Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT UMUM KERTHA USADA SINGARAJA

JL. Cendrawasih 5-7 Singaraja Bali


Telp. (0362) 26277-2627 Fax. (0362) 22741
e-mail. info@kerthausada.com

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor : ……/RSU-KU/…../2019
Yang bertandatangan di bawah ini: dr. I Made Widiarta Kusuma, S.Ked selaku dokter RSU
Kertha Usada Singaraja menerangkan dengan mengingat sumpah jabatan bahwa:
Nama :
Umur/Jenis Kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
Golongan Darah :
Tes Buta Warna :
Telah kami periksa kesehatannya dan yang bersangkutan ternyata cukup sehat untuk:
………………………………………………………………………………………………………
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan
sebagaimanamestinya.

Singaraja, ………………………......
Dokter RSU Kertha Usada Singaraja

(……………………………………)