Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT UMUM

AGHISNA MEDIKA KROYA


Jl. Yos Sudarso, Karangmangu, Kroya, Kab. Cilacap Telp. (0282) 492260

SURAT KETERANGAN LAHIR


….. /RS-AMK-RM/......./2019

Menerangkan bahwa pada hari ……..……..., Tanggal ……………….…......... Jam ………….. WIB
telah lahir seorang bayi …………………... di Rumah Sakit Umum Aghisna Medika Kroya dengan
berat badan (BB) ………………. Gram, panjang ……. cm.
Nama Ibu :
Nama Ayah :
Alamat :
Kecamatan :
Kabupaten :
Anak Ke :
No RM :

Kroya, ….........................
Dokter