ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL

PENGKAJIAN
Tanggal Kontrol : Jam :
Pengkajian diambil : Jam :
Ruang/kelas : poli No Poli :

IDENTITAS
Nama ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Bangsa : Bangsa :
Kawin :
Keluhan Utama
Riwayat Penyakit
Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat Menstruasi
Menarche usia , Siklus, Banyaknya, Lamanya, HPHT, Perkiraan persalinan, Keluhan,
Flour albus
Riwayat Obstetri yang lalu
Riwayat Kontrasepsi

Riwayat Kehamilan yang sekarang

G.. P……... ANC:
Usia
Terapi
Tgl

Kel

Tensi

TFU

Odema
DJJ
BB

Reflek
Let. Anak

Kehamilan

Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-Hari

1. Istirahat/tidur (sebelum hamil & sesudah hamil)
2. Nutrisi dan Cairan
3. Personal hygiene
4. Aktivitas gerak
5. Eliminasi
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum: tekanan darah: nadi:
2. Kepala
 (Konjungtiva, Sclera, Palpebra, Mulut dan bibir, karies gigi, perdarahan pada gusi)
3. Dada dan axilla
(Mammae:Areola, Papilla, colostrums, Irama nafas, penggunaan otot bantu nafas, Irama
jantung, nyeri dada)
4. Abdomen
Perut: luka bekas operasi, pembesaran hepar dan lien, kandung kemih, TFU, letak anak
5. Ekstremitas
Refleks patella, Edema, Varises

Data Psikososial
Terapi
Pemeriksaan Penunjang

ANALISA DATA
No Tanggal Data Etiologi Problem

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tanggal Diagnosa keperawatan

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Perencanaan Implementasi Evaluasi
keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

Catatan perkembangan

Tanggal Diagnosa SOAPIE

keperawatan
S:
O:
A:
P:
I:
E:
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU BERSALIN

Tanggal MRS :
Jam :
Pengkajian :
Jam :
Ruang Kelas :
Diangnosa masuk :

A. Pengkajian
1.Anamnesa
1.1 Identitas Pasien (Ibu & Suami)
Nama, Umur, Agama, Alamat, bangsa, pendidikan, pekerjaan dan kawin
1.2 Keluhan utama.
1.3 Riwayat menstruasi.
Usia Menarche, siklus, banyaknya, lama, HPHT dan perkiraan persalinan
1.4 Riwayat obstetri yang lalu.
1.5 Riwayat sakit dan kesehatan.
1.6 Riwayat kontrasepsi.

1.7 Riwayat Kehamilan sekarang

Tgl Keluhan TD BB TFU UK Letak DJJ Reflek Edem Tx
kg janin k m
a

1.8 Pola kebutuhan sehari-hari.

1) Istirahat tidur.
2) Nutrisi dan cairan.
3) Personal hygine.
4) Aktifitas gerak.
5) Eliminasi
6) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan.

1.9 Pemeriksaan fisik

Keadaan umum, TD, Nadi, Suhu, RR
Kepala
Konjungtiva, Sclera, Palpebra, Wajah, chloasma gravidarum, pernafasan cuping hidung,
mukosa bibir, cyanosis, candidiasis, nyeri telan, gigi berlubang
Dada dan axsila
Mamae: areola, papila, colostrom
Irama nafas, suara nafas, penggunaan otot bantu nafas, Irama jantung
Abdomen
Inpeksi: bekas luka operasi, linea nigra, stirie lividae.
Auskultasi: DJJ:
Palpasi: TFU, letak janin, Kontraksi, Kandung kemih
Vulva dan perineum
Keadaan vulva, varices dan edema,
Anus
Hemoroid
Ekstrimitas.
Reflek patela, Edema, varices

1.10 Data psikososial.

1.11 Pemeriksaan Penunjang

1.12 Terapi

ANALISA DATA
No Tanggal Data Etiologi Problem

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tanggal Diagnosa keperawatan

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Perencanaan Implementasi Evaluasi
keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
Catatan perkembangan

Tanggal Diagnosa SOAPIE

keperawatan
S:
O:
A:
P:
I:
E:
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU NIFAS

1.PENGKAJIAN
1.1 Biodata
Nama s/d alamat : cukup jelas
Tanggal dan Jam masuk Rumah Sakit : diisi waktu pertama kali dilakukan pemeriksaan di VK
Tanggal dan Jam Partus : waktu bayi lahir
Diagnosa Persalinan : diisi jenis persalinan (partus spontan/ anjuran/ SC letak), presentasi bayi
(letak belakang kepala/sungsang/lintang), Jenis kelamin, umur kehamilan
(aterm/prematur).
Tanggal dan jam pengkajian : diisi waktu melakukan pengkajian dan dituliskan pula berapa jam
postpartum.

1.4 KeluhanUtama
Tuliskan keluhan yang paling dirasakan oleh ibu pada saat dikaji
1.3 Riwayat Penyakit
Penyakit yang pernah diderita : diisi penyakit yang pernah diderita oleh ibu yang berpengaruh
terhadap kesehatan ibu pada masa nifas dan bayi (misal
Hipertensi/DM/TB/ Hepatitis dll)
Penyakit yang pernah diderita : diisi penyakit yang sedang diderita oleh ibu yang berpengaruh
terhadap kesehatan ibu pada masa nifas dan bayi (misal
Hipertensi/DM/TB/ Hepatitis dll)
Pengobatan yang sedang/ pernah dilakukan : diisi penyakit yang sedang diderita oleh ibu yang
berpengaruh terhadap kesehatan ibu pada masa
nifas dan bayi (misal Hipertensi/DM/TB/
Hepatitis dll)
1.4 Riwayat Kesehatan Keluarga
Diisi ada/tidak ada riwayat keturunan kembar di keluarga dan ada/ tidak ada
penyakit menurun (misal Hipertensi/ DM) serta ada/tidak ada penyakit menular di
keluarga terutama yang tinggal dalam satu rumah (misal TB/ Hepatitis/HIV dll)
1.5 RiwayatHaid
Hari pertama haid terakhir : diisi tanggal pertama haid terakhir dan perkiraan persalinan
(berdasarkan rumus neagle atau hasil USG)
Menarche : usia mendapat haid pertama
Siklus/ lama Haid : jarak antar haid dan lama mendapat haid tiap siklus
Sifat haid/ darah : Encer/ gumpal
Dysmenorrhoe : ada/ tidak keluhan nyeri selama haid
Fluor Albus : waktu mengalami keputihan di setiap siklus menstruasi
(sebelum/ sesudah haid) dan karakteristik fluor albus (warna,
gatal/ tidak) serta lama keluar fluor albus

1.6 Riwayat Keluarga Berencana

Diisi jenis kontrasepsi yang pernah digunakan (KB Alami/ Suntik 1 bulan/ suntik 3
bulan/ Pil/ Susuk/ IUD/ kondom), lama penggunaan, tujuan penggunaan, masalah/ keluhan yang
dialami terkait dengan penggunaan KB, waktu berhenti menggunakan KB beserta alasan
berhenti.
1.7 RiwayatObstetri yang lalu
(terlampir)
1.8 RiwayatKehamilan Sekarang
PNC :..........X (berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan) beserta tempat
Keluhan yang dirasakan selamahamil beserta penatalaksanaannya
Imunisasi TT : dihitung sejak SD sampai dengan hamil ini
(Jika perlu dilampirkan hasil pemeriksaan PNC)
1.9 RiwayatPersalinanSekarang
Tanggal persalinan : sudah jelas
Jam : Waktu bayi lahir
Persalinan : diisi jenis persalinan (partus spontan/ anjuran/ SC letak), presentasi bayi (letak
belakang kepala/sungsang/lintang), Jenis kelamin, umur kehamilan (aterm/prematur).
Jam : waktu kelahiran Plasenta
Uri lahir : Jenis kelahiran plasenta (Spontan/ manual)
Cotyledon : lengkap/ tidak
Panjang tali pusat : .....cm
Insersio tali pusat : central/ marginalis
Berat placenta :.......gram
Diameter placenta :.......cm
Membran : lengkap/ tidak
Kelainan plasenta : ada/ tidak ada kelainan pada plasenta seperti velamentosa, accreta, adanya
infark dsb
Lama Persalinan:
Kala I : mulai His efektif pertama kali dirasakan s/d adanya tanda-tanda kala II
Kala II : mulai adanya tanda-tanda kala II s/d bayi lahir
Kala III : mulai bayi lahir s/d uri lahir

Jumlah perdarahan : jumlah darah yang keluar sejak kala II s/d kala III.
Robekan jalan lahir : Jenis robekan perineum Ruptur Tingkat..../ Episiotomi dan jenisnya
(episiotomi medialis/ lateral/ medialateral), benang yang digunakana
untuk menjahit, jenis jahitan.
Pengobatan yang diberikan: diisi nama obat yang diberikan selama kala I, Kala II, Kala III, kala
IV beserta dosis, cara pemberian, golongan, indikasi pemberian

Hasil pemeriksaan 2 Jam post partum: TFU, CU, keadaan kandung kemih dan jumlah perdarahan
sejak uri lahir s/d 2 jam postpartum
Penyulit persalinan : diisi hal-hal patologis yang berpengaruh terhadap
proses persalinan misal ketuban pecah dini.
Keadaan bayi: jenis kelamin (laki/ perempuan), Umur kehamilan ...minggu, hidup/ mati, Apgar
Score 1 menit dan 5 menit, Berat badan lahir/ panjang badan, kelainan.

1.10PolaPemenuhanKebutuhanSehari-hari
1.10.1 Aktivitasistirahat
1) Di rumah
 Diisikan aktivitas/ pekerjaan yang biasa dilakukan selama kehamilan, apakah ibu
mengikuti senam hamil. Pola istirahat meliputi waktu tidur, lama tidur, keluhan yang
terkait dengan kebutuhan istirahat tidur
2) Di Rumah Sakit
Waktu memulai mobilisasi pada masa nifas, jenis aktivitas yang boleh dilakukan
pada masa nifas, keluhan- keluhan yang terkait dengan aktivitas dan penyebabnya, sudah
melakukan senam nifas/ belum. Pola istirahat meliputi waktu tidur, lama tidur, keluhan
yang terkait dengan kebutuhan istirahat tidur
1.10.2 Hygiene
1) Di rumah
Jelaskan tentang pola kebiasaan pemenuhan hygiene selama hamil yang terkait dengan
masa nifas termasuk kebiasaan melakukan perawatan payudara selama hamil, kebiasaan
mandi, keramas perawatan gigi dan mulut.
2) Di rumahsakit
Jelaskan tentang pola pemenuhan kebutuhan personal hygiene yang dilakukan selama
masa nifas dan tujuannya, perawatan payudara nifas, hyigiene untuk daerah genitalia
(termasuk cara cebok yang dilakukan dan frekuensi ganti pembalut) dan sebagainya

1.10. 3 Nutrisi
1) Di Rumah
Jelaskan pola pemenuhan kebutuhan nutrisi selama hamil yang mungkin berpengaruh
pada masa nifas meliputi jenis makanan, komposisi makanan yang biasa dikonsumsi dan
frekuensi dalam sehari, pola pemenuhan kebutuhan cairan dalam 24 jam dan diet khusus
yang dilakukan.
2) Di Rumah Sakit
Jelaskan pola pemenuhan kebutuhan nutrisi selama di rumah sakit meliputi jenis
makanan, komposisi makanan yang biasa dikonsumsi dan frekuensi dalam sehari, pola
pemenuhan kebutuhan cairan dalam 24 jam dan diet khusus yang dilakukan.
1.10.4 Eliminasi
1) Di rumah
Jelaskan pola pemenuhan eliminasi miksi & fekal serta keluhan –keluhan yang terkait
dengan BAB & BAK misal konstipasi yang dikeluhkan selama hamil
2) Di Rumah Sakit
Jelaskan pola pemenuhan eliminasi urine pada ibu nifas meliputi berapa jam postpartum
ibu mulai pertama kencing, pola berkemih, frekuensi berkemih serta keluhan yang terkait
dengan eliminasi urine beserta penyebabnya
Jelaskan pola pemenuhan eliminasi defekasi meliputi sudah defekasi/ belum, pada saat
kala I dapat glyserin spuit atau tidak dan keluhan yang muncul beserta penyebabnya.

1. 11 Data Psikososial spiritual

1) Status emosi ibu : diisikan gambaran emosi ibu setelah melahirkan, masuk adaptasi
psikologis taking in/taking hold/letting go
2) Reaksi dan persepsi terhadap kelahiran bayi : Bayi yang diharapkan/ tidak, senang
menerima kehadiran bayi/ tidak, sikap/hubungan ibu terhadap bayi dan skor bonding.
3) Kebutuhan interaksi dengan orang lain: Ibu tinggal dirumah bersama siapa, hubungan
dengan anggota keluarga dan orang lain/masyarakat.
 4) Kebiasaan dan kepercayaan : diisikan gambaran tentang ada/tidak ada kebiasaan dan
kepercayaan khusus yang terkait dengan kesehatan ibu pada masa nifas.

1.12 Pengetahuan&Sikap
Perawatanbayi : gambarkan pengetahuan ibu tentang perawatan bayi termasuk cara
memandikan bayi, perawatan tali pusat dan rencana perawatan dibantu oleh
siapa.
Laktasi : gambarkan pengetahuan ibu tentang manajemen laktasi, ASI eksklusif,
cara menyusui yang benar, berapa kali ibu sudah meneteki sejak melahirkan,
rencana pemberian ASI selanjutnya
RencanaKontrasepsi : gambarkan pengetahuan ibu tentang tujuan kontrasepsi, macam-macam
kontrasepsi, keuntungan dan kerugian masing-masing kontrasepsi beserta
waktu yang tepat untuk melakukan kontrasepsi serta rencana penggunaan
kontrasepsi.
Senam nifas : Jelaskan pengetahuan ibu tentang tujuan senam nifas, waktu yang tepat untuk
melakukan senam nifas.
1.13 Laktasi
IMD dilakukan/ tdk, Teknik menyusui ibu sudah benar atau tidak, Berapa kali ibu telah
menyusui bayi, daya hisap bayi
1.14 PemeriksaanFisik
1.14.1 KeadaanUmum
Jelaskan keadaan umum yang tampak pada ibu nifas
1.14.2 Tanda-tanda vital
Tekanan darah, suhu, respirasi dan nadi
1.14.3 Kepala
Kebersihan rambut dan kulit kepala, konjungtiva anemis atau tidak, sklera ikterus atau
tidak, mukosa bibir lembab atau kering, ada karies gigi atau tidak, ada sariawan atau
tidak
1.14.4 Leher
Ada pembesaran kelenjar tiroid atau tidak, ada pembesaran vena jugularis atau
tidak
1.14.5 Dada / buah dada
Bunyi jantung, irama nafas reguler/tidak, suara nafas vesikuler/ wheezing/ ronchi.
Inspeksi keadaan payudara (simetris/ tidak, kulit payudara tampak
mengkilat/tidak) puting susu menonjol/ mendatar/ masuk kedalam, kebersihan puting
susu, puting susu lecet atau tidak, ada pengeluaran colostrum/ asi, payudara teraba
lembek atau keras.
1.14.6 Abdomen
Tinggi Fundus Uteri, Kontraksi uterus baik/kurang, vesika urinaria isi/ kosong
1.14.7 Vulva & Perineum
Keadaan vulva bersih/kotor, keadaan labia, lokhea jenis, jumlah dan bau, keadaan
jahitan baik/tidak (bengkak, kemerahan)
1.14.8 Anus
Ada hemorhoid/tidak.
1.14. 9 Ekstremitas
Ada edema atau tidak, ada varises atau tidak
1. 15 Data Penunjang
Terapi: tuliskan obat-obat yang diberikan pada ibu pada masa postpartum termasuk nama obat,
dosis, cara pemberian, golongan dan indikasi.
Laboratorium : hasil pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada masa postpartum
ANALISA DATA
No Tanggal Data Etiologi Problem

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tanggal Diagnosa keperawatan

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Perencanaan Implementasi Evaluasi
keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

Catatan perkembangan

Tanggal Diagnosa SOAPIE

keperawatan
S:
O:
A:
P:
I:
E:
 ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU

1. PENGKAJIAN
1.1 Pengumpulan data
Tanggal MRS : Jam :
Tanggal pengkajian : Jam :
Ruang/kelas : No. RM:

1.1.1 Identitas
Identitas Anak meliputi : Nama, Umur, Tanggal lahir, jenis kelamin, anak ke
Identitas Orang tua meliputi : nama ayah, nama ibu, pekerjaan ayah & ibu, agama
Diagnosa Medis: contoh NCB KMK(Neonatus Cukup Bulan Kurang Masa Kehamilan)
Sumber informasi: Rekam medik bayi dan ibu
1.1.2 Keluhan utama
1.1.3 Riwayat kehamilan
Diisi dengan diagnosa kehamilan ibu (Gpapiah), frkuensi ANC, keluhan selama kehamilan,
riwayat obat-obatan yang dikonsumsi ibu selam hamil, hal-hal istimewa yang terjadi selama
kehamilan.
1.1.4 Riwayat kelahiran

Tanggal kelahiran, jenis kelahiran/ diagnosa persalinan ibu, jenis kelamin, berat lahir,
Apgar Score misal partus spontan, letak kepala belakang, bayi laki-laki, UK 39-40 minggu,
berat lahir 2300 gr, tidak cacat, AS = 8 , As 5’ = 9.
Lama kelahiran yaitu kala I dan kala II serta terapi yang didapat Ibu selama Kala I dan
Kala II
Keadaan bayi 2 jam PP meliputi keadaan umum dan perdarahan tali pusat serta hal
istimewa lainnya.
1.1.5 Riwayat kesehatan
Penyakit yang pernah diderita ibu dan keluarga khususnya penyakit menurun dan
menular serta riwayat alergi ibu
1.1.6 Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan, aktivitas dan istirahat, eliminasi (urine & alvi),
Hygiene personal

1.1.7 Pemeriksaan fisik

(1) Keadaan umu, TTV nadi, suhu RR
(2) Kepala
Bentuk kepala simetris, caput succedaneum, cephal hematom, fontanela, Ukuran kepala
(3) Mata
Bentuk mata , biji bola mata, reflek berkedip, sclera, konjungtiva.
(4) Wajah
(5) Hidung
Lubang hidung, nafas cuping hidung, suara nafas, pengeluaran secret.
(6) Telinga
Lubang telinga, telinga simetris kiri dan kanan, sekret dalam lubang telinga.
(7) Mulut dan bibir
Mukosa bibir, palatum durum dan mole menyatu, warna gusi, reflek rooting, reflek
menghisap, reflek gag.
(8) Leher
Leher bebas bergerak dari satu sisi ke sisi yang lain, bebas melakukan ekstensi dan fleksi,
reflek tonik, pembesaran kelenjar tiroid
(9) Dada dan axilla
Lingkar dada, dada simetris, retraksi dada, auskultasi suara jantung.
(10) Abdomen
Keadaan tali pusat, bising usus, tidak ada pembesaran hepar dan lien.
(11) Kulit
Akral, warna kulit.
(12) Punggung
Tidak terdapat spina bifida, kelainan pada tulang belakang.
(13) Genetalia dan anus
Keadaan genetalia (testis sdh masuk/ belum atau labia mayora menutupi labia minora atau
tidak), lubang anus (+), kebersihan genetalia.
(14) Ekstremitas dan integument
Sianosis (-), kesimetrisan ekstremitas atas dan ekstremitas bawah simetris, jumlah jari
tangan dan kaki. Refleks menggenggam pada ekstremitas atas, refleks babinski pada ekstremitas
bawah, refleks moro, pergerakan aktif.
1.1.8 Pemeriksaan penunjang
1.1.9 Terapi
 ANALISA DATA
No Tanggal Data Etiologi Problem

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tanggal Diagnosa keperawatan

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Perencanaan Implementasi Evaluasi
keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

Catatan perkembangan

Tanggal Diagnosa SOAPIE

keperawatan
S:
O:
A:
P:
I:
E: