Nomor : ……/RSU-KU/…../2019 Yang bertandatangan di bawah ini: dr. I Made Widiarta Kusuma, S.Ked selaku dokter RSU Kertha Usada Singaraja menerangkan dengan mengingat sumpah jabatan bahwa: Nama : Umur/Jenis Kelamin : Alamat : Pekerjaan : Golongan Darah : Tes Buta Warna : Telah kami periksa kesehatannya dan yang bersangkutan ternyata cukup sehat untuk: ……………………………………………………………………………………………………… Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimanamestinya.
