Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama : Pasien mengungkapkan mengeluh nyeri dibagian perut,
rasanya seperti ditusuk-tusuk, nyeri hilang timbul, nyeri biasanya menjalar sampai pada ulu
hati, mual tapi tidak muntah dan perut terasa kembung.
Riwayat Penyakit Sekarang : Tanggal 18 Oktober 2018 pukul 09.00 WIB pasien datang
dari IGD dengan jalan kaki tanpa menggunakan alat medis. Pasien mengungkapkan mual
muntah, BAB 2x konsistensi lembek berwarna hitam, nyeri didaerah abdomen kadang
sampai menjalar pada ulu hati sejak kemarin. Hari ini sudah BAB 1x dengan konsistensi
lembek dan warna hitam. Kondi pasien lemah, tensi 170/100 mmHg, Nadi 90x/menit, RR
20x/menit, Suhu 36ᵒC, akral hangat, NRS 6, CRT < 2 detik, GCS 4-5-6, pupil isokor d:
3mm/3mm. Terapi yang diberikan O2 nasal 3L/menit, Infus NaCl 3% 7 tpm, antrain 3x1 IV,
omeprazole 2x40 mg IV, ondancentron 3x8 mg IV, vit K 3x1 IV, kalnex 3x1 IV, Lasix 2x1
amp.
Saat di Teratai atas jam 17.00 WIB kondisi pasien lemas, pasien mengungkapkan
BAB berwarna hitam sejak kemarin warna seperti petis, mual, nyeri didaerah abdomen
NRS 6, Tensi 150/90 mmHg, Nadi 90x/menit, RR 20x/menit, Suhu 36,7ᵒC, GCS 4-5-6.
Dilakukan pemeriksaan darah lengkap WBC 12,33 103/uL, RBC 3,2 106/uL HGB 8,9 g/dL,
HCT 23,8 %, PLT 227, GDS 306 mg/dL, BUN 39,1 mg/dL, Creatinin 4.0 mg/dL, karena
pasien tidak sesk O2 nasal dilepas, terapi dari IGD dilanjutkan. Pengkajian dilakukan jam
18.00 WIB pasien mengeluh merasa nyeri dibagian abdomen, nyeri hilang timbul,
terkadang nyeri sampai terasa pada ulu hati, NRS 6, mual, tensi 150/80 mmHg, nadi
90x/menit, suhu 36ᵒC, RR 22x/menit, bising usus 16x/menit, reaksi cahaya +/+, diameter
pupil 3mm/3mm, CRT < 2 detik
Riwayat Penyakit Keluarga : Istri pasien mengungkapkan orang tua pasien mempunyai
riwayat penyakit hipertensi
Riwayat Pengobatan yang pernah didapatkan: Tidak dapat dikaji karena pasien lupa
membawa obat yang pernah dikonsumsi. Pasien hanya mengungkapkan pernah meminum
obat sisa dari rumah sakit sebelumnya.
Naik t
elanja -
Memasak
Merapikan rumah
Keterangan Skor : 0 = mandiri; 1 = dibantu sebagian; 2 = perlu bantuan orang lain; 3 =
perlu bantuan orang lain dan alat; 4 = tergantung/ tidak mampu
Di RS
Waktu tidur : pasien mengungkapkan tidur ± 7 jam perhari.
Kualitas : pasien mengungkapkan kadang terganggu dengan tindakan keperawatan
yang dilakukan dan terkadang merasakan nyeri di bagian perut.
Gangguan tidur : √ Tidak Ya, Sebutkan :
Di RS
Diet khusus : √ Tidak Ya, Sebutkan : ……………………
Nafsu makan : Normal √ Turun, porsi makan : hanya menghabiskan 3-4
dari porsi makanan, karena mual
Berat Badan : Tidak √ Ya, Sebutkan : 69 kg
Waktu :……. Hari / minggu / bulan
Kesulitan menelan : √ Tidak Ya, Sejak Kapan : …………………
Masalah kulit : √ Tidak Ya
5. Pola Eliminasi
Di Rumah
Kebiasaan BAB
Frekwensi : 2-3x sehari Konsistensi : lembek Warna : kehitamam
Keluhan : Inkontinensia Konstipasi
BAB terakhir : tanggal 18 Oktober 2018
Riwayat penggunaan pencahar : √ Tidak Ya, Sebutkan : …........
Kebiasaan BAK
Frekwensi : 3-5x perhari Konsistensi : cair
Warna : kuning jernih
Keluhan : Disuria Retensi Inkontinensia Lain – lain : …………
Penggunaan alat bantu : √ Tidak Ya, Sebutkan : …………………
Di RS
Kebiasaan BAB
Frekwensi : saat dikaji pasien sudah BAB 1x Konsistensi : lembek
Warna : warna kehitaman
Keluhan : Inkontinensia Konstipasi
BAB terakhir : 18 Oktober 2018
Riwayat penggunaan pencahar : √ Tidak Ya, Sebutkan : …........
Kebiasaan BAK
Frekwensi : saat dikaji pasien sudah BAK 2x Konsistensi :cair
Warna : kuning jernih
Keluhan : Disuria Retensi Inkontinensia Lain – lain : …………
BAK terakhir : Tanggal : 18 Oktober 2018 Jam : 07.15
Penggunaan alat bantu : √ Tidak Ya, Sebutkan : …………………
7. Pola Koping
Masalah utama selama MRS : √ Tidak ada Ada: Keuangan/Perawatan diri/Lainnya : .
Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya : Tidak ada Ada
Takut terhadap kekerasan : √ Tidak ada Ada, Sebutkan : …………
Pandangan terhadap masa depan : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(Rentang 1 = Pesimistis s/d 10 = Optimis)
Tn. Y mengungkapkan bahwa diawal merasa takut dengan penyakitnya tetapi dengan
dukungan dari keluarga terutama istri dan anak yang terus mengalir sehinggaTn. Y
semangat untuk melawan sakitnya dan supaya bisa bekerja kembali.
3. Sirkulasi
Irama jantung : √ Reguler Irreguler √ S1/S2 tunggal : Ya Tidak
Bunyi jantung : √ Normal Murmur Gallop Lain – lain : ………
Akral : √ Hangat Dingin Kering Basah
CRT : √ < 2 detik > 2 detik
Nyeri dada : √ Ya (Nyeri dibagian perut, terkadang nyeri sampai ke ulu hati) Tidak
Konjungtiva : √ Normal Anemis
Edema : √ Tidak Ya
4. Persarafan / Sensorik
GCS : Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Pupil : √ Isokor Anisokor Diameter :
Reaksi cahaya : √ Positif Negatif
Refleks fisiologis : √ Patella √ Triseps √Biseps Lain – lain : ……………
Refleks patologis : Babinski Brudzinski Kernig Lain – lain : ………
5. Perkemihan
Kandung kemih : √ lembek distensi
Nyeri tekan : √ Tidak Ya
Terpasang kateter : √ Tidak Ya, tanggal pasang : Ukuran :
Warna urin : √ Jernih Pekat Lainnya : ……
6. Pencernaan
Mulut dan tenggorokan
Mulut : √ Bersih Kotor Bau, Jelaskan : …………………
Mukosa : √ Lembab Kering Stomatitis, Lokasi : ……………
Tenggorokan : Nyeri telan Kesulitan menelan Pembesaran tonsil
Terpasang NGT : √ Tidak Ya, tanggal pasang :
Abdomen
Perut : Supel Tegang √ Kembung Asites
Nyeri tekan : Tidak √Ya, Lokasi : pada abdomen
Peristaltik : 16 x/menit
Pembesaran hepar : √ Tidak Ya
Pembesaran lien : √Tidak Ya
Adanya kolostomi : √ Tidak Ya
7. Integumen
Kulit
Warna : √ Normal Ikterus Hiperpigmentasi
Turgor : √ Baik Sedang Jelek (efek edema)? Kulit kaya kaku
Kelainan : √ Tidak Ya, Sebutkan : ……………………
Luka : √ Tidak Ya, Sebutkan:
Norton Scale : √ Skor > 18 Resiko rendah Skor 14-18 Resiko Sedang
Skor 13-10 Resiko Tinggi Skor < 10 Resiko sangat tinggi
8. Muskuloskeletal
ROM : √ Penuh Tidak, Sebutkan : ……………………………
Keseimbangan : √ Stabil Tidak stabil, Sebutkan : ………………………
Menggenggam : √ Kuat (kanan / kiri) Lemah (kanan / kiri)
Kemampuan otot kaki : √ Kuat (kanan) Lemah (kiri)
Skala Kekuatan Otot : ....................................
5 5
5 5
Perencanaan Pulang
Keinginan tinggal setelah pulang : √ Dirumah Panti Tidak tahu
Tinggal dengan : Sendiri √ Keluarga Lainnya : …………
Kendaraan yang digunakan saat pulang : √ Pribadi Umum Ambulance
Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari – hari : Tidak √ Ya, Sebutkan :
Perawatan lanjutan setelah pulang : √ Tidak Ya, Sebutkan :
Pelayanan kesehatan yang diperlukan setelah pulang : Home Care Puskesmas
Lainnya Sebutkan :
Pengobatan yang didapat di RS
Obat Injeksi :
Nama/ Dosis Frekuensi Dilanjutkan/ Keterangan
Jenis obat Berhenti
Infus PZ 500 ml Dilanjutkan Golongan :
Indikasi: Digunakan untuk mengganti
cairan cairan saat diare, mengganti
elektrolit yang hilang dan menjaga
cairan ekstra seluler dan elektrolit
serta membuat peningkatan pada
metabolit nitrogen berupa ureum
dan kreatinin pada penyakit ginjal
akut.
Infus NaCl 500 ml Dilanjutkan Golongan :
3% Indikasi : Digunakan untuk mengantasi dan
mencegah kehilangan sodium yang
disebabkan oleh dehidrasi.
Antrain 500 mg 3x1 IV Dilanjutkan Golongan : Analgesik
Indikasi : Untuk pengobatan nyeri dan
demam
Kontra indikasi : Ibu hamil,menyusui dan
tekanan darah rendah.
Efek samping : Dapat menimbulkan ruam
pada kulit.
Omeperazole 40 mg 2x1 IV Dilanjutkan Golongan : Proton Pump Inhibitor
Indikasi : Pengobatan jangka pendek pada
tukak 12 jari , tukak lambung dan
refluks esofagitis erosive.
Kontra Indikasi : pada penyakit hati,
jantung dan gangguan tulang.
Efek samping : Sakit kepala, kram otot,
diare, sakit tenggorokan dan nyeri
sendi.
Ondancentron 8 mg 3x1 IV Dilanjutkan Golongan : Antiemetik
e Indikasi : Digunakan untuk mencegah Mual
dan muntah
Kontra Indikasi : Ibu menyusui, gangguan
hati, jantung dan ibu hamil.
Efek samping : Sakit kepala, mudah
mengantuk, kepanasan, mudah
lelah.
Merangsang ujung
saraf
ditransmisikan ke
korteks serebri bagian
thalamus
Impuls nyeri
dipersepsikan
Nyeri akut
5. Kolaborasi 5. Ondansentron
dengan dokter dalam golongan antiemetik
pemberian terapi digunakan untuk
Ondansentron 8mg mencegah serta
3xIV mengobati mual dan
muntah.
6. Observasi 6. Observasi
status nutrisi pasien penting dilakukan untuk
mengetahui status nutrisi
pasien sehingga mampu
menentukan intervensi
yang diberikan
7. Observasi 7. Karakteristik
frekuensi mual, mual dan faktor-faktor
durasi, tingkat yang menyebabkan mual
keparahan, yang penting untuk diketahui
menyebabkan mual agar dapat menentukan
tindakan selanjutnya
CATATAN PERKEMBANGAN
E:
Jam 13.30 WIB
Pasien mengungkapkan nyeri hilang timbul
pada perut, rasa sakit nyeri sudah mulai
berkurang, saat nyeri muncul pasien
melakukan tarik nafas dalam dan
mengoleskan minyak kayu putih pada
perutnya, pasien dapat tidur, NRS: 4, TD :
120/80, Nadi : 88x/menit, RR 20x/menit
20 Oktober Nyeri Akut berhubungan S:
2018 dengan inflamasi pada Pasien mengungkapkan nyeri yang timbul
mukosa lambung yang sudah mulai berkurang pada daerah perut,
ditandai dengan pasien NRS 3
mengungkapkan mengeluh O:
nyeri dibagian perut, rasanya - Pasien sudah tidak memegang perutnya,
seperti ditusuk-tusuk, nyeri dapat tidur nyenyak
hilang timbul, nyeri biasanya - TD: 120/90, Nadi 95x/menit, RR 20x/menit
menjalar sampai ulu hati dan - Saat nyeri pasien tampak melakukan teknik
punggung, NRS 6, pasien relaksasi dengan menarik nafas dalam.
tampak menyeringai
kesakitan dan selalu A : Masalah teratasi sebagian
memegang perutnya, nyeri di P : Intervensi 2,3,4,5,6 dilanjutkan
daerah abdomen kadang I:
samapai ke ulu hati dan Jam 07.00 WIB
punggung , BAB berwarna Mengajarkan pasien teknik relaksasi dengan
hitam, TD 150/80 mmHg, menarik nafas dalam lalu menghembuskan
nadi 90x/mnt, RR:22x/menit secara perlahan-lahan.
E:
Jam 13.30 WIB
Pasien mengungkapkan nyeri masih hilang
timbul pada perut, rasa sakit nyeri sudah
berkurang, saat nyeri muncul pasien
melakukan tarik nafas dalam dan
mengoleskan minyak kayu putih pada
perutnya, pasien dapat tidur nyenyak, NRS:
3, TD : 120/80, Nadi : 88x/menit, RR
20x/menit
21 Oktober Nyeri Akut berhubungan S:
2018 dengan inflamasi pada Pasien mengungkapkan sudah tidak nyeri
mukosa lambung yang pada daerah perut, NRS 2
ditandai dengan pasien O:
mengungkapkan mengeluh - Pasien sudah tidak memegangi perutnya,
nyeri dibagian perut, rasanya dapat tidur nyenyak
seperti ditusuk-tusuk, nyeri - TD: 110/70, Nadi 80x/menit, RR 20x/menit
hilang timbul, nyeri biasanya -
menjalar sampai ulu hati dan A : Masalah teratasi
punggung, NRS 6, pasien P : Intervensi 2,3,4,5,6 dilanjutkan
tampak menyeringai I:
kesakitan dan selalu Jam 07.00 WIB
memegang perutnya, nyeri di Mengajarkan pasien teknik relaksasi dengan
daerah abdomen kadang menarik nafas dalam lalu menghembuskan
samapai ke ulu hati dan secara perlahan-lahan.
punggung , BAB berwarna
hitam, TD 150/80 mmHg, Jam 08.00 WIB
nadi 90x/mnt, RR:22x/menit Kolaborasi dalam memberikan obat injeksi
Antrain 1 gr IV
E:
Jam 13.30 WIB
Pasien mengungkapkan sudah tidak nyeri
pada bagian perut, rasa sakit nyeri berkurang,
pasien dapat tidur nyenyak, NRS: 2, TD :
110/80, Nadi : 98x/menit, RR 20x/menit