Lampiran

Perkonsil No.9 Tahun 2012

SURAT KETERANGAI{ SEHAT FISIK DA}[ MENTAL

UNTUK DAPAT MELAIGAT\AKAI\ PRAKTIK I(EDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

c''0+t >F k-\

Nama ' t- a,^r' ;1jalw?Lca{" h lkv\ vl^ct'-'f
NPAIDI , 3 b<E3
srP :2.J pt"Ztlt2b76/t-.UD,vt /0/ ./7,1
Iabatan : Dokter Pemeriksa Kesehatan di IDI Cabang

Menerangkan bahwa dokter di bawah ini :

Nama Nn arfl6nrfo
a9 $q
Umur
Alamat dr tun?( (41^ rl I
a"4 ltrwMru
Spesialisasi

Hasil Pemeriksaan:

- Dapat melalcukan prak:tik \./

- Dapat melakukan praktik bersyarat

- Tidak dapat melakukan pralctrk

Tempat : hJ ut(,f,
Tanggal :
zla' tQ

RI