PEMERINTAH PROVINSI MALUKU

RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH

Jl. Laksdya Leo Wattimena Telp. (0911) 361392 Faximile : (0911) 361392
Ambon 97232 E-Mail : rskd.ambon@gmail.com, rskdmal@yahoo.co.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RSKD PROVINSI MALUKU

NOMOR : 871/1103.1

TENTANG
KEBIJAKAN REKAM MEDIS
DI RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH PROVINSI MALUKU

DIREKTUR RSKD PROVINSI MALUKU

Menimbang : a. Berkas Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
b. Rekam medis adalah sangat penting dalam proses penyelenggaraan pelayanan di
rumah sakit.
c. Bahwa sehubungan dengan pertimbangan pada huruf a dan b diatas, maka dipandang
perlu menetapkan kebijakan pelayanan rekam medisdengan Keputusan Direktur
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/Menkes/ Per/III/2008 tentang Rekam
Medis:
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 36/Menkes/2012 tentang rahasia kedokteran
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 290/Menkes/Per / III / 2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

KESATU KEPUTUSAN DIREKTUR NOMOR : 871/1103.1 TENTANG KEBIJAKAN

PELAYANAN REKAM MEDIS DI RSKD PROVINSI MALUKU
KEDUA KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS DI RSKD PROVINSI MALUKU
SEBAGAIMANA TERCANTUM DALAM LAMPIRAN

KETIGA KEPUTUSAN INI BERLAKU SEJAK TANGGAL DITETAPKAN DAN APABILA

DIKEMUDIAN HARI TERDAPAT KEKELIRIUAN DALAM PENETAPAN INI
AKAN DIADAKAN PERBAIKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.

Ditetapkan di :Ambon
Pada tanggal :19 Desember 2016
DIREKTUR RSKD

dr. David. Santoso, T. SpKJ. MARS

NIP. 19630102 198911 1 001
LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RSKD PROVINSI MALUKU TENTANG PELAYANAN
REKAM MEDIS
NOMOR : 871/1103.1
TANGGAL : 19 Desember 2016

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS

DI RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH PROVINSI MALUKU

I. Jenis Dan Isi Rekam Medis

1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan di RSKD Provinsi Maluku memuat :identitas pasien,
tanggal dan waktu, hasil analisis, mencangkup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat peny
akit, diagnosis, rencana penatalaksanaan, pengobatan dan/atau tindakan, pelayanan lain yang t
elah diberikan kepada pasien, untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, d
an persetujuantindakan bila diperlukan
2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap di RSKD Provinsi Maluku memuat : identitas pasien,
tanggal dan waktu, hasil analisis, mencangkup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat peny
akit, diagnosis, rencana penatalaksanaan, pengobatan dan/atau tindakan, persetujuan tindakan
bila diperlukan, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, asuhan gizi, farmasi, informasi
dan edukasi, ringkasan pulang, discharge planning, namadantanda tangan dokter, dokter gigi,
atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan, pelayanan lain yang dil
akukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odonto
gram klinik.
3. Isi rekam medis untuk pasien IGD di RSKD Provinsi Maluku memuat :identitas pasien, kondi
si saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan/triage, identitas pengantar pasien, tanggal dan
waktu, hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, hasil p
emeriksaan fisik dan penunjang medic, diagnosis, pengobatan dan/atau tindakan, ringkasan ko
ndisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan Unit Gawat Darurat dan rencana tindak lanjut,
nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan p
elayanan kesehatan, sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan k
esarana pelayanan kesehatan lain, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

II. Formulir Rekam Medis

1. Desain formulir rekam medis terkait bentuk,ukuran,warna dan tata letak (layout)
tulisan,simbol,garis,dan tanda peringatan ditetapkan seragam untuk seluruh rekam medis.
a. Penataan Halaman
b. Ukuran Kertas F4
c. Batas Marjin disesuaikan dengan jenis formulir
2. Nomor Formulir Rekam Medis
a. Penempatan di bagian atas kanan di setiap lembar
b. Huruf dan angka
 - Arial ukuran 10
- Dicetak tebal
3. Kop Formulir Rekam Medis
a. Penempatan di bagian atas di halaman pertama
b. Cantumkan logo rumah sakit di samping nama RS
- Ukuran logo: tinggi: 2.5 cm, lebar: 2.5 cm
c. Huruf
d. Times new roman ukuran 12 untuk Nama RS
e. Times new roman ukuran 11 untuk Alamat RS
f. Dicetak tebal
g. Paragraf
- Spasi 1
- Marjin center
h. Isi kop :
- Isi kop formulir rekam medis terdiri dari: Nama RS dan Logo, Alamat RS
4. Judul Formulir
Judul Formulir harus sesuai dengan kegunaannya.
a. Nomor Formulir
Penomoran disesuaikan berdasarkan tata penomoran formulir rekam medis.
b. No. Revisi :
Diisi dengan kode tahun sesuai dengan status revisi dokumen
c. Halaman
Diisi sesuai dengan urutan nomor halaman dan halaman berikutnya dengan
menggunakan kode abjad. Contoh untuk formulir tiga halaman:
- Halaman pertama: 1a, 1b & 1c
- Halaman kedua: 2a, 2b & 2c
- Halaman ketiga/terakhir: 3a, 3b & 3c
5. Isi Formulir rekam medis
a. Huruf :
- Times New Roman
- Penggunaan huruf kapital hanya di awal kalimat saja, kecuali jika ada kata atau
singkatan yang dianggap perlu untuk menggunakan huruf kapital.
b. Paragraf : Spasi 1 dengan Marjin rata kiri dan kanan (justify).
c. Pengaturan poin penjelasan : untuk penjelasan yang menggunakan poin, gunakan poin 1,
2, 3, dan seterusnya. Bila penjelasan dari penjelasan poin membutuhkan poin maka
digunakan poin tanda huruf a, b, c, dan seterusnya dan bila dari penjelasan a, b, c, dst
tersebut masih dibutuhkan maka digunakan poin garis datar
6. Penyusunan desain formulir rekam medis dikoordinasikan oleh Panitia Rekam Medis.
7. Formulir Admission mencakup identitas pendaftaran pasien, persetujuan umum ( General Consent)
dan hak dan kewajiban pasien, tata tertib RSKD Provinsi Maluku.
 8. Formulir external IGD mencakup persetujuan tindakan fiksasi mekanik, persetujuan tindakan injeksi,
persetujuan tindakan ECT, persetujuan tindakan anastesi umum, lembar penilaian PANS – EC
PAKAI.
9. Formulir eksternal rawat inap mencakup implementasi keperawatan deficit keperawatan diri,
implementasi keperawatan harga diri rendah, implementasi keperawatan isolasi sosial, implementasi
keperawatan resiko bunuh diri, implementasi keperawatan resiko perilaku kekerasan, implementasi
keperawatan waham, implementasi keperawatan halusinasi.
10. Formulir eksternal mencakup lembar transfer pasien eksternal, don’t resuscitate, kebutuhan privasi,
permintaan pelayanan rohani, serah terima penitipan barang, persetujuan permintaan pendapat lain,
catatan pasien transfer internal pasien, transfer pasien intra rumah sakit, surat permintaan rawat inap,
surat persetujuan rawat inap, tata tertib RSKD Provinsi Maluku, dan assesmen fisioterapi.

III. Ringkasan pulang dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien
memuat :
a. Identitas pasien.
b. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat.
c. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan, dan tindak
lanjut. dan
d. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan

IV. Tata cara Pengisian Berkas Rekam Medis :

1. Yang berhak menginput data-data pasien adalah :
 Data sosial pasien : petugas rekam medis bagian registrasi
 Data penyakit pasien : petugas rekam medis bagian pengolahan data
2. Yang berhak mengisi atau mencatat ke dalam berkas rekam medis yaitu:
a) Dokter umum,dokter spesialis,dokter gigi, dan dokter gigi spesialis yang langsung
memberikan pelayanan kepada pasien di RSKD Provinsi Maluku
b) Residen yang sedang melaksanakan pendidikan dokter spesialis di RSKD Provinsi
Maluku dengan validasi dokter spesialis.
c) Tenaga Keperawatan yang langsung memberikan pelayanan kepada pasien di RSKD
Provinsi Maluku
d) Nutrisionis, apoteker mengisi rekam medis sesuai fungsi kompetensi kewenangan yang
ditetapkan
3. Petugas rekam medis mengisi kode diagnosa dan kode tindakan pada berkas rekam
medissesuai dengan ICD X dan ICD 9

4. Setiap melakukan pengisian berkas rekam medis harus dibubuhi, tanggal, waktu, nama, dan
tanda tangan dengan membubuhi stempel.
5. Tulisan jelas, terbaca dan menggunakan tinta warna hitam atau biru.
6. Kesalahan pencatatan dapat dilakukan pembetulan, pembetulan dilakukan dengan
 pencoretan tanpa menghilangkan catatan yg dibetulkan & dibubuhi paraf
7. Pembetulan kesalahan penulisan tidak boleh menggunakan karet penghapus, tipex dan
sejenisnya.
8. Jika ada isian pada formulir rekam medis yang membutuhkan jawaban ya atau tidak / positif
atau negatif, maka harus ditulis secara lengkap tidak boleh disingkat.
9. Jika ada kolom pada formulir rekam medis yang tidak membutuhkan jawaban ya atau tidak /
positif atau negatif, maka diberi garis mendatar panjang ( — ).

V. Penyimpanan, pemusnahan,kerahasiaan dan peminjaman rekam medis di RSKD

1. Penyimpanan
a. Rekam medis pasien rawat inap di RSKD disimpan dengan jangka waktu 10 tahun
terhitung dari tanggal pasien berobat atau dipulangkan.
b. Penyimpanan rekam medis dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh direktur
RSKD Provinsi Maluku.
c. Penyimpanan penyelenggaraan rekam medis RSKD Provinsi Maluku dilakukan
secara sentralisasi.
d. Sistem penyimpanan menurut nomor menggunakan sistem angka langsung.
e. Penyimpanan berkas rekam medis di ruang rawat inap yang masih dalam perawatan
disimpan dalam lemari yang memiliki kunci.
2. Pemusnahan
a. Rekam medis yang sudah lebih dari 10 tahun sejak terakhir kunjungan dapat
dimusnahkan dengan membuat berita acara yang ditanda tangani direktur RSKD
dengan disaksikan oleh 3 orang.
3. Kerahasiaan
a. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan, dan
riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi,
perawat, apoteker, nutrisionis, petugas pengelola rekam medis dan direktur RSKD
Provinsi Maluku.
b. Informasi tentang identitas diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan dapat dibuka dengan izin direktur RSKD Provinsi Maluku,
dalam hal :
1) Untuk kepentingan kesehatan pasien
2) Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum atas perintah pengadilan.
3) Permintaan dan persetujuan pasien sendiri.
4) Permintaan institusi lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan. dan
5) Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien
 4. Peminjaman rekam medis, pengembalian rekam medik
a. Permintaan atau peminjaman rekam medis untuk tujuan akses informasi, akses
kebutuhan pasien, akses penelitian, akses hukum, harus dilakukan secara tertulis
kepada Direktur RSKD Provinsi Maluku.
b. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter
gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan
perundangan-undangan
c. Direktur RSKD dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung
kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundangan-undangan.
d. Pengembalian berkas rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap, IGD, ke instalasi
rekam medik 1 x 24 jam setelah selesai dilakukan pelayanan kesehatan.
e. Pengembalian Rekam medis yang tidak lengkap dikembalikan ke ruang rawat yang
melakukan pelayanan untuk dilengkapi 2 x 24 jam.
f. Pengembalian peminjaman rekam medis untuk tujuan akses informasi, akses
kebutuhan pasien, akses penelitian, akses hukum, dikembalikan langsung ke instalasi
rekam medis.

VI. Kepemilikan, pemanfaatan dan tanggungjawab

1. Kepemilikan
a. Berkas rekam medis pasien RSKD milik Rumah Sakit Khusus Daerah Provinsi
Maluku.
b. Isi rekam medis merupakan milik pasien.
c. Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy
2. Pemanfaatan
a. Rekam medis dapat dipakai sebagai
1) Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
2) Alat bukti dalam proses penegakan hokum, disiplin kedokteran, dan kedokteran
gigi dan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi.
3) Keperluan pendidikan dan penelitian.

4) Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan dan

5) Data statistic kesehatan
b. Pemanfaatan rekam medis untuk pendidikan dan penelitian yang menyebutkan
identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli
warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.
c. Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak
diperlukan persetujuan pasien bila dilakukan untuk kepentingan Negara.
3. Tanggung jawab
Direktur RSKD bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan, dan / atau
 penggunaan oleh orang atau badan yang berhak terhadap rekam medis.

VII. Pengorganisasian
Pengelolaan rekam medis di RSKD dilaksanakan sesuai dengan struktur organisasi dan tata kerja R
SKD Provinsi Maluku.

VIII. Sistem pelaporan rekam medis

1. Pelaporan internal.
Pelaporan dari instalasi rawat jalan, rawat inap, IGD, Farmasi, Laboratorium, Radiologi, tanggal
5 (lima) bulan berjalan diterima instalasi rekam medis
2. Pelaporan eksternal
Pelaporan data pelayanan rumah sakit ke Dinas Kesehatan Provinsi Maluku disesuaikan
dengan jadwal dari Dinas Kesehatan Provinsi Maluku.

Ditetapkan di : Ambon
Pada tanggal : 19 Desember 2016

DIREKTUR RSKD

dr. David. Santoso, T. SpKJ. MARS

NIP. 19630102 198911 1 001