LAPORAN RESUME KEPERAWATAN Tn.

A CIDERA KEPALA
RINGAN DI RUANG LAVENDER BEDAH PRIA
RSUD KARDINAH TEGAL

DisusunOleh :

AISYAH
180104005

PROGRAM STUDI PROFESI NERS STASE MEDIKAL BEDAH

UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
2018
 FORMAT RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Aisyah

Tanggal : 7 November 2018
Tempat : Ruang Lavender bedah pria
Nama Pasien : Tn. A
DiagnosaMedis : CKR

DIAGNOSA KEPERAWATAN
DATA MASALAH ETIOLOGI
Do : Nyeri akut Agen cidera fisik
- GCS: 14
- TTV:
- TD: 130/90 mmHg
- RR: 20x/ menit
- O : luka benturan di
kepala
- P : Sata luka tertekan
- Q: terus menerus,
tertusuk tusuk
- S:6
- T : menarik nafas dalam
- U: belum.pernah
merasakan nyeri seperti
ini sebelumnya
- V : segera sembuh

Ds:
- Pasien mengatakan
nyeri pada kepalanya
yang terbentur
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA PERENCANAAN

KEPERAWA TUJUAN INTERVENSI
TAN NOC NIC
1. Nyeri akut Setelah Kontrol Nyeri (1605) Manajemen Nyeri
berhubungan dilakukan Indikator IR ER (1400)
dengan agen tindakan Mengenali 2 4 1. Lakukan
cedire fisik keperawata kapan terjadi pengkajian
n selama nyeri nyeri
1x7 jam Menggunaka 2 4 komperhensif
diharapkan n tindakan yang meliputi
nyeri pasien pengurangan lokasi,
dapat nyeri tanpa karakteristik,
berkurang analgesik durasi, kualitas,
dengan Menggunaka 2 4 intensitas dan
kriteria n analgesik faktor pencetus.
hasil : yang 2. Observasi
direkomenda adanya
sikan petunjuk
Melaporkan 2 4 nonverbal
nyeri yang mengenai
terkontrol ketidaknyaman

Tingkat nyeri (2102) an

Indikator IR ER 3. Ajarkan

Tidak ada ekspresi 2 4 prinsip- prinsip

nyeri pada wajah manajemen

Tekanan darah 2 4 nyeri seperti

dalam batas normal napas dalam,

Tidak kehilangan 2 4 distraksi,

nafsu makan
 Keterangan: mendengarkan
1. Tidak pernah menunjukkan music
2. Jarang menunjukkan Pemberian
3. Kadang-kadang menunjukkan Analgesik (2210)
4. Sering menunjukkan 1. Kolaborasikan
5. Secara konsisten dengan dokter
menunjukkan pemberian obat
dan dosis
analgesik
2. Monitor TTV
sebelum dan
sesudah
pemberian
analgesic

TINDAKAN YANG DILAKUKAN

a. Memonitor tanda-tanda vital pasien

b. Memberikan terapi obat ketorolac 1 ml
c. Memberikan tehnik tarik nafas dalam

TUJUAN TINDAKAN YANG DILAKUKAN

a. Untuk mengetahui normal atau tidaknya TTV

b. Untuk mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien
c. Utuk mengurangi rasa nyeri pasien tanpa menggunakan obat
A. Pathways antara masalah yang muncul dengan tindakan yang dilakukan :
Benturan pada kepala
(trauma kepala)

Pelepasan mediator nyeri

(histamin, prospaglandil, serotonin dll)

Nyeri

Mengkaji nyeri secara komprahensif

memberikan teknik relaksasi nafas dalam dan

mendengarkan musik

pemberian ketorolac

Evaluasi hasil

Tanggal/ No.dx Evaluasi Paraf

Jam
7 november 1. S : pasien mengatakan nyeri pada kepalanya Aisyah
2018 O
14:00 - GCS: 14
- TTV:
- TD: 130/90 mmHg
- RR: 20x/ menit
- O : luka benturan di kepala
- P : Sata luka tertekan
 - Q: terus menerus, tertusuk tusuk
- S:6
- T : menarik nafas dalam
- U: belum.pernah merasakan nyeri
seperti ini sebelumnya
- V : segera sembuh

A: Masalah belum teratasi

Kontrol Nyeri (1605)
Indikator IR ER
Mengenali kapan 2 4
terjadi nyeri
Menggunakan 2 4
tindakan
pengurangan nyeri
tanpa analgesik
Menggunakan 2 4
analgesik yang
direkomendasikan
Melaporkan nyeri 2 4
yang terkontrol
Tingkat nyeri (2102)
Indikator IR ER
Tidak ada ekspresi 2 4
nyeri pada wajah
Tekanan darah 2 4
dalam batas normal
Tidak kehilangan 2 4
nafsu makan
Keterangan:
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten menunjukkan

P : lanjutkan intervensi
- Kolaborasikan dengan dokter pemberian
obat dan dosis analgesic
Ketolorac 30mg/ml / 12 jam
- Monitor TTV sebelum dan sesudah
pemberian analgesic