Anda di halaman 1dari 21

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal pengkajian : 18 Oktober 2018 jam : 18.00 WIB


Tanggal MRS : 18 Oktober 2018 jam : 17.00 WIB No RM :130-XX-X
Diagnosa Medis : Obs. Melena e.c s.gastritis erosive + DMND V + Hiponatremia +
Uremic syndrome
Sumber Informasi : Pasien dan keluarga
Asal Masuk : IGD
Cara Masuk : Kursi roda
Masuk RS terakhir : Tanggal : 19 September 2018 Alasan : Meraskan nyeri pada
daerah perut, nyeri menjalar sampai kepunggung dan ulu hati
Data Umum
Identitas Klien
Nama : Tn. Y Umur : 55 Tahun Jenis Kelamin : L
Alamat : Sidoarjo
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan : SMA
Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. N Umur : 50 Tahun Jenis Kelamin : P
Alamat : Sidoarjo
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Hubungan dengan klien : Istri
Status Pembiayaan : BPJS

Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama : Pasien mengungkapkan mengeluh nyeri dibagian perut,
rasanya seperti ditusuk-tusuk, nyeri hilang timbul, nyeri biasanya menjalar sampai pada ulu
hati, mual tapi tidak muntah dan perut terasa kembung.

Riwayat Penyakit Sekarang : Tanggal 18 Oktober 2018 pukul 09.00 WIB pasien datang
dari IGD dengan jalan kaki tanpa menggunakan alat medis. Pasien mengungkapkan mual
muntah, BAB 2x konsistensi lembek berwarna hitam, nyeri didaerah abdomen kadang
sampai menjalar pada ulu hati sejak kemarin. Hari ini sudah BAB 1x dengan konsistensi
lembek dan warna hitam. Kondi pasien lemah, tensi 170/100 mmHg, Nadi 90x/menit, RR
20x/menit, Suhu 36ᵒC, akral hangat, NRS 6, CRT < 2 detik, GCS 4-5-6, pupil isokor d:
3mm/3mm. Terapi yang diberikan O2 nasal 3L/menit, Infus NaCl 3% 7 tpm, antrain 3x1 IV,
omeprazole 2x40 mg IV, ondancentron 3x8 mg IV, vit K 3x1 IV, kalnex 3x1 IV, Lasix 2x1
amp.
Saat di Teratai atas jam 17.00 WIB kondisi pasien lemas, pasien mengungkapkan
BAB berwarna hitam sejak kemarin warna seperti petis, mual, nyeri didaerah abdomen
NRS 6, Tensi 150/90 mmHg, Nadi 90x/menit, RR 20x/menit, Suhu 36,7ᵒC, GCS 4-5-6.
Dilakukan pemeriksaan darah lengkap WBC 12,33 103/uL, RBC 3,2 106/uL HGB 8,9 g/dL,
HCT 23,8 %, PLT 227, GDS 306 mg/dL, BUN 39,1 mg/dL, Creatinin 4.0 mg/dL, karena
pasien tidak sesk O2 nasal dilepas, terapi dari IGD dilanjutkan. Pengkajian dilakukan jam
18.00 WIB pasien mengeluh merasa nyeri dibagian abdomen, nyeri hilang timbul,
terkadang nyeri sampai terasa pada ulu hati, NRS 6, mual, tensi 150/80 mmHg, nadi
90x/menit, suhu 36ᵒC, RR 22x/menit, bising usus 16x/menit, reaksi cahaya +/+, diameter
pupil 3mm/3mm, CRT < 2 detik

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes


mellitus, dan CKD.

Riwayat Penyakit Keluarga : Istri pasien mengungkapkan orang tua pasien mempunyai
riwayat penyakit hipertensi

Riwayat Pengobatan yang pernah didapatkan: Tidak dapat dikaji karena pasien lupa
membawa obat yang pernah dikonsumsi. Pasien hanya mengungkapkan pernah meminum
obat sisa dari rumah sakit sebelumnya.

Pola Fungsi Kesehatan


1. Persepsi terhadap Kesehatan
Merokok : √ Tidak Ya, jumlah : ……………
Konsumsi Alkohol : √ Tidak Ya, jumlah : ………………
Konsumsi Jamu : √ Tidak Ya, frekwensi : ……………
Obat-obatan : √ Tidak Ya, frekwensi : ………………
Alergi : √ Tidak Ya

2. Pola Aktivitas dan Latihan


Kemampuan Perawatan Diri
Di Rumah Di RS
AKTIVITAS 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian / berdandan
Eliminasi
Mobilisasi di tempat tidur
Pindah
Ambu

Naik t

elanja -

Memasak
Merapikan rumah
Keterangan Skor : 0 = mandiri; 1 = dibantu sebagian; 2 = perlu bantuan orang lain; 3 =
perlu bantuan orang lain dan alat; 4 = tergantung/ tidak mampu

3. Pola Istirahat dan Tidur


Di Rumah
Waktu tidur : pasien mengungkapkan tidur ± 8 jam perhari pada malam hari, pasien tidur
mulai jam 21.00 – 05.00 WIB
Kualitas : dapat tidur nyenyak
Gangguan tidur : √ Tidak Ya, Sebutkan :

Di RS
Waktu tidur : pasien mengungkapkan tidur ± 7 jam perhari.
Kualitas : pasien mengungkapkan kadang terganggu dengan tindakan keperawatan
yang dilakukan dan terkadang merasakan nyeri di bagian perut.
Gangguan tidur : √ Tidak Ya, Sebutkan :

4. Pola Nutrisi – Metabolik


Di Rumah
Diet khusus : √ Tidak Ya, Sebutkan : ……………………
Nafsu makan : Normal √ Turun, porsi makan : hanya menghabiskan ½
porsi makanan yang disajikan
Berat Badan : Tidak √ Ya, Sebutkan : 70 kg
Waktu : 1 bulan yang lalu
Kesulitan menelan : √ Tidak Ya, Sejak Kapan : …………………
Riwayat masalah kulit/kesulitan penyembuhan : √ Tidak Ya

Di RS
Diet khusus : √ Tidak Ya, Sebutkan : ……………………
Nafsu makan : Normal √ Turun, porsi makan : hanya menghabiskan 3-4
dari porsi makanan, karena mual
Berat Badan : Tidak √ Ya, Sebutkan : 69 kg
Waktu :……. Hari / minggu / bulan
Kesulitan menelan : √ Tidak Ya, Sejak Kapan : …………………
Masalah kulit : √ Tidak Ya

5. Pola Eliminasi
Di Rumah
Kebiasaan BAB
Frekwensi : 2-3x sehari Konsistensi : lembek Warna : kehitamam
Keluhan : Inkontinensia Konstipasi
BAB terakhir : tanggal 18 Oktober 2018
Riwayat penggunaan pencahar : √ Tidak Ya, Sebutkan : …........
Kebiasaan BAK
Frekwensi : 3-5x perhari Konsistensi : cair
Warna : kuning jernih
Keluhan : Disuria Retensi Inkontinensia Lain – lain : …………
Penggunaan alat bantu : √ Tidak Ya, Sebutkan : …………………
Di RS
Kebiasaan BAB
Frekwensi : saat dikaji pasien sudah BAB 1x Konsistensi : lembek
Warna : warna kehitaman
Keluhan : Inkontinensia Konstipasi
BAB terakhir : 18 Oktober 2018
Riwayat penggunaan pencahar : √ Tidak Ya, Sebutkan : …........
Kebiasaan BAK
Frekwensi : saat dikaji pasien sudah BAK 2x Konsistensi :cair
Warna : kuning jernih
Keluhan : Disuria Retensi Inkontinensia Lain – lain : …………
BAK terakhir : Tanggal : 18 Oktober 2018 Jam : 07.15
Penggunaan alat bantu : √ Tidak Ya, Sebutkan : …………………

6. Pola Kognitif – Perseptual


Status Mental : √ Komposmentis Apatis Sopor Precoma Koma
Orientasi : √ Baik Bingung Tidak ada respon
\Kemampuan Bicara : √ Normal Gagap Afasia Blocking
Bahasa yang digunakan : √ Indonesia Daerah, Sebutkan : …………
Kemampuan Membaca : √ Bisa Tidak
Kemampuan Mengartikan : √ Sesuai Tidak
Kemampuan Interaksi : √ Sesuai Tidak, Sebutkan : …………………
Pendengaran : √ Normal Terganggu
Sebutkan : ………………………………………..Lokasi : kanan / kiri
Penglihatan : √ Normal Terganggu
Sebutkan : ……………………………………….. Lokasi : kanan / kiri
Keluhan : Vertigo Pusing √ Nyeri
Pengkajian Nyeri PQRST :
P : karena gastritis erosiva
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri dibagian abdomen kadang nyeri sampai ke ulu hati
S : skala nyeri 6 ( NRS)
T : nyeri hilang timbul
Manajemen Nyeri : pasien belum mampu mengatasi nyeri secara mandiri, yaitu dengan
cara menarik napas dalam/relaksasi dan dengan cara distraks. Peran perawat mengajarkan
kepada keluarga dan pasien cara manajemen nyeri. Saat nyeri muncul pasien hanya
mengoleskan minyak kayu putih pada daerah yang nyeri.

Pola Konsep Diri


Harga Diri : √ Tidak terganggu Terganggu, Sebutkan :
Ideal Diri : √ Tidak terganggu Terganggu, Sebutkan :
Gambaran Diri : √ Tidak terganggu Terganggu, Sebutkan :
Identitas Diri : √ Tidak terganggu Terganggu, Sebutkan :

7. Pola Koping
Masalah utama selama MRS : √ Tidak ada Ada: Keuangan/Perawatan diri/Lainnya : .
Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya : Tidak ada Ada
Takut terhadap kekerasan : √ Tidak ada Ada, Sebutkan : …………
Pandangan terhadap masa depan : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(Rentang 1 = Pesimistis s/d 10 = Optimis)
Tn. Y mengungkapkan bahwa diawal merasa takut dengan penyakitnya tetapi dengan
dukungan dari keluarga terutama istri dan anak yang terus mengalir sehinggaTn. Y
semangat untuk melawan sakitnya dan supaya bisa bekerja kembali.

8.Pola Seksual – Reproduksi


Laki – laki
Penggunaan Kontrasepsi : √ Tidak Ya, Sebutkan : ………………………
Masalah seksual/reproduksi : √ Tidak ada Ya, Sebutkan : ………………………
Pola seksual selama MRS : selama dirumah sakit tidak ada masalah seksual.
9. Pola Peran – Berhubungan
Status perkawinan : Belum kawin √ Kawin Cerai/Pisah
Pekerjaan : Tidak √ Ya, Sebutkan : …………………………
Kualitas pekerjaan : √ Kontinu Tidak kontinu, Sebutkan : ………………
Sistem dukungan : Tidak ada √ Ada : Pasangan, anak, dan keluarga
Dukungan keluarga selama MRS : Tidak ada √ Ada, Sebutkan : Pasangan, anak,
dan keluarga

10. Pola Nilai dan Kepercayaan


Agama : Islam
Aturan khusus agama : √Tidak ada Ada, Sebutkan : ………………………
Permintaan rohaniawan selama MRS : √ Tidak Ya, Sebutkan : ……………

Data Obyektif / Pemeriksaan Fisik


1. Data Klinik
Keadaan umum: Pasien lemah
Suhu : 36ºC √ Axila Rectal Timpani
Nadi : 90x/mnt √ Kuat √ Teratur
Tekanan Darah : 150/80 mmHg √ Berbaring Duduk
TB : 170 cm BB : 69 kg
2. Pernafasan
Frekwensi nafas : 22x/mnt
Pola nafas : √ Normal Dangkal Cepat
Suara nafas : √ Vesikuler Ronki Wheezing
Batuk : √ Tidak Ya
Sputum : √ Tidak Ya
Sianosis : √ Tidak Ya
Penggunaan otot bantu nafas : √Tidak Ya
Pemakaian Oksigen : √Tidak Ya

3. Sirkulasi
Irama jantung : √ Reguler Irreguler √ S1/S2 tunggal : Ya Tidak
Bunyi jantung : √ Normal Murmur Gallop Lain – lain : ………
Akral : √ Hangat Dingin Kering Basah
CRT : √ < 2 detik > 2 detik
Nyeri dada : √ Ya (Nyeri dibagian perut, terkadang nyeri sampai ke ulu hati) Tidak
Konjungtiva : √ Normal Anemis
Edema : √ Tidak Ya

4. Persarafan / Sensorik
GCS : Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Pupil : √ Isokor Anisokor Diameter :
Reaksi cahaya : √ Positif Negatif
Refleks fisiologis : √ Patella √ Triseps √Biseps Lain – lain : ……………
Refleks patologis : Babinski Brudzinski Kernig Lain – lain : ………

5. Perkemihan
Kandung kemih : √ lembek distensi
Nyeri tekan : √ Tidak Ya
Terpasang kateter : √ Tidak Ya, tanggal pasang : Ukuran :
Warna urin : √ Jernih Pekat Lainnya : ……

6. Pencernaan
Mulut dan tenggorokan
Mulut : √ Bersih Kotor Bau, Jelaskan : …………………
Mukosa : √ Lembab Kering Stomatitis, Lokasi : ……………
Tenggorokan : Nyeri telan Kesulitan menelan Pembesaran tonsil
Terpasang NGT : √ Tidak Ya, tanggal pasang :
Abdomen
Perut : Supel Tegang √ Kembung Asites
Nyeri tekan : Tidak √Ya, Lokasi : pada abdomen
Peristaltik : 16 x/menit
Pembesaran hepar : √ Tidak Ya
Pembesaran lien : √Tidak Ya
Adanya kolostomi : √ Tidak Ya

7. Integumen
Kulit
Warna : √ Normal Ikterus Hiperpigmentasi
Turgor : √ Baik Sedang Jelek (efek edema)? Kulit kaya kaku
Kelainan : √ Tidak Ya, Sebutkan : ……………………
Luka : √ Tidak Ya, Sebutkan:
Norton Scale : √ Skor > 18 Resiko rendah Skor 14-18 Resiko Sedang
Skor 13-10 Resiko Tinggi Skor < 10 Resiko sangat tinggi

8. Muskuloskeletal
ROM : √ Penuh Tidak, Sebutkan : ……………………………
Keseimbangan : √ Stabil Tidak stabil, Sebutkan : ………………………
Menggenggam : √ Kuat (kanan / kiri) Lemah (kanan / kiri)
Kemampuan otot kaki : √ Kuat (kanan) Lemah (kiri)
Skala Kekuatan Otot : ....................................
5 5

5 5

Morse Fall Scale : Skor 0- 24 tidak beresiko


√ Skor 25-50 Resiko Rendah
Skor >50 Resiko tinggi

Perencanaan Pulang
Keinginan tinggal setelah pulang : √ Dirumah Panti Tidak tahu
Tinggal dengan : Sendiri √ Keluarga Lainnya : …………
Kendaraan yang digunakan saat pulang : √ Pribadi Umum Ambulance
Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari – hari : Tidak √ Ya, Sebutkan :
Perawatan lanjutan setelah pulang : √ Tidak Ya, Sebutkan :
Pelayanan kesehatan yang diperlukan setelah pulang : Home Care Puskesmas
Lainnya Sebutkan :
Pengobatan yang didapat di RS
Obat Injeksi :
Nama/ Dosis Frekuensi Dilanjutkan/ Keterangan
Jenis obat Berhenti
Infus PZ 500 ml Dilanjutkan Golongan :
Indikasi: Digunakan untuk mengganti
cairan cairan saat diare, mengganti
elektrolit yang hilang dan menjaga
cairan ekstra seluler dan elektrolit
serta membuat peningkatan pada
metabolit nitrogen berupa ureum
dan kreatinin pada penyakit ginjal
akut.
Infus NaCl 500 ml Dilanjutkan Golongan :
3% Indikasi : Digunakan untuk mengantasi dan
mencegah kehilangan sodium yang
disebabkan oleh dehidrasi.
Antrain 500 mg 3x1 IV Dilanjutkan Golongan : Analgesik
Indikasi : Untuk pengobatan nyeri dan
demam
Kontra indikasi : Ibu hamil,menyusui dan
tekanan darah rendah.
Efek samping : Dapat menimbulkan ruam
pada kulit.
Omeperazole 40 mg 2x1 IV Dilanjutkan Golongan : Proton Pump Inhibitor
Indikasi : Pengobatan jangka pendek pada
tukak 12 jari , tukak lambung dan
refluks esofagitis erosive.
Kontra Indikasi : pada penyakit hati,
jantung dan gangguan tulang.
Efek samping : Sakit kepala, kram otot,
diare, sakit tenggorokan dan nyeri
sendi.
Ondancentron 8 mg 3x1 IV Dilanjutkan Golongan : Antiemetik
e Indikasi : Digunakan untuk mencegah Mual
dan muntah
Kontra Indikasi : Ibu menyusui, gangguan
hati, jantung dan ibu hamil.
Efek samping : Sakit kepala, mudah
mengantuk, kepanasan, mudah
lelah.

Vitamin K 1 ampul 3x1 IV Dilanjutkan Golongan : Vitamin


Indikasi : Digunakan untuk mengobati
pendarahan yang disebabkan oleh
obat anti koagulan.
Kontra indikasi : Gangguan ginjal dan
gangguan hati.
Efek samping : Berkeringat, pusing, kulit
terasa merah dan panas.
Kalnex 500 mg 3x1 IV Dilanjutkan Golongan : Tranexamic Acid
Indikasi : Digunakan untuk membantu
mengobati pendarahan abnormal
sesudah operasi.
Kontra indikasi : Penderita pendarahan
otak, cedera kepala, masalah
pembuluh darah, dan hematuria.
Efek samping : Mual, muntah, diare,
anoreksia dan sakit kepala.
Lasix 1 ampul 2x1 IV Dilanjutkan Golongan :Diuretik
Indikasi : Digunakan untuk mengurangi
cairan yang berlebih didalam
tubuh.
Kontra indikasi : penyakit ginjal, penyakit
hati dan kekurangan elektrolit.
Efek samping : Hipoglikemia dan
peningkatan kadar asam urat.
Data Penunjang yang dibawa (Lab, Thorax foto, USG, Ct Scan, dll)

Tgl Jenis Hasil dan satuannya Nilai normal


Pemeriksaan pemeriksaan
18 Oktober 2018 Hematologi WBC 12,33 4,50 -11,50
RBC 3,2 4,2 - 6,1
HGB 8,9 12,1 - 176
HCT 23,9 37,0 - 52,0
PLT 227 156 - 380
HCV 75,6 79,0 - 99,0
MCHC 37,2 33,0 - 3,0
RDW-SD 35,1 35,0 - 37,0
RDW-CV 12,6 11,5 - 14,5
PDW 10,4 9,0 - 17,0
MPV 0,8 9,0 - 13,0
P-LCR 23,3 13,0 - 43,0
PCT 0,2 0,2 -0,4
EO% 1,10 0,00 - 3,00
BASO% 0,10 0,00-1,00
NEUT% 85,4 50,0 -70,0
LYMPH% 9,3 25,0 -40,0
MONO% 4,1 2,0 - 8,0
EO 0,13
BASO 0,01
MONO 0,51
NEUT 10,5 2,0 - 7,7
LYMPH 1,2 0,8 - 4,0

Kimia Klinik Gula darah sewaktu 306 mg/dl <= 140


BUN 39,1 mg/dl
Creatinin 4,0 mg/dl 6,0 - 23,0
0,7 - 1,2
Natrium 121 mmol/l
Elektrolit Kalium 4,0 mmol/l 136 - 145
Chlorida 85 mm0l/l 3,5 - 5,1
Calcium 7,5 mg/dl 97 - 111
8,6 - 10,0
ANALISA DATA
No Tanggal Data Etiologi Problem
1. 18 Oktober 2018 DS: Infeksi bakteri Nyeri akut
- Pasien Helicobacter pylori
mengungkapkan pada lambung
mengeluh nyeri dibagian
perut, rasanya seperti
ditusuk-tusuk, nyeri Infeksi mukosa
hilang timbul, nyeri lambung
biasanya menjalar sampai
ulu hati dan punggung
- NRS 6 Gangguan difus barier
DO: mukosa
- Pasien tampak
menyeringai kesakitan dan
selalu memegang perutnya Peningkatan asam
- Nyeri di daerah abdomen lambung
kadang samapai ke ulu hati
dan punggung
- BAB berwarna hitam Iritasi mukosa lambung
- TD 150/80 mmHg, nadi
90x/mnt.
Peradangan/ inflamasi
mukosa lambung

Merangsang ujung
saraf

ditransmisikan ke
korteks serebri bagian
thalamus

Impuls nyeri
dipersepsikan

Nyeri akut

2. 18 Oktober 2018 DS: Pasien Aktivitas lambung Resiko Defisit Nutrisi


mengungkapkan merasa meningkat
mual
DO: Asam lambung
- mual tapi tidak muntah, meningkat
perut kembung
- sering bersendawa Kontraksi otot lambung
- nafsu makan menurun,
makan hanya 3-4 sendok Mual
- BB 69 Kg
- Bising usus 16x/menit Masukan nutrisi tidak
- BAB berwarna hitam adekuat
- TD 150/80 mmHg, nadi
90x/mnt.
Resiko Defisit Nutrisi
DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Diagnosa keperawatan


1. Nyeri Akut berhubungan dengan inflamasi pada mukosa lambung yang ditandai dengan pasien
mengungkapkan mengeluh nyeri dibagian perut, rasanya seperti ditusuk-tusuk, nyeri hilang timbul, nyeri
biasanya menjalar sampai ulu hati dan punggung, NRS 6, pasien tampak menyeringai kesakitan dan
selalu memegang perutnya, nyeri di daerah abdomen kadang samapai ke ulu hati dan punggung , BAB
berwarna hitam, TD 150/80 mmHg, nadi 90x/mnt, RR:22x/menit
2. Resiko Defisit Nutrisi berhubungan dengan asam lambung meningkat ditandai dengan pasien
mengungkapkan merasa mual tetapi tidak muntah, perut kembung, sering bersendawa, nafsu makan
menurun, makan hanya 3-4 sendok, BB 69 Kg, bising usus 16x/menit, BAB berwarna hitam, TD 150/80
mmHg, nadi 90x/mnt.
INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal/ Diagnosa Intervensi TT


Implementasi Evaluasi Sumatif
Hari Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
18 Oktober Nyeri Akut Pasien 1. Jelaskan 1. Nyeri timbul 18 Oktober 2018 21 Oktober 2018
2018 berhubungan dengan mengungkapkan pada pasien karena adanya Pukul 18.00 WIB Pukul 15.00 WIB
inflamasi pada nyeri berkurang penyebab nyeri peradangan atau 1) Menjelaskan pada S: Pasien mengungkapkan
mukosa lambung setelah dilakukan inflamasi pada mukosa pasien penyebab sudah tidak nyeri pada
yang ditandai dengan tindakan lambung nyeri yang timbul daerah perut, NRS 2
pasien keperawatan selama yaitu merupakan O:
mengungkapkan 3x24 jam, dengan respon akibat - Ekspresi wajah rileks
mengeluh nyeri kriteria hasil : terjadinya - TD 120/80 mmHg
dibagian perut, - Wajah rileks peradangan pada - Nadi 84x/mnt,
rasanya seperti - Pasien dapat mukosa lambung - RR 18x/mnt
ditusuk-tusuk, nyeri memperlihatkan A : Masalah teratasi
hilang timbul, nyeri perilaku distraksi Pukul 18.15 WIB P: Intervensi dihentikan
biasanya menjalar dan relaksasi. 2. Ajarkan kepada 2. Manajemen nyeri 2) Mengajarkan
sampai ulu hati dan - Pasien tidak keluarga dan bantu berupa: pasien teknik
punggung, NRS 6, melindungi area pasien melakukan - Teknik distraksi dapat distraksi dengan cara
pasien tampak yang nyeri manajemen nyeri mengalihkan rasa nyeri mengalihkan rasa
menyeringai - Skala nyeri 0-3 yang meliputi: dan menurunkan rasa nyeri dengan
kesakitan dan selalu - TD (100-130/ 60- - Teknik distraksi nyeri karena inhibitory berbincang dengan
memegang perutnya, 90 mmHg) maupun kebiasaan neuron dapat mencegah keluarga atau teman
nyeri di daerah - Nadi (60- manajemen nyeri projection neuron untuk sekamar. Teknik
abdomen kadang 100x/mnt) yang dimiliki pasien mengirimkan signal Relaksasi dengan
samapai ke ulu hati nyeri ke otak sehingga cara menarik nafas
dan punggung , BAB gerbang tertutup dan dalam dan
berwarna hitam, TD nyeri dapat berkurang hembuskan perlahan
150/80 mmHg, nadi saat rasa nyeri
90x/mnt, - Teknik relaksasi - Teknik relaksasi dapat tersebut timbul.
RR:22x/menit pernapasan dalam meningkatkan intake
saat nyeri muncul oksigen sehingga akan
menurunkan nyeri
sekunder dari iskemia
jaringan lokal
Pukul 18.30 WIB
- Skin stimulasi - Skin stimulasi dapat Menganjurkan
dengan memberikan membantu relaksasi, keluarga untuk
rangsangan di kulit melemaskan membantu
pasien ketegangan otot dan memberikan
meningkatkan sirkulasi rangsangan dengan
cara mengoleskan
minyak kayu putih
pada daerah sekitar
yang terasa nyeri

3. Anjurkan klien 3.Kondisi istirahat dapat Pukul 18.30WIB


untuk meminimalkan merangsang pengeluaran 3) Menganjurkan
aktivitas yaitu dengan hormone endoprin yang pasien untuk
bedrest atau dengan dapat mengurangi rasa beristirahat, dan
posisi semi fowler sakit dan mengurangi sementara tidak untuk
Berikan posisi yang intensitas nyeri. Bantuan turun dari tempat
nyaman bagi pasien. dalam memenuhi tidur serta membantu
Bantu kebutuhan kebutuhan pasien dapat kebutuhan sehari-hari
pasien membantu mengurangi pasien.
aktivitas pasien selama
dirawat
Pukul 19.00 WIB
4. Kolaborasi dengan 4. Antrain merupakan 4) Memberikan
dokter dalam obat anti nyeri yang terapi obat Antrain 1
pemberian terapi mengandung natrium gr IV
Antrain 1 gr 3x1 IV metamizole. Metamizole
atau dipiron merupakan
anti nyeri kuat dan anti
demam. Cara kerja
natrium metamizole
adalah dengan
menghambat rangsangan
nyeri pada susunan saraf
pusat dan perifer.
5. Observasi keluhan 5. Respon neuroendokrin Pukul 20.00 WIB
nyeri, TD, RR dan pada nyeri adalah 5. Mengobservasi
nadi peningkatan hormon keadaan umum
katabolic pasien lemah,
(katekolamin, kortisol, keluhan pasien nyeri
glukagon, renin, pada perut terkadang
aldosteron, angiotensin) sampai ke ulu hati,
dan penurunan hormon NRS 5, TD: 150/80
anabolik (insulin, mmHg, Nadi: 88
testosteron) yang x/menit,
dimanifestasikan berupa RR:20x/menit
peningkatan TD,
takikardi, hiperventilasi
(peningkatan kebutuhan
O2 dan produksi CO2)

- Observasi tingkat - Keluhan nyeri


respon nyeri (NRS) merupakan indikator
nyeri subyektif yang
dapat menjelaskan
seberapa besar nyeri
yang dirasakan pasien

6. Evaluasi 6. Kemampuan dalam 6. Mengevaluasi


kemampuan klien mengontrol nyeri secara kemampuan klien
dalam mengontrol mandiri dapat untuk mengatasi
nyeri memberikan rasa nyeri yang dirasakan,
nyaman klien dapat
melakukan tehnik
relaksasi dan skin
stimulasi saat nyeri
muncul

18 Oktober Resiko Defisit Nutrisi Pasien diharapkan 1. Jelaskan 1. Pasien dan


2018 berhubungan dengan pemenuhan nutrisi pada pasien tindakan keluarga dapat koopertif
asam lambung terpenuhi setelah keperawatan yang dengan tindakan
meningkat ditandai dilakukan tindakan akan dilakukan keperawatan yang akan
dengan pasien keperawatan dilkukan
mengungkapkan dengan kriteria
merasa mual tetapi hasil : 2. Anjurkan 2. Mulut yang
tidak muntah, perut - pemenuhan nutrisi pasien untuk bersih dapat
kembung, sering klien terpenuhi menjaga kebersihan meningkatkan nafsu
bersendawa, nafsu - BB klien mulut, melakukan makan klien
makan menurun, meningkat oral hygiene
makan hanya 3-4 - IMT 18,5
sendok, BB 69 Kg, - Tidak terjadi mual 3. Anjurkan 3. Meningkatkan
bising usus dan muntah pasien untuk makan intake makanan dan
16x/menit, BAB - nafsu makan klien sedikit-sedikit tapi memudahkan makanan
berwarna hitam, TD meningkat sering masuk secara perlahan
150/80 mmHg, nadi - porsi makan klien
90x/mnt. habis 4. Kolaborasi 4. Makanan tinggi
dengan ahli gizi kalori tinggi protein
untuk pemberian membantu peningkatan
makan diet TKTP statsus nutrisi klien

5. Kolaborasi 5. Ondansentron
dengan dokter dalam golongan antiemetik
pemberian terapi digunakan untuk
Ondansentron 8mg mencegah serta
3xIV mengobati mual dan
muntah.

6. Observasi 6. Observasi
status nutrisi pasien penting dilakukan untuk
mengetahui status nutrisi
pasien sehingga mampu
menentukan intervensi
yang diberikan
7. Observasi 7. Karakteristik
frekuensi mual, mual dan faktor-faktor
durasi, tingkat yang menyebabkan mual
keparahan, yang penting untuk diketahui
menyebabkan mual agar dapat menentukan
tindakan selanjutnya
CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Diagnosa keperawatan SOAPIE T.T


19 Oktober Nyeri Akut berhubungan S:
2018 dengan inflamasi pada Pasien mengungkapkan masih nyeri pada
mukosa lambung yang daerah perut menjalar hingga ke ulu hati,
ditandai dengan pasien NRS 5
mengungkapkan mengeluh O:
nyeri dibagian perut, rasanya - Pasien tampak menyeringai, memejamkan
seperti ditusuk-tusuk, nyeri mata dan memegang perutnya
hilang timbul, nyeri biasanya - Tekanan Darah 140/90, Nadi 88x/menit,
menjalar sampai ulu hati dan RR 20x/menit
punggung, NRS 6, pasien - Saat nyeri pasien tampak melakukan teknik
tampak menyeringai relaksasi dengan menarik nafas dalam.
kesakitan dan selalu
memegang perutnya, nyeri di A : Masalah belum teratasi
daerah abdomen kadang P : Intervensi 2,3,4,5,6 dilanjutkan
samapai ke ulu hati dan I:
punggung , BAB berwarna Jam 07.00 WIB
hitam, TD 150/80 mmHg, Mengajarkan pasien teknik relaksasi dengan
nadi 90x/mnt, RR:22x/menit menarik nafas dalam lalu menghembuskan
secara perlahan-lahan.

Jam 07.30 WIB


Menganjurkan pasien untuk beristirahat, dan
sementara tidak untuk turun dari tempat tidur
serta membantu kebutuhan sehari-hari pasien

Jam 08.00 WIB


Kolaborasi dalam memberikan obat injeksi
Antrain 1 gr IV

Jam 09.00 WIB


Mengevaluasi kemampuan pasien dalam
melaksanakan teknik relaksasi dengan
menarik napas dalam dan skin stimulasi
memberikan rangsangan dengan cara
mengoleskan minyak kayu putih pada
daerah sekitar yang terasa nyeri

Jam 11.00 WIB


Mengobservasi keluhan nyeri pasien, NRS
5, TD: 140/80 mmHg, nadi: 90x/menit, RR:
20x/menit

Jam 13.00 WIB


Mengobservasi keadaan umum pasien
lemas, keluhan nyeri sudah mulai berkurang,
nyeri hilang timbul, pasien dapat tidur, NRS:
4, TD: 130/90 mmHg, nadi:95x/menit, RR
20x/menit

E:
Jam 13.30 WIB
Pasien mengungkapkan nyeri hilang timbul
pada perut, rasa sakit nyeri sudah mulai
berkurang, saat nyeri muncul pasien
melakukan tarik nafas dalam dan
mengoleskan minyak kayu putih pada
perutnya, pasien dapat tidur, NRS: 4, TD :
120/80, Nadi : 88x/menit, RR 20x/menit
20 Oktober Nyeri Akut berhubungan S:
2018 dengan inflamasi pada Pasien mengungkapkan nyeri yang timbul
mukosa lambung yang sudah mulai berkurang pada daerah perut,
ditandai dengan pasien NRS 3
mengungkapkan mengeluh O:
nyeri dibagian perut, rasanya - Pasien sudah tidak memegang perutnya,
seperti ditusuk-tusuk, nyeri dapat tidur nyenyak
hilang timbul, nyeri biasanya - TD: 120/90, Nadi 95x/menit, RR 20x/menit
menjalar sampai ulu hati dan - Saat nyeri pasien tampak melakukan teknik
punggung, NRS 6, pasien relaksasi dengan menarik nafas dalam.
tampak menyeringai
kesakitan dan selalu A : Masalah teratasi sebagian
memegang perutnya, nyeri di P : Intervensi 2,3,4,5,6 dilanjutkan
daerah abdomen kadang I:
samapai ke ulu hati dan Jam 07.00 WIB
punggung , BAB berwarna Mengajarkan pasien teknik relaksasi dengan
hitam, TD 150/80 mmHg, menarik nafas dalam lalu menghembuskan
nadi 90x/mnt, RR:22x/menit secara perlahan-lahan.

Jam 08.00 WIB


Kolaborasi dalam memberikan obat injeksi
Antrain 1 gr IV

Jam 09.00 WIB


Mengevaluasi kemampuan pasien dalam
melaksanakan teknik relaksasi dengan
menarik napas dalam dan skin stimulasi
memberikan rangsangan dengan cara
mengoleskan minyak kayu putih pada
daerah sekitar yang terasa nyeri

Jam 11.00 WIB


Mengobservasi keluhan nyeri pasien, NRS
5, TD: 140/80 mmHg, nadi: 90x/menit, RR:
20x/menit, pasien mampu duduk diatas
tempat tidur

Jam 13.00 WIB


Mengobservasi keadaan umum pasien sudah
tidak lemas, keluhan nyeri sudah mulai
berkurang, nyeri masih hilang timbul, pasien
dapat tidur nyenyak, NRS: 3, TD: 110/90
mmHg, nadi:95x/menit, RR 20x/menit

E:
Jam 13.30 WIB
Pasien mengungkapkan nyeri masih hilang
timbul pada perut, rasa sakit nyeri sudah
berkurang, saat nyeri muncul pasien
melakukan tarik nafas dalam dan
mengoleskan minyak kayu putih pada
perutnya, pasien dapat tidur nyenyak, NRS:
3, TD : 120/80, Nadi : 88x/menit, RR
20x/menit
21 Oktober Nyeri Akut berhubungan S:
2018 dengan inflamasi pada Pasien mengungkapkan sudah tidak nyeri
mukosa lambung yang pada daerah perut, NRS 2
ditandai dengan pasien O:
mengungkapkan mengeluh - Pasien sudah tidak memegangi perutnya,
nyeri dibagian perut, rasanya dapat tidur nyenyak
seperti ditusuk-tusuk, nyeri - TD: 110/70, Nadi 80x/menit, RR 20x/menit
hilang timbul, nyeri biasanya -
menjalar sampai ulu hati dan A : Masalah teratasi
punggung, NRS 6, pasien P : Intervensi 2,3,4,5,6 dilanjutkan
tampak menyeringai I:
kesakitan dan selalu Jam 07.00 WIB
memegang perutnya, nyeri di Mengajarkan pasien teknik relaksasi dengan
daerah abdomen kadang menarik nafas dalam lalu menghembuskan
samapai ke ulu hati dan secara perlahan-lahan.
punggung , BAB berwarna
hitam, TD 150/80 mmHg, Jam 08.00 WIB
nadi 90x/mnt, RR:22x/menit Kolaborasi dalam memberikan obat injeksi
Antrain 1 gr IV

Jam 09.00 WIB


Mengevaluasi kemampuan pasien dalam
melaksanakan teknik relaksasi dengan
menarik napas dalam dan skin stimulasi
memberikan rangsangan dengan cara
mengoleskan minyak kayu putih pada
daerah sekitar yang terasa nyeri

Jam 11.00 WIB


Mengobservasi keluhan nyeri pasien, NRS
2, TD: 120/80 mmHg, nadi: 90x/menit, RR:
20x/menit, pasien mampu makan sendiri
dengan duduk diatas tempat tidur

Jam 13.00 WIB


Mengobservasi keadaan umum pasien sudah
tidak lemas, keluhan nyeri berkurang, pasien
dapat tidur nyenyak, NRS: 2, TD: 120/70
mmHg, nadi:95x/menit, RR 20x/menit

E:
Jam 13.30 WIB
Pasien mengungkapkan sudah tidak nyeri
pada bagian perut, rasa sakit nyeri berkurang,
pasien dapat tidur nyenyak, NRS: 2, TD :
110/80, Nadi : 98x/menit, RR 20x/menit