3.

Intervensi keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional

Kriteria hasil

a. Gangguan perfusi jaringan Tujuan : 1) Tentukan faktor penyebab 1) Mempengaruhi penetapan intervensi
otak yang berhubungan Perfusi jaringan otak penurunan perfusi serebral dan kerusakan/kemunduran tanda/gejala
dengan perdarahan intrase dapat tercapai secara tanda peningkatan TIK neurologi atau kegagalan memperbaiki
rebral oklusi otak, vasosp maksimal setelah fase awalmemerlukan tindakan
asme, dan edema otak pembedahan atau pasien dipindahkan
Kriteria hasil :
ke ruang ICU.
 Tingkat kesadaran
2) Tinggikan posisi kepala tempat 2) Menurunkan tekanan arteri dan
komposmentis
tidur 30 derajat meningkatkan drainase serta meningka
 Tidak ada tanda ta
tkan sirkulasi/ perfusi serebral. Untuk
nda peningkatan te mencegah peningkatan tekanan
kanan Intrakranial intrakranial
 Tanda vital stabil 3) Monitor status neurologis (tingka 3) Mengetahui kecenderungan penurunan
dalambatas normal t kesadaran, reflek patologis dan kesadaran dan potensial peningkatan
( BP: 90/60-140/90 fisiologis, pupil) secara berkala TIK dan mengetahui luas serta lokasi

mmHg, HR 60- dan bandingkan dengan nilai dan kerusakan SSP.

normal.
100x/m )
 4) Monitor tanda-tanda vital 4) Adanya penyumbatan pada arteri
 Tidak ada tanda
subklavikula dapat dinyatakan dengan
deficit neurologis
adanya perbedaan tekanan darah pada
dan perburukan
kedua lengan. Frekuensi dan irama
jantung. Kemungkinan adanya bradika
rdi sebagai akibat adanya kerusakan
otak. Ketidakteraturan pernapasan me
mberikan gambaran lokasi kerusakan
serebral
5) Pertahankan suhu tubuh tetap 5) Peningkatan suhu tubuh dapat
normal meningkatkan metabolisme tubuh sehi
ngga kebutuhan oksigen tubuh
meningkat. Hal ini dapat memperburuk
gangguan serebral.
6) Catat perubahan dalam penglihata 6) Gangguan penglihatan yang spesifik
n, seperti adanya kebutaan, penur mencerminkan daerah otak yang
unan lapang pandang bila pasien terkena, mengindikasikan keamanan
telah sadar. yang harus mendapat perhatian Dan
mempengaruhi intervensi yang akan
dilakukan. Pengkajian persepsi ini
 penting dilakukan, karena stroke dapat
mengakibatkan disfungsi persepsi
visual dan kehilangan sensori.
Homonimus hemianopsia (kehilangan
setengah lapang pandang) sisi yang
terkena sama dengan sisi yang
mengalami paralysis.
b. Kerusakan mobilitas fisik Tujuan : 1) Kaji kemampuan klien dalam 1) Mengidentifikasi kelemahan/kekuatan
berhubungan dengan kele Dapat melakukan melakukan aktifitas dan dapat memberikan informasi bagi
mahan aktivitas secara pemulihan
minimum 2) Ubah posisi minimal setiap 2 jam 2) Menurunkan resiko terjadinya trauma/
(telentang, miring) iskemia jaringan
Kriteria Hasil :
3) Mulailah melakukan latihan renta 3) Meminimalkan atrofi otot, meningkat
 Mempertahankan
ng gerak aktif dan pasif pada kan sirkulasi, membantu mencegah
posisi yang
semua ekstremitas kontraktur.
optimal,
4) Anjurkan pasien untuk membantu 4) Dapat berespons dengan baik jika
 Meningkatkan pergerakan dan latihan dengan daerah yang sakit tidak menjadi lebih
kekuatan dan menggunakan ekstremitas yang terganggu.
fungsi bagian tidak sakit.
tubuh yang terkena 5) Konsultasikan dengan ahli fisioter 5) program khusus dapat dikembangkan
 api secara aktif, latihan resistif, untuk menemukan kebutuhan yang be
 Mendemonstrasika
dan ambulasi pasien. rarti/ menjaga kekurangan tersebut
n perilaku yang
dalam keseimbangan, koordinasi, dan
memungkinkan
kekuatan.
aktivitas.

c. Kerusakan komunikasi ver Tujuan : 1) Kaji tingkat kemampuan klien 6) Perubahan dalam isi kognitif dan
bal berhubungan dengan k Dapat berkomunikasi dalam berkomunikasi bicara merupakan indikator dari
erusakan neuromuskuler. sesuai dengan keadaa derajat gangguan serebral
nnya 2) Minta klien untuk mengikuti 7) Melakukan penilaian terhadap adanya
perintah sederhana kerusakan sensorik
Kriteria Hasil :
3) Tunjukkan objek dan minta 8) Melakukan penilaian terhadap adanya
 Klien dapat
pasien menyebutkan nama benda kerusakan motorik
mengemukakan
tersebut
bahasa isyarat
4) Ajarkan klien tekhnik berkomuni 9) Bahasa isyarat dapat membantu untuk
dengan tepat kasi non verbal (bahasa isyarat) menyampaikan isi pesan yang
 Tidak Terjadi kes dimaksud
apahaman bahasa 5) Konsultasikan dengan/ rujuk 10) Untuk mengidentifikasi
antara klien, pera kepada ahli terapi wicara kekurangan/ kebutuhan terapi
wat dan keluarga
d. Defisit Perawatan diri ber Tujuan : 1) Kaji kemampuan klien dan 1) Jika klien tidak mampu perawatan diri
hubungan dengan neurom Kebutuhan perawata keluarga dalam perawatan diri perawat dan keluarga membantu
uskuler, penurunan kekuat n diri klien terpenuhi dalam perawatan diri
an dan ketahanan, kehilan 2) Bantu klien dalam personal 2) Klien terlihat bersih dan rapi dan
Kriteria Hasil :
gan kontrol/ koordinasi hygiene memberi rasa nyaman pada klien
 Klien bersih
otot 3) Rapikan klien jika klien terlihat 3) Memberi kesan yang indah dan klien
 Klien dapat mela
berantakan dan ganti pakaian tetap terlihat rapi
kukan kegiatan
klien setiap hari
personal hygiene 4) Libatkan keluarga dalam melakuk 4) Dukungan keluarga sangat dibutuhkan
secara minimal an personal hygiene dalam program peningkatan aktivitas
klien
5) Konsultasikan dengan ahli fisioter 5) Memberikan bantuan yang mantap
api/ ahli terapi okupasi untuk mengembangkan rencana terapi
e. Kurang pengetahuan tenta Tujuan : 1) Kaji tingkat pengetahuan keluarg 1) Untuk mengetahui tingkat pengetahua
ng kondisi dan pengobata klien mengerti dan a klien n klien
n berhubungan dengan ket paham tentang penya 2) Berikan informasi terhadap 2) Untuk mendorong kepatuhan terhadap
erbatasan kognitif, kesalah kitnya pencegahan, faktor penyebab, program teraupetik dan meningkatkan
an interprestasi informasi, serta perawatan pengetahuan keluarga klien
Kriteria Hasil :
kurang mengingat 3) Beri kesempatan kepada klien dan 3) Memberi kesempatan kepada orang
Mampu berpartisipas
keluarga untuk menanyakan hal- tua dalam perawatan anaknya
i dalam proses
hal yang belum jelas.
belajar
4) Beri feed back/ umpan balik 4) Mengetahui tingkat pengetahuan dan
terhadap pertanyaan yang pemahaman klien atau keluarga
diajukan oleh keluarga atau klien
5) Sarankan pasien menurunkan/ 5) Stimulasi yang beragam dapat
membatasi stimulasi lingkungan memperbesar gangguan proses
terutama selama kegiatan berfikir berfikir
f. Resiko gangguan intregita Tujuan : 1) Observasi terhadap eritema dan 1) Memghindari kerusakan kapiler
s kulit yang berhubungan Dalam waktu 3 x 24 kepucatan dan palpasi daerah
dengan tirah baring lama klien mampu mempe sekitar terhadap dan pelunak
rtahankan keutuhan jaringan tiap mengubah posisi
kulit 2) Anjurkan untuk melakukan ROM 2) Meningkatkan aliran darah ke semua
dan mobilisasi jika mumgkin daerah
Kriteria Hasil :
3) Ubah posisi tiap 2 jam 3) Menghindari tekanan dan meningkatk
 Klien mau
an aliran darah
berpartisipasi
4) Jaga kebersihan kulit dan 4) Mempertahankan keutuhan kulit
terhadap pencega
seminimal mumgkin hindari
han luka trauma, panas terhadap kulit
 Mengetahui 5) Lakukan massage pada daerah 5) Menghindari kerusakan kapiler
penyebab dan yang menonjol yang baru
cara pencegahan mengalami tekanan pada waktu
luka berubah posisi

 Tidak ada tanda-

tanda kemerahan
atau luka
g. Risiko ketidak seimbanga Tujuan : 1) Observasi tekstur dan turgor kulit 1) Mengetahui status nutrisi klien
n nutrisi : kurang dari keb Kebutuhan nutrisi 2) Lakukan oral hygiene 2) Kebersihan mulut merangsang nafsu
utuhan yang berhubungan klien terpenuhi makan
dengan kelemahan otot Kriteria Hasil : 3) Tentukan kemampuan klien 3) Untuk menetapkan jenis makanan
dalam mengunyah dan dalam mengunyah, menelan, dan yang akan diberikan pada klien
 Nutrisi dapat
menelan refleks batuk
masuk sesuai
4) Stimulasi bibir untuk menutup 4) Membantu dalam melatih kembali
kebutuhan
dan membuka mulut secara sensorik dan meningkatkan kontrol
 Terdapat
manual dengar menekan ringan di muskular
kumampuan atas bibir/ dibawah dagu jika
menelan dibutuhkan.
 BB meningkat 1 5) Letakkan makanan pada daerah 5) Memberikan stimulasi sensorik
kg. mulut yang tidak terganggu (termasuk rasa kecap) yang dapat
 Hb dan albimin mencetuskan usaha untuk menelan

dalam batas norm dan meningkatkan intake nurtrisi.

al.
6) Anjurkan klien menggunakan 6) Menguatkan otot fasial dan otot
sedotan meminum cairan menelan dan menurunkan resiko
terjadinya tersedak
.
h. Ketidakefektifan bersihan Tujuan : 1) Kaji keadaan jalan nafas 1) Obstruksi munkin dapat di sebabkan
jalan nafas yang berhubun Setelah di lakukan oleh akumulasi secret
gan dengan akumulasi tindakan keperawata 2) Lakukan pengisapan lendir jika di 2) Pengisapan lendir dapat memebebaska
secret, kemampuan batuk n selama ...x 24 jam perlukan n jalan nafas dan tidak terus menerus
menurun, penurunan mobi klien mamapu menin di lakukan dan durasinya dapat di
litas fisik sekunder, dan gkatkan dan memepe kurangi untuk mencegah hipoksia
3) Ajarkan klien batuk efektif
perubahan tingkat kesadar rtahankan keefektifan 3) Batuk efektif dapat mengeluarkan
an jalan nafas agar tetap secret dari jalan nafas.
4) Lakukan postural drainage
bersih dan mencegah 4) Mengatur ventilasi segmen paru-paru
perkusi/penepukan
aspirasi dan pengeluaran secret
Kriteria Hasil : 5) Denagn pemberiaan oksigen dapat
5) Kolaborasi : pemberian oksigen
membantu pernafasan dan membuat
 Bunyi nafas terden 100%.
hiperpentilasi mencegah terjadinya
gar bersih
atelaktasisi dan mengurangi terjadinya
 Ronkhi tidak
hipoksia
terdengar
 Trakeal tube bebas
sumbatan
 Menunjukan batuk
efektif
 Tidak ada penump
ukan secret di jalan
nafas
 Frekuensi pernafas
an 16 -20x/menit