II.

IndikatorSasaran Keselamatan Pasien (International Patient Safety Goal)

STANDAR IPSG 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar

JUDUL Persentase terpasangnya gelang identitas pasien baru rawat inap ,
INDIKATOR rawat jalan dan gawat darurat.
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
DEFINISI Terpasangnya gelang identitas pasien baru yang dapat terbaca berupa gelang
OPERASIONAL identitas pasien pada tangan pasien dewasa, pada kaki dan tangan untuk bayi atau
tempat lain yang memungkinkan sesuai ketentuan sebagai data identifikasi pasien.
Gelang khusus tersebut adalah gelang identifikasi lengkap dengan minimal dua
identitas yaitu nama dan tanggal lahir, dengan warna sebagai berikut :
Biru : untuk pasien laki-laki
Pink : untuk pasien perempuan
ALASAN DAN Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar di dalam
IMPLIKASI organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah satu
risiko paling serius terhadap keselamatan pasien.
Gelang identitas pasien merupakan hal prinsip yang harus dimiliki ketika
melaksanakan identifikasi
FORMULA Jumlah pasien baru di rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat yang terpasang
gelang identitas pasien yang dapat terbaca dengan tepat dan benar dalam satu
bulan (pasien) : Jumlah seluruh pasien baru dalam bulan yang sama (pasien) x
100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pasien baru di rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat yang terpasang
gelang identitas pasien yang dapat terbaca dengan tepat dan benar dalam satu
bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru dalam bulan yang sama
TARGET 100%
KRITERIA Seluruh pasien baru rawat Inap, Rawat jalan dan Gawat darurat
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan supervisi
identitas pasien oleh kepala unit kerja
REKAPITULASI Setiap bulandilakukan oleh kepala unit kerja
UNIT
ANALISA & Setiap bulandilakukan oleh unit kerja
PELAPORAN
AREA Ruang rawat inap
PIC Ketua Tim Patient Safety
FORMAT
PENCATATAN INFORMASI
PADA GELANG
TANGGAL

NAMA IDENTITAS
WARNA GELANG YANG DIPAKAI
NO PASIEN NO.RM GELANG IDENTITAS PASIEN TERDAPAT KET
SESUAI DENGAN PASIEN (ya/tidak)
BARU YANG DAPAT TERBACA MINIMAL 2
DENGAN TEPAT DAN BENAR IDENTITAS
(ya/tidak)

Ya Tidak YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Verifikasi :
STANDAR IPSG 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif
JUDUL Persentase Kepatuhan DPJP untuk menandatangani stempel
INDIKATOR konfirmasi Read Back
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dengan
prosedur read back dalam proses instruksi verbalatau via teleponditandatangani
oleh pemberi instruksi dalam waktu 1 x 24 jam.
DEFINISI Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar
OPERASIONAL dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan
kembali instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan
dibaca ulang dan/atau dengan ejaan huruf alfabet instruksi obat Look Alike Sound
Alike (LASA).
Pemberi instruksi adalah dokter DPJP yang memberikan instruksi melalui telepon
Kepatuhan penandatanganan Stempel konfirmasi Read Back adalah
ditandatanganinya stempel konfirmasi read back oleh DPJP setelah dilaporkan
perawat atau PPDS dalam waktu 1x 24 jam .
ALASAN DAN Instruksi verbal merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam pelayanan di
IMPLIKASI rumah sakit, kegiatan ini memiliki risiko tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi
yang diterima, sehingga tindakan dapat membahayakan pasien. Prosedur Read back
adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan
benar dan sesuai instruksi
Problem : belum semua petugas paham melakukan prosedur read back. Terjadi
kondisi bahwa kegiatan instruksi verbal yang belum ada proses read backnya.
FORMULA Jumlah stempel konfirmasiread back yang ditandatangani oleh DPJP dalam waktu 1
x 24 jam dalam 1 bulan : Jumlah seluruh stempel konfirmaasi read back dalam
bulan yang sama x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah stempel konfirmasiread back yang ditandatangani oleh DPJP dalam waktu 1
x 24 jam dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh stempel konfirmaasi read back dalam bulan yang sama
TARGET 100%
KRITERIA Seluruh stempel konfirmasi read back
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan supervisi
prosedur read back dalam proses instruksi verbaloleh kepala unit/ ruangan/
instalasi
REKAPITULASI Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
UNIT
ANALISA & Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
PELAPORAN
AREA Semua area perawatan pasien
PIC Ketua Tim Patient Safety
FORMAT
PENCATATAN RM (Catatan
Ket

No.MR
Tgl dan Jam terintegrasi) yang diberi Tangaal dan jam
NO Tandatanganieh DPJP Kepatuhan
Melapor ke Stempel konfirmasi read Tanda Tangan
DPJP back

1 ada Tidak Ada Tidak Patuh Tdk

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
dst
STANDAR IPSG 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
JUDUL Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien untuk labelisasi obat
high alert
DEFINISI Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi yang dimaksud adalah ketepatan
OPERASIONAL pemberian label obat high alert sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit dengan
memperhatikan prinsip keselamatan pasien yang dinilai oleh perawat di ruangan.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang sering
menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event)
Yang termasuk obat high alert (10 Kelas Terapi )adalah sebagai berikut :
A. Heparin injeksi
B. Kontras radiologi
C. Insulin injeksi
D. Dextrose 40%
E. KCL 7.64%
F. NaCl 3%
G. Natrium Bicarbonat
H. Ca. Gluconas
I. Muscle Relaxan
J. Chemotherapy
Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak menutupi identitas obat
Apabila obat diatas tidak diberikan label high alert sesuai standar maka harus dilaporkan
sebagai KNC.
ALASAN DAN Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidak dilakukan
IMPLIKASI manajemen yang benar. Pemberian label adalah langkah pertama mengidentifikasi obat
high alert agar diperlakukan sesuai dengan standar keamanan yang berlaku.
Insiden : ada beberapa obat high alert yang lupa diisi label, sehingga pernah kejadian
penyimpanan tidak dilaksanakan sesuai prosedur, serta adanya insiden sentinel event
(tahun 2013) untuk kondisi ini.
FORMULA Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam satu bulan (pcs) :
Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam bulan yang sama (pcs) x 100 = ___%
NUMERATOR Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam bulan yang sama
TARGET 100%
KRITERIA Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan supervisi label obat high
alert oleh kepala ruangan rawat inap untuk setiap obat high alert yang disorder
REKAPITULASI Setiap bulandilakukan oleh kepala ruangan rawat inap
UNIT
ANALISA & Setiap bulandilakukan oleh kepala ruangan rawat inap
PELAPORAN
AREA Ruang rawat inap
PIC Ketua Tim Patient Safety
FORMAT
PENCATATAN
TANGGAL

JUMLAH OBAT HIGH ALERT JUMLAH SELURUH OBAT

NAMA OBAT HIGH ALERT YANG
NO RUANGAN YANG DIBERIKAN LABEL HIGH ALERT YANG KET
TIDAK DIBERIKAN LABEL (KNC)
SESUAI STANDAR DIPANTAU

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
dst
Verifikasi :
STANDAR IPSG 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
JUDUL Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan
INDIKATOR dilakukan tindakan operasi
TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator bedah terhadap keselamatan
pasien sebelum tindakan operasi
DEFINISI Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda identifikasi khusus
OPERASIONAL pada area yang memiliki dua sisi untuk penandaan sisi kanan atau kiri dan beruas
pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dengan prosedur yang tepat dan
benar. Prosedur site marking harus dilakukan oleh dokter operator dengan
penandaan sebagai berikut :

ALASAN DAN Surgical site marking yang tepat dan benar akan :
IMPLIKASI 1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi
2. Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan
3. Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk melaksanakan operasi
dengan tepat dan benar sesuai rencana
Problem : belum semua dokter operator mengetahui prosedur site marking pada
pasien yang akan dilakukan tindakan operasi

FORMULA Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan benar dalam
satu bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
dalam bulan yang sama (orang) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan benar dalam
satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam bulan yang
sama
TARGET 100%
KRITERIA Seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dengan sisi kanan dan kiri,
INKLUSI dan ber- ruas
KRITERIA Pasien tindakan operasi dengan nodul, Mata dan gigi, Bayi ??
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan register bedah dilakukan setiap hari di ruang penerimaan pasien (sign
in). dilaksanakan oleh staf ruangan Kamar Bedah Instalasi Bedah Pusat (IBP), OK
IGD
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh patient safety officer ruangan Kamar Bedah Instalasi Bedah Pusat
UNIT (IBP), OK IGD

ANALISA & Setiap bulan, oleh kepala ruangan Kamar Bedah Instalasi Bedah Pusat (IBP), OK IGD
PELAPORAN
AREA Instalasi Bedah Pusat (IBP), OK IGD
PIC Ketua Tim Patient Safety
FORMAT Register kamar bedah (elemen kolom dapat dimodifikasi sesuai kebutuhan)
PENCATATAN DILAKSANAKAN

TANGGAL
OLEH DOKTER
NAMA TINDAKAN SITE MARKING SITE MARKING TEPAT
NO NO RM OPERATOR dengan KET
PASIEN OPERASI (ya/tidak) DAN BENAR (ya/tidak)
wawancara pasien
(ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
dst
STANDAR IPSG 5 : Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
JUDUL Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan
INDIKATOR tangan dengan metode enam langkah dan lima momen
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
DEFINISI Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci
OPERASIONAL tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan 5 momen. Dan 5 momen yang
dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptik
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
ALASAN DAN Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah infeksi
IMPLIKASI nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang digunakan untuk menyentuh pasien,
memegang alat, perabot rumah sakit dan juga untuk keperluan pribadi seperti
makan. Ignaz Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan pentingnya
penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di rumah sakit di
Vienna pada tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat
mencegah penularan infeksi. Sejak itu, ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi
komponen paling penting dalam pencegahan infeksi.
NUMERATOR Jumlah kegiatan petugas yang melakukan kebersihan tangan dengan metode enam
langkah dengan tepat dan benar dalam suatu periode survey
DENOMINATOR Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan
sesuai lima momen periode survey yang sama
FORMULA Jumlah kegiatan petugas yang melakukan kebersihan tangan dengan metode enam
langkah dengan tepat dan benar dalam suatu periode survey (kali) : Jumlah seluruh
kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan sesuai lima momen
dalam periode survey yang sama (kali) x 100% = ___%
TARGET ≥80%
KRITERIA -
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika ada
kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode 6 langkah
dan 5 momen. Dilakukan oleh Komite PPIRS dengan dimungkinkan melakukan
sampling (quick survey)
Dilakukan 5 hari dengan sampling, setiap hari ada 20 intraksi yang diukur oleh
setiap surveyor.
REKAPITULASI Komite PPIRS setiap bulan
UNIT
ANALISA & Komite PPIRS setiap bulan
PELAPORAN
AREA Semua Area Klinis
PIC Ketua Tim Patient Safety
FORMAT Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan 5
PENCATATAN momen sesuai format dari Komite PPIRS
STANDAR IPSG 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
JUDUL Angka Kepatuhan memasang gelang risiko jatuh
INDIKATOR
TUJUAN Pemasangan gelang risiko jatuh merupakan salah satu intervensi untuk
mengurangi risiko cedera akibat terjatuh yang dapat menyebabkan
konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan banyak pasien.
DEFINISI Risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh yang umumnya
OPERASIONAL disebabkan oleh factor lingkungan dan fisiologis yang dapat berakibat cedera.
Kepatuhan memasang gelang risiko jatuh adalah patuh /tidaknya perawat
memasang gelang risiko jatuh pada pasien yang telah dikaji beresiko tinggi
jatuh (assesmen risiko jatuh) dengan menggunakan gelang warna kuning
untuk rawat Inap dan pita warna kuning untuk pasien rawat jalan dipasang di
pergelangan tangan , kaki atau anggota tubuh yang lain sesuai dengan
ketentuan.

ALASAN DAN Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko
IMPLIKASI jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko.
Kekurangan staf, perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak memiliki
pengetahuan yang cukup dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan
mengalami perlukaan. Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien
jatuh adalah dengan memasang gelang risiko jatuh pada pasien.

FORMULA Jumlah pasien risiko tinggi jatuh dengan skor tinggi yang dipasang gelang
risiko jatuh (orang) : Jumlah seluruh pasien yang telah dilakukan assesmen
risiko jatuh skor tinggi (orang) dalam satu bulan x 100 % = ___ %
NUMERATOR Jumlah pasien risiko tinggi jatuh dengan skor tinggi yang dipasang gelang
risiko jatuh (orang)
DENOMINATOR Jumlah pasien risiko tinggi jatuh dengan skor tinggi yang dipasang gelang
risiko jatuh (orang)
TARGET 100 %
KRITERIA Pasien risiko jatuh dengan skor tinggi
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Dilakukan setiap hari dengan total sampling oleh perawat penanggung jawab
pasien
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh Kepala Ruangan Rawat Inap
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
PELAPORAN
AREA Ruang Rawat Inap
PIC Kepala Tim Patient Safety
FORMAT Khusus Pasien Jatuh
PENCATATAN NAMA Assesme TINDAK
TANGGAL

Pemasanga
PASIE NO. n risiko Skoring Risiko Jatuh LANJUT/Intervens KE
MRS

NO n Gelang
N/ RM jatuh Risiko Jatuh i T
UMUR Ya/Tidak Ya/tidak Ya/Tidak

Tidak Renda Tingg 7 9

1 2 3 4 5 Berisik h i
o
1
2
3
4
5
6
7
8
 9
10
dst
Sumber : Pedoman JCI’s Library Of Measures I-NSC-4 : All documented falls with or without injury, experienced by patients in a
calendar month