FORMULIR PENGGUNAAN & PENGGANTIAN ALAT DAN OBAT FORMULIR PENGGUNAAN & PENGGANTIAN ALAT DAN OBAT BAG

BAG EMERGENCY EMERGENCY

NAMA PASIEN NO BAG NAMA PASIEN NO BAG
TGL LAHIR RUANGAN TGL LAHIR RUANGAN
NO. RM NO. RM
TANGGAL TANGGAL
NO NAMA ALAT / OBAT JML TERPAKAI NO NAMA ALAT / OBAT JML
1 ETT un cuff no 2,5 1 1 ETT un cuff no 2,5 1
2 3 1 2 3 1
3 4 1 3 4 1
4 5 1 4 5 1
5 6 1 5 6 1
6 ETT dengan cuff no 6,5 1 6 ETT dengan cuff no 6,5 1
7 7,5 1 7 7,5 1
8 face mask no 0 1 8 face mask no 0 1
9 1 1 9 1 1
10 3 1 10 3 1
11 4 1 11 4 1
12 5 1 12 5 1
13 face mask non rebrathing anak 1 13 face mask non rebrathing anak 1
14 face mask non rebrathing dewasa 1 14 face mask non rebrathing dewasa 1
15 sylet 1 15 sylet 1
16 oxygen portable 1 16 oxygen portable 1
17 handle laringoscope blade lurus 1 17 handle laringoscope blade lurus 1
18 handle laringoscope blade lengkung 1 18 handle laringoscope blade lengkung 1
19 adrenalin 1 mg ( 1: 1000 ) 15 ampul 19 adrenalin 1 mg ( 1: 1000 ) 15 ampul
20 amiodaron 300 mg 2 ampul 20 amiodaron 300 mg 2 ampul
21 sulphate atropine 4 ampul 21 sulphate atropine 4 ampul
22 Dopamin 2 ampul 22 Dopamin 2 ampul
23 dobutamin 2 ampul 23 dobutamin 2 ampul
24 norepineprin 2 ampul 24 norepineprin 2 ampul
25 adenosin 2 ampul 25 adenosin 2 ampul
26 fargoksin 2 ampul 26 fargoksin 2 ampul
27 diazepam 10 mg 4 ampul 27 diazepam 10 mg 4 ampul
28 elektroda 10 buah 28 elektroda 10 buah
29 spuit 1 cc 5 29 spuit 1 cc 5
30 3 cc 5 30 3 cc 5
31 5 cc 5 31 5 cc 5
32 10 cc 5 32 10 cc 5
33 20 cc 5 33 20 cc 5
34 needle no 19 5 34 needle no 19 5
35 21 5 35 21 5
36 23 5 36 23 5
37 25 5 37 25 5
38 torniqut 1 38 torniqut 1
39 abbocath no 14 5 39 abbocath no 14 5
40 16 5 40 16 5
41 18 5 41 18 5
42 22 5 42 22 5
43 24 5 43 24 5
44 swab alkohol 10 44 swab alkohol 10
45 verban 5 cm dan 7,5cm 2 45 verban 5 cm dan 7,5cm 2
46 cairan Nacl 0,9% 500 cc 2 46 cairan Nacl 0,9% 500 cc 2
47 cairan Nacl 0,9% 100 cc 1 47 cairan Nacl 0,9% 100 cc 1
48 Cairan RL 500 cc 2 48 Cairan RL 500 cc 2
49 cairan D5% 2 49 cairan D5% 2
50 elasts ball 4 50 elasts ball 4
51 blood set 1 51 blood set 1
52 microset 1 52 microset 1
53 Pen light 1 53 Pen light 1
54 Stetoscop 1 54 Stetoscop 1
Pena dan dokumen pencatatan Pena dan dokumen pencatatan
55 penggunaan dan pergantian obat 55 penggunaan dan pergantian obat

Cilegon,...................................... Cilegon,......................................
Penanggung jawab Bag emergency Petugas TMRC Penanggung jawab Bag emergency Petugas TMRC

(.................................................) (..............................................) (.................................................) (..............................................)

ALAT DAN OBAT BAG

BAG
ANGAN

TERPAKAI

......................................
Petugas TMRC

....................................)