DINAS KESEHATAN KABUPATEN PONOROGO Lembar ke : I,II,III

PUSKESMAS JAMBON Nomor : 094/ /405.10.30 /2018

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Jambon

2. Nama pegawai yang diperintahkan : Rona Threesilia. A.Md.Kep 19820616 200604 2 025
3. Pangkat dan Golongan : Penata / III a
Jabatan : Staf Puskesmas Jambon
Gaji Pokok : Rp. 2.399.500,-
Tingkat menurut peraturan :
Perjalanan Dinas : Dinas
4. Maksud Perjalanan : Pengembangan SIKDA Generik
5. Alat angkutan yang digunakan : Kendaraan Umum
6. Tempat berangkat : Puskesmas Jambon
Tempat tujuan : Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo
7. Lamanya Perjalanan Dinas : 2 (dua) hari
Tanggal Berangkat : 12-13 Desember 2018
Tanggal Kembali : 12-13 Desember 2018
8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo
b. Program : Upaya Kesehatan masyarakat
c. Kegiatan Peningkatan mutu dan jangkauan pelayanan kesehatan dasar
di Puskesmas jambon dan jaringannya
d. Kode Rekening : 5.2.2.03.19
9 Keterangan Lain - Lain

Dikeluarkan di : Ponorogo
Pada Tanggal : 12 Desember 2018

Kepala UPT Puskesmas Jambon

ANDI MUHADI.S.ST M.Si

NIP.19701022 199103 1 005
 1. Berangkat dari : UPT Puskesmas Jambon
( tempat kedudukan )
Pada tanggal : 06 Desember 2018
ke : BPPKAD Kab Po
Kepala UPT Puskesmas Jambon
Kabupaten Ponorogo

ANDI MUHADI.S.ST.M.Si
NIP.19701022 199103 1 005

II. Tiba di : Dinas BPPKAD Kab Ponorogo Berangkat dari : Dinas Kes Kab Ponorogo
( tempat tujuan ) ke ( tempat tujuan ) : UPT Puskesmas Jambon
Pada tanggal : 06 Desember 2018 : 06 Desember 2018

III. Tiba di : Berangkat dari :

( tempat tujuan ) ke ( tempat tujuan ) :
Pada tanggal : :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

( tempat tujuan ) ke ( tempat tujuan ) :
Pada tanggal : Pada tanggal :

V. Tiba kembali UPT Puskesmas Jambon :Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
( tempat kedudukan ) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Pada tanggal : 06 Desember 2018
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Jambon Kepala UPT Puskesmas Jambon

Kabupaten Ponorogo Kabupaten Ponorogo

ANDI MUHADI.S.ST.M.Si ANDI MUHADI.S.ST.M.Si

NIP.19701022 199103 1 005 NIP.19701022 199103 1 005

PERHATIAN: Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan keuangan negara,apabila negara menderita rugi akibat kelalaian dan kelupaannya.
( Angka 5 lampir setelah diralat dengan Surat Menteri keuangan tanggal 3 April 1979 Nomor : S - 247 / MK. 03 / 1979 ).
 1. Berangkat dari : UPT Puskesmas Jambon
( tempat kedudukan )
Pada tanggal :
ke : 26 Desember 2018
Kepala UPT Puskesmas Jambon
Kabupaten Ponorogo

ANDI MUHADI.S.ST.M.Si
NIP.19701022 199103 1 005

II. Tiba di Dinas Kesehatan Kab Po Berangkat dari :

( tempat tujuan ) ke ( tempat tujuan ) : UPT Puskesmas Jambon
Pada tanggal : 26 Desember 2018 : 26 Desember 2018

SUGIYANTO SUGIYANTO
Nip.19640306 198703 1 008 Nip.19640306 198703 1 008

III. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab Po Berangkat dari :

( tempat tujuan ) ke ( tempat tujuan ) : UPT Puskesmas Jambon
Pada tanggal : 28 2018 Desember Pada tanggal : 28 Desember 2018

SUGIYANTO SUGIYANTO
Nip.19640306 198703 1 008 Nip.19640306 198703 1 008
( tempat tujuan ) ke ( tempat tujuan ) :
Pada tanggal : Pada tanggal :

V. Tiba kembali UPT Puskesmas Jambon :Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
( tempat kedudukan ) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Pada tanggal : 28 Desember 2018
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Jambon Kepala UPT Puskesmas Jambon

Kabupaten Ponorogo Kabupaten Ponorogo

ANDI MUHADI.S.ST.M.Si ANDI MUHADI.S.ST.M.Si

NIP.19701022 199103 1 005 NIP.19701022 199103 1 005

PERHATIAN: Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan keuangan negara,apabila negara menderita rugi akibat kelalaian dan kelupaannya.
( Angka 5 lampir setelah diralat dengan Surat Menteri keuangan tanggal 3 April 1979 Nomor : S - 247 / MK. 03 / 1979 ).
 1. Berangkat dari : Puskesmas Jambon
( tempat kedudukan )
Pada tanggal : 4/26/2018
ke Aula Bale Rasa Resto & Spa
Kepala Puskesmas Jambon
Kabupaten Ponorogo

NIP.19750618 200801 2 008

II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab Po Berangkat dari : Puskesmas Jambon

( tempat tujuan ) ke ( tempat tujuan ) : Dinas Kesehatan Kab Po
Pada tanggal : 26 - 28 April 2018 Pada tanggal : 26 - 28 April 2018

III. Tiba di : Berangkat dari :

( tempat tujuan ) ke ( tempat tujuan ) :
Pada tanggal : Pada tanggal :

IV. Tiba di : :Berangkat dari :

( tempat tujuan ) ke ( tempat tujuan ) :
Pada tanggal : Pada tanggal :

V. Tiba kembali Puskesmas Jambon :Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

( tempat kedudukan ) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Pada tanggal : 4/28/2018 atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Jambon Kepala UPT Puskesmas Jambon

Kabupaten Ponorogo Kabupaten Ponorogo

dr.PENI SAYEKTI dr.PENI SAYEKTI

NIP.19750618 200801 2 008 NIP.19750618 200801 2 008

PERHATIAN: Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan keuangan negara,apabila negara menderita rugi akibat kelalaian dan kelupaannya.
( Angka 5 lampir setelah diralat dengan Surat Menteri keuangan tanggal 3 April 1979 Nomor : S - 247 / MK. 03 / 1979 ).
 1. Berangkat dari : UPT Puskesmas Jambon
( tempat kedudukan )
Pada tanggal : 8/30/2018
ke : Dinas Kesehatan Kab Po
Kepala UPT Puskesmas Jambon
Kabupaten Ponorogo

dr.PENI SAYEKTI
NIP.19750618 200801 2 008

II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab Po Berangkat dari : UPT Puskesmas Jambon
( tempat tujuan ) ke ( tempat tujuan ) : Dinas Kesehatan Kab Po
Pada tanggal : 8/30/2018 Pada tanggal : 8/30/2018

III. Tiba di : Berangkat dari :

( tempat tujuan ) ke ( tempat tujuan ) :
Pada tanggal : Pada tanggal :

IV. Tiba di : :Berangkat dari :

( tempat tujuan ) ke ( tempat tujuan ) :
Pada tanggal : Pada tanggal :

V. Tiba kembali UPT Puskesmas Jambon :Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
( tempat kedudukan ) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Pada tanggal : 8/30/2018 atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Jambon Kepala UPT Puskesmas Jambon

Kabupaten Ponorogo Kabupaten Ponorogo

dr.PENI SAYEKTI dr.PENI SAYEKTI

NIP.19750618 200801 2 008 NIP.19750618 200801 2 008

PERHATIAN: Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan keuangan negara,apabila negara menderita rugi akibat kelalaian dan kelupaannya.
( Angka 5 lampir setelah diralat dengan Surat Menteri keuangan tanggal 3 April 1979 Nomor : S - 247 / MK. 03 / 1979 ).
 1. Berangkat dari : UPT Puskesmas Jambon
( tempat kedudukan )
Pada tanggal : 16 Nopember 2018
ke : Ke Dinas Kesehatan Kab Ponorogo
Kepala UPT Puskesmas Jambon
Kabupaten Ponorogo

ANDI MUHADI.S.ST.M.Si
NIP.19701022 199103 1 005

II. Tiba di Dinas Kesehatan Kab Po Berangkat dari :

( tempat tujuan ) ke ( tempat tujuan ) : UPT Puskesmas Jambon
Pada tanggal : 16 Nopember 2018 : 16 Nopember 2018

III. Tiba di : Berangkat dari :

( tempat tujuan ) ke ( tempat tujuan ) :
Pada tanggal : Pada tanggal :

( tempat tujuan ) ke ( tempat tujuan ) :

Pada tanggal : Pada tanggal :

V. Tiba kembali UPT Puskesmas Jambon :Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
( tempat kedudukan ) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Pada tanggal : 16 Nopembe 2018 atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Jambon Kepala UPT Puskesmas Jambon

Kabupaten Ponorogo Kabupaten Ponorogo

NIP.19701022 199103 1 005 NIP.19701022 199103 1 005

PERHATIAN: Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan keuangan negara,apabila negara menderita rugi akibat kelalaian dan kelupaannya.
( Angka 5 lampir setelah diralat dengan Surat Menteri keuangan tanggal 3 April 1979 Nomor : S - 247 / MK. 03 / 1979 ).
 Dr. PENI SAYEK
1 NIP.19750618 200801
 Nina Yusi Hariyati,SKM
NIP.19721120199602 2 001

2
3
4
 Dr. PENI SAYEKTI
NIP.19750618 200801 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01 Telp.(0352) 751590 Jambon

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 094 / /405.10.30/2017

DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo Nomor : 1.02.01.33.04.5.2

tanggal 3 Januari 2017

MEMERINTAHKAN

K E P ADA : Nama : Wiwik Wijayanti / 19660805 198803 2 012

Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I/III.b
Jabatan : Staf Puskesmas Jambon

UNTUK : Mengikuti Pelatihan Rekam Medis

Demikian agar surat tugas ini dilaksanakan dengan sebaik baiknya dan kepada semua pihak agar
dapat membantu kelancarannya.

Dikeluarkan di : Puskesmas jambon

Pada tanggal : 18 Maret 2017

Kepala UPT Puskesmas Jambon

dr. PENI SAYEKTI

 NIP. 19750618 200901 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01 Telp.(0352) 751590 Jambon
---------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 094 / 84 /405.09.30/2015

DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo Nomor : 1.02.01.16.51.5.2

tanggal 29 Desember 2014

MEMERINTAHKAN

KEPADA Nama : Kayatin Saptarini /NIP. 19660204 198803 2 014

Pangkat / Golongan : Penata III c
Jabatan : Staf Puskesmas Jambon

UNTUK : Konsultasi program Diare dan Typoid

Demikian agar surat tugas ini dilaksanakan dengan sebaik baiknya dan kepada semua pihak agar
dapat membantu kelancarannya.

Dikeluarkan di : Puskesmas Jambon

Pada tanggal : 4 Pebruari 2015

Kepala Puskesmas Jambon

 ANDI MUHADI.S.ST
NIP. 19701022 199103 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01 Telp.(0352) 751590 Jambon
---------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 094 / /405.09.30/2015

DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo Nomor : 1.02.01.16.51.5.2

tanggal 29 Desember 2014

MEMERINTAHKAN

KEPADA Nama : Rona Threesilia,Amd.Kep /NIP. 198206 200604 2 025

Pangkat / Golongan : Pennata Muda Tk. I/ III a
Jabatan : Staf Puskesmas Jambon

UNTUK : Pertemuan OJT bagi pengelola Program TB

Demikian agar surat tugas ini dilaksanakan dengan sebaik baiknya dan kepada semua pihak agar
dapat membantu kelancarannya.
 Dikeluarkan di : Puskesmas Jambon
Pada tanggal : 29 September 2014

Kepala Puskesmas Jambon

ANDI MUHADI.S.ST
NIP. 19701022 199103 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01 Telp.(0352) 751590 Jambon
---------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 094 / /405.09.30/2016

DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo Nomor : 1.02.01.16.30.5.2

tanggal 28 Desember 2015

MEMERINTAHKAN

KEPADA Nama : Purwantini / NIP. 197413 200604 2 010

Pangkat / Golongan : Pengatur Tk.I / II d
Jabatan : Staf Puskesmas Jambon

UNTUK : Konsultasi program KIA KB

Demikian agar surat tugas ini dilaksanakan dengan sebaik baiknya dan kepada semua pihak agar
dapat membantu kelancarannya.

Dikeluarkan di : Puskesmas Jambon

Pada tanggal : 5 Desember 2016

Kepala Puskesmas Jambon

ANDI MUHADI.S.ST.M.Si
NIP. 19701022 199103 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01 Telp.(0352) 751590 Jambon
---------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 094 / /405.09.30/2016

DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo Nomor : 1.02.01.16.30.5.2

tanggal 28 Desember 2015

MEMERINTAHKAN

KEPADA Nama : Yajiu Mukharor.AMK/NIP. 19670827 198901 1 001

Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III d
 Jabatan : Staf Puskesmas Jambon

UNTUK : Konsultasi program Usila

Demikian agar surat tugas ini dilaksanakan dengan sebaik baiknya dan kepada semua pihak agar
dapat membantu kelancarannya.

Dikeluarkan di : Puskesmas Jambon

Pada tanggal : 7 Agustus 2016

Kepala Puskesmas Jambon

ANDI MUHADI.S.ST.M.Si
NIP. 19701022 199103 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01 Telp.(0352) 751590 Jambon
---------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 094 / /405.09.30/2016

DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo Nomor : 1.02.01.16.30.5.2

tanggal 28 Desember 2015

MEMERINTAHKAN
KEPADA Nama : Suharti / NIP. 19800121 200604 2 018
Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
Jabatan : Staf Puskesmas Jambon Jambon

UNTUK : Konsultasi Keuangan

Demikian agar suart tugas ini dilaksanakan dengan sebaik baiknya dan kepada semua pihak agar
dapat membantu kelancarannya.

Dikeluarkan di : Puskesmas Jambon

Pada tanggal : 19 Desember 2016

Kepala Puskesmas Jambon

ANDI MUHADI.S.ST.M.Si
NIP. 19701022 199103 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01 Telp.(0352) 751590 Jambon
---------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 094 / /405.09.30/2015

DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo Nomor : 1.02.01.16.51.5.2

tanggal 29 Desember 2014
 MEMERINTAHKAN

KEPADA Nama : Erna Susanti.amd.AK/NIP. 19790128 201001 2 004

Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
Jabatan : Staf Puskesmas Jambon

UNTUK : Konsultasi RKA BPJS

Demikian agar suart tugas ini dilaksanakan dengan sebaik baiknya dan kepada semua pihak agar
dapat membantu kelancarannya.

Dikeluarkan di : Puskesmas Jambon

Pada tanggal : 15 Juli 2014

Kepala Puskesmas Jambon

ANDI MUHADI.S.ST
NIP. 19701022 199103 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01 Telp.(0352) 751590 Jambon
---------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 094/ /405.09.30/2016
DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo Nomor : 1.02.01.16.30.5.2
tanggal 28 Desember 2015

MEMERINTAHKAN

KEPADA Nama : Siti Nurjanah / NIP. 19770708 200601 2 017

Pangkat / Golongan : Penata Muda/ III a
Jabatan : Staf Puskesmas Jambon

UNTUK : Konsultasi keuangan Jamkesda

Demikian agar suart tugas ini dilaksanakan dengan sebaik baiknya dan kepada semua pihak agar
dapat membantu kelancarannya.

Dikeluarkan di : Puskesmas Jambon

Pada tanggal : 6 Desember 2016

Kepala Puskesmas Jambon

ANDI MUHADI.S.ST.M.Si
NIP. 19701022 199103 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01 Telp.(0352) 751590 Jambon
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
 SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor: 094 / /405.09.30/2016

DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo Nomor : 1.02.01.16.30.5.2

tanggal 28 Desember 2015

MEMERINTAHKAN

KEPADA Nama : Suratin

Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Staf Puskesmas Jambon

UNTUK : Konsultasi program TB

Demikian agar suart tugas ini dilaksanakan dengan sebaik baiknya dan kepada semua pihak agar
dapat membantu kelancarannya.

Dikeluarkan di : Puskesmas Jambon

Pada tanggal : 02 Desember 2016

Kepala Puskesmas Jambon

ANDI MUHADI.S.ST.M.Si
NIP. 19701022 199103 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

 PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01 Telp.(0352) 751590 Jambon

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 094 / /405.09.30/2016

DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo Nomor : 1.02.01.16.30.5.2

tanggal 28 Desember 2015

MEMERINTAHKAN

KEPADA Nama : Prayogo /NIP. 19640822 198711 1 001

Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. 1/III b
Jabatan : Staf Puskesmas Jambon

UNTUK : Merujuk pasien An. Jemadi Desa Bringinan ke RSUD Dr. Suroto Ngawi

Demikian agar suart tugas ini dilaksanakan dengan sebaik baiknya dan kepada semua pihak agar
dapat membantu kelancarannya.

Dikeluarkan di : Puskesmas Jambon

Pada tanggal : 24 September 20146

Kepala Puskesmas Jambon

ANDI MUHADI.S.ST.M.Si
NIP. 19701022 199103 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01 Telp.(0352) 751590 Jambon
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 094 / /405.10.30/2017

DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo Nomor : 1.02.01.33.04.5.2

tanggal 3 Jnuari 2017

MEMERINTAHKAN

KEPADA Nama : Edi Prianto /NIP. 19781116 200604 1 008

Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tk. I / II d
Jabatan : Staf Puskesmas Jambon

UNTUK : Mengikuti Orientasi kesehatan Olah Raga bagi Tenaga Kesehatan

Tgl. 17 s/d 19 April 2017 di Hotel Kusuma Agro Kota Batu Malang

Demikian agar suart tugas ini dilaksanakan dengan sebaik baiknya dan kepada semua pihak agar
dapat membantu kelancarannya.

Dikeluarkan di : Puskesmas Jambon

Pada tanggal : 17 April 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS JAMBON

 dr.PENI SAYEKTI
NIP. 19750618 200801 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01 Telp.(0352) 751590 Jambon
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 094 / /405.09.30/2016

DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo Nomor : 1.02.01.16 30.5.2

tanggal 28 Desember 2015

MEMERINTAHKAN

KEPADA Nama : Dewi Worohayu.S / NIP. 19800219 200701 2 007

Pangkat / Golongan : Penata Muda /III a
Jabatan : Staf Puskesmas Jambon
UNTUK : Konsultasi laporan P Care

Demikian agar suart tugas ini dilaksanakan dengan sebaik baiknya dan kepada semua pihak agar
dapat membantu kelancarannya.

Dikeluarkan di : Puskesmas Jambon

Pada tanggal : 09 Oktober 2016

Kepala Puskesmas Jambon

ANDI MUHADI.S.ST.M.Si
NIP. 19701022 199103 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01 Telp.(0352) 751590 Jambon
---------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 094 / 101 /405.09.30/2013

DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo Nomor : 1.02.01.16.32.5.2

tanggal 15 januari 2013
 MEMERINTAHKAN

KEPADA Nama : Muh. Joko Susila / Nip. 19800628 200604 1 010

Pangkat / Golongan : Pengatur /II c
Jabatan : Staf Puskesmas Jambon

UNTUK : Merujuk Pasien Jamkesmas ke RSUD Ponorogo an. Tn. Sarwadi

Demikian agar suart tugas ini dilaksanakan dengan sebaik baiknya dan kepada semua pihak agar
dapat membantu kelancarannya.

Dikeluarkan di : Puskesmas Jambon

Pada tanggal : 2 Maret 2013

Kepala Puskesmas Jambon

ANDI MUHADI.S.ST
NIP. 19701022 199103 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01 Telp.(0352) 751590 Jambon
---------------------------------------------------------------------------------
 SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor: 094 / /405.09.30/2016

DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo Nomor : 1.02.01.16.51.30.5.2

tanggal 28 Desember 2015

MEMERINTAHKAN

KEPADA Nama : Sugeng Supriyanto/ NIP. 19681227 199103 1 009

Pangkat / Golongan : Penata / III c
Jabatan : Staf Puskesmas Jambon

UNTUK : Pembinaan dan Pengarahan tentang Pengelolaan Aset dan Administrasi

Kepegawaian th. 2016.

Demikian agar suart tugas ini dilaksanakan dengan sebaik baiknya dan kepada semua pihak agar
dapat membantu kelancarannya.

Dikeluarkan di : Puskesmas Jambon

Pada tanggal : 23 November 2016

Kepala Puskesmas Jambon

ANDI MUHADI.S.ST.M.Si
NIP. 19701022 199103 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01 Telp.(0352) 751590 Jambon
---------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 094 / /405.09.30/2013

DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo Nomor : 1.02.01.16.53.5.2

tanggal 31 Desember 2013

MEMERINTAHKAN

KEPADA Nama : Eka Yuliana Tri Susanti / NIP. 19820709 201001 2 017
Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
Jabatan : Staf Puskesmas Jambon

UNTUK : Mengikuti pertemuan pengelola Frambusia Puskesmas

Demikian agar suart tugas ini dilaksanakan dengan sebaik baiknya dan kepada semua pihak agar
dapat membantu kelancarannya.

Dikeluarkan di : Puskesmas Jambon

 Pada tanggal : 23 September2013

Kepala Puskesmas Jambon

ANDI MUHADI.S.ST
NIP. 19701022 199103 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01 Telp.(0352) 751590 Jambon
---------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 094 / /405.09.30/2016

DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo Nomor : 1.02.01.16.30.5.2

tanggal 28 Desember 2015

MEMERINTAHKAN

KEPADA Nama : Musyaropah,Amd.d / NIP. -

Pangkat / Golongan :
Jabatan : Perawat Ponkesdes
UNTUK : Konsultasi program Diare

Demikian agar suart tugas ini dilaksanakan dengan sebaik baiknya dan kepada semua pihak agar
dapat membantu kelancarannya.

Dikeluarkan di : Puskesmas Jambon

Pada tanggal : 5 Desember 2016

Kepala Puskesmas Jambon

ANDI MUHADI.S.ST.M.Si
NIP. 19701022 199103 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01 Telp.(0352)
Jl. Merdeka 751590
No.01 Telp.(0352) Jambon
751590 Jambon
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 094 / /405.09.30/2016

DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo Nomor : 1.02.01.16.30.5.2

tanggal 28 Desember 2015

MEMERINTAHKAN
KEPADA Nama : Sutikno Hadi /NIP. 19590812 198412 1 003
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Staf Puskesmas Jambon

UNTUK : Konsultasi Kepegawaian Puskesmas

Demikian agar surat tugas ini dilaksanakan dengan sebaik baiknya dan kepada semua pihak agar
dapat membantu kelancarannya.
Dikeluarkan di : Puskesmas Jambon
Pada tanggal : 01 Desember 2016

Kepala Puskesmas Jambon

ANDI MUHADI.S.ST.M.Si
NIP. 19701022 199103 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01 Telp.(0352) 751590 Jambon
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 094 / /405.10.30/2017

: DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo Nomor : 1.02.01.33.04.5.2

DASAR tanggal 3 januari 2017
 MEMERINTAHKAN

Nama : Hartini / Nip.

KEPADA Pangkat / Golongan :
Jabatan : Perawat Ponkesdes di Wilayah Puskesmas Jambon

UNTUK : Mengikuti Pertemuan Sosialisasi Koordinasi Lintas Sektor/ Lintas Program

Pengendalian Penyakit Filaria dan Kecacingan

Demikian agar suart tugas ini dilaksanakan dengan sebaik baiknya dan kepada semua pihak agar
dapat membantu kelancarannya.

Dikeluarkan di : Puskesmas Jambon

Pada tanggal : 5 April 2017

Kepala UPT Puskesmas Jambon

NIP.19750618 200801 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
Jalan Trunojoyo Nomor 147 Telpon (0352) 481438
PO N O R O G O
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor: 094 / /405.09/2013

:1. Hasil Rapat Koordinasi Kepala Dinas Kesehatan,Kepala Bidang dan Kepala
DASAR Puskesmas dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan Kesehatan
Masyarakat di Puskesmas.
2. Hasil Rapat Koordinasi Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo dan Dinas
Kesehatan Kabupaten Malang tanggal 31 Juli 2013, maka Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Ponorogo.

MEMERINTAHKAN

: Kasubag, Kasi dan Kepala Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo sebagaimana
KEPADA daftar ( terlampir)

: Mengikuti/ melaksanakan kegiatan Study banding pada :

UNTUK Hari : Selasa - Rabu
Tanggal : 20 - 21 Agustus 2013
Tujuan : Puskesmas Tumpang Kabupaten Malang

Demikian surat tugas ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : PONOROGO
Pada tanggal : 14 Agustus 2013

An.KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PONOROGO
Sekertaris

Drs.SETIYO WIBOWO,MM
Pembina Tingkat I
NIP. 19611223 198903 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01 Telp.(0352) 751590 Jambon
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 094 / /405.09.30/2016

DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo Nomor : 1.02.01.16.30.5.2

tanggal 28 Desember 2015

MEMERINTAHKAN

KEPADA Nama : Denik Wulandari/ NIP. 198840603 200903 2 010

Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
Jabatan : Staf Puskesmas Jambon

UNTUK : Konsultasi pelaporan SP2TP

Demikian agar suart tugas ini dilaksanakan dengan sebaik baiknya dan kepada semua pihak agar
dapat membantu kelancarannya.

Dikeluarkan di : Puskesmas Jambon

Pada tanggal : 7 Desember 2016

Kepala Puskesmas Jambon

 ANDI MUHADI.S.ST.M.Si
NIP. 19701022 199103 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01 Telp.(0352) 751590 Jambon
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 094 / /405.09.30/2016

DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo Nomor : 1.02.01.16.30.5.2

tanggal 28 Desember 2015

MEMERINTAHKAN

KEPADA Nama : Andi Muhadi,S.ST.M.Si/ NIP. 19701022 199103 1 005

Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Jambon
UNTUK : Penyuluhan kesehatan ke SDN Pulosari

Demikian agar suart tugas ini dilaksanakan dengan sebaik baiknya dan kepada semua pihak agar
dapat membantu kelancarannya.

Dikeluarkan di : Puskesmas Jambon

Pada tanggal : 5 Desember 2016

Kepala Puskesmas Jambon

ANDI MUHADI.S.ST.M.Si
NIP. 19701022 199103 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01 Telp.(0352) 751590 Jambon

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 094 / /405.09.30/2016

DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo Nomor : 1.02.01.16.30.5.2

tanggal 28 Desember 2015
 MEMERINTAHKAN

KEPADA Nama : Agus Prayitno,Amd.Kei/ NIP. 19760803 201406 1 003

Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
Jabatan : Staf Puskesmas Jambon

UNTUK : Merujuk Pasien A. Jemadi Desa Bringinan Ke. RSUD Dr.Suroto Ngawi

Demikian agar suart tugas ini dilaksanakan dengan sebaik baiknya dan kepada semua pihak agar
dapat membantu kelancarannya.

Dikeluarkan di : Puskesmas Jambon

Pada tanggal : 24 September 2016

Kepala Puskesmas Jambon

ANDI MUHADI.S.ST.M.Si
NIP. 19701022 199103 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01 Telp.(0352) 751590 Jambon
 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 094 / /405.09.30/2016

DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo Nomor : 1.02.01.16.30.5.2

tanggal 28 Desember 2015

MEMERINTAHKAN

KEPADA Nama : Anjarwati/ NIP. 19770923 200801 2 015

Pangkat / Golongan : Pengtur Muda Tk. I / II b
Jabatan : Staf Puskesmas Jambon

UNTUK : Pemicuan STBM di Dkh Bureng Ds.Jambon Kec. Jambon

Demikian agar suart tugas ini dilaksanakan dengan sebaik baiknya dan kepada semua pihak agar
dapat membantu kelancarannya.

Dikeluarkan di : Puskesmas Jambon

Pada tanggal : 3 Oktober 2016

Kepala Puskesmas Jambon

ANDI MUHADI.S.ST.M.Si
NIP. 19701022 199103 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01 Telp.(0352) 751590 Jambon

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 094 / /405.09.30/2016

DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo Nomor : 1.02.01.16.30.5.2

tanggal 28 Desember 2015

MEMERINTAHKAN

KEPADA Nama : April Yuliana,Amd.Kep / Nip.

Pangkat / Golongan :
Jabatan : Staf Puskesmas Jambon

UNTUK : Palacakan Pasien DHF An. Ny. Dwi

Demikian agar suart tugas ini dilaksanakan dengan sebaik baiknya dan kepada semua pihak agar
dapat membantu kelancarannya.
 Dikeluarkan di : Puskesmas Jambon
Pada tanggal : 28 September 2016

Kepala Puskesmas Jambon

ANDI MUHADI.S.ST.M.Si
NIP. 19701022 199103 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01 Telp.(0352) 751590 Jambon

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 094 / /405.10.30/2017

DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo Nomor : 1.02.01.33.04.5.2

tanggal 3 Januari 2017

MEMERINTAHKAN

K E P ADA : Nama : Suharno / 1971 0515 199203 1 005

Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I/III.b
Jabatan : Staf Puskesmas Jambon
UNTUK : Mengikuti Pelatihan Rekam Medis

Demikian agar surat tugas ini dilaksanakan dengan sebaik baiknya dan kepada semua pihak agar
dapat membantu kelancarannya.

Dikeluarkan di : Puskesmas jambon

Pada tanggal : 18 Maret 2017

Kepala UPT Puskesmas Jambon

dr. PENI SAYEKTI

NIP. 19750618 200901 2 008
1
2
3
4

5
P

6
L.
7
8
9
10
--------------------------------------------------

11
12
13
14
15
 16

-----------------------------------------------
17
 18

-------------------------------------------------
19
-----------------------------------------------------

20
21
22
23
24
25
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAMBON
Jln. Merdeka No. 01 Telp.(O352) 751590 Jambon

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo

Nomor 1.02.01.33.04.5.2 tanggal 3 Januari 2017

II. MAKSUD TUJUAN PERJALANAN DINAS : Perjalanan dinas dalam rangka Mengikuti pelatihan Rekam
Medis

III. WAKTU PELAKSANAAN : Tanggal 18 dan 19 Maret 2017

IV. NAMA PETUGAS : Wiwik Wijayanti

V. DAERAH TUJUAN Hotel Amaris Ponorogo

VI. PETUNJUK / ARAHAN :

VII. SARAN TINDAKAN :

VIII.LAIN - LAIN :

Mengetahui Ponorogo, 19 Maret 2017

Kepala UPT Puskesmas Jambon Pelapor

dr.PENI SAYEKTI WIWIK WIJAYANTI

NIP.19750618 200801 2 008 NIP. 19660805 198803 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
PUSKESMAS JAMBON
Jln. Merdeka No.01.Telp. (0352) 751590 Jambon

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo

Nomor 1.02.01.16.51.5.2 tanggal 29 Desember 2014

II. MAKSUD TUJUAN PERJALANAN DINA : Perjalanan dinas dalam rangka Konsultasi program Diare
dan Typoid

III. WAKTU PELAKSANAAN : Tanggal 4 Pebruari 2015

IV. NAMA PETUGAS : Kayatin Saptarini

V. DAERAH TUJUAN : Dinas Kesehatan

VI. PETUNJUK / ARAHAN :

VII. SARAN TINDAKAN :

VIII.LAIN - LAIN :
 Mengetahui Ponorogo, 4 Pebruari 2015
Kepala Puskesmas Jambon Pelapor

ANDI MUHADI.S.ST KAYATIN SAPTARINI

NIP.19701022 199103 1 005 NIP. 19660204 198803 2 014

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01 Telp.(0352) 751590 Jambon

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo

Nomor 1.02.01.16.53.5.2 tanggal 31 Desember 2013

II. MAKSUD TUJUAN PERJALANAN DINAS : Perjalanan dinas dalam rangka pertemuan OJT pengelola program TB

III. WAKTU PELAKSANAAN : Tanggal 29 September 2014

IV. NAMA PETUGAS : Rona threesilia. Amd,Kep

V. DAERAH TUJUAN : Dinas Kesehatan

VI. PETUNJUK / ARAHAN :

VII. SARAN TINDAKAN :

VIII.LAIN - LAIN :

Mengetahui Ponorogo, 29 Deptember2014

Kepala Puskesmas Jambon Pelapor

ANDI MUHADI.S.ST RONA THREESILIA.Amd,Kep

NIP.19701022 199103 1 005 Nip. 19820616 200604 2 025

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01 Telp.(0352) 751590 Jambon

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo
Nomor 1.02.01.16.30.5.2 tanggal 28 Desember 2015

II. MAKSUD TUJUAN PERJALANAN DINA : Perjalanan dinas dalam rangka Konsultasi program Usila

III. WAKTU PELAKSANAAN : Tanggal 7 Agustus 2016

IV. NAMA PETUGAS : Yajiu Mukharor.Amk

V. DAERAH TUJUAN : Dinas kesehatan

VI. PETUNJUK / ARAHAN :

VII. SARAN TINDAKAN :

VIII.LAIN - LAIN :

Mengetahui Ponorogo, 7 Agustus 2016

Kepala Puskesmas Jambon Pelapor

ANDI MUHADI.S.ST.M.Si YAJIU MUKHAROR .Amk

NIP.19701022 199103 1 005 NIP. 19870428 198901 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01 Telp.(0352) 751590 Jambon

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo

Nomor 1.02.01.16.30.5.2 tanggal 28 Desember 2015

II. MAKSUD TUJUAN PERJALANAN DINAS : Perjalanan dinas dalam rangka Konsultasi keuangan

III. WAKTU PELAKSANAAN : Tanggal 19 Desember 2016

IV. NAMA PETUGAS : Suharti. Amd. Kep

V. DAERAH TUJUAN : Dinas Kesehatan

VI. PETUNJUK / ARAHAN :

VII. SARAN TINDAKAN :

VIII.LAIN - LAIN :

Mengetahui Ponorogo, 19 Desember 2016

Kepala Puskesmas Jambon Pelapor

ANDI MUHADI.S.ST.M.Si SUHARTI.Amd.Kep

NIP.19701022 199103 1 005 Nip. 19800131 200604 2 018
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01 Telp.(0352) 751590 Jambon

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo

Nomor 1.02.01.16.53.5.2 131 Desember 2013

II. MAKSUD TUJUAN PERJALANAN DINA : Perjalanan dinas dalam rangka konsultasi RKA BPJS

III. WAKTU PELAKSANAAN : Tanggal 15 Juli 2014

IV. NAMA PETUGAS : Erna Susanti.Amd.AK

V. DAERAH TUJUAN : Dinas Kesehatan

VI. PETUNJUK / ARAHAN :

VII. SARAN TINDAKAN :

VIII.LAIN - LAIN :

Mengetahui Ponorogo, 15 Juli 2014

 Kepala Puskesmas Jambon Pelapor

ANDI MUHADI.S.ST ERNA SUSANTI.Amd.AK

NIP.19701022 199103 1 005 NIP.19790128 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01 Telp.(0352) 751590 Jambon

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo

Nomor 1.02.01.16.30.5.2 tanggal 28 Desember 2015

II. MAKSUD TUJUAN PERJALANAN DINAS : Perjalanan dinas dalam rangka Konsultasi Keuangan Jamkesda

III. WAKTU PELAKSANAAN : Tanggal 6 Desember 2016

IV. NAMA PETUGAS : Siti Nurjanah,A.Md

V. DAERAH TUJUAN : Dinas Kesehatan Ponorogo

VI. PETUNJUK / ARAHAN :

VII. SARAN TINDAKAN :

VIII.LAIN - LAIN :

Mengetahui Ponorogo, 6 Desember 2016

Kepala Puskesmas Jambon Pelapor

ANDI MUHADI.S.ST.M.Si SITI NURJANAH.A.Md

NIP.19701022 199103 1 005 NIP.19770708 200601 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01 Telp.(0352) 751590 Jambon

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo
Nomor 1.02.01.16.30.5.2 tanggal 28 Desember 2015

II. MAKSUD TUJUAN PERJALANAN DINAS : Perjalanan dinas dalam rangka Konsultasi program KIA KB

III. WAKTU PELAKSANAAN : Tanggal 5 Desember 2016

IV. NAMA PETUGAS : Purwantini,Amd.Keb

V. DAERAH TUJUAN : Dinas Kesehatan

VI. PETUNJUK / ARAHAN :

VII. SARAN TINDAKAN :

VIII.LAIN - LAIN :

Mengetahui Ponorogo, 5 Desember 2016

Kepala Puskesmas Jambon Pelapor

ANDI MUHADI.S.ST.M.Si PURWANTINI,Amd.Keb

NIP.19701022 199103 1 005 NIP. 19740813 100604 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01 Telp.(0352) 751590 Jambon

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo

Nomor 1.02.01.16.30.5.2 tanggal 28 Desember 2015

II. MAKSUD TUJUAN PERJALANAN DINAS : Perjalanan dinas dalam rangka Konsultasi programTB Paru

III. WAKTU PELAKSANAAN : Tanggal 02 Desember 2016

IV. NAMA PETUGAS : Suratin

V. DAERAH TUJUAN : Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo

VI. PETUNJUK / ARAHAN :

VII. SARAN TINDAKAN :

VIII.LAIN - LAIN :

Mengetahui Ponorogo, 02 Desember 2016

Kepala Puskesmas Jambon Pelapor

ANDI MUHADI.S.ST.M.Si SURATIN

NIP.19701022 199103 1 005 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01 Telp.(0352) 751590 Jambon

LAPORAN PERJALANAN DINAS

: DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo

I. DASAR Nomor 1.02.01.16.30.5.2 tanggal 28 Desember 2015

II. MAKSUD TUJUAN PERJALANAN DINAS : Perjalanan dinas dalam rangka Konsultasi program Kesehatan
Kerja

III. WAKTU PELAKSANAAN : Tanggal 2 Desember 2016

IV. NAMA PETUGAS : Edi Prianto

V. DAERAH TUJUAN : Dinas Kesehatan Ponorogo

VI. PETUNJUK / ARAHAN :

VII. SARAN TINDAKAN :

VIII.LAIN - LAIN :

Mengetahui Ponorogo . 2 Desember 2016

Kepala Puskesmas Jambon Pelapor
 ANDI MUHADI.S.ST.M.Si EDI PRIANTO
NIP.19701022 199103 1 005 NIP. 19781116 2100604 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01 Telp.(0352) 751590 Jambon

LAPORAN PERJALANAN DINAS

: DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo

I. DASAR Nomor 1.02.01.16.30.5.2 tanggal 28 Desember 2015

II. MAKSUD TUJUAN PERJALANAN DINAS : Perjalanan dinas dalam rangka Pembinaan dan Pengarahan
tentang Pengelolaan Aset dan Administrasi Kepegawaian
th. 2016.

III. WAKTU PELAKSANAAN : Tanggal 23 November 2016

IV. NAMA PETUGAS : Sugeng Supriyanto

V. DAERAH TUJUAN : Dinas Kesehatan Kab. Ponorogo

VI. PETUNJUK / ARAHAN ;

VII. SARAN TINDAKAN ;

VIII.LAIN - LAIN : Undangan Kepala Dinas Kesehatan No. 005/2.875/405.30/2016

Mengetahui Ponorogo. 23 November 2016

Kepala Puskesmas Jambon Pelapor

ANDI MUHADI.S.ST,M.Si SUGENG SUPRIYANTO

NIP.19701022 199103 1 005 NIP. 19681227 199103 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01 Telp.(0352) 751590 Jambon

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo
Nomor 1.02.01.16.30.5.2 tanggal 28 Desember 2015

II. MAKSUD TUJUAN PERJALANAN DINAS : Perjalanan dinas dalam rangka Konsultasi l;aporan P Care

III. WAKTU PELAKSANAAN : Tanggal 14 November 2016

IV. NAMA PETUGAS : Dewi Worohayu.S

V. DAERAH TUJUAN : Dinas Kesehatan

VI. PETUNJUK / ARAHAN :

VII. SARAN TINDAKAN :

VIII.LAIN - LAIN :

Mengetahui Ponorogo, 14 November 2016

Kepala Puskesmas Jambon Pelapor

ANDI MUHADI.S.ST M.Si. DEWI WOROHAYU.S

NIP.19701022 199103 1 005 NIP.19800218 200701 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
KESEHATAN
Jalan Trunojoyo 147 Telp.(0352)-481438,487718,Fax : 484550
PONOROGO

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : DPA SKPD 1.02.01.01.18.5.2 tanggal 31 Desember 2013

II. MAKSUD TUJUAN PERJALANAN DINAS : Mengikuti kegiatan Study banding

III. WAKTU PELAKSANAAN : Tanggal 19 - 29 Maret 2014

IV. NAMA PETUGAS : Andi Muhadi,S,ST

V. DAERAH TUJUAN : Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman Jl. Candi Jonggrang

No. 6 Tridadi Sleman Yogyakarta
VI. HADIR DALAM PERTEMUAN :

VII. PETUNJUK / ARAHAN : Study Banding Pelaksanaan BLUD di Puskesmas Dinas

Kesehatan Kabupaten Sleman
VIII .MASALAH TEMUAN :

IX. SARAN TINDAKAN : Meningkatkan mutu Pelayanan Kenerja Puskemas

X. LAIN - LAIN :

Mengetahui Ponorogo, 20 Maret 2014

A.n.KEPALA DINAS KESEHATAN Pelapor
KABUPATEN PONOROGO
Sekretaris

Drs.SETIYO WIBOWO,MM. ANDI MUHADI.S.ST

Pembina Tingkat I NIP.19701022 199103 1 005
NIP.19611223 198903 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01 Telp.(0352) 751590 Jambon

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo

Nomor 1.02.01.16.30.5.2 tanggal 28 Desember 2015

II. MAKSUD TUJUAN PERJALANAN DINAS : Perjalanan dinas dalam rangka Konsultasi Kepegawaian
Puskesmas

III. WAKTU PELAKSANAAN : Tanggal 01 Desember 2016

IV. NAMA PETUGAS : Sutikno Hadi

V. DAERAH TUJUAN : Dinas Kesehatan

VI. PETUNJUK / ARAHAN :

VII. SARAN TINDAKAN :

VIII.LAIN - LAIN :

Mengetahui Ponorogo, 01 Desember 2016

Kepala Puskesmas Jambon Pelapor
 ANDI MUHADI.S.ST,M.Si SUTIKNO HADI
NIP.19701022 199103 1 005 NIP.19590812 198412 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01 Telp.(0352) 751590 Jambon

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo

Nomor 1.02.01.16.32.5.2 tanggal 15 Januari 2013

II. MAKSUD TUJUAN PERJALANAN DINA : Perjalanan dinas dalam rangka merujuk pasien Jamkesmas
anT. Sarwadi

III. WAKTU PELAKSANAAN : Tanggal 2 Maret 2013

IV. NAMA PETUGAS : M. Joko Susilo

V. DAERAH TUJUAN : RSUD Dr. Harjono Ponorogo

VI. PETUNJUK / ARAHAN :

VII. SARAN TINDAKAN :

VIII.LAIN - LAIN :

Mengetahui Ponorogo, 2 Maret 2013

Kepala Puskesmas Jambon Pelapor

ANDI MUHADI.S.ST M. JOKO SUSILO

NIP.19701022 199103 1 005 NIP. 19800628 200604 1 010

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01 Telp.(0352) 751590 Jambon

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo

 Nomor 1.02.01.16.30.5.2 tanggal 38 Desember 2015

II. MAKSUD TUJUAN PERJALANAN DINAS : Perjalanan dinas dalam rangka Merujk pasien An. Jemadi
Desa Bringinan kec. Jambon

III. WAKTU PELAKSANAAN : Tanggal 24 September 2016

IV. NAMA PETUGAS : Prayogo

V. DAERAH TUJUAN : RSUD Dr Suroto Ngawi

VI. PETUNJUK / ARAHAN :

VII. SARAN TINDAKAN :

VIII.LAIN - LAIN :

Mengetahui Ponorogo, 24 September 2016

Kepala Puskesmas Jambon Pelapor

ANDI MUHADI.S.ST.M.Si PRAYOGO

NIP.19701022 199103 1 005 NIP. 19640822 1987701 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01 Telp.(0352) 751590 Jambon

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo

Nomor 1.02.01.16.53.5.2 tanggal 31 Desember 2013

II. MAKSUD TUJUAN PERJALANAN DINA : Perjalanan dinas dalam rangka pertemuan pengelola Frambusia
Puskesmas

III. WAKTU PELAKSANAAN : Tanggal 23 September 2014

IV. NAMA PETUGAS : Eka Yuliana Tri Susanti

V. DAERAH TUJUAN : Dinas Kesehatan

VI. PETUNJUK / ARAHAN :

VII. SARAN TINDAKAN :

VIII.LAIN - LAIN : Surat Kepala Dinas No. 005/3.810/405.09/2014

tanggal 2 September 2014

Mengetahui Ponorogo, 23 September 2014

Kepala Puskesmas Jambon Pelapor

ANDI MUHADI.S.ST EKA YULIANA TRI SUSANTI

NIP.19701022 199103 1 005 NIP.19820709 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01 Telp.(0352) 751590 Jambon

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo

Nomor 1.02.01.16.53.5.2 tanggal 31 Desember 2013

II. MAKSUD TUJUAN PERJALANAN DINA : Perjalanan dinas dalam rangka mengikuti pertemuan monitoring
dan evaluasi proram Diare dan ISPA

III. WAKTU PELAKSANAAN : Tanggal 27 Juni 2014

IV. NAMA PETUGAS : Nita Hendri S

V. DAERAH TUJUAN : Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo

VI. PETUNJUK / ARAHAN :

VII. SARAN TINDAKAN :

VIII.LAIN - LAIN :

Mengetahui Ponorogo,27 Juni 2014

Kepala Puskesmas Jambon Pelapor
 ANDI MUHADI.S.ST NITA HENDRI S.
NIP.19701022 199103 1 005 NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01 Telp.(0352) 751590 Jambon

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo

.Nomor 1.02.01.16.30.5.2 tanggal 28 Desember 2015

II. MAKSUD TUJUAN PERJALANAN DINAS : Perjalanan dinas dalam rangka konsultasi pelaporan SP2TP

III. WAKTU PELAKSANAAN : Tanggal 7 Desember 2016

IV. NAMA PETUGAS : Denik Wulandari

V. DAERAH TUJUAN : Dinas Kesehatan

VI. PETUNJUK / ARAHAN :

VII. SARAN TINDAKAN :

VIII.LAIN - LAIN :

Mengetahui Ponorogo, 7 Desember 2016

Kepala Puskesmas Jambon Pelapor

ANDI MUHADI.S.ST.M.Si DENIK WULANDARI

NIP.19701022 199103 1 005 NIP.19840603 200903 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01 Telp.(0352) 751590 Jambon

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo

.Nomor 1.02.01.16.30.5.2 tanggal 28 Desember 2015
II. MAKSUD TUJUAN PERJALANAN DINAS : Perjalanan dinas dalam rangka Penyuluhan kesehatan ke
sekolah

III. WAKTU PELAKSANAAN : Tanggal 05 Desember 2016

IV. NAMA PETUGAS : Andi Muhadi,S.ST.M.Si

V. DAERAH TUJUAN : SDN Pulosari

VI. PETUNJUK / ARAHAN : Siswa klas I s/d VI sejumlah 116 murid

VII. SARAN TINDAKAN : Penyuluhan kesehatan PHBS untuk anak sekolah, menjaga
kesehatan diri dan lingkunagan sekolah terhadap penyakit
Demam Berdarah
VIII.LAIN - LAIN : Hendaknya seluruh masyarakat sekolah melaksanakan
PHBS dengan mengacu pada 8 Indikator PHBS.

Mengetahui Ponorogo, 05 Desember 2016

Kepala Puskesmas Jambon Pelapor

ANDI MUHADI.S.ST.M.Si ANDI MUHADI.S.ST.M.Si

NIP.19701022 199103 1 005 NIP.19701022 199103 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01 Telp.(0352) 751590 Jambon

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo

Nomor 1.02.01.16.30.5.2 tanggal 38 Desember 2015

II. MAKSUD TUJUAN PERJALANAN DINAS : Perjalanan dinas dalam rangka Merujk pasien An. Jemadi
Desa Bringinan kec. Jambon

III. WAKTU PELAKSANAAN : Tanggal 24 September 2016

IV. NAMA PETUGAS : Agus Prayitno, Amd.Kep

V. DAERAH TUJUAN : RSUD Dr Suroto Ngawi

VI. PETUNJUK / ARAHAN :

VII. SARAN TINDAKAN :

VIII.LAIN - LAIN :

Mengetahui Ponorogo, 24 September 2016

Kepala Puskesmas Jambon Pelapor

ANDI MUHADI.S.ST.M.Si AGUS PRAYITNO,Amd.Kep

NIP.19701022 199103 1 005 NIP. 19760803 201406 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01 Telp.(0352) 751590 Jambon

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo

.Nomor 1.02.01.16.30.5.2 tanggal 28 Desember 2015

II. MAKSUD TUJUAN PERJALANAN DINAS : Perjalanan dinas dalam rangka Pemicuan STBM

III. WAKTU PELAKSANAAN : Tanggal 6 Oktober 2016

IV. NAMA PETUGAS : Andi Muhadi,S.ST.M.Si

V. DAERAH TUJUAN : Dukuh Sumpel Desa Jambon

VI. PETUNJUK / ARAHAN :

VII. SARAN TINDAKAN :

VIII.LAIN - LAIN ;

Mengetahui Ponorogo, 6 Oktober 2016

Kepala Puskesmas Jambon Pelapor
 ANDI MUHADI.S.ST.M.Si ANDI MUHADI.S.ST.M.Si
NIP.19701022 199103 1 005 NIP.19701022 199103 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01 Telp.(0352) 751590 Jambon

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo

.Nomor 1.02.01.16.30.5.2 tanggal 28 Desember 2015

II. MAKSUD TUJUAN PERJALANAN DINAS : Perjalanan dinas dalam rangka Pemicuan STBM

III. WAKTU PELAKSANAAN : Tanggal 3 dan 4 Oktober 2016

IV. NAMA PETUGAS : Anjarwati

V. DAERAH TUJUAN : Dukuh Bureng Desa Jambon kec. Jambon

VI. PETUNJUK / ARAHAN :

VII. SARAN TINDAKAN :

VIII.LAIN - LAIN ;

Mengetahui Ponorogo, 4 Oktober 2016

Kepala Puskesmas Jambon Pelapor

ANDI MUHADI.S.ST.M.Si ANJARWATI

NIP.19701022 199103 1 005 NIP.19770923 200801 2 015

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01 Telp.(0352) 751590 Jambon

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo

.Nomor 1.02.01.16.30.5.2 tanggal 28 Desember 2015
II. MAKSUD TUJUAN PERJALANAN DINAS : Perjalanan dinas dalam rangka Pelacakan pasien DHF
An. Ny. Dwi

III. WAKTU PELAKSANAAN : 28 September 2016

IV. NAMA PETUGAS : April Yuliana,Amd.Kep

V. DAERAH TUJUAN : Dinas Kesehatan

VI. PETUNJUK / ARAHAN :

VII. SARAN TINDAKAN :

VIII.LAIN - LAIN ;

Mengetahui Ponorogo, 28 September 2016

Kepala Puskesmas Jambon Pelapor

ANDI MUHADI.S.ST.M.Si APRIL YULIANA,Amd.Kep

NIP.19701022 199103 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01 Telp.(0352) 751590 Jambon

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo

.Nomor 1.02.01.16.30.5.2 tanggal 28 Desember 2015

II. MAKSUD TUJUAN PERJALANAN DINAS : Perjalanan dinas dalam rangka Konsultasi program Diare

III. WAKTU PELAKSANAAN : 05 Oktober 2016

IV. NAMA PETUGAS : Musyaropah,Amd.Kep

V. DAERAH TUJUAN : Dinas Kesehatan

VI. PETUNJUK / ARAHAN :

VII. SARAN TINDAKAN :

VIII.LAIN - LAIN ;

Mengetahui Ponorogo, 5 Oktober 2016

Kepala Puskesmas Jambon Pelapor

ANDI MUHADI.S.ST.M.Si MUSYAROPAH,Amd.Kep

NIP.19701022 199103 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAMBON
Jln. Merdeka No. 01 Telp.(O352) 751590 Jambon

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo

Nomor 1.02.01.33.04.5.2 tanggal 3 Januari 2017

II. MAKSUD TUJUAN PERJALANAN DINAS : Perjalanan dinas dalam rangka Mengikuti pelatihan Rekam
Medis

III. WAKTU PELAKSANAAN : Tanggal 18 dan 19 Maret 2017

IV. NAMA PETUGAS : Suharno

V. DAERAH TUJUAN : Hotel Amaris Ponorogo

VI. PETUNJUK / ARAHAN :

VII. SARAN TINDAKAN :

VIII.LAIN - LAIN :

Mengetahui Ponorogo, 19 Maret 2017

Kepala UPT Puskesmas Jambon Pelapor
 dr.PENI SAYEKTI SUHARNO
NIP.19750618 200801 2 008 NIP. 19710515 199203 1 005
 1

1
 2
2
3
3
###
4

4
5

5
6
Jamkesda

7
7
8
9
10
11
05.30/2016
12
13
14
15
16
Frambusia

17
monitoring

18
19
20
21
22
23
24
25
26