CURRICULUM VITAE

• Nama Lengkap : Lily Kresnowati, dr, M.Kes (Epid)

Alamat : Jl. Taman Kelud Selatan no 11B,
Semarang 50237
HP 081 2280 1191,
E-mail : lilysutopo93@gmail.com
• PENDIDIKAN : S1 Kedokteran Umum
S2 Epidemiologi
TOT & Training Bidang Rekam Medis &
Coding (1999-2015)
• PEKERJAAN : Direktur Center Of Coding Excellence
Manajer Klinik & Lab PA “Satmoko”
Dosen D3 RM Poltekkes Kemenkes Semarang
Dewan Pertimbangan DPD PORMIKI Jateng
Sekretaris PKFI Wilayah Jateng
CODING FRAUD & PROBLEMATIKA
IMPLEMENTASI CASE-MIX
DI ERA JKN
Sistem Jaminan Sosial Nasional Bidang Kesehatan

Pembiayaan JKN 2014:

Kesehatan
Upaya ❶ Asuransi Kesehatan Sosial
Kesehatan
1. Gotong royong/Subsidi Silang
2. Kepesertaan wajib
3. Pengelolaan nirlaba
Penelitian & 4. Iuran sesuai prosentase
Farmasi, Alkes,
Pengembangan penghasilan
Makanan
Kesehatan
❷ Ekuitas Dalam Akses
Manajamen,
SDM
Informasi,
Kesehatan
Regulasi

Pemberdayaan
Masyarakat PERUBAHAN 
Sistem Kesehatan Nasional (SKN) SISTEM 
Perpres No 72/2012
PERUBAHAN PARADIGMA
REIMBURSEMENT
FEE FOR SERVICE PROSPECTIVE 
PAYMENT SYSTEM
• Provider layanan kesehatan
menarik biaya pada pasien • Pembayaran layanan
untuk tiap jenis pelayanan kesehatan menggunakan
yang diberikan. tarif yang telah disepakati
• Tarif ditentukan setelah bersama untuk satu episode
pelayanan dilakukan. layanan kesehatan.
• Besaran biaya berdasarkan • Tidak berdasarkan rincian
aktivitas atau kegiatan tagihan
pelayanan • Sistem Case-Mix
 CASE-MIX SYSTEM
“ Sistem Case-mix adalah suatu pengklasifikasian
dari episode perawatan pasien yang dirancang
untuk menciptakan kelas-kelas yang relatif
homogen dalam hal sumber daya yang digunakan
dan berisikan pasien2 dengan karakteristik klinik
yang sejenis” (George Palmer, Beth Reid)

“Case-mix” : Kategorisasi pasien yg dirawat di RS,

berdasarkan kesamaan sumber daya yg
digunakan (pemeriksaan, pengobatan,
perawatan, tindakan)  pengelompokan dg DRG
DIAGNOSIS-RELATED GROUPS
(DRGs)
• Tim University of Yale, dipimpin oleh Robert
Fetter dan John Thompson, mengembangkan
DRG pada awalnya untuk meningkatkan
manajemen dan efisiensi rumah sakit,
(Pemantauan Quality Of Care)  Mutu
pelayanan
• DRG : Suatu sistem klasifikasi yang membuat
pengelompokan terhadap kasus berdasarkan
resources yang digunakan.
• Pengawasan Mutu  Clinical Pathway
 CLINICAL PATHWAY 
• Clinical pathway adalah konsep perencanaan
pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah
yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar
pelayanan medis, standar asuhan keperawatan dan
standar pelayanan tenaga kesehatan lainnya, yang
berbasis bukti dengan hasil yang dapat diukur dan
dalam jangka waktu tertentu (standar outcome)
selama di rumah sakit
• Clinical Pathway memudahkan provider untuk
memberikan layanan yang bermutu secara standard
dan juga menetapkan discharge planning (rencana
kepulangan) bagi pasien
• Adanya Clinical Pathway akan membantu
pengawasan Quality Of Care agar efektif,
efisien (cost-containment), tidak terjadi
overutilisasi dan unnecessary treatment yang
berdampak terhadap mutu pelayanan dan
pembiayaan
• Dapat mendorong Health Technology
Assessment  Dengan sumber daya yang
terbatas, dari segi dana dan tenaga, pelayanan
kesehatan yang diberikan aman, efektif,
berkualitas, dan efisien
• Selain itu dapat digunakan untuk keperluan
audit medis dan evaluasi kinerja
• Bahkan yang paling penting , CP yang baik
akan dapat menggambarkan besaran
resources yang dikeluarkan oleh provider pada
tiap kasus.
• Dan hal inilah yang ditangkap oleh Medicare
(USA) yang kemudian meng inisiasi model
Prospective Payment System di Amerika
menggunakan DRG.
• Dengan PPS, besaran klaim disesuaikan
dengan besaran resources yang dibutuhkan
untuk kasus dengan kompleksitas tertentu.
• Th 1983, MEDICARE USA  DRG sbg dasar
pembayaran pembiayaan layanan kesehatan
• Dalam pembayaran menggunakan DRG, baik RS
maupun pihak pembayar tidak lagi merinci tagihan
berdasarkan rincian pelayanan yang diberikan,
melainkan hanya dengan menyampaikan diagnosis
keluar pasien dan kode DRG
• Besarnya penggantian biaya untuk diagnosis tersebut
telah disepakati bersama antara provider –asuransi
atau ditetapkan oleh pemerintah sebelumnya.
• Penentuan tarif dilakukan berdasarkan rata2 biaya
yang dikeluarkan oleh RS untuk kasus tsb, dan cost-
weight atau relative weight yang dihitung secara
nasional.
TUJUAN SISTEM PEMBAYARAN
PROSPEKTIF BERBASIS
CASE-MIX

1. Peningkatan Mutu Pelayanan  insentif &

disinsentif
2. Cost-Containment, Eficiency
3. Hospital Performance’s Comparison
4. Mengurangi over-utilisasi akibat supplier-
induced demand
PERMENKES NO 76 TH 2016
“ Pembiayaan kesehatan di era JKN dilakukan
melalui Badan Penyelenggara, dengan pola
pembayaran prospektif berbasis Case-mix
yang bertujuan untuk mendorong peningkatan
mutu, layanan berorientasi pasien, dan efisien
dengan tidak memberikan reward terhadap
provider yang melakukan over treatment,
under treatment maupun adverse event. “
PERAN CODING ACCURACY
• Mengingat besaran klaim sangat ditentukan oleh
kode DRG yang merepresentasikan kompleksitas
kasus dan sumber daya yang dikeluarkan dalam
pelayanan pasien, maka proses koding ini
menjadi sangat vital dalam menentukan
pendapatan RS
• Akurasi koding akan menentukan apakah RS akan
menerima reimbursement yang sesuai dengan
sumber daya yang dikeluarkan atau tidak.
• Di sisi lain, ketidaksesuaian koding juga dapat
berdampak terhadap pembayaran klaim yang
tidak sesuai (kurang/berlebihan)  dugaan fraud
 15 TYPES OF MEDICAL BILLING  
FRAUD AND ABUSE

1. Upcoding 8. Length of Stay
2. Cloning 9. Correct charge for type 
3. Phantom Billing of room
4. Inflated Hospital  10. Time in OR
Bills 11. Keystroke Mistake
5. Service Unbundling  12. Cancelled Service
or Fragmentation 13. No Medical Value
6. Self-Referrals 14. Standard of Care
7. Repeat Billing 15. Unnecessary Treatment
Extracted From Official Blog of INA CBG Indonesia
 FRAUD DLM KODING 

KNOWLEDGE

NEGLECTION /  CODE 
IGNORANCE
CREEP
GREED/FRAUD  
 PROBLEMATIKA IMPLEMENTASI
KODING INA-CBGs
DOKTER /  CLINICAL CODING
KELENGKAPAN & 
NAKES LAIN
KEBENARAN DOKUMEN

REGULASI  &  
SYSTEM GROUPER
DISPUTE 

Pengajuan
klaim
Tarif layak VERIFIKASI
 PEMAHAMAN DOKTER
CASE-MIX 

Y  O F 
U A L IT
Q  ? ?
CAR E  
 STANDAR 
PELAYANAN MEDIS CLINICAL PATHWAY 

STANDAR
DOKUMENTASI
F   PELAYANAN
Y  O
I T
L   ??
A
QU ARE DIAGNOSIS 
C
PROSEDUR MEDIS 
 STANDAR
DOKUMENTASI KLINIS
FEE  FOR SERVICE PROSPECTIVE PAYMENT
1. BILLING   TIDAK  1. BILLING  BERBASIS 
TERKAIT DIAGNOSIS CASE-MIX
2. BILLING  ITEMIZED 2. BILLING  RESOURCES 
3. TIDAK DIBATASI  /CASE-COMPLEXITY ; 
CLINICAL PATHWAY PAKET BIAYA
4. RENTAN OVER- 3. BASIS CLINICAL
UTILIZATION PATHWAY / SPM / PPK
4. COST-CONTAINMENT / 
COST-EFFICIENCY
 KENDALA
DOKUMENTASI KLINIS
• Standar Pencatatan Data Klinis
• Definisi ; Diagnosis Utama, Diagnosis Sekunder
(Komorbiditas, Komplikasi), Prosedur Utama,
Sign & Symptoms
• Penulisan diagnosis & prosedur
• Standarisasi pelayanan  untuk batasan
• HTA (Health Technology Assessment).
 PROBLEMATIKA IMPLEMENTASI
KODING INA-CBGs
DOKTER /  CLINICAL CODING
KELENGKAPAN & 
NAKES LAIN
KEBENARAN DOKUMEN

REGULASI  &  
SYSTEM GROUPER
DISPUTE 

Pengajuan
klaim
Tarif layak VERIFIKASI
 KODING UNTUK KLAIM

• Kode diagnosis dan prosedur medis 

menggambarkan perjalanan klinis dan
pelayanan kesehatan yang diberikan
sepanjang episode rawat
• Reimbursement ; pembayaran kembali
(payback) pelayanan kesehatan yang telah
dilakukan oleh provider terhadap penerima
manfaat (beneficiaries).
• Reimbursement = resources yang telah
dikeluarkan
 KODING
GUNA KEPERLUAN KLAIM
Bielby, Judy A. "Coding with Integrity: Top Coding Tips from AHIMA 
Experts." Journal of AHIMA 84, no.7 (July 2013): 28-32

• Coding is a very complex process involving knowledge

of coding rules, anatomy, pathophysiology,
documentation requirements, payer policies, and
regulations and standards. This complexity results in
many challenging situations in which coding
professionals must carefully review the facts in order
to make appropriate, ethical decisions.

Koding adalah suatu kegiatan yg kompleks, 
melibatkan pengetahuan ttg anatomi, patofisiologi, 
standar dokumentasi, kebijakan, dll. Jadi koder harus 
secara teliti menelaah semua fakta dlm dokumen 
untuk dpt meng-kode secara etis.
25
 KOMPETENSI KODER

1. Latar belakang pendidikan & pelatihan

2. Kemampuan / Pemahaman Aturan Koding
3. Kemampuan / Pemahaman ttg Aspek Klinis
4. Pemahaman terhadap regulasi & standar
pelayanan
5. Motivasi
6. Dukungan
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
(Permenkes no. 76 th 2016)
 PROBLEMATIKA IMPLEMENTASI
KODING INA-CBGs
DOKTER /  CLINICAL CODING
KELENGKAPAN & 
NAKES LAIN
KEBENARAN DOKUMEN

REGULASI  &  
SYSTEM GROUPER
DISPUTE 

Pengajuan
klaim
Tarif layak VERIFIKASI
REGULASI / KEBIJAKAN 

? EVALUASI

ICD-10
LOGIC GROUPER

?
EVALUASI 

?
 PROBLEMATIKA IMPLEMENTASI
KODING INA-CBGs
DOKTER /  CLINICAL CODING
KELENGKAPAN & 
NAKES LAIN
KEBENARAN DOKUMEN

REGULASI  &  
SYSTEM GROUPER
DISPUTE 

Pengajuan
klaim
Tarif layak VERIFIKASI
DRG  ACTIVITY BASED COSTING

PAHAMI PERBEDAAN COSTING & BILLING RS
 PENYESUAIAN
FFS CBG’s

Tarif
Tarif
Loss
Rupiah

Rupiah
Profit Profit
Pembayaran prospektif
(fix price)
Cost Cost

Volume Pelayanan Volume Pelayanan

Extracted from Perkembangan Tarif INA CBGs ;
Tim Tarif Kemenkes, 18 September 2014
PERUBAHAN PARADIGMA
1. Dengan perubahan paradigma skema
pembiayaan, RS harus melakukan penyesuaian2
2. Skema pembiayaan harus dapat
“menguntungkan” semua pihak (stakeholders)
dengan mempertimbangkan kebutuhan masing-
masing pihak
3. Stakeholders ; peserta jaminan, pemberi
layanan (provider), pihak pembayar
4. Perlu adanya suatu sistem kendali mutu dan
kendali biaya dan supporting system
 KENDALI MUTU &
KENDALI BIAYA
• Dilakukan secara simultan dan kontinyu
• Melibatkan segenap elemen RS dengan goal ;
pelayanan kesehatan yang bermutu, efektif, dan
efisien
• Pengajuan klaim dapat dilakukan secara tepat
waktu, tepat persyaratan, tepat pembayaran
tanpa indikasi fraud
• Supporting system yang memadai, yang mampu
mendukung kegiatan kendali mutu dan kendali
biaya.
PRINSIP DASAR CASE-MIX

1. Coding
2. Costing
3. Clinical
Pathway
4. IT

Extracted from Bahan Presentasi revisi Tarif INA CBGs ; NCC 2012
 Perbedaan Perspektif

Manajemen Membangun Sistem Kendali Dokter

Biaya dan Kendali Mutu

Efisien INA-CBG’s Efektifitas

Input Proses Output

Cost Quality

Clinical Pathway
Extracted from Perkembangan Tarif INA CBGs ;
Tim Tarif Kemenkes, 18 September 2014
 PROBLEMATIKA IMPLEMENTASI
KODING INA-CBGs
DOKTER /  CLINICAL CODING
KELENGKAPAN & 
NAKES LAIN
KEBENARAN DOKUMEN

REGULASI  &  
SYSTEM GROUPER
DISPUTE 

Pengajuan
klaim
Tarif layak VERIFIKASI
 VERIFIKASI
VERIFIKATOR CODER

melakukan verifikasi berkas melakukan analisis terhadap kelengkapan

klaim INA-CBG’s dan validitas berkas rekam medis dan melakukan
koding kodifikasi diagnosis & prosedur yang ditulis
oleh dokter
 
DOKTER
Konfirmasi, bila
diperlukan mengenai data memberikan pelayanan serta
melakukan pencatatan kelengkapan
resume medis maupun
rekam medis
data medis pasien
 

Definisi diagnosis, batasan tentang resources, dll 
 Mungkin perlu mediator  casemix manager
VERIFIKATOR
CODER
CASEMIX MANAGER

melakukan analisis terhadap

melakukan verifikasi berkas kelengkapan berkas rekam
klaim INA-CBG’s dan validitas medis dan melakukan
koding kodifikasi diagnosis & prosedur
yang ditulis oleh dokter
 

memberikan pelayanan serta

Konfirmasi, bila
diperlukan mengenai data
resume medis maupun
data medis pasien
melakukan pencatatan
kelengkapan rekam medis
 
DOKTER
 KESIMPULAN
1. Perbedaan persepsi dan pemahaman tentang
kodifikasi untuk klaim reimbursement
2. Perlu pemahaman dokter tentang standar
dokumentasi klinis yang sesuai dengan kaidah
koding/rekam medis
3. Perlu peningkatan kemampuan khususnya koder
dalam melaksanakan kodifikasi untuk berbagai
keperluan
4. Perlu adanya suatu tim khusus casemix sebagai
mediator dan penanggungjawab klaim