAT PRA SEHAT SEHAT
0.40 0.50 1.00 0.83 0.80 0.40 0.83 0.60 0.50
2 3 4 5 4 2 5 3 3
7 6 8 6 7 7 6 7 6
1 3 1 4 1 1 3 4 1
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
RUMAIN RUSDI NOR SALIM SAKUR SAMIÀN SAPUAN NOOR SALIM

NOOR
ABIDAN
ROCHIM
NOOR ROCHIM
MUSLIMIN
N T N N Y Y T T Y T
N N N N N N N N N N
N N N Y N N N N N N
N N N Y N N N N N N
N N Y Y N N N N N N
N N N N N N N N N N
N T N N N T N N N T
N N N N N N N N N N
Y T Y Y T Y Y T T T
Y Y T T Y T Y T Y T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA PRA PRA TIDAK PRA TIDAK
SEHAT SEHAT
1.00 0.50 0.80 0.86 0.80 0.67 0.80 0.40 0.80 0.33
4 3 4 6 4 4 4 2 4 2
8 6 7 5 7 6 7 7 7 6
0 2 1 1 1 0 0 0 0 0
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
MUSLIM MUSKAN MULYADI M.AMIN HARIYADI

MATURI SAHBI SELAMET MULYONO
SOKHEH SENEN SUDARTO
N Y Y T T N T N N T
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N T N T N
N N N N N N N N N N
T T T Y T T T Y T T
T Y T T Y Y Y Y Y T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA PRA PRA PRA PRA PRA TIDAK
SEHAT
0.50 0.80 0.60 0.60 0.60 0.75 0.50 1.00 0.60 0.40
2 4 3 3 3 3 3 4 3 2
8 7 7 7 7 8 6 8 7 7
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
SUKIRNO SUKIS A SUSIYANTO SULHADI SUBIYANTO SUTARTI SUWANTO SYUHUD KAHONO WAIM
N N T T N N N Y T N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N Y N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N T T N N T N N N
N N N N N N N N N N
T Y Y T Y Y Y Y Y Y
Y T T T T Y T T Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA TIDAK PRA PRA PRA PRA
SEHAT SEHAT
0.75 0.80 0.50 0.33 0.75 1.00 0.60 0.80 0.80 1.00
3 4 3 2 3 4 3 4 4 4
8 7 6 6 8 8 7 7 7 8
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
50 51 52 53 54 55 CAKUPA
N PER
Y N
INDIKAT
OR
ZAENAL ARIFIN
ASHARI YUSUF A HARINI ZULIYANTOAKHMAD RIFAÌ
Y T Y N N T 38.46 15 16
N N N N N Y 100.00 1 54
N N N N N N 100.00 1 54
N N N N N Y 100.00 2 53
N N N N Y Y 100.00 5 50
N N N N N N #DIV/0! 0 55
N N N N N N 6.67 1 40
N N N N N N #DIV/0! 0 55
T Y Y Y Y Y 50.91 28 0
T Y T Y T Y 45.45 25 0
Y Y Y Y Y Y 100.00 55 0
Y Y Y Y Y Y 100.00 55 0
PRA PRA PRA PRA
SEHAT SEHAT IKS RT
0.60 0.80 0.80 1.00 0.80 0.88 0.18
10
38
7
55
3 4 4 4 4 7
7 7 7 8 7 4
0 0 0 0 0 0
∑
T SELURUH
KK
24 55
0 55
0 55
0 55
0 55
0 55
14 55
0 55
27 55
30 55
0 55
0 55
NO BANGUNAN
1 2
No NO KK
NAMA KK ARIFIN PAWI

A
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur T T
KELUARGA SEHAT
KELUARGA PRA SEHAT
JUMLAH KK
NILAI Y 3 2
NILAI N 7 7
NILAI T 2 3

∑ Ibu hamil
∑ Balita BGM
Waria / Transgender
∑ Pengguna Napza
∑ Pasien IMS
∑ Penderita Tb
Data remaja
► 15 - <18 Tahun
3 4 5 6 7 8 9 10
ENDRI ARIFIN KADISAH SURURI SUTRISNO SUNARYO SULIKAN SOKIBI PARMIN
T N T T T T T T
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
T N T N N N T T
N N N N N N N N
T Y T T T Y T T
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA SEHAT SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT
0.50 1.00 0.50 0.60 0.60 0.80 0.50 0.50
3 4 3 3 3 4 3 3
6 8 6 7 7 7 6 6
3 0 3 2 2 1 3 3
11 12 13 14 15 16 17 18 19
NUR HADI MASDIYANTO KADIYO TAUFIQ MUSAI ALI MASHUDI SARTI ZAENAL ARIFIN
SUMINI
T T T T T T N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
T T Y T T T Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA
PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT
SEHAT SEHAT
0.60 0.60 0.80 0.60 0.60 0.60 1.00 1.00 1.00
3 3 4 3 3 3 4 4 4
7 7 7 7 7 7 8 8 8
2 2 1 2 2 2 0 0 0
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
SUYONO SUKIMAN SUBADI SAPUAN SIRAN

SAEKAN RUSTAMI AGUS SUBANDI
ARIS WIDIYANTO
NOOR QOIBNUR ZAENURI
T T Y T N N Y N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
T N T N N N N N N N
N N N N N N N N N N
T T T T Y Y T Y Y T
Y Y T Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
0.50 0.60 0.50 0.60 1.00 1.00 0.60 1.00 1.00 0.75
3 3 3 3 4 4 3 4 4 3
6 7 6 7 8 8 7 8 8 8
3 2 3 2 0 0 2 0 0 1
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
NURKAN SYAIFUDDINSURENI ANSORI

MUSERI PARKAN MUHAIMINMASYONO KURDIYANTOJUWARDI JUMADI
T N N Y N N N T Y N
N N N N N N N N N N
N N N N N N Y N N N
N N N N N N Y N N N
N N N N N N Y N N N
N N T N N N N N N N
N N N N N N N T N N
N N N N N N N N N N
T Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y T Y T T T Y Y T T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
SEHAT
0.60 0.75 0.80 0.80 0.75 0.75 1.00 0.67 0.80 0.75
3 3 4 4 3 3 7 4 4 3
7 8 7 7 8 8 5 6 7 8
2 1 1 1 1 1 0 2 1 1
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
IMAM NUR SYAHID

DARMAJI AHMAD KHOLIL
ABD KHAMIDKUSERI SURI'AH PARNI WAGIMIN SUTIYEM SULHAN
T N N N T N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N Y N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N T N T N
N N N N N N N N N N
T Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y T Y T T Y Y T T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
SEHAT SEHAT SEHAT
0.60 1.00 0.75 1.00 0.60 0.80 0.80 1.00 0.60 0.75
3 4 3 4 3 4 4 4 3 3
7 8 8 8 7 7 7 8 7 8
2 0 1 0 2 1 1 0 2 1
50 51 52 53 54 55 56 57 CAKUPA
N PER
INDIKAT
OR
SUKRON MAKMUN
SHOKIBI RUSMAN LAMIRAAH NOOR ROSYID
NOOR SAFI'INOR SYAFI' M. NOOR AFIF
N T T N N Y Y Y 24.14
N N N N N N N N 100.00
N N N N N N N N 100.00
N N N N N Y N N 100.00
N N N N N N N N 0.00
N N N T N N N N 0.00
Y Y Y Y Y Y Y T 61.40
Y T Y T Y T Y T 68.42
Y Y Y Y Y Y Y Y 100.00
Y Y Y Y Y Y Y Y 100.00
PRA PRA PRA PRA
SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT IKS RT
1.00 0.60 0.80 0.60 1.00 0.83 1.00 0.60 0.28
16
40
1
57
4 3 4 3 4 5 5 3
8 7 7 7 8 6 7 7
0 2 1 2 0 1 0 2
∑
Y N T SELURUH
KK
7 28 22 57
0 57 0 57
1 56 0 57
1 56 0 57
3 54 0 57
0 56 1 57
0 45 12 57
0 57 0 57
35 0 22 57
39 0 18 57
57 0 0 57
57 0 0 57
NO BANGUNAN
1 2
No NO KK
NAMA KK SUBIYANTO MASULUL

A
1 Keluarga mengikuti program KB *) N Y
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur Y N
KELUARGA SEHAT
KELUARGA PRA SEHAT
JUMLAH KK
NILAI Y 3 4
NILAI N 7 7
NILAI T 2 1

∑ Ibu hamil
∑ Balita BGM
Waria / Transgender
∑ Pengguna Napza
∑ Pasien IMS
∑ Penderita Tb
Data remaja
► 15 - <18 Tahun
3 4 5 6 7 8 9 10
ABDULLAH SUDI SUPRIYONO SUKIR SHOLICHAN RUSIDI MUHAMMAD MASHURI

SYAFI'I
T T Y T T T N T
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N N N N N N N
N N Y N N N N N
N N N N N N N N
N N N T N N N T
N N N N N N N N
T Y Y Y T Y Y T
T T T Y T Y Y T
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
TIDAK TIDAK
TIDAK SEHAT PRA SEHAT SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT SEHAT
SEHAT SEHAT
0.40 0.60 0.83 0.67 0.40 0.80 1.00 0.33
2 3 5 4 2 4 4 2
7 7 6 6 7 7 8 6
3 2 1 2 3 1 0 4
11 12 13 14 15 16 17 18 19
KARSAN INDARTO AHMAD SHOLEH

SUPAT MUALIM MOCH MUSTAKA
KUNARI
ARIFIN JAYIN AHMAD SUSANTO
T N N T T N T N Y
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N N
N N N N N N N N Y
N N N N N N N N N
N N N T N N T N N
N N N N N N N N N
T Y Y T Y Y T Y T
Y Y T T T T Y Y T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA TIDAK PRA
SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT SEHAT
0.60 1.00 0.75 0.33 0.60 0.75 0.50 1.00 0.67
3 4 3 2 3 3 3 4 4
7 8 8 6 7 8 6 8 6
2 0 1 4 2 1 3 0 2
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
SELAMET SRAFUDIN
A SHOHIB ACHMAD AMIR BAKHARI KASRI KHALIM MATESLAMMUHAMMAD
MUHTARIS
JAMILUN
N N T T N Y N T Y N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N T T N N N N T N N
N N N N N N N N N N
Y Y Y Y Y Y Y T Y Y
T Y T T T Y T T T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PRA PRA PRA PRA PRA PRA TIDAK PRA
SEHAT SEHAT
0.75 0.80 0.50 0.60 0.75 1.00 0.75 0.33 0.80 1.00
3 4 3 3 3 5 3 2 4 4
8 7 6 7 8 7 8 6 7 8
1 1 3 2 1 0 1 4 1 0
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
NGATMINAHROCHIM SHAFWAN MUHAMMAD

NGATMIN
SHALEH SUBIYANTOSULISTIYONO
SUTIYONO SUMINAH KASMINAH
N N Y N T Y Y N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N Y N N N
N N N N N N N N N N
T N N N T N N N T N
N N N N N N N N N N
Y Y Y Y T T T Y Y Y
T Y T T Y T T T Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
SEHAT SEHAT
0.60 1.00 0.80 0.75 0.50 0.60 0.67 0.75 0.80 1.00
3 4 4 3 3 3 4 3 4 4
7 8 7 8 6 7 6 8 7 8
2 0 1 1 3 2 2 1 1 0
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
SUMINI FITRI SULYANI

MASMIRAHSURAT NURSIGIT
ZUHDI TAHIRAN SYAWAL A SYAEKUL UJAB
SUYATO SUTADI
N Y N T Y Y N Y T Y
N N N N Y N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N Y N N N N N
N Y N N Y N N N N N
N N N N N N N N N N
T N N N N N Y N N T
N N N N N N N N N N
Y Y Y T T Y Y T Y Y
Y Y Y Y T T Y Y T T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
SEHAT SEHAT SEHAT
0.80 1.00 1.00 0.60 0.75 0.80 1.00 0.80 0.60 0.67
4 6 4 3 6 4 5 4 3 4
7 6 8 7 4 7 7 7 7 6
1 0 0 2 2 1 0 1 2 2
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
SUKARNO SUKARMI SADIRAN NURDI MUSLIMIN MURI MUKLAS MUHAMMADKHAIRI

FAUZAN SUPIK
T N T T N N Y N T N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N T N T N N N N
N N N N N N N N N N
Y Y Y Y Y Y Y Y T Y
T Y T Y T T T T Y T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
SEHAT
0.60 1.00 0.60 0.67 0.75 0.60 0.80 0.75 0.60 0.75
3 4 3 4 3 3 4 3 3 3
7 8 7 6 8 7 7 8 7 8
2 0 2 2 1 2 1 1 2 1
60 61 62 63 CAKUPA
N PER ∑
Y N T SELURUH
INDIKAT KK
OR
CIPTOROSOAHMAD SHOLEH
MUHAMMADSU'ADI
MAHMUD AMIN
N Y Y T 43.24 16 26 21 63
N N N N 100.00 1 62 0 63
N N N N #DIV/0! 0 63 0 63
N N N N 100.00 1 62 0 63
N N N N 100.00 5 58 0 63
N N N N #DIV/0! 0 63 0 63
N N N N 12.50 2 47 14 63
N N N N #DIV/0! 0 63 0 63
Y Y T Y 73.02 46 0 17 63
Y T T T 38.10 24 0 39 63
Y Y Y Y 100.00 63 0 0 63
Y Y Y Y 100.00 63 0 0 63
PRA PRA PRA
SEHAT IKS RT
SEHAT SEHAT SEHAT
1.00 0.80 0.60 0.60 0.21
13
45
5
63
4 4 3 3
8 7 7 7
0 1 2 2
DESA CRANGGANG
KAB KUDUS
RW
RT 001 RT 002 RT 003
Y N T jumlah kk Y N T jumlah kk Y
7 34 4 45 4 19 7 30 9
0 45 0 45 1 29 0 30 0
0 45 0 45 0 30 0 30 1
0 45 0 45 0 30 0 30 1
6 38 1 45 3 27 0 30 6
0 45 0 45 1 29 0 30 0
1 41 3 45 1 24 5 30 0
0 45 0 45 0 30 0 30 0
40 0 5 45 19 0 11 30 16
40 0 5 45 29 0 1 30 28
45 0 0 45 30 0 0 30 46
44 0 1 45 30 0 0 30 45
KELUARGA SEHAT 33 KELUARGA SEHAT 16 KELUARGA SEHAT

KELUARGA PRA SEHAT 12 KELUARGA PRA SEHAT 14 KELUARGA PRA SEHAT
KELUARGA TIDAK SEHAT 0 KELUARGA TIDAK SEHAT 0 KELUARGA TIDAK SEHAT
JUMLAH KK 45 JUMLAH KK 30 JUMLAH KK
IKS RT 001 RW 001 0.7333333 IKS RT 002 RW 001 0.53333333 IKS

∑ Ibu hamil
∑ Balita BGM
Waria / Transgender
∑ Pengguna Napza
∑ Pasien IMS
∑ Penderita Tb
Data remaja
► 15 - <18 Tahun
RW 001
RT 003 RT 004 RT 005
N T jumlah kk Y N T jumlah kk Y
6 31 46 8 26 12 46 7
46 0 46 1 45 0 46 0
45 0 46 0 46 0 46 0
45 0 46 0 46 0 46 0
40 0 46 5 41 0 46 4
46 0 46 0 46 0 46 0
23 23 46 0 43 3 46 0
46 0 46 0 46 0 46 0
0 30 46 35 0 11 46 15
0 18 46 45 0 1 46 31
0 0 46 45 0 1 46 44
0 1 46 43 0 3 46 44

RT 003 RW 001 0.0869565 IKS RT 004 RW 001 0.586957 IKS

RT 005 RT 001 R
N T jumlah kk Y N T JUMLAH KK Y
11 26 44 8 16 32 56 8
44 0 44 0 56 0 56 0
44 0 44 0 56 0 56 1
44 0 44 0 56 0 56 1
40 0 44 2 54 0 56 2
44 0 44 1 55 0 56 0
25 19 44 0 35 21 56 1
44 0 44 0 56 0 56 0
0 29 44 23 0 33 56 24
0 13 44 37 0 19 56 24
0 0 44 56 0 0 56 37
0 0 44 56 0 0 56 37

RT 005 RW 001 0.0909091 IKS RT 001 RW 002 0.1607143 IKS

RW 002
RT 002 RT 003 RT 004
N T jumlah kk Y N T jumlah kk Y
10 20 38 5 29 24 58 4
38 0 38 0 58 0 58 1
37 0 38 3 55 0 58 4
37 0 38 3 55 0 58 3
36 0 38 7 51 0 58 11
38 0 38 1 57 0 58 0
29 8 38 0 51 7 58 0
37 1 38 0 58 0 58 0
0 14 38 37 0 21 58 40
0 14 38 48 0 10 58 40
0 1 38 57 0 1 58 57
0 1 38 58 0 0 58 57

RT 002 RW 002 0.23684211 IKS RT 003 RW 002 0.310344828 IKS

RT 004 RT 005 RT 001
N T jumlah kk Y N T jumlah kk Y N
27 27 58 3 54 16 73 9 29
57 0 58 0 73 0 73 0 44
54 0 58 0 73 0 73 1 43
54 1 58 0 73 0 73 1 43
47 0 58 9 64 0 73 3 41
58 0 58 0 73 0 73 0 44
53 5 58 1 60 12 73 0 40
56 2 58 0 73 0 73 0 44
0 18 58 62 0 11 73 36 0
0 18 58 61 0 12 73 34 0
0 1 58 73 0 0 73 43 0
0 1 58 73 0 0 73 44 0

RT 004 RW 002 0.2931034 IKS RT 005 RW 002 0.52055 IKS RT 001

RT 001 RT 002 RT 003
T JUMLAH KK Y N T jumlah kk Y N
6 44 12 13 30 55 12 10
0 44 0 55 0 55 2 39
0 44 0 55 0 55 2 39
0 44 0 55 0 55 4 37
0 44 6 49 0 55 8 33
0 44 1 53 1 55 0 40
4 44 2 40 13 55 0 35
0 44 0 55 0 55 0 41
8 44 25 0 30 55 33 0
10 44 46 0 9 55 29 0
1 44 54 0 1 55 41 0
0 44 55 0 0 55 41 0
26 KELUARGA SEHAT 15 KELUARGA SEHAT

A PRA SEHAT 16 KELUARGA PRA SEHAT 36 KELUARGA PRA SEHAT
A TIDAK SEHAT 2 KELUARGA TIDAK SEHAT 4 KELUARGA TIDAK SEHAT
44 JUMLAH KK 55 JUMLAH KK
RW 003 0.5909091 IKS RT 002 RW 003 0.2727272727 IKS RT 003

RW 003
RT 003 RT 004 RT 005
T jumlah kk Y N T jumlah kk Y N
19 41 10 17 18 45 5 16
0 41 0 45 0 45 1 45
0 41 0 45 0 45 1 45
0 41 0 45 0 45 1 45
0 41 1 44 0 45 6 40
1 41 1 44 0 45 0 46
6 41 0 30 15 45 0 35
0 41 0 45 0 45 0 46
8 41 34 0 11 45 21 0
12 41 20 0 25 45 28 0
0 41 45 0 0 45 46 0
0 41 45 0 0 45 46 0

RW 003 0.341463415 IKS RT 004 RW 003 0.15555556 IKS RT 005

RT 005 RT 006 RT 001
25 46 6 21 12 39 5 20
0 46 1 38 0 39 1 45
0 46 0 39 0 39 1 45
0 46 0 39 0 39 1 45
0 46 4 35 0 39 6 40
0 46 0 39 0 39 0 46
11 46 0 34 5 39 0 34
0 46 0 39 0 39 0 46
25 46 26 0 13 39 29 0
18 46 24 0 15 39 26 0
0 46 39 0 0 39 46 0
0 46 38 0 1 39 46 0

PRA SEHAT 27 KELUARGA PRA SEHAT 25 KELUARGA PRA SEHAT
TIDAK SEHAT 7 KELUARGA TIDAK SEHAT 2 KELUARGA TIDAK SEHAT
RW 003 0.260869565 IKS RT 006 RW 003 0.3076923 IKS RT 001

RT 001 RT 002 RT 003
T jumlah kk Y N T jumlah kk Y N T
21 46 2 26 19 47 4 5 31
0 46 0 47 0 47 0 40 0
0 46 1 46 0 47 1 39 0
0 46 0 46 1 47 1 39 0
0 46 8 39 0 47 3 37 0
0 46 0 47 0 47 0 40 0
12 46 1 31 15 47 0 23 17
0 46 0 47 0 47 0 40 0
17 46 27 0 20 47 13 0 27
20 46 23 0 24 47 22 0 18
0 46 47 0 0 47 40 0 0
0 46 47 0 0 47 40 0 0

GA PRA SEHAT 26 KELUARGA PRA SEHAT 33 KELUARGA PRA SEHAT
GA TIDAK SEHAT 6 KELUARGA TIDAK SEHAT 5 KELUARGA TIDAK SEHAT
RW 004 0.3043478 IKS RT 002 RW 004 0.19149 IKS RT 003 RW 004

RW 004
003 RT 004 RT 005
jumlah kk Y N T jumlah kk Y N T jumlah kk
40 1 19 30 50 2 13 26 41
40 0 50 0 50 0 41 0 41
40 0 50 0 50 1 40 0 41
40 0 50 0 50 1 40 0 41
40 7 43 0 50 1 40 0 41
40 0 50 0 50 0 41 0 41
40 0 45 5 50 0 23 18 41
40 0 50 0 50 0 41 0 41
40 33 0 17 50 23 0 18 41
40 41 0 9 50 24 0 17 41
40 49 0 1 50 41 0 0 41
40 49 0 1 50 41 0 0 41
2 KELUARGA SEHAT 14 KELUARGA SEHAT 6

27 KELUARGA PRA SEHAT 31 KELUARGA PRA SEHAT 28
11 KELUARGA TIDAK SEHAT 5 KELUARGA TIDAK SEHAT 7
40 JUMLAH KK 50 JUMLAH KK 41
0.05 IKS RT 004 RW 004 0.28 IKS RT 005 RW 004 0.14634

RT 006 RT 007 RT 001
Y N T jumlah kk Y N T jumlah kk Y
4 19 20 43 0 21 8 29 7
1 42 0 43 0 29 0 29 0
0 43 0 43 0 29 0 29 1
0 42 1 43 0 29 0 29 1
6 36 1 43 3 26 0 29 7
0 43 0 43 0 29 0 29 1
0 40 3 43 0 23 6 29 1
0 43 0 43 0 29 0 29 0
40 0 3 43 21 0 8 29 29
25 0 18 43 15 0 14 29 26
42 0 1 43 29 0 0 29 50
43 0 0 43 29 0 0 29 50

IKS RT 006 RW 004 0.34884 IKS RT 007 RW 004 0.34483 IKS

RT 001 RT 002 RT 003
N T JUMLAH KK Y N T jumlah kk Y N
19 24 50 3 19 30 52 17 19
50 0 50 1 51 0 52 0 61
48 1 50 0 52 0 52 0 61
48 1 50 0 52 0 52 0 61
43 0 50 4 48 0 52 2 59
49 0 50 1 51 0 52 0 61
33 16 50 0 45 7 52 0 38
50 0 50 0 52 0 52 0 61
0 21 50 33 0 19 52 25 0
0 24 50 42 0 10 52 31 0
0 0 50 50 0 2 52 61 0
0 0 50 49 0 3 52 61 0

RT 001 RW 005 0.12 IKS RT 002 RW 005 0.23077 IKS RT 003

RW 005
RT 003 RT 004 RT 005
25 61 3 22 18 43 1 13
0 61 0 42 1 43 0 53
0 61 0 43 0 43 2 51
0 61 0 43 0 43 2 51
0 61 7 36 0 43 5 48
0 61 0 43 0 43 0 53
23 61 0 30 13 43 0 32
0 61 0 43 0 43 0 53
36 61 25 0 18 43 23 0
30 61 24 0 19 43 29 0
0 61 43 0 0 43 53 0
0 61 43 0 0 43 53 0

RW 005 0.08197 IKS RT 004 RW 005 0.2093023 IKS RT 005

RT 005 RT 006 RT 001
39 53 10 15 32 57 6 19
0 53 0 57 0 57 3 50
0 53 0 57 0 57 1 52
0 53 0 57 0 57 3 50
0 53 2 55 0 57 7 46
0 53 0 57 0 57 0 53
21 53 0 39 18 57 1 44
0 53 0 57 0 57 0 53
30 53 30 0 27 57 32 0
24 53 26 0 31 57 26 0
0 53 57 0 0 57 53 0
0 53 57 0 0 57 53 0

37 KELUARGA PRA SEHAT 41 KELUARGA PRA SEHAT
12 KELUARGA TIDAK SEHAT 13 KELUARGA TIDAK SEHAT
0 0.0754717 IKS RT 006 0 0.0526316 IKS RT 001

RT 001 RT 002 RT 003
T JUMLAH KK Y N T jumlah kk Y N
28 53 6 26 10 42 14 10
0 53 0 41 1 42 0 44
0 53 0 38 4 42 2 42
0 53 4 38 0 42 2 42
0 53 7 35 0 42 6 38
0 53 1 41 0 42 1 42
8 53 0 37 5 42 0 38
0 53 0 42 0 42 0 44
21 53 32 0 10 42 18 0
27 53 30 0 12 42 20 0
0 53 42 0 0 42 44 0
0 53 41 0 1 42 44 0

RW 006 0.24528302 IKS RT 002 RW 006 0.3571429 IKS RT 003

RW 006
RT 003 RT 004 RT 005
20 44 15 16 24 55 7 28
0 44 1 54 0 55 0 57
0 44 1 54 0 55 1 56
0 44 2 53 0 55 1 56
0 44 5 50 0 55 3 54
1 44 0 55 0 55 0 56
6 44 1 40 14 55 0 45
0 44 0 55 0 55 0 57
26 44 28 0 27 55 35 0
24 44 25 0 30 55 39 0
0 44 55 0 0 55 57 0
0 44 55 0 0 55 57 0

RW 006 0.1363636 IKS RT 004 RW 006 0.1818182 IKS RT 005

RT 005 RT 006 CRANG
T jumlah kk Y N T jumlah kk Y
22 57 16 26 21 63 240
0 57 1 62 0 63 15
0 57 0 63 0 63 25
0 57 1 62 0 63 33
0 57 5 58 0 63 177
1 57 0 63 0 63 9
12 57 2 47 14 63 12
0 57 0 63 0 63 0
22 57 46 0 17 63 1028
18 57 24 0 39 63 1082
0 57 63 0 0 63 1680
0 57 63 0 0 63 1677
16 KELUARGA SEHAT 13 SEHAT

40 KELUARGA PRA SEHAT 45 PRA SEHAT
1 KELUARGA TIDAK SEHAT 5 TIDAK SEHAT
RW 006 0.2807018 IKS RT 006 RW 006 0.2063492

CRANGGANG
N T JUMLAH KK
693 757 1690

1673 2 1690
1660 5 1690
1653 4 1690
1511 2 1690
1677 4 1690
1285 393 1690
1687 3 1690
0 662 1690
0 608 1690
0 10 1690
0 13 1690
443
1078
TIDAK SEHAT 169
JUMLAH KK 1690
INDIKATOR
Keluarga mengikuti program KB *)

Persalinan Ibu di fasilitas pelayanan kesehatan
Bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap *)
Bayi mendapatkan ASI Eksklusif
Pertumbuhan Balita dipantau
Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
Penderita hipertensi yang berobat teratur
Penderita gangguan jiwa berat, diobati dan tidak ditelantarkan
Anggota keluarga tidak ada yang merokok *)
Keluarga sudah menjadi anggota JKN
Keluarga memiliki akses/menggunakan sarana air bersih
Keluarga memiliki akses/menggunakan jamban keluarga
INDEKS KELUARGA SEHAT TINGKAT DESA

CRANGGANG
SEHAT
PRA SEHAT
TIDAK SEHAT
-
CAKUPAN PER INDIKATOR
CRANGGANG
24.07
88.24
83.33
89.19
98.88
69.23
2.96
0.00
60.83
64.02
99.41
99.23
0.26
TIDAK SEHAT
26.21
63.8
10.00
100
Keluarga mengikuti program KB *) 24.07
Keluarga sudah menjadi anggota JKN 64.02
Keluarga memiliki akses/menggunakan jamban keluarga 99.23
Bayi mendapatkan ASI Eksklusif 89.19
Pertumbuhan Balita dipantau 98.88
Penderita gangguan jiwa berat, diobati dan tidak ditelantarkan 0.00
Keluarga memiliki akses/menggunakan sarana air bersih 99.41
Anggota keluarga tidak ada yang merokok *) 60.83
Penderita hipertensi yang berobat teratur 2.96
Persalinan Ibu di fasilitas pelayanan kesehatan 88.24
Bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap *) 83.33
Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar 69.23
0.00
Keluarga mengikuti program KB *) 24.07
0.00 10.00 20.00 30.00

69.23
83.33
88.24
2.96
60.83
99.41
98.88
89.19
99.23
64.02
24.07
10.00 20.00 30.00 40.00 50.00 60.00 70.00 80.00 90.00 100.00
0.00
Keluarga mengikuti program KB *)
0.00 10.00
ng berobat sesuai standar 69.23
munisasi dasar lengkap *) 83.33
itas pelayanan kesehatan 88.24
tensi yang berobat teratur 2.96
tidak ada yang merokok *) 60.83
unakan sarana air bersih 99.41
0.00
ti dan tidak ditelantarkan
umbuhan Balita dipantau 98.88
mendapatkan ASI Eksklusif 89.19
gunakan jamban keluarga 99.23
dah menjadi anggota JKN 64.02
mengikuti program KB *) 24.07
0.00 10.00 20.00 30.00 40.00 50.00 60.00 70.00 80.00 90.00 100.00

4 Matrik Manual Per RT Desa Cranggang

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4 Matrik Manual Per RT Desa Cranggang

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NO BANGUNAN

1 Keluarga mengikuti program KB *) Y

∑ indikator bernilai Y / (12 - ∑ N) PRA SEHAT

Indeks Keluarga Sehat (IKS) 0.67

MASALAH KESEHATAN YANG LAIN sesuai SPM Kesehatan (LOKAL)

AJI COKRO MOHAMMAD IKSAN

0.60 0.83 1.00 0.75 1.00 1.00 0.80

KASWATI PARMAN SUKAMTO SABAR STEFANUS WAHYU

1.00 0.60 0.80 0.67 1.00 1.00 1.00

YATI ZAENAL ARIFIN ZAENURI SUTARJI WAGIRAN TRI HANDOKO JAMIAH

SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT

1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00

SUTIN SUPAR SUNLANO SUNTARI SUNARYO KARTI

SEHAT SEHAT PRA SEHAT SEHAT SEHAT PRA SEHAT

1.00 1.00 0.80 1.00 1.00 0.60

KASMURI BADRI HARLAN HERI KOKO HARYONO PASMI JAMI

SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT

1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00

NASRUDIN NGATMI NURUL HUDA SUKIMAN SUKIS SULIATI MARSINI

SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT PRA SEHAT SEHAT SEHAT

1.00 1.00 1.00 1.00 0.80 1.00 1.00

SUWARTO KUSMANTO SUMIRKAN

PRA SEHAT PRA SEHAT SEHAT IKS RT

0.67 0.80 1.00 0.73

NAMA KK BAMBANG DWI CAHYO

1 Keluarga mengikuti program KB *) T N

∑ indikator bernilai Y / (12 - ∑ N) PRA SEHAT SEHAT

Indeks Keluarga Sehat (IKS) 0.80 1.00

MASALAH KESEHATAN YANG LAIN sesuai SPM Kesehatan (LOKAL)

RUMISIH SULIATI SURIAH RESMU MUKLIS

0.80 1.00 0.75 1.00 0.80 1.00 1.00

0.75 1.00 1.00 0.67 0.60 1.00 0.50

JADI JUMADI KASTINI Y.JURI WAGIYO NUR SALEH

0.50 0.80 1.00 1.00 1.00 0.83 1.00 0.60

SEHAT SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT SEHAT PRA SEHAT

1.00 1.00 0.80 0.67 1.00 0.60

1 Keluarga mengikuti program KB *) Y

∑ indikator bernilai Y / (12 - ∑ N) PRA SEHAT

Indeks Keluarga Sehat (IKS) 0.80

MASALAH KESEHATAN YANG LAIN sesuai SPM Kesehatan (LOKAL)

0.80 1.00 0.67 0.80 0.33 0.60

NOR DIYANTO ROPI'I NOR CHAMDAN NGATNO NGASIJAN MURIYANTO M. ROFI'I

0.50 0.67 0.20 0.80 0.50 0.60 0.33

0.60 0.50 0.40 0.33 0.60 0.80

ROKIB ACHMAD ARIFIN SUWARNI SUTOMO SURI SUPARYO

0.67 0.80 1.00 0.67 0.50 0.67

SUPARDI SULIKAN SUNOTO SUMARNO BIUL WALIDAIN JUMADI HERMINTO

0.80 0.71 0.67 0.80 0.40 0.33 0.60

ARYANTO ANIK D ANDREAS KUSMADI

0.33 0.75 0.50 1.00 0.50 0.60 0.67

SUIB SUHARDI SONO HARYONOSAPUAN ABDUL WAHAB SUTIMIN

0.40 0.50 0.50 0.33 0.83 0.50 0.09

1 Keluarga mengikuti program KB *) Y

∑ indikator bernilai Y / (12 - ∑ N) SEHAT

Indeks Keluarga Sehat (IKS) 0.83

MASALAH KESEHATAN YANG LAIN sesuai SPM Kesehatan (LOKAL)

RIYANTO YULIANTO SUYANTO SUWARI SUSANTO SUMARNO SUHARMANTO

0.80 1.00 0.80 1.00 1.00 0.60 1.00

SITI AMARI SELAMET SALIM RUSTAMAN RIYANTO HERI PANCAWATI

SEHAT SEHAT PRA SEHAT PRA SEHAT SEHAT SEHAT

1.00 1.00 0.60 0.80 1.00 1.00

RASMIN ZULIANTO YULI PRIYANTI TRIMO SUWITO SIRU SUKAT MOHADI