3.1.1.1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu.

(SK penanggung jawab manajemen mutu)

9.1.1.1.
9.1.1.1. Adanya
Adanya peran
peran aktif
aktif tenaga
tenaga klinis
klinis dalam
dalam merenc
merencanak
anakan
an dan
dan menge
mengeal
aluasi
uasi
mutu layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien
(SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien.)

9.!.1.1.
9.!.1.1. Ada kejelasa
kejelasan
n siapa
siapa yang
yang bertang
bertanggun
gung
g jawab
jawab untuk
untuk peningk
peningkatan
atan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
(SK semua pi"ak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien# dengan uraian tugas berdasarkan peran dan
fungsi masing$masing dalam tim)

9.!.1.%.
9.!.1.%. &erdapat
erdapat tim
tim peningk
peningkatan
atan mutu
mutu layan
layanan
an klinis
klinis dan
dan keselam
keselamatan
atan pasie
pasien
n yang
berfungsi dengan baik
(SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien. 'raian tugas# prgram kerja tim)

9.!.1
9.!.1.3.
.3. Ada
Ada keje
kejelas
lasan
an urai
uraian
an tugas
tugas dan tangg
tanggung
ung jawab
jawab tim
tim
('raian tugas dan tanggung jawab masing$masing anggta tim  masuk
dalam SK tim mutu dan keselamatan pasien)

9.!.%..
9.!.%.. Ada kejelasa
kejelasan
n Pena
Penangg
nggung
ung jawab
jawab untuk
untuk melaks
melaksana
anakan
kan kegiata
kegiatan
n perb
perbaika
aikan
n
yang direncanakan
(SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan
yang direncanakan)

9.!.%.*.
9.!.%.*. Ada kejelasa
kejelasan
n Pena
Penangg
nggung
ung jawab
jawab untuk
untuk memantau
memantau pelaksan
pelaksanaan
aan kegiata
kegiatan
n
perbaikan
(SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan
pelaksanaan kegiatan)
 P+,+-/&A0 K&A 22AKA-&A
4/AS K+S+0A&A/
PUSKESMAS UMBULHARJO 2
5l. 0ibrida /. 19! ,iliran ,uja ,uju 2gyakarta Kde Ps 6 7717 &elp. (8%*!) 77!*93
+,A 6 pusku"%:jgjakta.g.id ; pusku"%:gmail.cm
0& /+ S,S 6 8;1%%*;8881 0& /+ +,A 6 upik:jgjakta.g.id
<+=S&+ 6 www.jgjakta.g.id

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS UMBULHARJO 2 KOTA YOGYAKARTA

NOMOR TAHUN 2015

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DI PUSKESMAS UMBULHARJO 2 KOTA YOGYAKARTA

KEPALA PUSKESMAS UMBULHARJO 2 KOTA YOGYAKARTA,

Menimbang :a. bahwa supaya kegiatan perbaikan mutu dapat dikelola dengan baik dan kinerja
dilakukan secara konsisten dan sistematis maka perlu ditetapkan Penanggung
 jawab manajemen mutu (wakil manajemen mutu)
 b. bahwa upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien menjadi
tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien dan hanya
dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam upaya
tersebut.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b,
 perlu menetapkan eputusan epala Puskesmas tentang Pembentukan !im
Peningkatan Mutu dan eselamatan Pasien di Puskesmas "mbulharjo # ota
$ogyakarta;
Mengingat : %. "ndang&"ndang 'epublik ndonesia omor *# !ahun #++ tentang Pemerintah
-aerah sebagaimana telah diubah beberapa kali yang terakhir dengan "ndang&
undang omor %# !ahun #++ tentang Perubahan edua /tas "ndang&undang
 omor *# !ahun #++ tentang Pemerintah -aerah;
#. "ndang&"ndang 'epublik ndonesia omor *0 !ahun #++1 tentang esehatan
(2embaran egara 'epublik ndonesia !ahun #++1 omor %, !ambahan
2embaran egara 'epublik ndonesia omor 3+0*);
*. Peraturan Pemerintah omor *# !ahun %110 tentang !enaga esehatan
(2embaran egara 'epublik ndonesia !ahun %110 omor 1, !ambahan
2embaran egara 'epublik ndonesia omor *0*4);
. Peraturan Presiden omor 4# !ahun #+%# tentang 5istem esehatan asional
(2embaran egara 'epublik ndonesia !ahun #+%# omor %1*);
3. Peraturan Menteri esehatan 'epublik ndonesia omor 43 !ahun #+% tentang
Pusat esehatan Masyarakat;
0. Peraturan Menteri esehatan 'epublik ndonesia omor 0 !ahun #+%3
tentang /kreditasi Puskesmas, linik Pratama, !empat Praktek Mandiri -okter,
dan !empat Praktek Mandiri -okter 6igi;
 4. Peraturan 7alikota $ogyakarta omor + !ahun #+%# tentang Petunjuk 
Pelaksanaan Peraturan -aerah omor 4 !ahun #+%# tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Publik;
. Peraturan 7alikota $ogyakarta omor 0 !ahun #+%# tentang Pembentukan,
5usunan, edudukan, 8ungsi dan 'incian !ugas "nit Pelaksana !eknis
Penyelenggaraan 9aminan esehatan -aerah dan Pusat esehatan Masyarakat
 pada -inas esehatan ota $ogyakarta;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : P"!"5/ P/2/ P"55M/5 "M"2</'9= # =!/

$=6$//'!/ !!/6 PM!"/ !M P6/!/ M"!"
-/ 52/M/!/ P/5 - P"55M/5 "M"2</'9= # !/<"
/66/'/ #+%3
esatu : Menunjuk dan menetapkan !im Peningkatan Mutu dan eselamatan Pasien di
Puskesmas "mbulharjo # ota $ogyakarta dengan susunan personalia seperti
tersebut dalam lampiran eputusan ini.
edua : !im Peningkatan Mutu dan eselamatan Pasien di Puskesmas "mbulharjo #
ota $ogyakarta terdiri atas :

a. !im Peningkatan Mutu Puskesmas,

 b. !im Peningkatan Mutu /dministrasi dan Manajemen Puskesmas,
c. !im Peningkatan Mutu "paya Puskesmas,
d. !im Peningkatan Mutu Pelayanan linis,
e. !im eselamatan Pasien.
etiga : "raian tugas dan kewajiban !im Peningkatan Mutu dan eselamatan Pasien di
Puskesmas "mbulharjo # ota $ogyakarta seperti dimaksud dalam diktum
kedua adalah :

a. 7akil Manajemen Mutu bertugas untuk melakukan koordinasi,

monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
secara berkesinambungan dalam upaya menjamin pelaksanaan kegiatan
 perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis,

 b. menetapkan kebijakan mutu, tujuan dan tanggung jawab masing&masing

unit pelayanan di puskesmas,

c. menyusun rencana kerja program mutu dan keselamatan pasien oleh

masing&masing tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien
selanjutnya dirangkum dalam pedoman peningkatan mutu dan
keselamatan pasien,

d. melaksanakan kegiatan program mutu dan keselamatan pasien oleh

masing&masing tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien,

e. melaksanakan pemantauan>pengendalian pelaksanaan program mutu dan

keselamatan pasien oleh masing&masing tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien,

f. menyusun laporan hasil pemantauan pelaksanaan program mutu dan

keselamatan pasien oleh masing&masing tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien,

g. melakukan identifikasi risiko keselamatan pasien dalam ruang lingkup

sasaran keselamatan pasien,
 h. melakukan analisis risiko dengan menggunakan metode 8M/ dan
'?/,

i. melaksanakan tindak lanjut hasil analisis untuk perbaikan mutu dan

kinerja secara berkesinambungan serta menjamin keselamatan pasien.
eempat : Penetapan !im Peningkatan Mutu dan eselamatan Pasien di Puskesmas
"mbulharjo # ota $ogyakarta sebagaimana tercantum dalam 2ampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
elima : eputusan ini berlaku sejak ditandatangai dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan pada eputusan ini, akan dilakukan pembetulan
sebagaimana mestinya.

-itetapkan di $ogyakarta
Pada tanggal : *+ 9uni #+%3

drg. 5ri ussutias tuti

 P. %104+*###++++*#++#

embusan:
$th. %. epala -inas esehatan ota $ogyakarta
#. $ang bersangkutan

5  6 = ' = / M/ ' ! =
5M/6/! 6=!=6 '=$=6 /6/7 M/9" 6/$=6$=/'!=
M/-'/ @ -5P2/ @ P-"2/ & '5/M//

SUSUNAN PERSONIL TIM PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
DI PUSKESMAS UMBULHARJO 2 KOTA YOGYAKARTA
NO NAMA
% drg 5ri ussutiastuti
# dr. 8ajar Meitaharti
* Putri -ewi /ryani, /md
 swari Paramita, 5.M,
MP/
3 2ilik, 5!
0 dr. Ay /murwani
4 'ina ur 8atimah
 Mila /prilina, /md
1 -yah 5usanti, 5.ep
2ampiran % : eputusan epala Puskesmas
"mbulharjo # ota $ogyakarta
 omor : !ahun #+%3
JABATAN
URAIAN TUGAS DAN KEWAJIBAN
DALAM TIM
!op Manajemen Mengkoordinasikan, memotiAasi dan mengendalikan
 program mutu dan keselamatan pasien
7akil Manajemen Mengkomunikasikan perencanaan, pelaksanaan,
 pemantauan, analisis, tindaklanjut program mutu
 puskesmas kepada masing&masing ketua tim
mutu>koordinator pokja
5ekretaris Melaksanakan admnistrasi sekretariat berkenaan
dengan program mutu dan keselamatan pasien
oordinator Pokja %
(/dministrasi dan
Manajemen)
oordinator Pokja #
(Program
Puskesmas > "M)
oordinator Pokja *
(Pelayanan Medis >
"P)
5ekretaris Pokja %
(/dministrasi dan
Manajemen)
5ekretaris Pokja #
(Program
Puskesmas > "M)
5ekretaris Pokja *
(Pelayanan Medis >
"P)
-itetapkan di $ogyakarta
Pada tanggal : *+ 9uni #+%3
drg. 5ri ussutias tuti
 P. %104+*###++++*#++#
 2ampiran # : eputusan epala Puskesmas
"mbulharjo # ota $ogyakarta
 omor : !ahun #+%3

SUSUNAN PERSONIL TIM MUTU ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

DI PUSKESMAS UMBULHARJO 2 KOTA YOGYAKARTA

JABATAN DALAM
NO NAMA URAIAN TUGAS DAN KEWAJIBAN
TIM
1. swari Paramita, 5.M, etua>oordinator 
MP/
#. 'ina ur 8atimah 5ekretaris
*. "miyatun Pengadministrasi
epegawaian
. 5upadi Pengadministrasi
arang on Medis
3. 2inda -ermawan Pengadministrasi
arang Medis Pakai
<abis
0. ursyamsiah, /md Pengadministrasi
arang Medis (/lat
esehatan)
4. 6iyanto Pengelola
Pemeliharaan
6edung Puskesmas
. <artini, 5 endahara
Penerimaan
1. rna 'ahmawati Pendukung
/dministrasi
euangan egiatan
"P dan "M
%+. fendi Purwanta Pelaksana 5istem
/kuntansi euangan
%%. 8itri Muji /stuti Pendukung
/dministrasi
Pelaporan egiatan
"P dan "M
%#. 'ini <erwani, /md endahara
Pengeluaran (=)
%*. 6ita /njarwati Pengelola 2aporan
9aminan esehatan
%. Putri -ewi /ryani, /md Pengelola 2aporan
9aminan esehatan
%3. drg. Petra ?hanelia PP. Pengelola 5urAei
epuasan Pelanggan
dan Pengaduan
Masyarakat
%0. drg. ajib -aulay Pengelola
etidaksesuaian
Pelayanan
%4. <aryadi 5opir>Pengemudi
/mbulance
%. 5udidyo Petugas 9aga
eamanan
%1. Mohari Petugas 9aga
eamanan
-itetapkan di $ogyakarta
Pada tanggal : *+ 9uni #+%3

drg. 5ri ussutias tuti

 P. %104+*###++++*#++#
 Lampia! "# K$p%&%'a! K$pa(a P%')$'ma'
Um*%(+a- 2 K-&a Y-/a)a&a
N-m- # 5 Ta+%! 2015

SUSUNAN PERSONIL TIM POKJA 2 AKREDITASI PUSKESMAS

PROGRAM PUSKESMASUPAYA KESEHATAN MASYARAKAT )
DI PUSKESMAS UMBULHARJO 2 KOTA YOGYAKARTA

NO NAMA JABATAN
DALAM TIM
% 2ilik, 5! oordinator  
# Mila /prilina, /md 5ekretaris
Programmer
Promosi
esehatan
Programmer
Pembinaan
Posyandu
* 5ri 'ianti ndriastuti, Programmer
/md 6iBi
 5iti urwahyuni, /m2 Programmer
esehatan
2ingkungan
3 5ri 5etiari, 55! 5ekretaris
Programmer
Perkesmas
5urAelans
Puskesmas
0 hoirun isa /, /md. Programmer
eb /
4 /ri !risnani, /md. eb. Programmer
munisasi
 -ewi 5uryani, Programmer
/md.eb. 
1 <eni $uli 'ochawati Programmer
2ansia
Programmer
Penyakit !idak 
Menular (-M,
<ipertensi)
Programmer
Posbindu
%+ -yah 5usanti, 5.ep Programmer
PP' 
Programmer
Posbindu
Programmer
5P/
Programmer
-iare
Programmer
tP/
%% ur 5yamsiah, /md Programmer
 esehatan
9iwa
Programmer
esehatan
=lahraga
Programmer
esehatan
Mata
Programmer
/utopsi Cerbal
(!im Pemkot)
%# sther awuryaningsih Programmer
<C>/-5
Programmer
!
Programmer
esehatan
<aji
%* ur <ayati, /m6 Programmer
"5
% 'ini <erwani, /m6 Programmer
"65
Programmer
"6M-
%3 6iyanto 5urAeilans
elurahan
5emaki
%0 8itri Muji /stuti 5urAeilans
elurahan
!ahunan
%4 6ita /njarwati 5urAeilans
elurahan
Mujamuju

-itetapkan di $ogyakarta
Pada tanggal : #1 9uni #+%3

drg. 5ri ussutias tuti

 P. %104+*###++++*#++#
 Lampia! 3# K$p%&%'a! K$pa(a P%')$'ma'
Um*%(+a- 2 K-&a Y-/a)a&a
N-m- # 5 Ta+%! 2015

SUSUNAN PERSONIL TIM POKJA " AKREDITASI PUSKESMAS

PELAYANAN MEDIS  UPAYA KESEHATAN PERORANGAN4
DI PUSKESMAS UMBULHARJO 2 KOTA YOGYAKARTA

NO NAMA JABATAN JABATAN DALAM TIM

% dr. Ay /murwani -okter Muda oordinator  
# -yah 5usanti, 5.ep Perawat Pelaksana 5ekretaris
* dr. 5inta Pratiwi -okter Pertama Penanggung 9awab "6->!indakan
 5ri 5etiari, 55! Perawat Madya Pelaksana /suhan eperawatan
3 sther awuryaningsih Perawat Madya Pelaksana /suhan eperawatan
0 <eni $uli 'ochawati Perawat Pelaksana Pelaksana /suhan eperawatan
2anjutan
4 ur 5yamsiah, /md Perawat Pelaksana Pelaksana /suhan eperawatan
2anjutan
 drg. Petra ?hanelia PP. -okter 6igi Muda Penanggung jawab Pengobatan 6igi
 drg. ajib -aulay -okter 6igi Muda Pelaksana Pengobatan 6igi
%+ 'ini <erwani, /m6 Perawat 6igi Pelaksana /suhan eperawatan 6igi
Penyelia
%% 2ilik, 5! Perawat 6igi Pelaksana /suhan eperawatan 6igi
Penyelia
%# ur <ayati, /m6 Perawat 6igi Pelaksana /suhan eperawatan 6igi
Penyelia
%* /ri !risnani, /md. eb. idan Penyelia idan oordinator  
% -ewi 5uryani, /md.eb. idan Penyelia Pelaksana Pelayanan />
%3 hoirun isa /, /md. eb idan Pelaksana Pelaksana Pelayanan />
%0 udi 5usanto, /md. /. Pranata 2ab. es Pelaksana Pelayanan Penunjang -iagnosa
Penyelia
%4 'awa =ktiana, /md./. Pranata 2ab. es Pelaksana Pelayanan Penunjang -iagnosa
Penyelia
% rna !ri 7ijayanti, 5.8ar., /poteker Penanggung 9awab Pelayanan
/pt =bat>8armasi
%1 /mbar Prihatiningsih /sisten /poteker Pelaksana Pelayanan =bat>8armasi
Penyelia
#+ 2inda -ermawan /sisten /poteker Pelaksana Pelayanan =bat>8armasi
Pelaksana 2anjutan
#% Putri -ewi /ryani, /md Perekam Medis Penanggung 9awab Pelayanan Pendaftaran
Pelaksana Pasien
## 2udianta Petugas Pendaftaran Pelaksana Pelayanan Pendaftaran Pasien
#* 9unaedi Petugas Pendaftaran Pelaksana Pelayanan Pendaftaran Pasien
# rna 'ahmawati Petugas Pendaftaran Pelaksana Pelayanan Pendaftaran Pasien
#3 <artini, 5 asir Pelaksana 'etribusi Puskesmas
#0 ka Pratiwi, Psi., M.Psi Psikolog linis Pelaksana Pelyanan Psikologi linis

-itetapkan di $ogyakarta
Pada tanggal : #1 9uni #+%3
 drg. 5ri ussutias tuti
 P. %104+*###++++*#++#