INDIKATOR MUTU ASUHAN PASIEN

dr. Luwiharsih,MSc
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Curiculum vitae dr Luwiharsih, MSc
Tempat & tgl Lahir : Pati, 28 April Pengalaman Kerja
Jabatan sekarang : o Surveior & Pembimbing
• Ka Bidang Diklat KARS 2011 – Akreditasi RS mulai tahun 1995
2014 sd sekarang
• Ka Divisi Mutu PERSI 2012 – o Direktur RSK Sitanala
2015 Tangerang 2007 – 2010
Pendidikan o Ka Sub Dit RS Pendidikan 2005
• SI FK Unair – 2007
• SII Pasca Sarjana UI o Ka Sub Dit RS Swasta 2001 –
2005
o Ka Sub Dit Akreditasi RS 1995 -
2001

risk manj 10-11 juni 2014 2

 APA ITU MUTU ?

❖ Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh

orang yang berbeda namun berimplikasi pada
superioritas sesuatu hal.

❖ Penilaian indikator dapat digunakan untuk menilai

mutu berbagai kondisi.

PENILAIAN MUTU INDIKATOR MUTU

indikator-luwi 3
 FRAMEWORK PENINGKATAN MUTU
Kerangka kerja peningkatan mutu yang baik akan
menghasilkan :

❑ Pengembangan prioritas yang jelas, apa yang diukur.

❑ Menjamin keputusan berdasarkan pada data yang
diukur

❑ Membuat peningkatan berdasarkan pada

perbandingan nasional dan internasional.
 Sumber daya di RS terbatas

RS tidak dapat mengumpulkan data

untuk menilai semua hal yg
diinginkan

PEMILIHAN RS harus memilih proses dan hasil

praktik klinis dan manj yg paling
INDIKATOR DAN penting dinilai dng mengacu :
PENGUMPULAN - misi RS
- kebutuhan pasien & pelayanan
DATA
Penilaian sering terfokus pada proses
yang berimplikasi risiko tinggi,
diberikan dalam volume besar atau
cenderung menimbulkan masalah.
Luwi-indikator mutu 25 mei 2013 5
 Indikator adalah
suatu cara utk menilai penampilan
dari suatu kegiatan → merupakan
variabel yg digunakan utk menilai
perubahan
 INDIKATOR MUTU
• Ukuran mutu dan keselamatan rumah sakit yg
digambarkan dari data yang dikumpulkan

• Indikator kualitas yg telah disepakati proses atau hasil

ukuran (Outcome measures) yg digunakan utk
menentukan tingkat mutu (level of quality) yg telah
dicapai

• Sebuah variabel terukur yang dapat digunakan utk

menentukan tingkat kepatuhan terhadap standar atau
pencapaian tujuan mutu
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Pimpinan RS bertanggung jawab membuat pilihan final
kegiatan penilaian yang ditargetkan.
Untuk masing-masing area ini pimpinan menetapkan :
• proses, prosedur dan hasil (outcome) yang akan dinilai;
• ketersediaan “ilmu pengetahuan” (science) dan “bukti”
(evidence) untuk mendukung penilaian;
• bagaimana penilaian dilakukan;
• bgmn penilaian diserasikan dng ren cana menyeluruh dr
penilaian PMKP;
• frekuensi dari penilaian.

Luwi-indikator mutu 25 mei 2013 8

 KRITERIA INDIKATOR :
1. Sahih (valid) yi benar-2 dpt dipakai utk mengukur aspek yg akan
dinilai

2. Dapat dipercaya (reliable), yi mampu menunjukkan hasil yg sama

pada saat berulang kali, utk waktu sekarang maupun yg akan
datang

3. Sensitif yi cukup peka utk mengukur, sehingga jml nya tidak perlu
banyak

4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yg jelas,

tidak bertumpang tindih
KEGIATAN PMKP

DATA

SUMBER DAYA
TERBATAS

PRIORITAS →
INDIKATOR
KUNCI
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
menentukan pilihan terakhir dari indikator
kunci yang digunakan dalam kegiatan
mutu rumah sakit.

Luwi-indikator mutu 25 mei 2013 11

INDIKATOR MUTU KUNCI
– Indikator area klinis (PMKP 3.1 EP 1)
– Indikator International library (PMKP 3.1 EP 2)
– Indikator area manajerial (PMKP 3.2)
– Indikator Sasaran Keselamatan Pasien RS (PMKP 3.3)

INDIKATOR KUNCI/INDIKATOR UTAMA

Luwi-indikator mutu 25 mei 2013 12

 INDIKATOR MUTU ASUHAN
PASIEN/INDIKATOR MUTU AREA KLINIK

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 INDIKATOR MUTU PELAYANAN

INDIKATOR
KUNCI/UTAMA

INDIKATOR UNIT INDIKATOR UNIT INDIKATOR UNIT

PELAYANAN PELAYANAN PELAYANAN

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 APAKAH INDIKATOR AREA KLINIS ?
• Merupakan ukuran pelayanan klinik

• Merupakan ukuran obyektiif dlm bentuk kuantitatif thp proses

manajemen atau dampak dari asuhan pasien.
• Memberikan dimensi pengukuran mutu atau aspek kepatutan dari
asuhan pasien

• Dpt digunakan utk membandingkan atau benchmarking informasi

terkait asuhan klinis. Misalnya angka kematian.

• Merupakan PERTANDA akan masalah yang MUNGKIN terjadi dan

peluang perbaikan mutu klinik

→ Indikator mutu area klinis = indikator mutu asuhan pasien

Luwi-indikator mutu 25 mei 2013 15

 APAKAH INDIKATOR AREA KLINIS ?

• Membantu menyoroti area masalah dlm kinerja klinis shg

dapat memberi informasi atau mendorong kegiatan
peningkatan mutu.

• Merupakan refleksi yg cepat dari praktik klinis

• Merupakan komunikasi dari sumber daya yang tepat dan
identifikasi isue penting untuk penelitian selanjutnya.

• Menentukan peran penting dalam sistem monitoring dan

evaluasi yang komprehensif

Luwi-indikator mutu 25 mei 2013 16

 Tujuan pengembangan indikator area klinik:

• Meningkatkan partisipasi dan komitment tenaga

kesehatan dalam kegiatan evaluasi dan perbaikan mutu
klinik

• Menciptakan alat sebagai tanda kemungkinan masalah

atau peluang perbaikan

• Mendukung pengumpulan data nasional mengenai proses

pelayanan dan hasil klinik

• Sebagai suplemen dalam penilaian akreditasi atau bagian

dari akreditasi
Luwi-indikator mutu 25 mei 2013 17
 MENGAPA INDIKATOR KLINIS DIPERLUKAN ?

• Pelayanan kesehatan menjadi lebih komplek, bila dilihat

dari peningkatan pelayanan yang diberikan, dimana pada
saat bersamaan pelayanan juga harus diberikan dalam
konteks keterbatasan biaya, peningkatan pasien yang
diharapkan dan yang terbesar adalah fokus pada
akuntabilitas.

• Dengan adanya pemantauan indikator klinis maka maka

dapat diketahui data KTD.

Luwi-indikator mutu 25 mei 2013 18

 MENGAPA INDIKATOR KLINIS DIPERLUKAN
?
• Hasil penelitian pada Harvard Medical Practice sbb :

• Pada 30,000 RM di New York state, ditemukan telah terjadi KTD pada
3.7% pasien masuk RS, dimana lebih dari separo dapat dicegah dan
13,6 % menyebabkan kematian di RS → dampaknya adalah
meningkatnya tekanan dari masyarakat, regulator dan profesional
untuk redesign proses pelayanan kesehatan dan sistem yang
menjadikan pelayanan lebih aman di masa mendatang

• Data tidak hanya digunakan secara rutin untuk membandingkan

kinerja antar pelayanan kesehatan, tetapi juga potensial untuk
digunakan dan juga menarik berbagai stake holder termasuk periset,
praktisi, manajer, regulator, pasien dan pemberi yan.

Luwi-indikator mutu 25 mei 2013 19

 PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA
Standar PMKP.3.1
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing
struktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.

Elemen Penilaian PMKP.3.1.

1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap di area klinis
(pelayanan) yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan.
2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih (Sesuai dng
international library)
3. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ”ilmu” (science) dan ‘bukti’
(evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.
4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)
5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator
6. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan
evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan

dr Luwi - PMKP 10 des 2013 20

 INDIKATOR AREA KLINIS :
1. asesmen pasien;
2. pelayanan laboratorium;
3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging; PMKP
4. prosedur bedah; 3.1 EP
5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya; 1
6. kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian
Nyaris Cedera (KNC);
7. penggunaan anestesi dan sedasi;
8. penggunaan darah dan produk darah;
9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;
10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan
pelaporan;
11. riset klinis;
→ Paling sedikit 5 penilaian terhadap upaya klinis harus dipilih
dari indikator yg ditetapkan di International Library (PMKP
3.1, EP 2) Luwi-indikator mutu 25 mei 2013 21
 PEMILIHAN INDIKATOR
DAN PENGUMPULAN DATA
Standar PMKP.3.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk
masing-masing sasaran keselamatan pasien (lihat Kelompok
III)
Elemen Penilaian PMKP. 3.3.
1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci
untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien.
2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area
yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI
3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari
peningkatan

dr Luwi - PMKP 10 des 2013 22

 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Ketetapan identifikasi pasien
2. Peningkatan Komunikasi yang efektif
3. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien
operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko jatuh

dr Luwi - PMKP 10 des 2013 23

INDIKATOR AREA KLINIS

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 INDIKATOR ASESMEN PASIEN (IAK
1)
No INDIKATOR STANDAR

1. Asesmen awal medis dalam 24 jam pada 100 %

pasien RI
2. Asesmen awal keperawatan dalam 24 jam 100 %
pada pasien RI
3. Asesmen medis pasien bedah sebelum 100 %
operasi
4. Asesmen medis anestesi sebelum operasi 100 %

5. Pelaksanaan skrining nutrisional 100 %

6. Asesmen nyeri pada pasien rawat inap 100 %

7. Asesmen risiko jatuh pada pasien rawat inap 100 %

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 INDIKATOR ASESMEN PASIEN (IAK
1)
No INDIKATOR STANDAR

8. Pre visit anestesi

9. Pasien stroke yang dilakukan assesmen

rehabilitasi medis

10. Asesmen awal pasien emergency

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PELAYANAN LABORATORIUM (IAK 2)
No INDIKATOR STANDAR
1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium. ≤ 140 menit
Kimia darah & darah
rutin.
2. Pelaksana ekspertisi Dokter Spesialis
Patologi Klinik
3. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil 100 %
pemeriksaan laboratorium.
4. Waktu tunggu pemeriksaan lab cito
5. Angka keterlambatan penyerahan hasil
pemeriksaan
6. Angka kerusakan sampel darah
7. Angka kesalahan pengambilan sampel
8. Angka kesalahan pasien
9. Pelaporan nilai kritis laboratorium

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 PELAYANAN RADIOLOGI (IAK 3)
No. INDIKATOR STANDAR
1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto. ≤ 3 jam
2. Pelaksana ekspertisi Dr Spes Ro
3. Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen Kerusakan foto ≤ 2%
4. Waktu tunggu pemeriksaan Radiologi cito -
5. Angka pemeriksaan ulang
6. Angka penolakan expertise
7. Angka keterlambatan penyerahan hasil
8. Angka kesalahan posisi pemeriksaan
9. Angka reaksi obat kontras
10. Penyampaian hasil radiologis kristis kepada
dokter pengirim
11. respon time pem cito dari IGD
12. respon time USG cito dari IGD non obsgyn
13. respon time thorax konvensional
 PROSEDUR BEDAH (IAK 4)
No INDIKATOR STANDAE

1. Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari

2. Kejadian Kematian di meja operasi ≤1%

3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 100 %

4. Tidak adanya kejadian operasi salah orang 100 %

5. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada 100 %

operasi
6. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda 100 %
asing / lain pada tubuh pasien setelah
operasi.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 PROSEDUR BEDAH (IAK 4)
No INDIKATOR STANDAE
7. Angka penundaan operasi
8. Angka keterlambatan dimulainya operasi
9.. Angka infeksi luka operasi
10. Angka ketidak lengkapan informed concent

11 Angka ketidak lengkapan laporan operasi

12 Angka ketidak lengkapan laporan anestesi
13 Kepatuhan melaksanakan proses time out pada
pasien pre operasi
14 Ketidaksesuaian Diagnosis pra dan pasca bedah
15 Marking

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA &
OBAT LAINNYA (IAK 5)
No INDIKATOR STANDAR
1. Operasi bersih tanpa pemberian profilaxis
antibiotik
2. Penulisan resep sesuai formularium
3. Penggunaan antibiotika di ICU sesuai dng
hasil resistensi test

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 KESALAHAN MEDIKASI (MEDICATION ERROR) DAN
KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC); (IAK 6)

1. Ketepatan waktu pemberian antibiotika

2. Ketetapkan waktu pemberian injectie

antibiotik pada pasien rawat inap.

3. Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat

4. Kesalahan dan Kejadian Nyaris Cedera
Medikasi, Pencegahan Adverse Drug Event
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH;
(IAK 8)
1. Angka keterlambatan penyediaan darah untuk operasi
elektif

2. Angka kesalahan golongan darah

3. Angka kesalahan jenis darah
4. Angka reaksi transfusi darah

5. Angka perbedaan hasil skrining

6. efektifitas penggunaan darah → cros macth dan yang
dipakai.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 PENGGUNAAN DARAH DAN
PRODUK DARAH; (IAK 8)
Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan 100 % terpenuhi
tranfusi

Kejadian reaksi tranfusi ≤ 0,01 %

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN REKAM
MEDIS PASIEN; (IAK 9)

• Kelengkapan catatan laporan operasi

• Tingkat kelengkapan RM → pilih 1 form yang

dilakukan evaluasi → lihat form telaah RM

tertutup

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN
REKAM MEDIS PASIEN; (IAK 9)
Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai 100%
pelayanan
Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan 100%
informasi yang jelas.
Waktu penyediaan dokomen rekam medik pelayanan ≤ 10 menit
rawat jalan
Waktu penyediaan dokumen rekam medik rawat Inap ≤ 15 menit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 10. Pencegahan dan pengendalian infeksi,
surveilans dan pelaporan; (IAK 10)
• Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
• Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

• Infeksi Luka Operasi (ILO)

• Infeksi Saluran Kemih (ISK)

• Angka Phlebitis

• HAP/ Hospital Acquired Pneumonia

• IDO/ Infeksi Daerah Operasi Bersih

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 JENIS
No INDIKATOR STANDAR
PELAYANAN
21 Pencegahan dan Adanya anggota tim PPI yang terlatih ≥ 75 %
Pengendalian
Infeksi ( PPI ) Tersedia APD disetiap instalasi / ≥ 60 %
departement
Kegiatan pencatatan dan pelaporan ≥ 75 %
infeksi nosokomial / HAI (health care
associated infections) di rumah sakit
(minimum 1 parameter)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 . Riset Klinis

• Penelitian dengan ethical clearance

• Jumlah penelitian yang sudah selesai

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

INDIKATOR INTERNATIONAL
LIBRARY

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Apakah International Library of Measures?

▪ International Library of Measures terdiri dari 10

grup populasi penyakit spesifik yang
diidentifikasi sebagai kumpulan indikator.

▪ Setiap kumpulan indikator terdiri dari 2 sampai

8 indikator proses dan outcome.

41
 International Library of Measures-
Measure Sets
1) Acute Myocardial Infarction (AMI)
2) Heart Failure (HF)
3) Stroke (STK)
4) Children’s Asthma Care (CAC)
5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)
6) Nursing-Sensitive Care (NSC)
7) Perinatal Care (PC)
8) Pneumonia (PN)
9) Surgical Care Improvement Project (SCIP)
10) Venous Thromboembolism (VTE)
42
 I. Acute Myocardial Infarction (AMI)
1. Aspirin received within 24 hours of arrival to the hospital for patients having
an acute myocardial infarction (AMI).
2. Aspirin prescribed at discharge for patients who had an acute myocardial
infarction.
3. ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitor) or ARB (angiotensin
receptor blocker) for patients who have LVSD (Left Ventricular Systolic
Dysfunction) after having an acute myocardial infarction.

4. Adult smoking cessation advice/counseling given to patients who had an

acute myocardial infarction.

5. Beta-blocker prescribed at discharge for patients who had an acute

myocardial Infarction
6. Acute myocardial infarction (AMI) patients who expire during the hospital
stay indikator-luwi 43
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 II. Heart Failure (HF)
1. Heart failure patients with documentation in the hospital record
that left ventricular systolic (LVS) function was evaluated before
arrival, during hospitalization, or is planned for after discharge

2. ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitor) or ARB

(angiotensin receptor blocker) or heart failure patients who have
LVSD (Left Ventricular Systolic Dysfunction)

3. Adult smoking cessation advice/counseling given to heart failure

patients

indikator-luwi 45
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 III. Stroke (STK)
1. Patients with ischemic stroke prescribed
antithrombotic therapy at discharge
2. Patients with atrial fibrillation/flutter receiving
anticoagulation therapy
3. Stroke patients who were given stroke
education during their hospital stay
4. Ischemic or hemorrhagic stroke patients who
were assessed for rehabilitation services

indikator-luwi 47
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 V. Hospital-Based Inpatient Psychiatric
Service (HBIPS)

1. Psychiatric patients who were placed in physical restraints during their

inpatient hospitalization. This measure will determine the total number of
hours that patients were maintained in physical restraints for those
admitted to a hospital-based inpatient psychiatric setting

2. Psychiatric patients who were placed in seclusion during their inpatient

hospitalization. This measure will determine the total number of hours
that all patients were maintained in seclusion for those admitted to a
hospital-based inpatient psychiatric setting.

indikator-luwi 50
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
VI. Nursing-Sensitive Care (NSC)

1. Patients that have hospital-acquired (nosocomial) pressure

ulcer(s) (category/stage II) on the day of the prevalence
study

2. All documented falls with or without injury, experienced

by patients in a calendar month. All documented falls by a
patient with an injury level of minor (2) or greater.

indikator-luwi 52
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 VII. Perinatal Care (PC)

1. Patients with elective vaginal deliveries or elective

cesarean sections at >= 37 and < 39 weeks of gestation
completed

2. Nulliparous women with a term, singleton baby in a vertex

position delivered by cesarean section

3. Exclusive breast milk feeding during the newborn's entire

hospitalization

indikator-luwi 54
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 VIII. Pneumonia (PN)
1. Pneumonia patients, aged 65 and older, who were screened
for pneumococcal vaccine status and were administered
the vaccine prior to discharge, if indicated
2. Adult smoking cessation advice/counseling given to
patients who smoke cigarettes and who are hospitalized for
pneumonia
3. Pneumonia patients, aged 50 and older, who during the flu
season, were screened for influenza vaccine status and
were vaccinated prior to discharge, if indicated

indikator-luwi 57
 IX. Surgical Care Improvement Project (SCIP)
1. Prophylactic antibiotics received one hour prior to surgical incision for hip arthroplasty
patients
2. Prophylactic antibiotics received one hour prior to surgical incision for knee
arthroplasty patients
3. Surgical patients (hip arthroplasty) who received prophylactic antibiotics consistent
with current guidelines
4. Surgical patients (knee arthoplasty) who received prophylactic antibiotics consistent
with current guidelines
5. Surgical patients (hip arthroplasty) whose prophylactic antibiotics were discontinued
within 24 hours after anesthesia end time
6. Surgical patients (knee arthroplasty) whose prophylactic antibiotics were discontinued
within 24 hours after anesthesia end time
7. Surgical patients (hip/knee arthroplasty) with recommended venous thromboembolism
(VTE) prophylaxis ordered anytime from hospital arrival to 24 hours after Anesthesia
End Time
8. Surgical patients who received appropriate venous thromboembolism (VTE)
prophylaxis within 24 hours prior to anesthesia start time to 24 hours after anesthesia
end time

indikator-luwi 58
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 X. Venous Thromboembolism
(VTE)
1. Patients who received VTE prophylaxis (or reasons of why this
was not done) on the day of or day after hospital admission or
surgery.<BR>Note: This measure applies to medical and
surgical cases that are not included in the SCIP measure
population

2. ICU patients who received VTE prophylaxis (or reasons of why

this was not done) on the day of or day after hospital
admission or surgery.<BR>Note: This measure applies to all
ICU cases except those included in the SCIP measure
population (knee/hip arthroplasty) who had surgery on the day
of or the day after ICU admission or transfer

indikator-luwi 60
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
INDIKATOR SASARAN
KESELAMATAN PASIEN

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
SKP 1 Ketepatan memasang gelang identitas pasien

SKP 2 Ketepatan melakukan TBaK saat menerima instruksi

verbal melalui telpun

SKP 3 Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat

SKP 4 Marking, surgical check list

SKP 5 Kepatuhan cuci tangan

SKP 6 Angka pasien jatuh di IGD/ruang perawataan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Ketepatan Identifikasi pasien
Peningkatan Komunikasi yg efektif
Peningkatan keamanan obat yg perlu
di waspadai
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, • Time out dilaksanakan dng lengkap
tepat pasien operasi.
CONTOH-2 INDIKATOR
• Jumlah pasien tanpa gelang identitas
• Specimen tidak diberi label dng 2
tanda pengenal
• Verbal order di tandatangani dokter
dalam 24 jam
• Hasil lab per telp di read back
• % high alert medication yg masih
ditemukan di unit perawatan umum
• % high alert medication yg
ditemukan tanpa label high alert
sebelum operasi

Pengurangan infeksi terkait pelayanan • Angka kepatuhan hand hygiene

kesehatan

Pengurangan risiko jatuh • Jml pasien jatuh

• Pelaksanaan asesmen risiko jatuh di
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
IRI
BAGAIMANA MEMILIH INDIKATOR ?

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 BAGAIMANA MEMILIH INDIKATOR ?

1. Sahih (valid)
Fokus pd :
2. Dapat • proses
dipercaya berisiko
PEMILIHAN tinggi,
(reliable), • Volume
INDIKATOR
3. Sensitif besar
• Cenderung
4. Spesifik, menimbul
kan masalah

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Pertimbangan dalam memilih indikator yang
prioritas untuk menilai mutu pelayanan

• Dipersyaratkan dalam standar akreditasi.

• Dipersyaratkan oleh pemilik (pertanggung jawaban)

• Ketersediaan data

• High risk, high cost, high volume, problem prone

• Konsensus

• Dipersyaratkan oleh customer

 PEMILIHAN INDIKATOR MUTU BERDASARKAN
HIGH RISK, HIGH VOLUME, PROBLEM PRONE
HIGH RISK
• Merujuk pada area yg rawan atau tidak stabil
• Mempertimbangkan risiko-2 perawatan pada populasi tertentu, potensial
dampak kegagalan pemberian tindakan/pengobatan yg salah
• Kategori ini termasuk pasien eksperimental atau intervensi khusus yg
berisiko

HIGH VOLUME
• Yaitu pelayanan yg frekuensinya besar
• Demografis pasien berperan dalam hal ini
• Pasien apa yg paling sering dilayani di RS?
• Apakah RS mempunyai target kelompok usia tertentu ? Apakah RS
memberikan spesialiasi dalam jenis pelayanan (pediatri, bedah, obsgyn) ?

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 PEMILIHAN INDIKATOR MUTU BERDASARKAN
HIGH RISK, HIGH VOLUME, PROBLEM PRONE
PROBLEM PRONE

• Prosedur atau proses yg dapat menghasilkan outcome yg tidak diharapkan

Misalnya : pasien jatuh dua kali di unit Alzheimer.
• Berikan perhatian khusus pada area dimana proses tidak berjalan baik
atau outcome tidak konsisten

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PEMILIHAN INDIKATOR KLINIK
• Prioritas tinggi

• Sederhana

• Mulai dengan sedikit indikator

• Data tersedia
• Ditingkatkan secara bertahap

• Dampak terhadap pengguna dan pelayanan

• Mengukur berbagai dimensi mutu
 ALTERNATIF I → PEMILIHAN
INDIKATOR KUNCI
1. Dapat merujuk/mengambil indikator yang ada di Standar Pelayanan
Minimal RS → pilih mana yang belum tercapai, angkat menjadi indikator
kunci . Karena indikator kunci adalah indikator yang harus dipantau
langsung oleh Direktur RS, jadi pilih yang masih menjadi masalah
sehingga Direktur dapat mengetahui adanya permasalahan tsb &
mengupayakan langkah-langkah perbaikannya.

2. Indikator yg sudah dipilih, agar ditetapkan oleh Direktur dan dilengkapi

dengan profil/kamus indikator, form-2 pencatatan harian, form utk
rekapitulasi data

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 ALTERNATIF I : PEMILIHAN
INDIKATOR KUNCI
3. Buat SPO untuk pencatatan, pengumpulan,
validasi, analisa, pelaporan dan feedback data

4. Tetapkan PJ untuk pengumpul data dan

lakukan edukasi untuk pengumpul data

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 ALTERNATIF II : PEMILIHAN INDIKATOR
KUNCI
Lakukan identifikasi dari prosedur, proses dan hasil yang ingin diukur

• Proses yg berisiko
• Prosedur yg sering menimbulkan masalah
• Prosedur yg sering dilakukan (Volume tinggi)
• Hasil yg dapat diketahui masih di dalam kendali RS

• Prosedur bedah tertentu (misalnya : bibir sumbing)

• Prosedur tindakan kelompok bedah tertentu (misal : bedah orthopedi)

• Proses dalam memilih prosedur operasi bibir sumbing

• Proses pemasangan protesis pada bedah pinggul

JOINT REPLACEMENT
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 JOINT REPLACEMENT
1. Asesmen pasien Asesmen medis pasien bedah
sebelum operasi
2. Pelayanan Laboratorium Tidak adanya kesalahan pemberian
hasil pemeriksaan laboratorium.
3. Pelayanan Radiologi Tidak terjadi kesalahan pemberian
label
4. Prosedur bedah Marking, surgical cek list
5. Penggunaan obat & obat Pemberian antibiotika 1 jam sbl
lainnya operasi
6. Kesalahan medikasi & KNC Tidak terjadi kesalahan pemberian
obat

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 JOINT REPLACEMENT

7. Penggunaan anestesi & bedah Pre visit anestesi

8. Penggunaan darah & produk Reaksi transfusi darah
darah
9. Ketersediaan, isi & penggunaan Kelengkapan inform consent
RM pasien
10 PPI, surveilans & pelaporan Infeksi daerah operasi
11 Riset klinis Ethical clearence

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 DIMENSI PMKP INDIKATOR SKP
MUTU KLINIS

•Appropriateness PMKP .3.1 – Joint ❑ SKP 1

•Availability Prosedur op Replacement ❑ SKP 4
•Continuity PMKP 3.1 – ❑ SKP 5
•Effectiveness antibiotik &
•Prevention/ penggunaan obat
Early Detection lain
PMKP 3.1 –
infection,
prevention
and control,
surveillance and
reporting

dr Luwi - PMKP 2 juni 2013 76

 PIMPINAN DEPARTEMEN / UNIT & PELAYANAN

Standar TKP.5.5.
Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau pelayanan
dan kinerja stafnya.
Elemen Penilaian TKP.5.5.
1. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu (quality measures) yg
mengatur pelayanan yg diberikan dalam departemen atau
pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud dan Tujuan yang
sesuai dengan departemen pelayanan tersebut → Program mutu
Instalasi → lihat PMKP 1.1
2. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu terkait dng kinerja staf dlm
menjalankan tanggung jawab mereka di dep /yan
3. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila
dibutuhkan
4. Pimp. Dep. atau yan diberikan data & informasi yg dibutuhkan utk
mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan
5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen dan di
pelayanan dilaporkan secara berkala dalam mekanisme
pengawasan mutu di RS.
luwi-tkp-14 jan
 Seleksi tingkat pengukuran di departemen atau
pelayanan dipengaruhi oleh :
a. prioritas rumah sakit dalam hal pengukuran dan
peningkatan terkait dengan departemen atau pelayanan;

b. evaluasi terhadap pelayanan yang diberikan melalui

berbagai sumber termasuk survei dan keluhan pasien;

c. kebutuhan untuk memahami efisiensi dan efektivitas biaya

(cost effectiveness) dari pelayanan yang diberikan;
d. evaluasi atas pelayanan yang diberikan menurut
penetapan kontrak. (lihat juga TKP.3.3)

luwi-tkp-14 jan
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN
(TKP 5.5)
• Bila di unit pelayanan sudah ada indikator mutunya
→ lanjutkan saja. Tetapi bila sudah tercapai semua,
maka agar ditambah dengan indikator baru
• Indikator unit pelayanan bisa merujuk/mengambil
indikator-2 yang ada di Standar Pelayanan Minimum
RS

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Pertimbangan dalam memilih indikator yang
prioritas untuk menilai kinerja pelayanan

• Diwajibkan/dipersyaratkan oleh peraturan perundangan

• Diwajibkan/dipersyaratkan oleh standar akreditasi

• Dipersyaratkan oleh pemilik (pertanggung jawaban)

• Ketersediaan data
• High risk, high cost, high volume, problem prone
• Konsensus
• Dipersyaratkan oleh customer
 Cara menyusun indikator
• Ada kejelasan tujuan dan latar belakang dari tiap-tiap indikator, mengapa
indikator tersebut penting dan dapat menunjukkan tingkat kinerja
organisasi/bagian/unit kerja
• Kejelasan terminologi yang digunakan
• Kapan pengumpulan data (kapan indikator harus di update), kapan harus
dianalisis, cara analisis, dan interpertasinya

• Numerator dan denominator

• Threshold (target)
• Dari mana data diperoleh (sistem informasi untuk mendukung perolehan
data)
Langkah penyusunan indikator mutu pelayanan
• Menciptakan lingkungan yang menyadari perlunya mengukur kinerja (klinis):

– Memahami konteks/latar belakang penyusunan indikator (apa yang ingin

dikerjakan, mengapa, bagaimana, sebaik apa, dan problem apa yang
mungkin dijumpai)
– Kejelasan tujuan penyusunan indikator
– Identifikasi pendukung dan penghambat dan bagaimana mengatasinya
– Membentuk tim penyusun
– Pelajari sistem mutu yang ada
– Tentukan sumber informasi yang dibutuhkan untuk menyusun indikator
– Workshop untuk mendapat dukungan dari pihak terkait
Langkah penyusunan indikator mutu pelayanan
• Penyusunan indikator:
– Review indikator-indikator yang ada dari literatur maupun
dari DepKes
– Review indikator-indikator yang selama ini digunakan
– Identifikasi unit-unit terkait
– Identifikasi indikator-indikator yang dapat dimonitor
– Susun indikator dan buat kamus indikator nya
– Tetapkan metoda pengumpulan data dan sumber
informasi
– Tentukan metoda analisis
– Sosialisasi
– Tetapkan cara pelaporan indikator
 Langkah penyusunan indikator mutu
pelayanan
• Penerapan indikator:
– Monitor proses pengumpulan data
– Monitor analisis terhadap indikator dan pelaporannya
– Monitor penggunaan hasil analisis indikator
– Hitung biaya implementasi
• Review:
– Kaji ulang terhadap indikator, cara pengumpulan data,
analisis dan hasil analisis, pemanfaatan indikator untuk
perbaikan, tindak lanjut perbaikan
– Perbaikan/penambahan/pengurangan indikator
• Evaluasi dan ongoing monitoring
 Cara menetapkan threshold
(Katz & Green, 1997)
• Sentinel event (kejadian luar biasa, serius, tidak diinginkan) →
indicator: target = 0, misalnya pembedahan pada sisi yang
salah

• Rate based indicator:

– Kumpulkan data untuk periode waktu tertentu
– Hitung mean dan standard deviasi
– Tetapkan simpangan yang bisa diterima
– Ingat rate-based indicator tidak pernah 100 %
 Cara menetapkan threshold
(Katz & Green, 1997)
• Rujukan (referensi) sebagai konsensus nasional atau
konsensus profesi
• Jika rate based indicator belum dapat ditentukan,
dapat ditetapkan threshold secara konsensus pada
tahun pertama.
• Adakalanya threshold tidak dapat ditetapkan,
penilaian terhadap indikator berdasarkan trend naik
atau turun.
CONTOH KAMUS INDIKATOR
LAINNYA

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

1. Nama indikator Marking sebelum dilakukan tindakan operasi

2. Program Keselamatan Pasien

3. Dimensi mutu Keselamatan
4. Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan pasien,
prosedur dan sisi operasi
5. Dasar pemikiran/literatur Standar Akreditasi RS versi 2012
6. Definisi Marking adalah : penandaan lokasi dan sisi
operasi yg tepat dng melibatkan pasien oleh
operator yg akan melakukan tindakan
7. Kriteria

a. Inklusi Semua pasien yg akan dilakukan tindakan

operasi dan hrs ditandai sesuai SPO
b. Eksklusi Semua pasien yg tidak perlu ditandai lokasi
operasi, misal : organ tunggal

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

8. Type indikator Struktur Proses V Outcome
Proses dan outcome
9. Jenis indikator Rate based Sentinel event
Persentase V Lainnya
10. Numerator Jumlah pasien yg sudah diberi tanda lokasi sisi
operasi saat dilakukan sign in
11. Denumerator Jumlah semua pasien rencana operasi yg harus
ditandai sesuai SPO
12. Cara pengukuran/formula Jumlah pasien yg sudah ada “tanda lokasi sisi
operasi” saat dilakukan sig n in/jumlah semua
pasien rencana operasi yg hrs di tandangani X
100
13. Nilai ambang/standar 100 %
14. Sumber data Medical record (surgical check list)
15. Wilayah pengamatan Kamar operasi
16. Metode pengumpulan concurrent
data

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

17 Pengumpul data Perawat OK
18. Frekuensi pengumpul data bulanan
19. Periode waktu laporan Triwulan
20 Mohon dijelaskan rencana
analisis
21. Mohon dijelaskan bagimana Rapat koordinasi
hasil data akan
disebarluaskan pada staf
(PMKP 1.4)
22. Nama alat atau sistem audit Surgical check list

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 SARAN : PROFIL/KAMUS INDIKATOR IAK & IAM
INDIKATOR : AREA KLINIS/AREA MANAJERIAL/SASARAN KESELAMATAN PASIEN

JUDUL INDIKATOR

TUJUAN PENINGKATAN MUTU

NUMERATOR

DENUMERATOR

SUMBER DATA

PENANGGUNG JAWAB
(nama & jabatan)
ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR Diminta di PMKP 3.1 EP 3 & PMKP 3.2 EP 2

TYPE INDIKATOR → diminta di ❑ Struktur

PMKP 3.1 EP 4, PMKP 3.2 EP ❑ Proses
3 ❑ Outcome
❑ drProses dan2014
Luwi - 2 Agust Outcome 91
 SARAN : PROFIL/KAMUS INDIKATOR IAK & IAM
Jangka Waktu laporan

Frekuensi penilaian data → ❑ Harian ❑ Bulanan

Diminta PMKP 3.1 EP 5, ❑ Mingguan ❑ Lainnya .................
PMKP 3.2 EP 4, PMKP 4.1
Metodologi pengumpulan ❑ Retrospective
Data → Diminta di PMKP ❑ Sensus Harian
3.1 EP 5, PMKP 3.2 EP 4,
Target sampel & sample size
→ Diminta di PMKP 3.1 EP
5, PMKP 3.2 EP 4,
Area monitoring Utk mengetahui lokasi data

Nilai ambang/standar Diperlukan untuk analisis dng membandingkan standar &

utk mengetahui capaian indikator
Jelaskan pengumpulan data
dan analisisnya → Diminta di
PMKP 4, 4.1 & 4,2
dr Luwi - 2 Agust 2014 92
 SARAN : PROFIL/KAMUS INDIKATOR IAK & IAM

Jelaskan bagaimana data Diminta di PMKP 1.4

akan di diseminasi ke staf
Nama alat audit atau → Form pengumpulan data
nama file :
Lampirkan formulir alat
audit :

dr Luwi - 2 Agust 2014 93

dr Luwi - 2 Agust 2014 94
 KESIMPULAN
• Indikator mutu asuhan pasien di RS terdiri dari 2 kelompok
besar yaitu : indikator mutu unit pelayanan dan indikator
mutu kunci di area klinik dan sasaran keselamatan pasien

• Indikator mutu kunci dapat berasal dari indikator mutu unit

pelayanan

• Indikator mutu kunci area klinik juga dapat dng cara memilih
topik yg ingin ditingkatkan dng mengacu visi & misi RS tsb →
semua IAK, IAM & ISKP merujuk topik yg ingin ditingkatkan
tsb

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 KESIMPULAN
• Indikator bukanlah hal yg statis, tetapi dinamis, dapat
berubah sesuai kebutuhan penilaian yg ingin dikembangkan
oleh RS

• Karena itu jangan takut memilih indikator → Profil/kamus

indikator sangat membantu dalam menetapkan sumber
data, fkekuensi pengumpulan dan analisa data.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 TERIMA KASIH

Komisi Akreditasi Rumah Sakit