Anda di halaman 1dari 27

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. R DENGAN P2A1 POST PARTUM SPONTAN

Guna memenuhi tugas praktik klinik


Keperawatan Maternitas
di Ruang Adas Manis RSUD Pandan Arang
Kabupaten Boyolali

DI SUSUN OLEH :
Rizky Tiara Damayanti
P27220018208

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURAKARTA


JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
JANUARI 2019
KONSEP DASAR
A. DEFINISI
Post partum adalah masa sesudah persalinan dapat juga disebut masa nifas
(puerperium) yaitu masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali
alat kandungan yang lamanya 6 minggu. Post partum adalah masa 6 minggu sejak
bayi lahir sampai organ-organ reproduksi sampai kembali ke keadaan normal
sebelum hamil (Bobak, 2010).
Postpartum adalah masa atau waktu sejak bayi dilahirkan dan plasenta keluar
lepas dari rahim, sampai enam minggu berikutnya, disertai dengan pulihnya kembali
organ-organ yang berkaitan dengan kandungan, yang mengalami perubahan seperti
perlukaan dan lain sebagainya berkaitan saat melahirkan (Suherni, 2009).
B. PERIODE MASA NIFAS
Menurut Mitayani (2009), ada tiga periode yang dilewati ibu nifas, yaitu :
1) Periode immeddiet post partum adalah waktu dari bayi lahir hingga 24 jam.
Periode ini biasanya ibu masih dalam pengawasan, karena setelah proses
persalinan kemungkinan terjadi perdarahan sangat besar, sehingga memerlukan
pengawasan intensif.
2) Periode early post partum adalah waktu 1 hari setelah bayi lahir sampai dengan 1
minggu setelah bayi lahir. Pada saat ini bidan/perawat akan menganjurkan anda
untuk kunjungan ulang untuk melihat luka jahitan dan tinggi fundus apakah dalam
keadaan normal atau tidak, beberapa bidan juga akan melakukan pemeriksaan
pada bayi dan melakukan imunisasi.
3) Periode late post partum adalah waktu 1 minggu setelah bayi lahir sampai 5
minggu setelah bayi lahir. Pada tahapan ini bidan/perawat akan menjelaskan
tentang konseling KB. Sebagai saran, jagalah kebersihan diri untuk mencegah
terjadinya infeksi pada masa nifas
C. ADAPTASI FISIOLOGIS
1) Involusio uterus
Secara berangsur – angsur menjadi kecil (involusi) sehingga akhirnya kembali
seperti sebelum hamil, setelah plasenta lahir uterus merupakan alat yang keras,
karena kontraksi dan retraksi otot-ototnya. Fundus uteri 3 jari dibawah pusat.
Selama 2 hari berikutnya, besarnya tidak seberapa berkurang tetapi sesudah 2
hari ini uterus mengecil dengan cepat sehingga pada hari ke-10 tidak teraba dari
luar. Setelah 6 minggu tercapainya lagi ukurannya yang normal. Epitelerasi siap
dalam 10 hari, kecuali pada tempat plasenta dimana epitelisasi memakan waktu
tiga minggu.
2) Serviks
Setelah persalinan, bentuk serviks agak mengganggu seperti corong berwarna
merah kehitaman. Konsistensinya lunak, kadang-kadang terdapat perlukaan-
perlukaan kecil setelah bayi lahir, tangan masih bisa masuk rongga rahim, setelah
2 jam dapat dilalui oleh 2-3 jari dan setelah 7 hari hanya dapat dilalui 1 jari.
3) Payudara
Konsentrasi hormone yang menstimulasi perkembangan payudara selama wanita
hamil (estrogen, progesterone, HCG, prolaktin, kortisol dan insulin) menurun
dengan cepat setelah bayi lahir. Waktu yang dibutuhkan hormone-hormon ini
untuk kembali ke kadar sebelum hamil sebagian ditentukan oleh apakah ibu
menyusui atau tidak.
4) Sistem Urinary
Saluran kencing kembali normal dalam waktu 2-8 minggu, tergantung pada :
 Keadaan/status sebelum persalinan
 Lamanya partus kala II dilalui
 Besarnya tekanan kepala yang menekan pada saat persalinan. Disamping itu,
dari hasil pemeriksaan sistokopik segera setelah persalinan tidak menunjukkan
adanya edema dan hyperemia diding kandung kemih, akan tetapi sering terjadi
exstravasasi (extravasation, artinya keluarnya darah dari pembuluh-pembuluh
darah di dalam badan) kemukosa.
5) Sistem Endokrin
Selama proses kehamilan dan persalinan terdapat perubahan pada sistem
endokrin, terutama pada hormon-hormon yang berperan dalam proses tersebut.
Oksitosin diseklerasikan dari kelenjer otak bagian belakang. Selama tahap ketiga
persalinan, hormon oksitosin berperan dalam pelepasan plasenta dan
mempertahankan kontraksi, sehingga mencegah perdarahan. Isapan bayi dapat
merangsang produksi ASI dan sekresi oksitosin. Hal tersebut membantu uterus
kembali ke bentuk normal. Pada wanita yang menyusui bayinya, kadar prolaktin
tetap tinggi dan pada permulaan ada rangsangan folikel dalam ovarium yang
ditekan. Pada wanita yang tidak menyusui bayinya tingkat sirkulasi prolaktin
menurun dalam 14-21 hari setelah persalinan, sehingga merangsang kelenjer
bawah depan otak yang mengontrol ovarium kearah permulaan pola produksi
estrogen dan progesteron yang normal, pertumbuhan folikel, ovulasi, dan
menstruasi. Selama hamil volume darah normal meningkat walaupun
mekanismenya secara penuh belum dimengerti. Di samping itu, progesteron
mempengaruhi otot halus yang mengurangi perangsangan dan peningkatan
pembuluh darah. Hal ini sangat mempengaruhi saluran kemih, ginjal, usus, dinding
vena, dasar panggul, perineum dan vulva, serta vagina.
6) Sistem gastrointestinal
Sering terjadi konstipasi pada ibu setelah melahirkan.Hal ini umumnya karena
makan padat dan kurangnya berserat selama persalinan. Seorang wanita dapat
merasa lapar dan siap menyantap makanannya dua jam setelah persalinan.
Kalsium sangat penting untuk gigi pada kehamilan dan masa nifas, dimana pada
masa ini terjadi penurunan konsentrasi ion kalsium karena meningkatnya
kebutuhan kalsium pada ibu, terutama pada bayi yang dikandungnya untuk proses
pertumbuhan juga pada ibu dalam masa laktasi (Saleha, 2009).
7) Sistem musculoskeletal
Beberapa gejala sistem muskuloskeletal yang timbul pada masa pasca partum
antara lain:
 Nyeri punggung bawah
Nyeri punggung merupakan gejala pasca partum jangka panjang yang sering
terjadi. Hal ini disebabkan adanya ketegangan postural pada sistem
muskuloskeletal akibat posisi saat persalinan.
Penanganan: Selama kehamilan, wanita yang mengeluh nyeri punggung
sebaiknya dirujuk pada fisioterapi untuk mendapatkan perawatan. Anjuran
perawatan punggung, posisi istirahat, dan aktifitas hidup sehari-hari penting
diberikan. Pereda nyeri elektroterapeutik dikontraindikasikan selama kehamilan,
namun mandi dengan air hangat dapat menberikan rasa nyaman pada pasien.
 Sakit kepala dan nyeri leher
Pada minggu pertama dan tiga bulan setelah melahirkan, sakit kepala dan
migrain bisa terjadi. Gejala ini dapat mempengaruhi aktifitas dan
ketidaknyamanan pada ibu post partum. Sakit kepala dan nyeri leher yang
jangka panjang dapat timbul akibat setelah pemberian anestasi umum.
 Nyeri pelvis posterior
Nyeri pelvis posterior ditunjukan untuk rasa nyeri dan disfungsi area sendi
sakroiliaka. Gejala ini timbul sebelum nyeri punggung bawah dan disfungsi
simfisis pubis yang ditandai nyeri di atas sendi sakroiliaka pada bagian otot
penumpu berat badan serta timbul pada saat membalikan tubuh di tempat tidur.
Nyeri ini dapat menyebar ke bokong dan paha posterior.
Penanganan: pemakaian ikat (sabuk) sakroiliaka penyokong dapat membantu
untuk mengistirahatkan pelvis. Mengatur posisi yang nyaman saat istirahat
maupun bekerja, serta mengurangi aktifitas dan posisi yang dapat memacu
rasa nyeri.
 Disfungsi simfisis pubis
Merupakan istilah yang menggambarkan gangguan fungsi sendi simfisis pubis
dan nyeri yang dirasakan di sekitar area sendi. Fungsi sendi simfisis pubis
adalah menyempurnakan cincin tulang pelvis dan memindahkan berat badan
melalui pada posisis tegak. Bila sendi ini tidak menjalankan fungsi semestinya,
akan terdapat fungsi/stabilitas pelvis yang abnormal, diperburuk dengan
terjadinya perubahan mekanis, yang dapat mrmpengaruhi gaya berjalan suatu
gerakan lembut pada sendi simfisis pubis untuk menumpu berat badan dan
disertai rasa nyeri yang hebat.
Penanganan: tirah baring selama mungkin; pemberian pereda nyeri; perawatan
ibu dan bayi yang lengkap; rujuk ke ahli fisioterapi untuk latihan abdomen yang
tepat; latihan meningkatkan sirkulasi; mobilisasi secara bertahap; pemberian
bantuan yang sesuai.
8) Diastasis rekti
Diastasis rekti adalah pemisahan otot rektus abdominis lebih dari 2,5 cm pada
tepat setinggi umbilikus (Noble, 1995) sebagai akibat pengaruh hormon terhadap
linea alba serta akibat perenggangan mekanis dinding abdomen. Kasus ini sering
terjadi pada multi paritas, bayi besar, poli hidramnion, kelemahan otot abdomen
dan postur yang salah. Selain itu, juga disebabkan gangguan kolagen yang lebih
ke arah keturunan, sehingga ibu dan anak mengalami diastasis.
Penanganan: melakukan pemeriksaan rektus untuk mengkaji lebar celah antara
otot rektus; memasang penyangga tubigrip (berlapis dua jika perlu), dari area
xifoid sternum sampai di bawah panggul; latihan transversus dan pelvis dasar
sesering mungkin, pada semua posisi, kecuali posisi telungkup-lutut; memastikan
tidak melakukan latihan sit-up atau curl-up; mengatur ulang kegiatan sehari–hari,
menindaklanjuti pengkajian oleh ahli fisioterapi selama diperlukan.
9) Osteoporosis akibat kehamilan
Osteoporosis timbul pada trimester ketiga atau pasca natal. Gejala ini ditandai
dengan nyeri, fraktur tulang belakang dan panggul, serta adanya hendaya (tidak
dapat berjalan), ketidakmampuan mengangkat atau menyusui bayi pasca natal,
berkurangnya tinggi badan, postur tubuh yang buruk.
10) Lochea
Lochea adalah cairan sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam
masa nifas. Pada hari pertama dan kedua lochea rubra atau lochea cruenta,
terdiri atas darah segar bercampur sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua,
sisa-sisa verniks kaseosa, lanugo dan mekonium.
 Lochea Rubra (cruenta) : Berisi darah segar dan sisa selaput ketuban, sel-sel
dari desidua, verniks kaseosa, lanugo dan mekonium.
 Lochea Sanguinolenta : Berwarna merah kuning berisi darah dan lendir hari ke
3-7 pasca persalinan
 Lochea Serosa : berwarna kuning, cairan tidak berdarah lagi, pada hari ke 7-
14 pasca persalinan.
 Lochea Alba : cairan putih setelah 2 minggu.
 Lochea Purulenta : terjadi infeksi, keluaran cairan seperti nanah berbau busuk.
 Lochea stasis : lochea tidak lancar keluarnya.
11) Pembuluh Darah Rahim
Dalam kehamilan, uterus mempunyai banyak pembuluh-pembuluh darah yang
besar, karena setelah persalinan tidak diperlukan lagi peredaran darah yang
banyak. Bila pembuluh darah yang besar, tersunbat karena perubahan pada
dindingnya dan diganti oleh pembuluh-pembuluh yang kiri.
12) Vagina dan perineum
Setelah persalinan dinding perut longgar karena disebabkan lama, tetapi
biasanya akan pulih kembali dalam 6 minggu. Pada wanita yang asthenis
menjadi diastasis dari otot-otot rectus abnominis sehingga sebagian dari dinding
perut di garis tengah terdiri dari perineum, fascia tipis dan kulit. Tempat yang
lemah dan menonjol kalau berdiri atau mengejan. Perubahan vagina, vagina
mengecil dan timbul rugae (lipatan-lipatan atau kerutan-kerutan) kembali. Terjadi
robekan perineum pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga
pada persalinan berikutnya. Bila ada laserasi jalan lahir atau luka bekas
episiotomi (penyayatan mulut serambi kemaluan untuk mempermudah kelahiran
bayi) lakukanlah penjahitan dan perawatan dengan baik.
13) Sistem Kardiovaskuler
 Volume Darah
Perubahan volume darah tergantung pada beberapa factor misalnya kehilangan
darah selama melahirkan dan mobilisasi serta pengeluaran cairan
ekstravaskuler. Kehilangan darah merupakan akibat penurunan volume darah
total yang cepat tetapi terbatas. Pada minggu ketiga dan keempat setelah bayi
lahir, volume darah biasanya menurun sampai mencapai volume sebelum
hamil. Hipervolemia yang diakibatkan kehamilan menyebabkan kebanyakan ibu
bisa mentoleransi kehilangan darah saat melahirkan. Pasca melahirkan, shunt
akan hilang dengan tiba-tiba. Volume darah ibu relatif akan bertambah.
Keadaan ini akan menimbulkan dekompensasi kordis pada penderita vitum
cordia. Hal ini dapat diatasi dengan mekanisme kompensasi dengan timbulnya
hemokonsentrasi sehingga volume darah kembali seperti sediakala. Pada
umumnya, hal ini terjadi pada hari ketiga sampai kelima post patum.
Tiga perubahan fisiologis pascapartum yang melindungi wanita :
a) Hilangnya sirkulasi uteroplasenta yang mengurangi ukuran pembuluh darah
maternal 10%-15%.
b) Hilangnya fungsi endokrin plasenta yang menghilangkan stimulus
vasodilatasi
c) Terjadinya mobilisasi air ekstravaskuler yang disimpan selama wanita hamil.
 Curah Jantung
Denyut jantung, volume sekuncup, dan curah jantung meningkat selama masa
hamil. Segera setelah wanita melahirkan, keadaan ini akan meningkat bahkan
lebih tinggi selama 30-60 menit karena darah yang biasanya melintasi sirkuit
uteroplasenta tiba-tiba kembali ke sirkulasi umum.
14) Tanda-tanda Vital
Selama 24 jam pertama, suhu mungkin meningkat menjadi 38ºC, sebagai akibat
meningkatnya kerja otot, dehidrasi dan perubahan hormonal jika terjadi
peningkatan suhu 38ºC yang menetap 2 hari setelah 24 jam melahirkan, maka
perlu dipikirkan adanya infeksi seperti sepsis puerperalis (infeksi selama post
partum), infeksi saluran kemih, endometritis (peradangan endometrium),
pembengkakan payudara, dan lain-lain. Dalam periode waktu 6-7 jam sesudah
melahirkan, sering ditemukan adanya bradikardia 50-70 kali permenit (normalnya
80-100 kali permenit) dan dapat berlangsung sampai 6-10 hari setelah
melahirkan. Takhikardia kurang sering terjadi, bila terjadi berhubungan dengan
peningkatan kehilangan darah dan proses persalinan yang lama. Selama
beberapa jam setelah melahirkan, ibu dapat mengalami hipotensi orthostatik
(penurunan 20 mmHg) yang ditandai dengan adanya pusing segera setelah
berdiri, yang dapat terjadi hingga 46 jam pertama. Hasil pengukuran tekanan
darah seharusnya tetap stabil setelah melahirkan. Peningkatan tekanan sisitolik
30 mmHg dan penambahan diastolik 15 mmHg yang disertai dengan sakit kepala
dan gangguan penglihatan, bisa menandakan ibu mengalami preeklamsia dan
ibu perlu dievaluasi lebih lanjut.Fungsi pernafasan ibu kembali ke fungsi seperti
saat sebelum hamil pada bulan ke enam setelah melahirkan (Maryunani, 2009).
15) Endometrium
Timbul trombosis, degenerasi dan nekrosis, di tempat implantasi plasenta. Pada
hari-hari pertama, endometrium setebal 12,5 mm akibat pelepasan desidua dan
selaput janin.
D. ADAPTASI PSIKOLOGIS
1) Fase taking in / ketergantungan.
Fase ini merupakan fase ketergantungan yang berlangsung dari hari pertama
sampai hari kedua setelah melahirkan. Pada saat ini fokus perhatian ibu terutama
pada bayinya sendiri. Pengalaman selama proses persalinan sering berulang
diceritakannya. Kelelahannya membuat ibu perlu cukup istirahat untuk mencegah
gejala kurang tidur, seperti mudah tersinggung. Hal ini membuat ibu cenderung
menjadi pasif terhadap lingkungannya. Oleh karena itu kondisi ini perlu dipahami
dengan menjaga komunikasi yang baik. Pada fase ini, perlu diperhatikan
pemberian ekstra makanan untuk proses pemulihannya, disamping nafsu makan
ibu yang memang sedang meningkat.
2) Fase taking hold / ketergantungan tidak ketergantungan.
Fase ini dimulai pada hari ketiga setelah melahirkan dan berakhirpada minggu
keempat sampai kelima.Sampai hari ketiga ibu siapuntuk menerima peran
barunya dan belajar tentang semua hal-halbaru. Selama fase ini sistem
pendukung menjadi sangat bernilaibagi ibu muda yang membutuhkan sumber
informasi danpenyembuhan fisik sehingga ia dapat istirahat dengan baik. Fase ini
berlangsung antara 3-10 hari setelah melahirkan. Pada fase taking hold, ibu
merasa khawatir akan ketidakmampuan dan rasa tanggung jawabnya dalam
merawat bayi. Selain itu perasaan yang sangat sensitive sehingga mudah
tersinggung jika komunikasinya kurang hati-hati.
3) Fase letting go / saling ketergantungan
Fase ini merupakan fase menerima tanggung jawab akan peran barunya yang
berlangsung 10 hari setelah melahirkan. Ibu sudah mulai menyesuaikan diri
dengan ketergantungan bayinya. Keinginan untuk merawat diri dan bayinya
meningkat pada fase ini. Banyak ketakutan dan kekhawatiran pada ibu yang baru
melahirkan terjadi akibat persoalan yang sederhana dan dapat diatasi dengan
mudah atau sebenarnya dapat dicegah oleh staf keperawatan, pengunjung dan
suami, bidan dapat mengantisipasi hal-hal yang bias menimbulkan stress
psikologis. Dengan bertemu dan mengenal suami serta keluarga ibu, bidan akan
memiliki pandangan yang lebih mendalam terhadap setiap permasalahan yang
mendasarinya.
E. KOMPLIKASI
1) Perdarahan
Perdarahan adalah penyebap kematian terbanyak pada wanita selamaperiode
post partum. Perdarahan post partum adalah : kehilangandarah lebih dari 500 cc
setelah kelahiran kriteria perdarahan didasarkanpada satu atau lebih tanda-tanda
sebagai berikut:
a) Kehilangan darah lebih dari 500 cc
b) Sistolik atau diastolik tekanan darah menurun sekitar 30 mmHg
c) Hb turun sampai 3 gram %
Perdarahan post partum dapat diklasifikasi menurut kapan terjadinya perdarahan
dini terjadi 24 jam setelah melahirkan. Perdarahan lanjut lebih dari 24 jam setelah
melahirkan, syok hemoragik dapat berkembang cepat dan menadi kasus lainnya,
tiga penyebap utama perdarahan antara lain :
a) Atonia uteri : pada atonia uteri uterus tidak mengadakan kontraksi dengan baik
dan ini merupakan sebap utama dari perdarahan post partum. Uterus yang
sangat teregang (hidramnion, kehamilan ganda, dengan kehamilan dengan
janin besar), partus lama dan pemberian narkosis merupakan predisposisi
untuk terjadinya atoniauteri.
b) laserasi jalan lahir : perlukan serviks, vagina dan perineum dapat menimbulkan
perdarahan yang banyak bila tidak direparasi dengan segera.
c) Retensio plasenta, hampir sebagian besar gangguan pelepasanplasenta
disebapkan oleh gangguan kontraksi uterus.retensioplasenta adalah
:tertahannya atau belum lahirnya plasenta atau 30menit selelah bayi lahir.
d) Lain-lain
 Sisa plasenta atau selaput janin yang menghalangi kontraksiuterus sehingga
masih ada pembuluh darah yang tetap terbuka
 Ruptur uteri, robeknya otot uterus yang utuh atau bekasjaringan parut pada
uterus setelah jalan lahir hidup.
 Inversio uteri.
2) Infeksi puerperalis
Didefinisikan sebagai; inveksi saluran reproduksi selama masa postpartum.Insiden
infeksi puerperalis ini 1 % - 8 %, ditandai adanyakenaikan suhu > 38dalam 2 hari
selama 10 hari pertama post partum.Penyebap klasik adalah : streptococus dan
staphylococus aureus danorganisasi lainnya.
3) Endometritis adalah infeksi dalam uterus paling banyak disebapkan oleh
infeksipuerperalis. Bakteri vagina, pembedahan caesaria, ruptur membrane
memiliki resiko tinggi terjadinya endometritis
4) Mastitis yaitu infeksi pada payudara. Bakteri masuk melalui fisura ataupecahnya
puting susu akibat kesalahan tehnik menyusui, di awalidengan pembengkakan,
mastitis umumnya di awali pada bulanpertamapost partum
5) Infeksi saluran kemih
Insiden mencapai 2-4 % wanita post partum, pembedahan meningkatkan resiko
infeksi saluran kemih. Organisme terbanyak adalah Entamoba coli dan
bakterigram negatif lainnya.
6) Tromboplebitis dan thrombosis
Semasa hamil dan masa awal post partum, faktor koagulasi danmeningkatnya
status vena menyebapkan relaksasi sistem vaskuler,akibatnya terjadi
tromboplebitis (pembentukan trombus di pembuluhdarah dihasilkan dari dinding
pembuluh darah) dan thrombosis (pembentukan trombus) tromboplebitis
superfisial terjadi 1 kasus dari 500 – 750 kelahiran pada 3 hari pertama post
partum.
7) Emboli ypartikel berbahaya karena masuk ke pembuluh darah kecil menyebapkan
kematian terbanyak di Amerika .
8) Post partum depresi
Kasus ini kejadinya berangsur-angsur, berkembang lambat sampai beberapa
minggu, terjadi pada tahun pertama. Ibu bingung dan merasa takut pada dirinya.
Tandanya antara lain, kurang konsentrasi, kesepian tidak aman, perasaan obsesi
cemas, kehilangan kontrol, dan lainnya.Wanita juga mengeluh bingung, nyeri
kepala, ganguan makan, dysmenor, kesulitan menyusui, tidak tertarik pada sex,
kehilangan semangat.
F. PENATALAKSANAAN
1. Mobilisasi Dini
Karena lelah sehabis melahirkan , ibu harus istirahat tidur telentang selama 8
jam pasca persalinan. Kemudian boleh miring kekanan kekiri untuk mencegah
terjadinya trombosis dan trombo emboli. Pada hari kedua diperbolehkan duduk,
hari ketiga jalan-jalan dan hari keempat atau kelima sudah diperbolehkan pulang.
Mobilisasi diatas memiliki variasi tergantung pada komplikasi persalinan, nifas dan
sembuhnya luka-luka. Keuntungan dari mobilisasi dini adalah melancarkan
pengeluaran lochia, mengurangi infeksi purperium, mempercepat involusi alat
kandungan, melancarkan fungsi alat gastrointestinal dan alat perkemihan,
meningkatkan kelancaran peredaran darah sehingga mempercepat fungsi ASI dan
pengeluaran sisa metabolisme.
2. Rawat Gabung
Perawatan ibu dan bayi dalan satu ruangan bersama-sama sehingga ibu lebih
banyak memperhatikan bayinya, segera dapat memberikan ASI sehingga
kelancaran pengeluaran ASI lebih terjamin.
3. Pemeriksaan Umum
Pada ibu nifas pemeriksaan umum yang perlu dilakukan antara lain adalah
kesadaran penderita, keluhan yang terjadi setelah persalinan.
4. Pemeriksaan Khusus
Pemeriksaan khusus pada ibu nifas meliputi:
a. Fisik: tekanan darah, nadi dan suhu
b. Fundus uteri: tinggi fundus uteri, kontraksi uterus.
c. Payudara: puting susu, pembengkakan, pengeluaran ASI
d. Patrun lochia: Locia rubra, lochia sanginolenta, lochia serosa, lochia alba
e. Luka jahitan episiotomi: Apakah baik atau terbuka, apakah ada tanda-tanda
infeksi.
5. Edukasi yang diberikan saat pulang adalah:
a. Diit
Masalah diit perlu diperhatikan karena dapat berpengaruh pada pemulihan
kesehatan ibu dan pengeluaran ASI. Makanan harus mengandung gizi
seimbang yaitu cukup kalori, protein, cairan, sayuran dan buah-buahan.
b. Pakaian
Pakaian agak longgar terutama didaerah dada sehingga payudara tidak
tertekan. Daerah perut tidak perlu diikat terlalu kencang karena tidak akan
mempengaruhi involusi. Pakaian dalam sebaiknya yang menyerap, sehingga
lochia tidak menimbulkan iritasi pada daerah sekitarnya. Kasa pembalut
sebaiknya dibuang setiap saat terasa penuh dengan lochia,saat buang air kecil
ataupun setiap buang air besar.
c. Perawatan vulva
Pada tiap klien masa nifas dilakukan perawatan vulva dengan tujuan untuk
mencegah terjadinya infeksi di daerah vulva, perineum maupun didalam uterus.
Perawatan vulva dilakukan pada pagi dan sore hari sebelum mandi, sesudah
buang air kemih atau buang air besar dan bila klien merasa tidak nyaman
karena lochia berbau atau ada keluhan rasa nyeri. Cara perawatan vulva
adalah cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan luka, setelah
BAK cebok ke arah depan dan setelah BAB cebok kearah belakang, ganti
pembalut stiap kali basah atau setelah BAB atau BAK, setiap kali cebok
memakai sabun dan luka bisa diberi betadin.
d. Miksi
Kencing secara spontan sudah harus dapat dilakukan dalam 8 jam post partum.
Kadang kadang wanita sulit kencing, karena spincter uretra mengalami tekanan
oleh kepala janin dan spasme oleh iritasi musculus spincter ani selama
persalinan. Bila kandung kemih penuh dan wanita sulit kencing sebaiknya
dilakukan kateterisasi.
e. Defekasi, buang air besar harus terjadi pada 2-3 hari post partum. Bila belum
terjadi dapat mengakibatkan obstipasi maka dapat diberikan obat laksans per
oral atau perektal atau bila belum berhasil lakukan klisma.
f. Perawatan Payudara
Perawatan payudara telah mulai sejak wanita hamil supaya puting susu lemas,
tidak keras dan kering, sebagai persiapan untuk menyusui bayinya. Dianjurkan
sekali supaya ibu mau menyusui bayinya karena sangat berguna untuk
kesehatan bayi.Dan segera setelah lahir ibu sebaiknya menyusui bayinya
karena dapat membantu proses involusi serta colostrum yang berguna untuk
kekebalan tubuh bayi.
g. Mempersiapkan untuk Metode KB
Pemeriksaan post partum merupakan waktu yang tepat untuk membicarakan
metode KB untuk menjarangkan atau menghentikan kehamilan. Oleh karena itu
penggunaan metode KB dibutuhkan sebelum haid pertama kembali untuk
mencegah kehamilan baru. Pada umumnya metode KB dapat dimulai 2 minggu
setelah melahirkan.
G. TANDA BAHAYA MASA NIFAS
1) Perdarahan pervaginam yang luar biasa atau tiba-tiba bertambah banyak (lebih
dari perdarahan haid biasa atau bila memerlukan pergantian pembalut-pembalut
2 kali dalam setengah jam).
2) Pengeluaran cairan vagina yang berbau busuk.
3) Rasa sakit dibagian bawah abdomen atau punggung.
4) Sakit kepala yang terus menerus, nyeri ulu hati, atau masalah penglihatan.
5) Pembengkakan diwajah atau ditangan.
6) Demam, muntah, rasa sakit sewaktu BAK atau jika merasa tidak enak badan.
7) Payudara yang bertambah atau berubah menjadi merah panas dan atau terasa
sakit.
8) Kehilangan nafsu makan dalam waktu yang lama.
9) Rasa sakit merah, lunak dan atau pembengkakan dikaki.
10) Merasa sangat sedih atau tidak mampu mengasuh sendiri bayinya atau dirinya
sendiri.
11) Merasa sangat letih dan nafas terengah-engah.
H. PATHWAY
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1) Biodata klien
Biodata klien berisi tentang : Nama, Umur, Pendidikan, Pekerjaan, Suku, Agama,
Alamat, No. Medical Record, Nama Suami, Umur, Pendidikan, Pekerjaan , Suku,
Agama, Alamat, Tanggal Pengkajian.
2) Keluhan utama
Hal-hal yang dikeluhkan saat ini dan alasan meminta pertolongan.
3) Riwayat haid
Umur Menarche pertama kali, Lama haid, jumlah darah yang keluar, konsistensi,
siklus haid, hari pertama haid terakhir, perkiraan tanggal partus.
4) Riwayat perkawinan
Kehamilan ini merupakan hasil pernikahan ke berapa ? Apakah perkawinan sah
atau tidak, atau tidak direstui orang tua ?
5) Riwayat obstetri
a) Riwayat kehamilan
Berapa kali dilakukan pemeriksaan ANC, Hasil Laboratorium : USG, Darah,
Urine, keluhan selama kehamilan termasuk situasi emosional dan impresi,
upaya mengatasi keluhan, tindakan dan pengobatan yang diperoleh.
b) Riwayat persalinan
 Riwayat persalinan lalu : Jumlah Gravida, jumlah partal, dan jumlah abortus,
umur kehamilan saat bersalin, jenis persalinan, penolong persalinan, BB
bayi, kelainan fisik, kondisi anak saat ini.
 Riwayat nifas pada persalinan lalu : Pernah mengalami demam, keadaan
lochia, kondisi perdarahan selama nifas, tingkat aktifitas setelah melahirkan,
keadaan perineal, abdominal, nyeri pada payudara, kesulitan eliminasi,
keberhasilan pemberian ASI, respon dan support keluarga.
 Riwayat persalinan saat ini : Kapan mulai timbulnya his, pembukaan, bloody
show, kondisi ketuban, lama persalinan, dengan episiotomi atau tidak,
kondisi perineum dan jaringan sekitar vagina, dilakukan anastesi atau tidak,
panjang tali pusat, lama pengeluaran placenta, kelengkapan placenta, jumlah
perdarahan.
 Riwayat New Born : apakah bayi lahir spontan atau dengan induksi/tindakan
khusus, kondisi bayi saat lahir (langsung menangis atau tidak), apakah
membutuhkan resusitasi, nilai APGAR skor, Jenis kelamin Bayi, BB, panjang
badan, kelainan kongnital, apakah dilakukan bonding attatchment secara dini
dengan ibunya, apakah langsung diberikan ASI atau susu formula.
6) Riwayat KB & perencanaan keluarga
Kaji pengetahuan klien dan pasangannya tentang kontrasepsi, jenis kontrasepsi
yang pernah digunakan, kebutuhan kontrasepsi yang akan datang atau rencana
penambahan anggota keluarga dimasa mendatang.
7) Riwayat penyakit dahulu
Penyakit yang pernah diderita pada masa lalu, bagaimana cara pengobatan yang
dijalani, dimana mendapat pertolongan. Apakah penyakit tersebut diderita sampai
saat ini atau kambuh berulang-ulang?
8) Riwayat psikososial-kultural
Adaptasi psikologi ibu setelah melahirkan, pengalaman tentang melahirkan,
apakah ibu pasif atau cerewet, atau sangat kalm. Pola koping, hubungan dengan
suami, hubungan dengan bayi, hubungan dengan anggota keluarga lain,
dukungan social dan pola komunikasi termasuk potensi keluarga untuk
memberikan perawatan kepada klien. Adakah masalah perkawinan, ketidak
mampuan merawat bayi baru lahir, krisis keluarga. Blues : Perasaan sedih,
kelelahan, kecemasan, bingung dan mudah menangis. Depresi : Konsentrasi,
minat, perasaan kesepian, ketidakamanan, berpikir obsesif, rendahnya emosi
yang positif, perasaan tidak berguna, kecemasan yang berlebihan pada dirinya
atau bayinya.
Kultur yang dianut termasuk kegiatan ritual yang berhubungan dengan budaya
pada perawatan post partum, makanan atau minuman, menyendiri bila menyusui,
pola seksual, kepercayaan dan keyakinan, harapan dan cita-cita.
9) Riwayat kesehatan keluarga
Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit yang diturunkan secara
genetic, menular, kelainan congenital atau gangguan kejiwaan yang pernah
diderita oleh keluarga.
10) Profil keluarga
Kebutuhan informasi pada keluarga, dukungan orang terdekat, sibling, type
rumah, community seeting, penghasilan keluarga, hubungan social dan
keterlibatan dalam kegiatan masyarakat.
11) Kebiasaan sehari-hari
a) Pola nutrisi : pola menu makanan yang dikonsumsi, jumlah, jenis makanan
(Kalori, protein, vitamin, tinggi serat), freguensi, konsumsi snack (makanan
ringan), nafsu makan, pola minum, jumlah, frekuensi,.
b) Pola istirahat dan tidur : Lamanya, kapan (malam, siang), rasa tidak nyaman
yang mengganggu istirahat, penggunaan selimut, lampu atau remang-remang
atau gelap, apakah mudah terganggu dengan suara-suara, posisi saat tidur
(penekanan pada perineum).
c) Pola eliminasi : Apakah terjadi diuresis, setelah melahirkan, adakah
inkontinensia (hilangnya infolunter pengeluaran urin), hilangnya kontrol blas,
terjadi over distensi blass atau tidak atau retensi urine karena rasa talut luka
episiotomi, apakah perlu bantuan saat BAK. Pola BAB, freguensi, konsistensi,
rasa takut BAB karena luka perineum, kebiasaan penggunaan toilet.
d) Personal Hygiene : Pola mandi, kebersihan mulut dan gigi, penggunaan
pembalut dan kebersihan genitalia, pola berpakaian, tatarias rambut dan
wajah.
e) Aktifitas : Kemampuan mobilisasi beberapa saat setelah melahirkan,
kemampuan merawat diri dan melakukan eliminasi, kemampuan bekerja dan
menyusui.
f) Rekreasi dan hiburan : Situasi atau tempat yang menyenangkan, kegiatan
yang membuat fresh dan relaks.
12) Sexual
Bagaimana pola interaksi dan hubungan dengan pasangan meliputi frekuensi
koitus atau hubungan intim, pengetahuan pasangan tentang seks, keyakinan,
kesulitan melakukan seks, continuitas hubungan seksual. Pengetahuan
pasangan kapan dimulai hubungan intercourse pasca partum (dapat dilakukan
setelah luka episiotomy membaik dan lochia terhenti, biasanya pada akhir
minggu ke 3). Bagaimana cara memulai hubungan seksual berdasarkan
pengalamannya, nilai yang dianut, fantasi dan emosi, apakah dimulai dengan
bercumbu, berciuman, ketawa, gestures, mannerism, dress, suara. Pada saat
hubungan seks apakah menggunakan lubrikasi untuk kenyamanan. Posisi saat
koitus, kedalaman penetrasi penis. Perasaan ibu saat menyusui apakah
memberikan kepuasan seksual. Faktor-faktor pengganggu ekspresi seksual :
bayi menangis, perubahan mood ibu, gangguan tidur, frustasi yang disebabkan
penurunan libido.
13) Konsep Diri
Sikap penerimaan ibu terhadap tubuhnya, keinginan ibu menyusui, persepsi ibu
tentang tubuhnya terutama perubahan-perubahan selama kehamilan, perasaan
klien bila mengalami opresi SC karena CPD atau karena bentuk tubuh yang
pendek.
14) Peran
Pengetahuan ibu dan keluarga tentang peran menjadi orangtua dan tugas-tugas
perkembangan kesehatan keluarga, pengetahuan perubahan involusi uterus,
perubahan fungsi blass dan bowel. Pengetahan tentang keadaan umum bayi,
tanda vital bayi, perubahan karakteristik faces bayi, kebutuhan emosional dan
kenyamanan, kebutuhan minum, perubahan kulit.
Ketrampilan melakukan perawatan diri sendiri (nutrisi dan personal hyhiene,
payu dara) dan kemampuan melakukan perawatan bayi (perawatan tali pusat,
menyusui, memandikan dan mengganti baju/popok bayi, membina hubungan tali
kasih, cara memfasilitasi hubungan bayi dengan ayah, dengan sibling dan
kakak/nenek). Keamanan bayi saat tidur, diperjalanan, mengeluarkan secret dan
perawatan saat tersedak atau mengalami gangguan ringan. Pencegahan infeksi
dan jadwal imunisasi.
15) Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum : Tingkat energi, self esteem, tingkat kesadaran.
b) BB, TB, LLA, Tanda Vital normal (RR konsisten, Nadi cenderung bradi cardy,
suhu 36,2-38, Respirasi 16-24)
c) Kepala : Rambut, Wajah, Mata (conjunctiva), hidung, Mulut, Fungsi
pengecapan; pendengaran, dan leher.
d) Breast : Pembesaran, simetris, pigmentasi, warna kulit, keadaan areola dan
puting susu, stimulation nepple erexi. Kepenuhan atau pembengkakan,
benjolan, nyeri, produksi laktasi/kolostrum. Perabaan pembesaran kelenjar
getah bening diketiak.
e) Abdomen : teraba lembut , tekstur Doughy (kenyal), musculus rectus
abdominal utuh (intact) atau terdapat diastasis, distensi, striae. Tinggi fundus
uterus, konsistensi (keras, lunak, boggy), lokasi, kontraksi uterus, nyeri,
perabaan distensi blas.
f) Anogenital : Lihat struktur, regangan, udema vagina, keadaan liang vagina
(licin, kendur/lemah) adakah hematom, nyeri, tegang. Perineum : Keadaan
luka episiotomy, echimosis, edema, kemerahan, eritema, drainage. Lochia
(warna, jumlah, bau, bekuan darah atau konsistensi , 1-3 hr rubra, 4-10 hr
serosa, > 10 hr alba), Anus : hemoroid dan trombosis pada anus.
g) Muskoloskeletal : Tanda Homan, edema, tekstur kulit, nyeri bila dipalpasi,
kekuatan otot.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri akut b.d. episiotomi.
2) Gangguan integritas jaringan b.d. episiotomi, laserasi.
3) Kekurangan volume cairan dan elektrolit b.d. kehilangan darah, penurunan intake
oral.
4) Resiko infeksi b.d. gangguan integritas kulit.
5) Gangguan pola tidur b.d. ketidaknyamanan fisik, kebutuhan minum anak.
6) Cemas b.d. kurangnya pengetahuan tentang perawatan bayi/ibu, kondisi bayi/ibu.
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :
dengan: Setelah dilakukan  Lakukan pengkajian nyeri secara
Agen injuri (biologi, kimia, tinfakan keperawatan komprehensif termasuk lokasi,
fisik, psikologis), kerusakan selama …. Pasien tidak karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
jaringan mengalami nyeri, dengan dan faktor presipitasi
kriteria hasil:  Observasi reaksi nonverbal dari
DS:  Mampu mengontrol ketidaknyamanan
- Laporan secara verbal nyeri (tahu penyebab  Bantu pasien dan keluarga untuk
DO: nyeri, mampu mencari dan menemukan dukungan
- Posisi untuk menahan menggunakan tehnik  Kontrol lingkungan yang dapat
nyeri nonfarmakologi untuk mempengaruhi nyeri seperti suhu
- Tingkah laku berhati-hati mengurangi nyeri, ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Gangguan tidur (mata mencari bantuan)  Kurangi faktor presipitasi nyeri
sayu, tampak capek, sulit  Melaporkan bahwa nyeri  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
atau gerakan kacau, berkurang dengan menentukan intervensi
menyeringai) menggunakan  Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
- Terfokus pada diri sendiri manajemen nyeri napas dala, relaksasi, distraksi,
- Fokus menyempit  Mampu mengenali nyeri kompres hangat/ dingin
(penurunan persepsi (skala, intensitas,  Berikan analgetik untuk mengurangi
waktu, kerusakan proses frekuensi dan tanda nyeri: ……...
berpikir, penurunan nyeri)  Tingkatkan istirahat
interaksi dengan orang  Menyatakan rasa  Berikan informasi tentang nyeri seperti
dan lingkungan) nyaman setelah nyeri penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
- Tingkah laku distraksi, berkurang berkurang dan antisipasi
contoh : jalan-jalan,  Tanda vital dalam ketidaknyamanan dari prosedur
menemui orang lain rentang normal  Monitor vital sign sebelum dan sesudah
dan/atau aktivitas, aktivitas  Tidak mengalami pemberian analgesik pertama kali
berulang-ulang) gangguan tidur
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah
ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Kerusakan integritas NOC: NIC :
jaringan Setelah dilakukan Pressure ulcer prevention
berhubungan dengan: tindakan keperawatan Wound care
Gangguan sirkulasi, iritasi selama …. kerusakan - Anjurkan pasien untuk menggunakan
kimia (ekskresi dan sekresi integritas jaringan pakaian yang longgar
tubuh, medikasi), defisit pasien teratasi dengan - Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
cairan, kerusakan mobilitas kriteria hasil: - Mobilisasi pasien
fisik, keterbatasan  Perfusi jaringan normal - Monitor kulit akan adanya kemerahan
pengetahuan, faktor  Tidak ada tanda-tanda - Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
mekanik (tekanan, infeksi - Monitor status nutrisi pasien
gesekan),kurangnya nutrisi,  Ketebalan dan tekstur - Memandikan pasien dengan sabun
radiasi, faktor suhu (suhu jaringan normal dan air hangat
yang ekstrim)  Menunjukkan - Kaji lingkungan dan peralatan yang
DO : pemahaman dalam menyebabkan tekanan
- Kerusakan jaringan proses perbaikan kulit - Observasi luka : lokasi, dimensi,
(membran mukosa, dan mencegah kedalaman luka, karakteristik,warna
integumen, subkutan) terjadinya cidera cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
berulang tanda-tanda infeksi lokal, formasi
 Menunjukkan traktus
terjadinya proses - Ajarkan pada keluarga tentang luka
penyembuhan luka dan perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi pemberian diet
TKTP, vitamin
- Cegah kontaminasi feses dan urin
- Lakukan tehnik perawatan luka dengan
steril
- Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
Definisi : Penurunan  Fluid balance Fluid management
cairan intravaskuler,  Hydration 1) Timbang popok/pembalut jika
interstisial, dan/atau  Nutritional Status : diperlukan
intrasellular. Ini Food and Fluid 2) Pertahankan catatan intake dan
mengarah ke dehidrasi, Intake output yang akurat
kehilangan cairan Kriteria Hasil : 3) Monitor status hidrasi ( kelembaban
dengan pengeluaran  Mempertahankan membran mukosa, nadi adekuat,
sodium urine output sesuai tekanan darah ortostatik ), jika
dengan usia dan BB, diperlukan
Batasan Karakteristik : BJ urine normal, HT 4) Monitor hasil lAb yang sesuai
- Kelemahan normal dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
- Haus  Tekanan darah, osmolalitas urin )
- Penurunan turgor nadi, suhu tubuh 5) Monitor vital sign
kulit/lidah dalam batas normal 6) Monitor masukan makanan / cairan
- Membran mukosa/kulit  Tidak ada tanda dan hitung intake kalori harian
kering tanda dehidrasi, 7) Kolaborasi pemberian cairan IV
- Peningkatan denyut nadi, Elastisitas turgor 8) Monitor status nutrisi
penurunan tekanan kulit baik, membran 9) Berikan cairan
darah, penurunan mukosa lembab, 10) Berikan diuretik sesuai interuksi
volume/tekanan nadi tidak ada rasa haus 11) Berikan cairan IV pada suhu
- Pengisian vena menurun yang berlebihan ruangan
- Perubahan status mental 12) Dorong masukan oral
- Konsentrasi urine 13) Berikan penggantian nesogatrik
meningkat sesuai output
- Temperatur tubuh 14) Dorong keluarga untuk membantu
meningkat pasien makan
- Hematokrit meninggi 15) Tawarkan snack ( jus buah, buah
- Kehilangan berat badan segar )
seketika (kecuali pada 16) Kolaborasi dokter jika tanda cairan
third spacing) berlebih muncul meburuk
Faktor-faktor yang 17) Atur kemungkinan tranfusi
berhubungan: 18) Persiapan untuk tranfusi
- Kehilangan volume
cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan

Risiko infeksi NOC : NIC :


Setelah dilakukan  Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko : tindakan keperawatan  Batasi pengunjung bila perlu
- Prosedur Infasif selama…… pasien tidak  Cuci tangan setiap sebelum dan
- Kerusakan jaringan dan mengalami infeksi sesudah tindakan keperawatan
peningkatan paparan dengan kriteria hasil:  Gunakan baju, sarung tangan sebagai
lingkungan  Klien bebas dari tanda alat pelindung
- Malnutrisi dan gejala infeksi  Ganti letak IV perifer dan dressing
- Peningkatan paparan  Menunjukkan sesuai dengan petunjuk umum
lingkungan patogen kemampuan untuk  Gunakan kateter intermiten untuk
- Imonusupresi mencegah timbulnya menurunkan infeksi kandung kencing
- Tidak adekuat pertahanan infeksi  Tingkatkan intake nutrisi
sekunder (penurunan Hb,  Jumlah leukosit dalam
 Berikan terapi
Leukopenia, penekanan batas normal
antibiotik:.................................
respon inflamasi)  Menunjukkan perilaku
 Monitor tanda dan gejala infeksi
- Penyakit kronik hidup sehat
sistemik dan lokal
- Imunosupresi  Status imun,
- Malnutrisi gastrointestinal,  Pertahankan teknik isolasi k/p
- Pertahan primer tidak genitourinaria dalam  Inspeksi kulit dan membran mukosa
adekuat (kerusakan kulit, batas normal terhadap kemerahan, panas, drainase
trauma jaringan,  Monitor adanya luka
gangguan peristaltik)  Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
 Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia setiap 4 jam
Gangguan pola tidur NOC: NIC :
berhubungan dengan: Setelah dilakukan Sleep Enhancement
- Psikologis : usia tua, tindakan keperawatan - Determinasi efek-efek medikasi
kecemasan, agen selama …. gangguan terhadap pola tidur
biokimia, suhu tubuh, pola pola tidur pasien teratasi - Jelaskan pentingnya tidur yang
aktivitas, depresi, dengan kriteria hasil: adekuat
kelelahan, takut,  Jumlah jam tidur - Fasilitasi untuk mempertahankan
kesendirian. dalam batas normal aktivitas sebelum tidur (membaca)
- Lingkungan : kelembaban,  Pola tidur,kualitas - Ciptakan lingkungan yang nyaman
kurangnya privacy/kontrol dalam batas normal - Kolaburasi pemberian obat tidur
tidur, pencahayaan,  Perasaan fresh
medikasi (depresan, sesudah tidur/istirahat
stimulan),kebisingan.  Mampu
- Fisiologis : Demam, mual, mengidentifikasi hal-
posisi, urgensi urin. hal yang
DS: meningkatkan tidur
- Bangun lebih awal/lebih
lambat
- Secara verbal menyatakan
tidak fresh sesudah tidur
DO :
- Penurunan kemempuan
fungsi
- Penurunan proporsi tidur
REM
- Penurunan proporsi pada
tahap 3 dan 4 tidur.
- Peningkatan proporsi pada
tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia
Kecemasan berhubungan NOC : NIC :
dengan Setelah dilakukan asuhan Anxiety Reduction (penurunan
Faktor keturunan, Krisis selama ……………klien kecemasan)
situasional, Stress, kecemasan teratasi dgn  Gunakan pendekatan yang
perubahan status kriteria hasil: menenangkan
kesehatan, ancaman  Klien mampu  Nyatakan dengan jelas harapan
kematian, perubahan mengidentifikasi dan terhadap pelaku pasien
konsep diri, kurang mengungkapkan  Jelaskan semua prosedur dan apa
pengetahuan dan gejala cemas yang dirasakan selama prosedur
hospitalisasi  Mengidentifikasi,  Temani pasien untuk memberikan
mengungkapkan dan keamanan dan mengurangi takut
DO/DS: menunjukkan tehnik  Berikan informasi faktual mengenai
- Insomnia untuk mengontol diagnosis, tindakan prognosis
- Kontak mata kurang cemas  Libatkan keluarga untuk
- Kurang istirahat  Vital sign dalam batas mendampingi klien
- Berfokus pada diri sendiri normal  Instruksikan pada pasien untuk
- Iritabilitas  Postur tubuh, menggunakan tehnik relaksasi
- Takut ekspresi wajah,
 Dengarkan dengan penuh perhatian
- Nyeri perut bahasa tubuh dan
 Identifikasi tingkat kecemasan
- Penurunan TD dan tingkat aktivitas
denyut nadi menunjukkan  Bantu pasien mengenal situasi yang
- Diare, mual, kelelahan berkurangnya menimbulkan kecemasan
- Gangguan tidur kecemasan  Dorong pasien untuk
- Gemetar mengungkapkan perasaan,
- Anoreksia, mulut kering ketakutan, persepsi
- Peningkatan TD, denyut  Kelola pemberian obat anti
nadi, RR cemas:........
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam
pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa Implementasi Keperawatan
Nyeri akut b.d. 1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
episiotomi. karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2) Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3) Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
4) Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi,
distraksi, kompres hangat/ dingin
5) Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
6) Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
pertama kali
Gangguan integritas 1) Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
jaringan b.d. 2) Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
episiotomi, laserasi 3) Mobilisasi pasien
4) Monitor status nutrisi pasien
5) Memandikan pasien dengan sabun
6) Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-
tanda infeksi lokal, formasi traktus
7) Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
8) Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin
9) Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
Kekurangan volume 1) Timbang popok/pembalut jika diperlukan
cairan dan elektrolit 2) Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
b.d. kehilangan 3) Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi
darah, penurunan adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
intake oral. 4) Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
5) Monitor vital sign
6) Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori
harian
7) Kolaborasi pemberian cairan IV
8) Monitor status nutrisi
9) Berikan cairan
10) Atur kemungkinan tranfusi
Resiko infeksi b.d. 1) Pertahankan teknik aseptif
gangguan integritas 2) Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
kulit. 3) Tingkatkan intake nutrisi
4) Berikan terapi antibiotik:.................................
5) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
6) Monitor adanya luka
7) Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Gangguan pola tidur 1) Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur
b.d. ketidaknyamanan 2) Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
fisik, kebutuhan 3) Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur
minum anak. (membaca)
4) Ciptakan lingkungan yang nyaman
5) Kolaborasi pemberian obat tidur
Cemas b.d. 1) Gunakan pendekatan yang menenangkan
kurangnya 2) Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
pengetahuan tentang prosedur
perawatan bayi/ibu, 3) Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi
kondisi bayi/ibu. takut
4) Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
5) Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
6) Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi

E. EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Kriteria Evaluasi
Nyeri akut b.d. episiotomi. 1. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri
2. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
3. Tanda vital dalam rentang normal
Gangguan integritas jaringan b.d. 1. Tidak ada tanda-tanda infeksi
episiotomi, laserasi 2. Menunjukkan pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera
berulang
Kekurangan volume cairan dan 1. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas
elektrolit b.d. kehilangan darah, normal
penurunan intake oral. 2. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor
kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada
rasa haus yang berlebihan
Resiko infeksi b.d. gangguan 1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
integritas kulit. 2. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah
timbulnya infeksi
3. Menunjukkan perilaku hidup sehat
4. Jumlah leukosit dalam batas normal
Gangguan pola tidur b.d. 1. Jumlah jam tidur dalam batas normal
ketidaknyamanan fisik, kebutuhan 2. Pola tidur,kualitas dalam batas normal
minum anak.
Cemas b.d. kurangnya pengetahuan 1. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
tentang perawatan bayi/ibu, kondisi menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
bayi/ibu. 2. Vital sign dalam batas normal
3. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya
kecemasan
DAFTAR PUSTAKA

Bahiyatun. 2009. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Nifas Normal. Jakarta: EGC.

Bobak. 2010. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC

Judith.M.Wilkison dan Nancy.R. 2013. Buku Saku Diagnosis Keperawatan (NANDA

NIC NOC) Ed 9. Jakarta: EGC

Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC

Saleha, Siti. 2009. Asuhan Kebidanan Pada Masa Nifas. Jakarta: Salemba Medika

Suherni. 2009. Perawatan Masa Nifas. Yogyakarta: Penerbit Fitramaya.

Anda mungkin juga menyukai