VASCULITE POR IgA (HENOCH-SCHÖNLEIN)

A vasculite por IgA (Henoch-Schönlein) é uma vasculite de vasos de pequeno

calibre, caracterizada por púrpura palpável (distribuída mais comumente nas nádegas e
nos membros inferiores), artralgias, sinais e sintomas gastrintestinais e
glomerulonefrite.
A vasculite por IgA (Henoch-Schönlein) costuma ser observada em crianças, a
idade varia de 4 a 7 anos, entretanto, a doença também pode ser observada em lactentes
e adultos. Não é uma doença rara, a razão entre os sexos masculino e feminino é de
1,5:1. Tem sido observada uma variação sazonal, com pico de incidência na primavera.
O mecanismo patogênico presumível para a vasculite por IgA (Henoch-
Schönlein) consiste em depósito de imunocomplexos. Vários antígenos incitantes têm
sido sugeridos, inclusive infecções do trato respiratório superior, vários fármacos,
alimentos, picadas de insetos e imunizações. IgA é a classe de anticorpos vista mais
frequentemente nos imunocomplexos e tem sido demonstrada em biópsias renais desses
pacientes.
Manifestações clínicas e laboratoriais
Em pacientes pediátricos, a púrpura palpável é vista em praticamente todos os
casos, a maioria dos pacientes desenvolve poliartralgias na ausência de artrite franca. O
envolvimento gastrintestinal, visto em quase 70% dos pacientes pediátricos, caracteriza-
se por dor abdominal em cólica, em geral associada a náuseas, vômitos, diarreia ou
constipação e com frequência acompanhada pela eliminação de sangue e muco pelo
reto, pode ocorrer intussuscepção intestinal. O comprometimento renal, que é observado
em 10 a 50% dos pacientes, em geral caracteriza-se por glomerulonefrite discreta,
levando à proteinúria e hematúria microscópica, com cilindros hemáticos na maioria dos
pacientes, costuma regredir espontaneamente sem terapia.
Em adultos, os sintomas de apresentação estão relacionados, mais
frequentemente, à pele e às articulações, ao passo que queixas iniciais relativas aos
intestinos são menos comuns. O curso da doença renal em adultos pode ser mais
insidioso e, assim, requer acompanhamento de perto. Comprometimento do miocárdio
pode acontecer em adultos, mas é raro em crianças. Os exames de laboratório em geral
mostram uma leucocitose discreta, contagem de plaquetas normal e, ocasionalmente,
eosinofilia. Os componentes do complemento sérico estão normais, e os níveis de IgA
estão elevados em cerca de metade dos pacientes.
Diagnóstico
 O diagnóstico de vasculite por IgA (Henoch-Schönlein) baseia-se nos sinais e
sintomas clínicos. A biópsia de pele pode ser útil ao confirmar vasculite
leucocitoclástica, com deposição de IgA e C3, por imunofluorescência. A biópsia renal
raramente é necessária para o diagnóstico, porém, em alguns pacientes, pode fornecer
informação prognóstica.
Tratamento vasculite por IgA (HENOCH-SCHÖNLEIN)
O prognóstico da vasculite por IgA (Henoch-Schönlein) é excelente. A
mortalidade é extremamente rara, e 1 a 5% das crianças progridem para doença renal
em estágio terminal. A maioria dos pacientes se recupera completamente, e alguns não
necessitam de terapia. O tratamento é semelhante para adultos e crianças. Quando a
terapia com glicocorticoides é necessária, a prednisona, em doses de 1 mg/kg/dia e
reduzida gradualmente conforme a resposta clínica, tem sido útil para diminuir o edema
tecidual, as artralgias e o desconforto abdominal, contudo, ela não tem eficácia
comprovada no tratamento das doenças cutânea ou renal, e não parece encurtar a
duração da doença ativa ou reduzir a chance de recorrência. Recorrências da doença têm
sido relatadas em 10 a 40% dos pacientes.

VASCULITE CRIOGLOBULINÊMICA
As crioglobulinas são imunoglobulinas monoclonais ou policlonais precipitáveis
pelo frio. A crioglobulinemia pode estar associada a uma vasculite sistêmica,
caracterizada por púrpura palpável, artralgias, fraqueza, neuropatia e glomerulonefrite.
Embora possa ser observada em associação com uma variedade de distúrbios
subjacentes, inclusive mieloma múltiplo, distúrbios linfoproliferativos, doenças do
tecido conectivo, infecções e doença hepática, em muitos exemplos ela parece ser
idiopática. Por causa da ausência aparente de doença subjacente e da presença de
crioprecipitado contendo imunoglobulinas oligoclonais/policlonais, esta entidade foi
designada como crioglobulinemia mista essencial. Desde a descoberta da hepatite C, foi
estabelecido que a grande maioria dos pacientes considerados como portadores de
crioglobulinemia mista essencial apresenta vasculite crioglobulinêmica relacionada à
infecção pelo vírus da hepatite C.
A incidência da vasculite crioglobulinêmica ainda não foi estabelecida, estima-
se que 5% dos pacientes portadores de hepatite C crônica irão desenvolver vasculite
crioglobulinêmica.
 As biópsias de pele na vasculite crioglobulinêmica revelam um infiltrado
inflamatório circundando e acometendo as paredes dos vasos sanguíneos, com necrose
fibrinoide, hiperplasia das células endoteliais e hemorragia. É comum haver depósito de
imunoglobulina e complemento. Podem ser observadas anormalidades da pele não
acometida, incluindo alterações da membrana basal e depósitos nas paredes vasculares.
A glomerulonefrite membranoproliferativa é responsável por 80% de todas as lesões
renais na vasculite crioglobulinêmica.
As evidências atuais sugerem que, na maioria dos casos, a vasculite
crioglobulinêmica ocorre quando uma resposta imune aberrante à infecção pelo vírus da
hepatite C leva à formação de imunocomplexos, que consistem em antígenos da hepatite
C, IgG policlonal específica da hepatite C e fator reumatoide IgM monoclonal. O
depósito desses imunocomplexos nas paredes dos vasos sanguíneos desencadeia uma
cascata inflamatória, que resulta em vasculite crioglobulinêmica.
Manifestações clínicas e laboratoriais
As manifestações clínicas mais comuns da vasculite crioglobulinêmica
consistem em vasculite cutânea, artrite, neuropatia periférica e glomerulonefrite. A
doença renal desenvolve-se em 10 a 30% dos pacientes. Glomerulonefrite rapidamente
progressiva potencialmente fatal ou vasculite do SNC, trato gastrintestinal ou coração
ocorrem com baixa frequência. A presença de crioprecipitados circulantes é o achado
fundamental na vasculite crioglobulinêmica. O fator reumatoide quase sempre é
encontrado e pode ser uma pista útil para a doença, quando não se detectam
crioglobulinas. Ocorre hipocomplementemia em 90% dos pacientes. Uma VHS elevada
e anemia ocorrem frequentemente. Evidências de infecção por hepatite C devem ser
pesquisadas em todos os pacientes, e testes para anticorpos e RNA da hepatite C devem
ser obtidos.
Tratamento vasculite crioglobulinêmica
A mortalidade aguda causada diretamente por vasculite crioglobulinêmica é
incomum, mas a presença de glomerulonefrite é um sinal de prognóstico ruim para o
desfecho geral em tais pacientes. Cerca de 15% dos casos progridem para doença renal
em estágio terminal, com 40% experimentando doença cardiovascular, infecção ou
insuficiência hepática fatais mais tarde. Pacientes com hepatite C associada, o
tratamento antiviral pode ser benéfico e deve ser considerado como terapia de primeira
linha para a vasculite crioglobulinêmica associada à hepatite C. A melhora clínica com
terapia antiviral depende da resposta virológica. Os pacientes que eliminam a hepatite C
do sangue têm melhora objetiva de sua vasculite, em conjunto com reduções
significativas dos níveis de crioglobulinas, IgM e fator reumatoide circulantes. Contudo,
números substanciais de pacientes com hepatite C não mantêm resposta virológica a tal
terapia, e a vasculite recidiva com o retorno da viremia.
Embora uma melhora transitória possa ser observada com glicocorticoides,
resposta completa só é vista em 7% dos pacientes. A plasmaférese e os agentes
citotóxicos têm sido utilizados em relatos de casos. Essas observações não têm sido
confirmadas, e tais terapias implicam em riscos significativos. Ensaios clínicos
randomizados com rituximabe (anti-CD20) na vasculite crioglobulinêmica associada à
hepatite C forneceram evidências de benefício, de modo que esse agente deve ser
considerado em pacientes com vasculite ativa, em combinação com terapia antiviral ou
isoladamente em pacientes que sofreram recidiva, que demonstram intolerância ou que
apresentam contraindicações para agentes antivirais.

VASCULITE CUTÂNEA LEUCOCITOCLÁSTICA

A vasculite cutânea leucocitoclástica, também conhecida como vasculite por
hipersensibilidade, é uma síndrome vasculítica que acomete arteríolas, capilares e,
principalmente, as vênulas pós-capilares da derme. É a causa mais comum de vasculite
acometendo a pele, atingindo ambos os sexos, assim como todas as faixas etárias.
Em cerca de 70% dos casos, essa forma de lesão está associada a algum fator
desencadeante identificável, seja uma vasculite sistêmica primária ou outra doença à
distância. Somente em 30% das vezes nenhuma causa é encontrada (vasculite cutânea
idiopática). Nesta última situação, o processo imunoinflamatório é levado a efeito pela
deposição de imunocomplexos nos vasos cutâneos.
Clínica
A) Púrpura
A lesão cutânea mais comum é a púrpura palpável. O processo inflamatório aumenta
a permeabilidade vascular, causando extravasamento de seu conteúdo, que inclui as
hemácias. Ocorre então uma sequência característica, de evolução rápida: mácula
eritematosa, pápula e púrpura. As lesões costumam ser difusas, simétricas, de diversos
tamanhos, ocorrendo com mais frequência nos membros inferiores e, nos pacientes
acamados, na região sacral. Cada lesão individual costuma evoluir em uma a quatro
semanas, podendo deixar máculas hipercrômicas em seu lugar após a resolução.
B) Urticariforme
 A segunda lesão cutânea em frequência é a lesão urticariforme que, quando
presente, dá origem ao termo “vasculite urticarial”. Urticária refere-se a lesões cutâneas
eritematopapulares confluentes e migratórias, de centro edematoso e pálido. As lesões
desse tipo diferem da urticária comum em três pontos: cada lesão dura de 72 a 96 horas
(na urticária comum elas duram minutos ou poucas horas); Em vez de prurido, existe
dor e sensação de queimação; Frequentemente deixa uma hiperpigmentação residual.
Outros tipos de lesão que podem ocorrer são: vesículas, nódulos, placas
eritematosas, infartos, ulcerações, livedo reticular e lesões “eritema multiforme-
símiles”. Sintomas sistêmicos muitas vezes estão presentes, como mal-estar, anorexia e
febre baixa. Podem ocorrer ainda artralgias e mialgias. A grande maioria dos pacientes
tem um episódio único que evolui para a cura espontânea em semanas a meses. Porém,
cerca de 10% terão um curso recorrente ao longo de meses a anos.
A vasculite cutânea idiopática é um diagnóstico de exclusão. A biópsia de pele
revela venulite ou arteriolite neutrofílica com leucocitoclasia (presença de debris de
núcleos de neutrófilos). A vasculite cutânea que ocorre em várias síndromes vasculíticas
primárias é idêntica à vasculite cutânea leucocitoclástica, sendo, entretanto, diferenciada
pela ocorrência de outros tipos mais graves de lesão cutânea (úlceras, nódulos
subcutâneos etc.) e pela vasculite orgânica.
O quadro vasculítico cutâneo não é diferenciável das vasculites secundárias a uma
grande variedade de doenças: hipersensibilidade a drogas, infecções, colagenoses,
neoplasias. É fundamental avaliar o uso recente de drogas como penicilinas,
cefalosporinas, sulfonamidas, diuréticos tiazídicos, furosemida, fenitoína, hidralazina e
alopurinol, sendo que nestas duas últimas podemos encontrar pesquisa de ANCA
positiva.
Também devem ser avaliadas diversas infecções virais, bacterianas (endocardite,
meningococo, gonococo etc.) e por ricketsia. Neoplasias ocultas podem ser reveladas
apenas com o passar do tempo, e não se justifica uma investigação profunda a sua
procura, além de exames mais simples como uma radiografia de tórax, uma
hematoscopia e uma eletroforese de proteínas. Deve-se ainda realizar a pesquisa de
crioglobulinas e de deficiências no sistema complemento. Por fim, têm que ser afastadas
outras causas de pseudovasculite, como mixoma atrial, ateroembolismo escorbuto e
outras.
Tratamento
 Como na maioria dos casos as lesões não causam sintomas e acabam por
desaparecer espontaneamente, nada precisa ser feito. Quando há prurido, costumam ser
utilizados anti-histamínicos. Em alguns casos podem ser combinados os antagonistas
H1 e H2 na tentativa de melhores resultados. Frequentemente, as queixas são de ordem
estética. Nesse caso, um breve curso de corticoides orais pode ser de grande valia. O
maior problema está nos casos recidivantes crônicos, que não justificam o risco dos
efeitos colaterais do uso de corticoides a longo prazo... Aliás, é comum não haver
resposta à corticoterapia. Existem relatos de sucesso, nesses casos, com a utilização de
colchicina, 0,6 mg e diagnóstico diferencial duas vezes ao dia, dose que costuma ser
bem tolerada. A dapsona também tem tido defensores. Nos casos mais severos ou
refratários, a azatioprina pode ser satisfatória, porém, há pacientes que não respondem a
nenhum desses tratamentos, tendo que conviver com a doença por muitos anos. Pelo
menos se trata de uma situação que não ameaça a vida.

REFERÊNCIA
KASPER, Dennis L. et al. Manual de Medicina de Harrison. McGraw Hill Brasil, 2017.
BARROS, Myrthes Toledo; BARROS, Rui Toledo. Vasculites: classificação, patogênese e
tratamento. Rev Bras Alerg Imunopatol, v. 21, n. 4, p. 128-38, 1998.
BRANDT, Hebert Roberto Clivati et al. Vasculite cutânea de pequenos vasos: etiologia,
patogênese, classificação e critérios diagnósticos–Parte I Small vessel cutaneous vasculitis:
etiology, pathogenesis, classification and diagnostic criteria–Part I. An Bras Dermatol, v. 82, n.
5, p. 387-406, 2007.