ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN
TUMOR PARU SINISTRA DI RUANG INFECTION
CENTER LT.1 RSUP. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

Oleh :
SRI WAHYUNI RAHIM, S.Kep
18.04.022

(CI LAHAN) (CI INSTITUSI)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG
MAKASSAR
2018/2019
 Pengkajian Keperawatan
Keperawatan Medikal Bedah Program Profesi NERS

Ruangan :Infection Center Lt.1 Tanggal masuk : 10 Desember 2018

Kamar :4 Tanggal pengkajian : 31 Desember 2018
Waktu : 09.00
I. IDENTITAS
A. Klien
Nama initial : Tn.S
Tempat tanggal lahir : Bulukumba / 01 Juli 1965
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : kawin
Jumlah anak :2
Agama/suku : Islam
Warga Negara : indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia dan Bugis
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jl. Kusuma Bangsa Bulikumba
B. Penanggung Jawab
Nama : Tn.A
Alamat : Jl. Kusuma Bangsa Bulukumba
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : RS. BULUKUMBA
B. Diagnosa medis
Saat masuk : Tumor paru kiri
Saat pengkajian : Tumor paru kiri
III. KEADAAN UMUM
A. Riwayat penyakit sekarang
1. Keadaan umum : Klien merasa lemah
 2. Keluhan utama : Nyeri dada
3. Riwayat keluhan utama:
Keluhan dirasakan sejak 1 bulan yang lalu, klien masuk RS Bulukumba
dengan keluhan batuk disertai dahak yang bercampur, karena kondisi
klien yang semakin menurun klien dirujuk ke RSWS Pada tgl 10
Desember 2018
B. Tanda – tanda vital:
1. Kesadaran :
Kualitatif : compos mentis
Kuantitatif : skala coma scale : 15 E: 4 M:6 V: 5
Tremor : negatif
2. Tekanan darah : 110/70 mmHg
3. Suhu : 36,50 C
4. Nadi : 88x/menit
5. Pernafasan : 23 x/menit
Irama : normal
Jenis :dada
C. Pengukuran:
1. Tinggi badan : 162 cm
2. Berat badan :55 kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) :
BB (kg) 55 (kg)

TB (m) X TB (m) 1,62 mX 1,62 m

Jadi IMT = 20,9 kg/m2 ( Normal)

D. Genogram
I

II ? ? ? ? ? ? ?

? ?
? ?

III 54 40
30 27

= laki-laki

= perempuan

= klien

= meninggal

= tinggal serumah

? = umur tidak diketahui

IV. Pengkajian Pola Kesehatan
A. Kajian Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan
Riwayat penyakit yang pernah di alami : Pada saat dilakukan pengkajian
Klien mengatakan pernah dirawat sebelumnya di RS Bulukumba dengan
penyakit yang sama
Riwayat kesehatan sekarang :
1. Data subyektif :
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit: Pasien mengatakan pola kesahatannya
baik tetapi satu minggu terkahir sebelum masuk Rumah Sakit
pasien awalnya merasa badannya terasa lemah dan batuk dengan
dahak.
2) Keadaan sejak sakit: Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal
31 Desember 2018 Jam 09.00 Wita, pasien mengeluh nyeri dada
dan sesak namun masih dapat dikontrol
b. Data objektif
1) Kebersihan Rambut : Rambut klien Nampak bersih
2) Kebersihan Kulit : Kulit nampak tidak terlalu kotor.
3) Hygiene Rongga Mulut : bersih
4) Tanda / Scar Vaksinasi : Ada tanda vaksin BCG di otot deltoid

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit: Klien mengatakan pola makannya baik
dengan menghabiskan 3-4 porsi dalam sehari. Klien juga mengatakan
tidak ada alergi terhadap makanan.
2) Keadaan saat sakit: Klien mengatakan nafsu makannya baik, dan
menghabiskan porsi makannya.
b. Data Objektif
1) Observasi: Pada saat dilakukan pengkajian tubuh pasien nampak
kurus
2) Pemeriksaan fisik
a) Keadaan rambut : rambut pasien sudah beruban dan tidak mudah
rontok.
b) Hidrasi kulit : turgor kulit pasien elastis
c) Palpebra : tidak ada edema palpebra
d) Konjungtiva : konjungtiva pasien tidak nampak anemis
e) Sclera : sclera pasien tidak ikterus.
f) Rongga mulut : rongga mulut bersih
g) Kemampuan mengunyah : kemampuan mengunyah baik
h) Lidah : lidah pasientidak kotor
i) Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening.
j) Kelenjar tyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
ABDOMEN
Inspeksi :
1) Bentuk perut datar.
2) Tidak ada bayangan vena
3) Tidak ada Massa
4) Tidak ada ascites
Auskultasi : Peristaltik usus 15 x/menit
Palpasi: Tidak ada nyeri pada abdomen
Perkusi : Terdengar bunyi tympani
HEPAR & LIEN
Inspeksi
1) Bentuk perut datar
2) Tidak ada penonjolan hepar dan lien
 3) Tidak ada tanda – tanda peradangan
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Terdengar bunyi pekak

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit:
a) Klien mengatakan pola eliminasi BAK lancar dengan frekuensi 3
kali sehari dengan warna kuning jernih.
b) Klien mengatakan pola eliminasi BAB lancar setiap pagi dengan
frekuensi 1 kali sehari, konsistensi lunak dengan warna kuning.
2) Keadaan saat sakit:
a) Klien mengatakan pola eliminasi BAK lancar
b) Klien mengatakan pola eliminasi BAB tidak menentu
b. Data Objektif
1) Observasi
Pola eliminasi BAK pasien lewat pispot dengan, warna kuning jernih,
bau ammonia.
2) Pemeriksaan fisik
Peristaltic usus 5 x/menit
Palpasi Suprapubik: tidak ada distensi dan vesica urinaria tidak
teraba.
Nyeri ketok ginjal: tidak ada nyeri ketok pada ginjal kiri dan ginjal
kanan
Mulut Uretra : tidak ada peradangan.
Anus: tidak ada ada peradangan, fissure dan hemoroid.
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Klien mengatakan dapat melakukan aktifitas secara mandiri
sebagai seorang buruh penjual/wiraswasta
b) Klien mengatakan sekali dalam seminggu dapat berekreasi dengan
keluarganya.
2) Keadaan saat sakit
Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara
mandiri seperti biasanya sebelum sakit.
b. Data Objektif
1) Observasi
a) Klien lebih banyak menghabiskan waktu di atas tempat tidur.
Sebagian kebutuhan klien dibantu oleh perawat dan keluarga.
b) Aktivitas harian:
Makan : Dibantu Keluarga
Mandi : Dibantu Keluarga
Berpakaian : Dibantu Keluarga
Kerapian : Dibantu Keluarga
Buang Air Besar : Bantuan Dengan Alat (1)
Buang Air Kecil : Bantuan Dengan Alat (1)
Mobilisasi Ditempat Tidur: Mandiri
Ambulasi : Klien Menggunakan Rostur
Postur Tubuh : Baik
2) Pemeriksaan fisik
Capillary refill time : < 2 detik (normal)
Thoraks dan Pernapasan
Inspkesi:
a) Bentuk dada burung (Pigeon chest) yaitu sternum menonjol
b) Tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan
c) Tidak ada retraksi otot supraclavicula
d) Pernapasan 23 x/menit (Tachypnea)
e) Tidak ada sianosis
Palpasi:
Vocal Fremitus : Getaran seimbang antara kiri dan kanan.
Perkusi:
Terdengar bunyi sonor
Auskultasi:
a) Suara Napas : Terdengar suara napas vesicular
b) Suara Ucapan : Terdengar jelas.
c) Suara Tambahan : tidak ada suara tambahan
JANTUNG
Inspeksi:
a) Ictus Kordis : Tidak tampak
b) Klien tidak menggunakan alat pacu jantung
Palpasi:
a) Ictus Cordis (Apeks Jantung): -
b) Thrill : Tidak adanya getaran (Negatif)
Perkusi:
a) Batas atas Jantung ICS 2-3
b) Batas kanan Jantung linea sternalis kanan
c) Batas kiri Jantung linea medioclavicularis kiri
Auskultasi:
a) Terdengar bunyi jantung I pada fase systole dan bunyi jantung II
pada fase diastole
b) Bunyi Jantung III Irama Gallop : Tidak ada bunyi Gallop
c) Nadi : 88 x/menit
d) Bruit Aorta Negatif
e) Bruit Arteri Renalis Negatif
f) Bruit Arteri Femoralis Negatif
LENGAN DAN TUNGKAI
a) Tidak ada atropi otot
b) Tidak terjadi kekakuan sendi pada ekstremitas bawah
c) Uji kekuatan otot 4 4
4 4

d) Refleks fisiologi Positif

e) Clubbing Finger Negatif
f) Columna Vertebralis
Inspeksi:
Bentuk tulang verterbralis normal, tidak ada kelainan bentuk
Palpasi:
Ada nyeri tekan
Pemeriksaan 12 Saraf Kranialis
a) Nervus I (Olfactorius) : Fungsi penciuman pasien baik. pasien
dapat membedakan bau makanan dan minyak kayu putih.
b) Nervus II (Optikus) : Fungsi penglihatan pasien baik.
c) Nervus III – IV – VI (Oculomotorius, Troklearis dan Abdusen) :
Respon pupil baik diameter 2,5 mm/2,5 mm. Tidak ada devisiasi
bola mata. Pasien mampu menoleh ke kiri dan kekanan.
d) Nervus V (Trigeminus) : Pasien dapat mengedipkanm mata
e) Nervus VII (Facialis) : Pasien dapat merasakan asam, manis, asin
dan pahit.
f) Nervus VIII (Vestibulokoklearis) : Pasien dapat mendengar
dengan baik. Pasien tidak dikaji gaya jalannya karena bed rest.
g) Nervus IX (Glosopharingeal) dan Nervus X (Vagus) : Sulit dikaji
h) Nervus XI (Accesorius) : Pasien dapat menoleh kiri dan kanan
 i) Nervus XII (Hypoglosus) : Pasien dapat menggerakan lidah ke
kiri dan ke kanan.
j) Kaku Kuduk Negatif
1. Pola Tidur dan Istirahat
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Pasien mengatakan pola tidur baik dengan lama tidur waktu
siang tidak menentu karena digunakan untuk bekerja sedangkan
pola tidur malam sekitar jam 21.00 wita – 06.00 wita.
b) Pasien mengatakan kebiasan sebelum tidur yaitu menonton tv
2) Keadaan saat sakit
Klien mengatakan tidak ada masalah pada pola tidur pada malam hari
b. Data Objektif
a. Observasi
a) Palpebra inferior berwarna gelap
b) Pasien ekspresi wajahnyabagus
c) Pasien tidak menguap
2. Pola Persepsi Kognitif
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Pasien mengatakan dapat menulis dan membaca.
b) Pasien mengatakan dapat menggunakan bahasa daerah bugis
2) Keadaan saat sakit
a) Pasien mengatakan menerima kondisi sakitnya dan menginginkan
perawatan yang terbaik agar segera sembuh.
b) Pasien merasa nyeri pada dada sebelah kiri
P : Nyeri dada, diperberat saat batuk
Q : Tertusuk-Tusuk
R : Bagian dada
 S : 2 (Ringan)
T : Hilang Timbul selama 1-2 Menit
b. Data Objektif
Observasi : Klien sering bertanya kapan dia bisa sembuh dari sakitnya
dan sesekali pasien nampak meringis
3. Pola Persepsi dan Konsep Diri
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Pasien mengatakan sebelum sakit ia mampu mengambil keputusan
dengan baik dan mandiri.
b) Pasien mengatakan menerima kelebihan dan kekurangan dirinya.
2) Keadaan saat sakit
c) Pasien memikirkan bagaimana ia dapat sembuh dengan segera.
d) Pasien mengatakan tidak cemas dalam memikirkan penyakitnya.
b. Data Objektif
1) Observasi
a) Kontak mata : Pandangan focus
b) Rentang perhatian : Pasien tampak ingin diperhatikan dan dirawat
dengan baik.
c) Suara dan tata bicara : Pasien berbicara dengan koperatif
menggunakan bahasa Indonesia.
2) Pemeriksaan fisik
a) Pasien tidak memiliki kelainan bawaan
b) Bentuk abdomen pasiendatar
4. Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Pasien mengatakan hubungan antar sesama teman kerja, tetangga
sangat baik.
 b) Pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga sangat baik
dengan saling membantu satu sama lain.
2) Keadaan saat sakit
a) Pasien mengatakan hubungannya dengan ibu dan keluarga yang
membesuknya sangat baik.
b) Pasien mengatakan hubungannya dengan perawat sangat baik.
b. Data Objektif
Observasi
a) Hubungan pasien dengan istri dan keluarga yang merawatnya
sangat baik.
b) Hubungan pasien dengan perawat sangat baik.
5. Pola Reproduksi – Seksualitas
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan alat
reproduksinya.
2) Keadaan saat sakit :
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan alat
reproduksinya.
b. Data Objektif
Pemeriksaan fisik : tidak dikaji
6. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stress
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Pasien mengatakan setiap ada masalah pasien dapat
menyelesaikan dengan objektif.
b) Pasien mengatakan santai ketika ada masalah
c) Pasien mengatakan setiap ada masalah pasien selalu berbagi ke
keluarga dan sahabatnya.
 2) Keadaan saat sakit :
Pasien mengatakan menerima kondisi sakitnya dengan iklas.
b. Data Objektif
1) Observasi
Pasien tampak tenang dan menerima kondisi sakitnya
2) Pemeriksaan fisik
a) Tekanan darah posisi baring : 106/70 mmHg
b) Nadi : 88 x/menit
c) Kulit : Lembab
7. Pola Nilai Kepercayaan
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Pasien mengatakan rutin dalam shalat 5 waktu.
b) Pasien mengatakan ingin menjadi orang sukses.
2) Keadaan saat sakit :
Pasien mengatakan hanya dapat berdoa dalam hati untuk
kesembuhannya.
b. Data Objektif
Observasi : Pasien sering berdzikir.
Pemeriksaan laboratorium
Tanggal : 28 Desember 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
KIMIA DARAH
Fungsi Hati
Albumin 2.6 3.5 - 5.0 gr/dl
Eletrolit
Natrium 130 136 - 145 mmol/l
Kalium 3.9 3.5 – 5.1 mmol/l
Klorida 96 97 - 111 mmol/l
Kesan/Saran : Hipoalbuminemia
Tanggal : 28 Desember 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
WBC 20.14 4.00-10.0 10^3/ul
RBC 4.45 4.00-6.00 10^6/ul
HGB 11.8 12.0-16.0 gr/dl
HCT 35.1 37.0-48.0 %
MCV 78.9 80.0-97.0 fL
MCH 26.5 26.5-33.5 pg
MCHC 33.6 31.5-35.0 gr/dl
PLT 610 150-400 10^3/ul
RDW-SD 38.9 37.0-54.0 fL
RDW-CV 13.7 10.0-15.0
PDW 8.5 10.0-18.0 fL
MPV 8.4 6.50-11.0 fL
P-LCR 12.4 13.0-43.0 %
PCT 0.51 0.15-0.50 %
NEUT 18.84 52.0-75.0 %
LYMPH 0.73 20.0-40.0 %
MONO 0.55 2.00-8.00 10^3/ul
BASO 0,02 0.00-0.10 10^3/ul
IG 0.23 0.00-72.0 10^3/ul

Kesan : Leukositosis, Trombositosis

Pemeriksaan Foto Thoraks PA/Ap

Hasil : Massa paru sinistra DD/Pneumonia sinistra

Plate like atelektasis sinistra

Efusi pleura sinistra

Pemeriksaan MSCT Thorax (Dengan kontras)

Hasil : Poncoast tumor sinistra

Efusi pleura sinistra dengan terpasang chest tube

Therapy :

Infus : Natrium Clorida 0,9% 20 TPM

Oral :
 Ondancentron 4 mg/8jam/Oral
 Omeprazole 20mg/24jam/Oral
 Jurnista 8 g/24jam/Oral
 Dulcolac Supp 1 Sppp/24 jam
 Laxadne 8 g/12 Jam/Oral
Injeksi :
 Ketorolac 30mg/8jam/IV
 KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
1. Klien mengeluh lemah 1. Tanda-tanda vital;
2. Klien mengeluh sesak - TD : 110/70 mmHg
3. Klien mengeluh lemah - Suhu : 36,50 C
4. Klien mengatakan nyeri dada - Nadi : 88 x/i
P : Nyeri dada, diperberat ketika - Pernapasan : 24 x/i
batuk 2. Keadaan umum lemah
Q : Tertusu-tusuk 3. Klien nampak meringis
R : Bagian Dada 4. Tanda-tanda vital; TD : 110/70 mmHg
S : Skala 2 (Ringan) NRS (hipertensi), Suhu : 36,50 C, Nadi : 88 x/i,
T: Hilang timbul Pernapasan : 23 x/i
5. Klien mengeluh lemah 5. Pasien imobilisasi
6. Klien mangatakan sebagian aktivitas
dibantu oleh keluarga

ANALISA DATA

No. DATA FOKUS MASALAH

1 DS :
7. Klien mengeluh lemah
8. Klien mengeluh sesak
DO Ketidak Efektifan
1. Tanda-tanda vital; pola Napas
- TD : 110/70 mmHg
- Suhu : 36,50 C
- Nadi : 88 x/i
- Pernapasan : 24 x/i
2 DS: Nyeri
1. Klien mengeluh lemah
2. Klien mengatakan nyeri dada
P : Nyeri dada, diperberat ketika batuk
Q : Tertusu-tusuk
 R : Bagian Dada
S : Skala 2 (Ringan) NRS
T: Hilang timbul
DO:
E. Keadaan umum lemah
F. Klien nampak meringis
G. Tanda-tanda vital; TD : 110/70 mmHg (hipertensi),
Suhu : 36,50 C, Nadi : 88 x/i, Pernapasan : 23 x/i
3 DS :
H. Klien mengeluh lemah
I. Klien mangatakan sebagian aktivitas dibantu oleh keluarga
DO :
J. Pasien imobilisasi Intoleransi
K. TTV Aktifitas
TD : 110/70 mmHg
N: 88 x/ menit
S: 36.5ºC
1. P: 23 x/ menit
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas
Domain 4 : Aktivitas/istirahat
Kelas 4 : respons kardiovaskular/pulmonal
Kode : 00031
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi (tumor paru kiri)
Domain 12 : Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan Fisik
Kode : 00132
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen
Domain 4 : Aktivitas / Istirahat
Kelas 4 : Respons Kardiovaskular / Pulmonal
Kode Dx : 00092
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NamaPasien : Tn. “A”
Kamar :3
No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil(NOC)
Intervensi(NIC)
1 Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakuakan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pola Pemantauan jalan nafas NIC
Domain 4 : Aktivitas/istirahat napas efektif, dengan kriteria hasil : 1. Pantau kecepatan dan upaya pernafasan
Respiratory status: airway patency
Kelas 4 : respons 2. Perhatikan pergerakan dada
- Menunjukkan pola pernafasan efektif, dibuktikan dengaan
kardiovaskular/pulmonal 3. Pantau pola pernapasan
status pernafasan yang tidak terganggu: kepatenan jalan
Kode : 00031 4. Pantau peningkatan kegelisahan
nafas; tidak ada penyimpanan tanta-tanda vital dari rentang
5. Informasikan kepada pasien dan keluarga
normal
tentang teknik relaksasi untuk memperbaiki
- Menunjukkan status pernapasan: fentilasi tidak terganggu
pola pernafaan uraikan teknik.
- Menunjunkkan tidak adanya gangguan status petnafasan
yang dibuktikan oleh indikator ringan.
2 Nyeri akut berhubungan dengan agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam nyeri akut 1400 Manajemen Nyeri
cedera biologi (tumor paru kiri) dapat teratasi dengan Kriteria hasil: 1. Kaji tingkat nyeri secara komprehensif
Domain 12 : Kenyamanan 1605 Pain control 2. Observasi reaksi nonverbal dari
Kelas 1 : Kenyamanan Fisik - 160511 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, ketidaknyamanan : Ajarkan teknik relaksasi
Kode : 00132 mampu menggunakan tekhnik nonfarmakologi untuk nafas dalam
mengurangi nyeri, mencari bantuan) secara konsisten 3. Ajarkan penggunaan tekhnik non
- 160509 Mampu mengenali apa yang terkait dengan gejala farmakologi

3. Intoleransi aktivitas
Hal : 241
Domain 4 : Aktivitas / Istirahat
Kelas 4 : Respons Kardiovaskular /
Pulmonal
Kode Dx : 00092
Faktor yang berhubungan :
Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
nyeri secara konsisten 4. Kolaborasi pemberian anlgetik
- 160505 menggunakan analgesic yang direkomendasikan
secara konsisten
2102 Tingkat Nyeri
- 210201 Melaporkan bahwa nyeri ringan dengan
menggunakan manajemen nyeri
- 210206 Ekspresi nyeri wajah tidak ada
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien akan Manajemen Energi 0180
menunjukkan: (1632) Perilaku patuh : Aktivitas yang disarankan 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam
: melakukan aktivitas
1. (163207) Secara konsisten menggunakan strategi untuk 2. Monitor lokasi dan sumber
meningkatkan keamanan ketidaknyamanan/nyeri yang dialami
2. (163216) Secara konsisten mengidentifikasi gejala yang pasien selama aktivitas
perlu dilaporkan 3. Anjurkan pasien istirahat
3. (163204) Secara konsisten bersama profesional kesehatan 4. Bantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan
menetapkan tujuan aktivitas jangka pendek yang bisa dicapai (memandikan)
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Hari / No. Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi

Tanggal Dx
Selasa, 1 21.05 1. Pantau kecepatan dan upaya pernafasan Selasa, 1 Januari 2019, Jam 21.11
1 Hasil : pernapasan klien nampak cepat S:
Januari 21.03 2. Perhatikan pergerakan dada 1. Klien mengatakan masih merasa sesak
2019
Hasil : pergerakan dada seimbang 2. Klien mengatakan masih lemah
21.06 3. Pantau pola pernapasan O:
Hasil : 23x/menit 1. Kesadaran composmentis
21.09 4. Pantau peningkatan kegelisahan 2. GCS 15 (E4V5M6)
Hasil : klien nampak gelisah 3. TTV: TD: 115/77 mmHg, N: 87x/menit, P : 23 x/menit, S: 36,2ºC
21.10 5. Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang 4. Pasien terpasang infus natrium clorida 0,9% 20 TPM
teknik relaksasi untuk memperbaiki pola pernafaan A : Masalah ketidakefektifan pola napas belum teratasi (Tujuan belum
uraikan teknik. tercapai)
Hasil : klien mengerti apa yang disampaikan P : Lanjutkan intervensi
1. Pantau kecepatan dan upaya pernafasan
2. Perhatikan pergerakan dada
3. Pantau pola pernapasan
4. Pantau peningkatan kegelisahan
5. Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang teknik
 relaksasi untuk memperbaiki pola pernafaan uraikan teknik.
2 21.14 1. Mengkaji tingkat nyeri secara komprehensif Selasa, 1 Januari 2019, Jam 21.21
P : Nyeri dada, diperberat ketika batuk DS
Q : Tertusu-tusuk 1. Klien mengatakan masih nyeri pada dada
R : Bagian Dada
P : Nyeri dada, diperberat ketika batuk
S : Skala 2 (Ringan) NRS
Q : Tertusu-tusuk
T: Hilang timbul
R : Bagian Dada
21.17 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari S : Skala 2 (Ringan) NRS
ketidaknyamanan T: Hilang timbul
Hasil : DO
- Klien Nampak meringis 1. Klien Nampak meringis
- Klien Nampak memegang daerah yang sakit 2. Klien Nampak menjaga area yang sakit
21.18 3. Mengajarkan penggunaan tekhnik non farmakologi 3. TTV: TD: 115/77 mmHg, N: 87x/menit, P : 20 x/menit, S:
Hasil : klien diajarkan teknik relaksasi nafas dalam 37,2ºC
21.20 4. Kolaborasi pemberian anlgetik A : Masalah nyeri akut belum teratasi (Tujuan belum tercapai)
Hasil : P : Lanjutkan intervensi
Codein 20mg/12jam/oral 1. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
2. Kaji tingkat nyeri secara komprehensif
3. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
4. Ajarkan penggunaan tekhnik non farmakologi
5. Kolaborasi pemberian anlgetik
3 21.23 1. Mengobservasi adanya pembatasan klien dalam Selasa, 1 Januari 2019, Jam 21.30
melakukan aktivitas S:
Hasil : klien dibatasi dalam beraktivitas - Klien mengeluh lemas
21.25 2. Memonitor lokasi dan sumber - Klien mengatakan aktivitas dibantu oleh keluarga
ketidaknyamanan/nyeri yang dialami pasien selama
O:
aktivitas
- Klien Nampak dibatu oleh keluarga saat melakukan aktivitas
Hasil : Klien merasa nyeri pada bagian dada
A : masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
21.27 3. Menganjurkan pasien istirahat
P : lanjutkan intervensi
Hasil : klien Nampak hanya berbaring ditempat
1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
tidur
2. Monitor lokasi dan sumber ketidaknyamanan/nyeri yang
21.29 4. Membantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan
dialami pasien selama aktivitas
(memandikan)
3. Anjurkan pasien istirahat
Hasil : pasien merasa segar dan nyaman
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI II

Hari / No.dx Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi

Tgl
Rabu, 2 1 17.25 1. Pantau kecepatan dan upaya pernafasan Selasa, 1 Januari 2019, Jam 20.30
Januari Hasil : pernapasan klien nampak cepat S:
2019 17.30 2. Perhatikan pergerakan dada 1. Klien mengatakan sesaknya sudah mulai berkurang
Hasil : pergerakan dada seimbang 2. Klien mengatakan masih lemah
17.35 3. Pantau pola pernapasan O:
Hasil : 21x/menit 1. Kesadaran composmentis
17.40 4. Pantau peningkatan kegelisahan 2. GCS 15 (E4V5M6)
Hasil : klien nampak gelisah 3. TTV: TD: 115/77 mmHg, N: 87x/menit, P : 21 x/menit, S: 36,2ºC
17.45 5. Informasikan kepada pasien dan keluarga 4. Pasien terpasang infus natrium clorida 0,9% 20 TPM
tentang teknik relaksasi untuk memperbaiki A : Masalah ketidakefektifan pola napas belum teratasi (Tujuan belum
pola pernafaan uraikan teknik. tercapai)
Hasil : klien mengerti apa yang disampaikan P : Lanjutkan intervensi
1. Pantau kecepatan dan upaya pernafasan
2. Perhatikan pergerakan dada
3. Pantau pola pernapasan
4. Pantau peningkatan kegelisahan
5. Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi
untuk memperbaiki pola pernafaan uraikan teknik.
2 17.50 1. Mengkaji tingkat nyeri secara komprehensif Rabu, 2 Januari 2019, Jam 12.35
P : Nyeri dada, diperberat ketika batuk S :Klien mengatakan masih nyeri pada dada
Q : Tertusu-tusuk P : Nyeri dada, diperberat ketika batuk
R : Bagian Dada Q : Tertusu-tusuk
S : Skala 2 (Ringan) NRS R : Bagian Dada
T: Hilang timbul S : Skala 2 (Ringan) NRS
17.55 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari T: Hilang timbul
ketidaknyamanan O:
Hasil : 1. Klien Nampak meringis
- Klien Nampak meringis 2. Klien Nampak menjaga area yang sakit
- Klien Nampak memegang daerah yang 3. TTV: TD: 112/80 mmHg, N: 97x/menit, P : 21 x/menit, S: 37,6ºC
sakit A : Masalah nyeri akut belum teratasi (Tujuan belum tercapai)
18.00 3. Mengajarkan penggunaan tekhnik non P : Lanjutkan intervensi
farmakologi 1. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Hasil : klien diajarkan teknik relaksasi nafas 2. Kaji tingkat nyeri secara komprehensif
dalam 3. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
19.00 4. Kolaborasi pemberian anlgetik 4. Ajarkan penggunaan tekhnik non farmakologi
Hasil : 5. Kolaborasi pemberian anlgetik
Codein 20mg/12jam/oral
3 19.05 1. Mengobservasi adanya pembatasan klien Rabu, 2 Januari 2019, Jam 12.35
dalam melakukan aktivitas S:
Hasil : klien dibatasi dalam beraktivitas - Klien mengeluh lemas
19.10 2. Memonitor lokasi dan sumber - Klien mengatakan aktivitas dibantu oleh keluarga
ketidaknyamanan/nyeri yang dialami pasien
O:
selama aktivitas
- Klien Nampak dibatu oleh keluarga saat melakukan aktivitas
Hasil : Klien merasa nyeri pada bagian dada
A : masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
19.15 3. Menganjurkan pasien istirahat
P : lanjutkan intervensi
Hasil : klien Nampak hanya berbaring
1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
ditempat tidur
2. Monitor lokasi dan sumber ketidaknyamanan/nyeri yang dialami
19.18 4. Membantu pasien dalam pemenuhan
pasien selama aktivitas
kebutuhan (memandikan)
3. Anjurkan pasien istirahat
Hasil : pasien merasa segar dan nyaman
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI III
Hari / No.dx Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi Nama Jelas
Tanggal & Paraf
Kamis, 3 1 17.25 1. Pantau kecepatan dan upaya pernafasan Selasa, 1 Januari 2019, Jam 20.30
Januari Hasil : pernapasan klien nampak cepat S:
2019 17.30 2. Perhatikan pergerakan dada 1. Klien mengatakan sesaknya mulai jarang dirasakan
Hasil : pergerakan dada seimbang 2. Klien mengatakan masih lemah
17.35 3. Pantau pola pernapasan O:
Hasil : 20x/menit 1. Kesadaran composmentis
17.40 4. Pantau peningkatan kegelisahan 2. GCS 15 (E4V5M6)
Hasil : klien nampak gelisah 3. TTV: TD: 115/77 mmHg, N: 87x/menit, P : 20
17.45 5. Informasikan kepada pasien dan keluarga x/menit, S: 36,2ºC
tentang teknik relaksasi untuk memperbaiki 4. Pasien terpasang infus natrium clorida 0,9% 20
pola pernafaan uraikan teknik. TPM
Hasil : klien mengerti apa yang disampaikan A : Masalah ketidakefektifan pola napas belum teratasi
(Tujuan belum tercapai)
P : Lanjutkan intervensi
1. Pantau kecepatan dan upaya pernafasan
2. Perhatikan pergerakan dada
3. Pantau pola pernapasan
4. Pantau peningkatan kegelisahan
5. Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang
 teknik relaksasi untuk memperbaiki pola pernafaan
uraikan teknik.
2 17.50 1. Mengkaji tingkat nyeri secara komprehensif Kamis, 3 Januari 2019, Jam 12.35
P : Nyeri dada, diperberat ketika batuk S :Klien mengatakan nyeri pada dada sudah berkurang
Q : Tertusu-tusuk P : Nyeri dada, diperberat ketika batuk
R : Bagian Dada Q : Tertusu-tusuk
S : Skala 1 (Ringan) NRS R : Bagian Dada
T: Hilang timbul S : Skala 1 (Ringan) NRS
17.55 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari T: Hilang timbul
ketidaknyamanan O:
Hasil : 1. Klien Nampak tenang
- Klien nampak tenang 2. TTV: TD: 112/80 mmHg, N: 97x/menit, P : 20
3. Mengajarkan penggunaan tekhnik non x/menit, S: 37,6ºC
farmakologi A : Masalah nyeri akut teratasi
18.00 Hasil : klien diajarkan teknik relaksasi nafas P : pertahankan intervensi
dalam 1. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
4. Kolaborasi pemberian analgetik 2. Kaji tingkat nyeri secara komprehensif
Hasil : 3. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
19.00 Codein 20mg/12jam/oral 4. Ajarkan penggunaan tekhnik non farmakologi
5. Kolaborasi pemberian anlgetik
3 19.05 1. Mengobservasi adanya pembatasan klien Kamis, 3 Januari 2019, Jam 12.35
dalam melakukan aktivitas S:
Hasil : klien dibatasi dalam beraktivitas - Klien mengeluh lemas
19.10 2. Memonitor lokasi dan sumber - Klien mengatakan aktivitas dibantu oleh keluarga
ketidaknyamanan/nyeri yang dialami pasien
O:
selama aktivitas
- Klien Nampak dibatu oleh keluarga saat melakukan
Hasil : Klien merasa nyeri pada bagian dada
aktivitas
19.15 3. Menganjurkan pasien istirahat
A : masalah intoleransi aktivitas belum terasi
Hasil : klien Nampak hanya berbaring
P : lanjutkan intervensi
ditempat tidur
1. Observasi adanya pembatasan klien dalam
19.18 4. Membantu pasien dalam pemenuhan
melakukan aktivitas
kebutuhan (memandikan)
2. Monitor lokasi dan sumber
Hasil : pasien merasa segar dan nyaman
ketidaknyamanan/nyeri yang dialami pasien
selama aktivitas
3. Anjurkan pasien istirahat